מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אפילפסיה - Epilepsy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


אפילפסיה (כפיון)
Epilepsy
Attaque; Periode Epileptoide. Planche XVII. Wellcome L0074938.jpg
ICD-10 Chapter G 40.-Chapter G 41.
ICD-9 345
MeSH D004827
יוצר הערך ד"ר מיכאל דובלין וד"ר יהודית מנליס
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאפילפסיה

תוכן עניינים

אפילפסיה - הקדמה היסטוריית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאפילפסיה בראי ההיסטוריה


אפילפסיה - הקדמה כללית

אפידמיולוגיה - מדדי תחלואה עולמיים

שיעורי הארעות והמצאות המחלה מדווחים ממדינות רבות בעולם. בכל זאת קשה לאמוד את מדדי התחלואה העולמית, בשל שימוש בהגדרות מחלה שונות ושימוש במדדי תחלואה שונים.

שיעור ההארעות הגולמי העולמי, (מספר מקרים חדשים בעולם בזמן נתון חלקי סך האוכלוסייה שבסיכון, כפול פקטור עשרוני) נע בין 20–70 מקרים חדשים לכל מאה אלף תושבים לשנה, כאