מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אפוסתרפיה - APOS therapy

מתוך ויקירפואה

אפוסתרפיה
APOS therapy
Gonarthrose-Knorpelaufbrauch.jpg
יוצר הערך ד"ר נמרוד רוזן
 
דלקת מפרקים ניוונית של ברך שמאל. בצילום מודגמים אוסטיאופיטים, הצרות המרווח המפרקי וצפיפות מוגברת של העצם התת-סחוסית (subcondral)

ישנם מחקרים רבים המראים עד כמה משמעותייים הגורמים הביומכאניים בפתוגנזה של דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis). המחלה מאופיינת בירידה בשליטה העצבית-שרירית, בחוסר שליטה במפרק, בחולשה ובחוסר יציבות המובילים לייצוב שרירי פתולוגי של המפרק הנקרא חביקה (Bracing). חביקה זו לוקחת את הברך הפגועה במדור המדיאלי לכיוון וארוס (Varus) ופלקציה (Flexion), מעלה את העומסים (מומנטים) הפועלים על הברך (המומנט האדוקטורי והמומנט הפלקסורי) וגורמת לשחיקה תוך מפרקית נוספת ולהמשך של מעגל הרשע (Vicious cycle) המביא להחרפת המחלה המפרקית ולהידרדרות קלינית.

לאור הממצאים המחקריים הללו יש מאמץ מחקרי ופיתוחי רב בכיוון מציאת פתרונות אשר יאפשרו לעצור ואולי אף להפוך אותו מעגל רשע, ומתבצע חיפוש אינטנסיבי אחרי פתרונות שיאפשרו הורדת עומסים במשטח המפרקי הפגוע ושיקום/החזרה של התבניות השריריות לקדמותן.

סדים, מדרסים, מקלות הליכה ועוד נמצאים בין הגורמים הנחקרים. גם אימונים יותר פעילים, דוגמת משטחים לא יציבים ודומיהם, נבדקו, אך עד כה בהצלחה מוגבלת מבחינה קלינית וללא עדות לשינוי התבנית הביומכאנית של המחלה.

השפעת גורמים ביומכאניים על התפתחות דלקת מפרקים ניוונית של הברך

ישנה עלייה במודעות לגורמים הביומכאניים המשפיעים על התפתחות דלקת מפרקים ניוונית. יציבה לקויה ומנח מפרקים לקוי מובילים לשינויים בקינטיקה ובקינמטיקה ומכאן לעלייה בעומסים על המפרק הפגוע. גורמים כגון היחלשות שרירית ופגיעה בשליטה העצבית-שרירית מובילים לתבניות הגנתיות פתולוגיות. הכאב, המאפיין המרכזי במחלה, אשר נובע, בין היתר, מעלייה בכוחות ובמומנטים הפועלים על המפרק הפגוע, מוביל לירידה בתפקוד, להימנעות מפעילות גופנית ומביצוע מיומנויות יומיומיות דוגמת הליכה ועלייה וירידה במדרגות.

שינוי בשליטה העצבית-שרירית וחולשת שרירים

מחקרים רבים בדקו את הקשר בין תפקוד השרירים לנוכחות המחלה והתקדמותה.[1][2][3][4][5] נמצא קשר בין חולשת שרירים סביב הברך, בפרט בשריר הארבע-ראשי (Quadriceps), לממצאים רנטגניים המעידים על שחיקת המפרק. קשר זה נמצא גם בקרב נבדקים שלא התלוננו על כאבים או על הגבלה תפקודית.[6] למעשה, בבדיקת צילומי הרנטגן של נבדקים המגדירים עצמם בריאים, נמצא שכאשר קיימת חולשת שרירים סביב הברך, נצפית עדות רנטגנית לתחילתו של תהליך ניווני-שחיקתי במפרק הברך. בנוסף לכך, מחקרים שבדקו את התנהגות השרירים סביב המפרק מצאו כי השרירים סביב המפרק הפגוע עובדים באופן פחות יעיל. כלומר, עובדים למשך זמן רב יותר, במאמץ גבוה יותר, אך מפיקים פעילות ירודה, לא יעילה ולא מתוזמנת.[7][8] שרירים שאמורים לפעול בדפוס פעולה קואורדינטיבי (Co-activation) מפסיקים לפעול בו ועוברים לסוג פעילות פתולוגית של כיווץ הגנתי, שלא מאפשר תכנון תנועה תקין וקואורדינציה מתאימה ומתוזמנת בין שרירים (אגוניסטים ואנטגוניסטים). לאווק (Lewek) וחבריו מדווחים כי השרירים הממוקמים בצד המדיאלי של הברך, קרי ווסטוס מדיאליס (Vastus medialis), ‏ וגסטרוקנמיוס והמסטרינג מדיאלים (Medial gastrcnemius and hamstrings), עובדים בפעילות יתר תוך שימוש בתבנית כיווץ פתולוגית הגנתית היוצרת עומסי דחיסה ומעלה את העומסים הפועלים על המשטח המפרקי.[9]

פגיעה במערכת התחושתית ותחושת חוסר יציבות של הברך

לצד השינויים בתפקודי השרירים הסובבים את המפרק הפגוע ואת המפרקים השכנים לו, חלים שינויים גם במערכת התחושתית סביב הברך. בתוך המפרק וסביבו קיימים חיישנים שתפקידם לדווח על כל שינוי בתנוחת המפרק (המערכת הפרופריוצפטיבית). בעת שאדם מבצע תנועה כלשהי, מועבר למערכת העצבים המרכזית מסר אפרנטי (Afferent) לגבי ביצוע התנועה. מסר מוטורי מועבר למערכת השרירית ממערכת העצבים המרכזית לצורך הנפקת תגובה, תיקון או שינוי תנועתי. כל זאת במטרה ליצור תנועה, תוך מניעת פגיעות ושמירה על יציבות הגוף והמפרק. למעשה, זוהי מערכת הבקרה והמשוב של הגוף על השינויים התנועתיים שמתרחשים בו. מערכת חיישנים זו היא קריטית בהגנה על הגוף מפני נפילות ופציעות, וכאשר היא לא מתפקדת באופן אופטימלי, האדם חשוף יותר לפגיעות. כמעט 50 אחוז מהאוכלוסיה הסובלת מדלקת מפרקים ניוונית של הברך מתלוננת על תחושת חוסר יציבות ברגל הפגועה. המטופלים מדווחים על תחושות של מעידה, טריקה של הברך, חוסר יכולת "לסמוך" על הרגל בעת ביצוע פעילויות שונות כדוגמת עלייה וירידה במדרגות ותחושה ש"הרגל לא נשמעת לי".[10] מחקרים מצאו קשר חזק בין דיווח על חוסר יציבות ברגל לבין רמה נמוכה יותר של תפקוד וניידות.[11]

פגיעה במבנים סביב המפרק ובקרבתו

כאמור, דלקת מפרקים ניוונית של הברך אינה פוגעת רק במפרק הברך וברקמות הסובבות אותו אלא משפיעה גם על מפרקים סמוכים ואף על מבנים במפרקים שכנים, קרי מפרק הירך והקרסול. מבנים נוספים שנפגעים יכולים להיות, למשל, שרירים במפרקים המרוחקים, שנחלשים ועוברים למצב של חוסר תפקוד, בעיקר הכוונה לשרירים סביב מפרק הירך: גלוטאוס מקסימוס (Gluteus maximus), גלוטאוס מדיוס (Gluteus medius) והמסובבים החיצוניים (External rotators). דלקת באזורי היצמדות של גידים שונים, כמו הגידים סביב הברך (Pes anserinus bursitis) או בצידי מפרק הירך (Trochanteric bursitis), מהווה חלק מהתמונה הקלינית בדלקת מפרקים ניוונית. שחיקה וכאבים במפרק הפיקה ושינויים בגמישות הרקמות הרכות שעוטפות את המפרק, כגון הקפסולה האחורית של הברך, עלולים לגרום כאבים נלווים. מאפיין נוסף הוא שינוי מנח ציר הגפה כולו (עיוות של צורת הרגל מהירך, דרך הברך עד לקרסול ולכף הרגל), שבדרך כלל משתנה ככל שהתהליך הניווני-שחיקתי במפרק מתקדם. העיוות השכיח בברך הוא בכיוון ווארוס (Varus).‏[12][13] הדפוס הקינמטי והקינטי הכולל של הגף התחתון משתנה בעקבות השחיקה במפרק הברך וכולל, בין היתר, העברת עומסים ממפרק הברך למפרק הירך.[14] פגיעות נלוות אלו גורמות אף הן לכאבים ולהגבלה תפקודית ויש להתייחס אליהן בעת התהליך הטיפולי-שיקומי.

עלייה במומנט האדוקטורי בברך

באופן תקין קיימת חלוקת משקל שונה בברך בין התא הפנימי לחיצוני, כאשר התא הפנימי נושא כ– 70 אחוז ממשקל הגוף. הסיבה לכך קשורה למיקום מעבר קו הכובד שעובר בצידו הפנימי של מפרק הברך ומייצר מומנט פלקסורי ומומנט אדוקטורי במפרק זה. נמצא כי בחולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית, המומנט האדוקטורי גדל.[15] גודל המומנט האדוקטורי נמצא בקשר ישר עם מידת הרפיון של הקפסולה המפרקית המדיאלית, מידת היצרות המפרק ומידת הכאב והמוגבלות התפקודית.[16] תופעה זו של רפיון הקפסולה המדיאלית, הנגרמת על ידי היצרות הרווח המפרקי, קיבלה את המינוח "Pseudolaxity"10. כדי להתגבר על המומנט שנוצר ועל תחושת חוסר היציבות, הגוף מגייס אסטרטגיה של כיווץ שרירים הגנתי בצד הפנימי, המדיאלי, של המפרק. כיווץ זה מגביר את הלחץ בצד הפנימי ומאיץ את התהליך השחיקתי במדור המדיאלי של הברך.

הטיפול בגורמים הביומכאניים בדלקת מפרקים ניוונית של הברך

לאור הידע המצטבר על הגורמים הביומכאניים התורמים להחמרת המחלה, מושקעים מאמצי מחקר ופיתוח רבים למציאת פתרונות אשר יאפשרו לעצור ואולי אף להפוך את אותו מעגל רשע. המחקר מחפש פתרונות אשר יאפשרו הורדת עומסים במשטח המפרקי הפגוע ושיקום/החזרה של התבניות השריריות לקדמותן. קיימים שני עקרונות טיפול ביומכאניים שאינם פולשניים המומלצים לטיפול במחלה.

  • סוג הטיפול הראשון הוא הפחתת עומסים מהמשטח המפרקי הפגוע באמצעות עזרים כדוגמת מדרסים ומייצבי ברך.[17][18][19][20] עקרון טיפול זה בא לסייע בהתמודדות עם העלייה במומנט האדקטורי הפועל על מפרק הברך וגורם לעלייה בכאב.
  • עקרון הטיפול השני כולל אימון ותרגול של מערכת הבקרה העצבית-שרירית והוא מיועד לשפר את תפקוד השרירים הסובבים את מפרק הברך.[21] עקרון טיפולי זה נועד להתמודד עם השינויים במערכת העצבית-שרירית, הקשורים להידרדרות המחלה וכוללים, בין היתר, פגיעה בשליטה העצבית-שרירית, חולשת שרירים ופגיעה בתחושת היציבות של מפרק הברך.

טיפולים המבוססים על שני עקרונות אלה הראו הצלחה מוגבלת מבחינה קלינית ולא נצפתה עדות לשינוי התבנית הביומכאנית של המחלה. כמו כן, לא נעשה שילוב של שני עקרונות הטיפול. קיימות מספר השערות לגבי הסיבות להצלחה המוגבלת בטיפולים ביומכאניים. בכל הנוגע למדרסים ולמייצבי ברך, ההנחה היא שמדובר בשינוי סטטי של המפרק, אשר לא מוביל ללמידה מוטורית מחודשת. יש מחקרים המראים הפחתה בכוחות הפועלים על מפרק הברך, אולם אלה לא מלווים בהקלה תסמינית משמעותית של המטופל. בנוגע לתרגול הפעיל של המערכת העצבית-שרירית, התרגול נעשה על משטחים לא יציבים (Wobble board) נייחים. התרגול על המשטח הבלתי יציב אינו מאפשר לשלוט במנח הביומכאני (Alignment) של המטופל, כך שהמטופל מבצע את התרגול בעודו כאוב, דבר המקשה על הלימוד המוטורי וייתכן שאף עלול להביא להטמעת תבניות מוטוריות מפצות (Compensatory). מעבר לכך, התרגול במצב נייח אינו פונקציונלי (היינו, אינו מדמה את סביבתו ופעולתו של המטופל), מקשה על ביצוע חזרות רבות, כפי שנדרש בכל תרגול מוטורי ובנוסף, מקשה על היענות המטופל.

השאיפה בתרגול מוטורי נכון היא לבצעו במנח ביומכאני שבו המטופל חווה כאב מופחת (ומשחרר כיווץ הגנתי ככל שניתן) במטלות המדמות תפקוד יומיומי, תוך נשיאת משקל, בשרשרת קינמטית סגורה ומאפשר חזרות מרובות.[22]

אפוסתרפיה

אפוסתרפיה היא שיטת טיפול שפותחה בישראל המשלבת את שני עקרונות השיקום המוזכרים לעיל, הן הפחתת עומסים מהמשטח המפרקי,[23][24] והן אימון ותרגול של מערכת הבקרה העצבית-שרירית.[25][26]

לאחר הבאת המטופל למנח הנכון עבורו, המטופל מבצע תרגול יומיומי תוך כדי הפעילות השגרתית בלי להקדיש מאמץ או מחשבה לכך. כך בעצם אפוסתרפיה מיישמת את עקרונות השיקום הפונקציונלי ומצליחה לשנות ולהטמיע תבניות תנועה רצויות למטופל, שיאפשרו לו הפחתה בכאב ושיפור התפקוד היומיומי.

אפוסתרפיה מאפשרת חיזוק ושיפור תזמון השרירים הסובבים את הברך ומביאה לתחושת יציבות המפרק. כמו כן, התרגול נעשה במצב של נשיאת משקל בשרשרת קינמטית סגורה ולכן שינוי במפרק אחד ישפיע על המפרקים הסמוכים.

חיים וחבריו הוכיחו במחקרם כי על ידי שינוי מרכז הלחץ, שנעשה באמצעות מערכת ההליכה של אפוס, ניתן להסיט את העומסים הפועלים על מפרק הברך ולהפחית את המומנט האדוקטורי,[23] שלו קשר ישיר להתקדמות המחלה.[27]

במחקר שנעשה במרכז הרפואי אסף הרופא על ידי בר-זיו וחבריו,[25] נבדקה ההשפעה של אפוסתרפיה על המדדים הקליניים של חולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של מפרק הברך. המודל המחקרי היה מחקר קליני פרוספקטיבי, כפול סמיות, השוואתי. המחקר בחן את השינויים הקליניים אשר נמדדו באמצעות שאלונים (WOMAC, SF-36, Knee society Score) ומבדקים פונקציונליים (Aggregated locomotor function) בשתי קבוצות טיפול, אשר טופלו במשך חודשיים. הקבוצה הראשונה קיבלה אפוסתרפיה והקבוצה השנייה קיבלה טיפול דמה הכולל את נעל ההליכה, ללא היחידות הביומכאניות והמתודולוגיה הטיפולית. החוקרים דיווחו על שיפור משמעותי ברמת הכאב והתפקוד של החולים מקבוצת המחקר, כמו גם על שיפור באיכות החיים. לא נצפו שינויים משמעותיים במטופלים ששויכו לקבוצת הביקורת.

החוקרים הציגו גם תוצאות ראשוניות של מעקב בן שנתיים אחרי המטופלים. המטופלים מקבוצת המחקר שמרו על ערכי הכאב, התפקוד ואיכות החיים שנצפו לאחר חודשיים ואילו המטופלים מקבוצת הביקורת נותרו ללא שינוי.

ממצאים דומים דווחו על ידי אלבז וחבריו,[26] במחקר שבחן את ההשפעה של אפוסתרפיה על המדדים הקליניים של אנשים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של הברך. בנוסף לשיפור במדדי הכאב, התפקוד ואיכות החיים, הציגו החוקרים את השינויים במדדי ההליכה של המטופלים. המטופלים העלו את מהירות הליכתם, את אורך הצעד ואת משך התמיכה היחידנית (Single limb support, השלב שבו כל משקל הגוף נישא על ידי גפה אחת, בעוד הגפה השנייה מונפת לפנים לקראת המגע הבא עם הקרקע) לאחר שלושה חודשי אפוסתרפיה.

בניסיון להעמיק את ההבנה של אפוסתרפיה באנשים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית ואת ההשפעה שלה על המדדים הביומכאניים שצוינו בסקירת הספרות, נערך מחקר משותף בין הטכניון, המרכז הרפואי העמק והמרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי. בשלב הראשון נבחנו השינויים בקינטיקה, בקינמטיקה ובפעילות השרירים במנחים ובכיוונים שונים של מערכת אפוס באנשים בריאים.[23][24] שני מאמרים מציגים את ההשפעה של מערכת אפוס על המומנט האדוקטורי,[23] והמומנט הפלקסורי,[24] הפועלים על הברך בזמן הליכה ומראים שניתן לשלוט על מיקום מרכז הלחץ ובכך להשפיע על מיקום וקטור הכוחות ביחס לברך ולשנות את העומסים הפועלים על הברך הן במישור הקורונאלי והן במישור הסגיטאלי. ממצאים דומים נמצאו בבחינת השינויים בפעילות השרירים. הסטה של היחידות הביומכאניות מובילה לשינויים בפעילות השרירים הסובבים את מפרק הברך.

בשלב השני של המחקר נבחנו השינויים בקינטיקה, בקינמטיקה ובפעילות השרירים באנשים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך. גם באוכלוסיה זו נמצא כי מיקומים שונים של היחידות הביומכאניות מובילים לשינויים במרכז הלחץ. השינוי במרכז הלחץ גורם להסטה של וקטור הכוח ובכך משנה את העומסים והמומנטים הפועלים על הברך. באנשים עם דלקת מפרקים ניוונית של הברך המאופיינת במנח ואלגוס ובשחיקה מדיאלית נמצא כי הסטה מדיאלית של היחידות הביומכאניות הובילה לירידה של 16 אחוז בגודלו של המומנט האדוקטורי, שהוזכר קודם לכן כגורם משפיע על הידרדרות המחלה.

בהמשך למחקר זה נבחנה השפעת שלושה ותשעה חודשי אפוסתרפיה על המדדים הביומכאניים והמדדים הקליניים של אנשים עם דלקת מפרקים ניוונית במדור המדיאלי. כמו במחקריהם של בר-זיו וחבריו,[25] ואלבז וחבריו,[26] גם במקרה זה פחתה משמעותית רמת הכאב המדווחת על ידי המטופלים והשתפר התפקוד. מעבר לזה, אפוסתרפיה הובילה לירידה משמעותית בגודלו של המומנט האדוקטורי ובתקיפה (Impulse, אינטגרל הזמן והכוח של המומנט האדוקטורי בזמן ההליכה). היינו, נצפה היפוך בתבנית הכוחות שנחשבים לגורמים מרכזיים בביומכאניקה של הידרדרות המחלה.

לסיכום, הולכת ומתבססת העדות המחקרית לגבי יעילות אפוסתרפיה כטיפול המביא להפחתה בכאב ולשיפור בתפקוד ובאיכות חייו של המטופל הסובל מדלקת מפרקים ניוונית של הברך. כמו כן, נראה כי אפוסתרפיה מובילה לשיפור תבניות ההליכה והמשתנים הביומכאניים הקשורים לחומרת המחלה ולהמשך הידרדרותה.

ביבליוגרפיה

  1. Hinman RS, Bennell K, Metcalf BR, Crossley K, Delayed onset of quadriceps activity and altered knee joint kinematics during stair stepping in individuals with knee osteoarthritis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002; 83: 1080-1086.
  2. Hurly M, The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis. Rheum.Dis. Clin. North. Am. 1999; 25 (2): 283- 298.
  3. Hurly M. Muscle dysfunction and effective rehabilitation of knee osteoarthritis: What we know and what we need to find out. Arthritis& rheumatism. 2003; 49 (3): 444-452
  4. O’reillyS, Jones A’ Doherty M. Muscle weakness in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheum. 1997; 9: 259- 262
  5. Robertson S, Frost H, Doll H, O’Connor J. Leg extensor power and quadriceps strength: an assessment of repeatability in patients with osteoarthritis. Clin. Rehab. 1998; 12: 120-126
  6. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazzuca S, Braunstein EM, Wolinsky FD. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann. Int. Med. 1997; 127 (2) 97-104
  7. Hortobagyi T, Garry J, Holbert D, Devita P. Aberrations in the control of quadriceps muscle force in patients with knee osteoarthritis. Arthritis. Rheum. 2004; 51 (4) 526-529
  8. Childs JD, Sparto PJ, Fitzgerald K, Bizzini M, Irrgang J. Alternation in lower extremity movement and muscle activation patterns in individuals with knee osteoarthritis. Clin. Biomechanics. 2004; 19: 44-49
  9. Lewek MD, Ramsey DK, Snyder- Mackler L, Rudolph KS. Knee stabilization in patients with medial compartment knee osteoarthritis. Arthritis& Rheumatism 2005; 52 (9) 2845-2853
  10. Lewek M, Rudolph K, Snyder- Mackler L. Control of frontal plane knee laxity during gait in patients with medial compartment knee osteoarthritis. Osteoarthritis& Cartilage 2004; 12: 745-751
  11. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang J. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: It’s prevalence and relationship to physical function. Arthritis& Rheumatology 2004; 51 (6): 941-946
  12. Steultjens MP, Dekker J, Van Baar ME, Ostendorp RA, Bijlsma JW. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee and hip. Rheumatol 2000; 39 (9) 955-961
  13. Toda Y, Tsukimura N. A six- month follow-up of a randomized trail comparing the efficacy of a lateral wedge insole with subtalar strapping and an in shoe lateral wedge insole in patients with varus deformity osteoarthritis of the knee. Arthritis& Rheumatism 2004; 50: 3129-3136
  14. Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, Moody J, Garry J, Holbert D, DeVita P. Altered hamstrings- quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics. 2005; 20: 97-104
  15. Baliunas A, Ryals AR, Hurwitz DE, Kerrar A, Andriacchi TP. Gait adaptations associated with early radiographic tibiofemoral knee osteoarthritis. In: 46 th Annual Meeting Orthopedic Research Society. 2000; p. 260
  16. Hurwitz DE, Ryals AB, Case JP, Block JA, Andriacchi TP. The knee adduction moment during gait in subjects with knee osteoarthritis is more closely correlated with static alignment then radiographic disease severity, toe out angle and pain. J Orthopedic Research. 2002; 20: 101-107
  17. Maly MR, Culham EG, Costigan PA. Static and dynamic biomechanics of foot orthoses in people with medial compartment knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon) 2002;17:603-10
  18. Horlick S, Loomer R. Valgus bracing for medial gonarthrosis. Clinical Journal of Sport Medicine 1993;3:251-5
  19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;(1):CD004020
  20. Pollo F. Bracing and heel wedging for unicompartmental osteoarthritis of the knee. American Journal of Surgery 1998;11:47-50
  21. Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Europa Medicophysica 2005;41:163-71
  22. Schmidt RA. Motor learning practice: from principles to practice. Champaign (III) Human Kinetics 1991:199-225
  23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Haim A, Rozen N, Dekel S, et al. Control of knee coronal plane moment via modulation of center of pressure: a prospective gait analysis study. J Biomech. 2008 20;41(14):3010-6
  24. 24.0 24.1 24.2 Haim A, Rozen N, Wolf A. The influence of sagittal center of pressure offset on gait kinematics and kinetics. J Biomech. 2010 22;43(5):969-77
  25. 25.0 25.1 25.2 Bar-Ziv Y, Beer Y, Ran Y, et al. A treatment applying a biomechanical device to the feet of patients with knee osteoarthritis results in reduced pain and improved function: a prospective controlled study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:179
  26. 26.0 26.1 26.2 Elbaz A, Mor A, Segal G, et al. APOS therapy improves clinical measurements and gait in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech. 2010;25(9):920-5
  27. Block JA, Shakoor N. Lower limb osteoarthritis: biomechanical alterations and implications for therapy. Curr Op Rheum. 2010, 22:544–550


קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נמרוד רוזן, מנהל המחלקה האורתופדית במרכז הרפואי העמק, עפולה; מנהל מחלקות טראומה ואורתופדיה, מרכז רפואי זבולון, קריות (יוצר\י הערך)


עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.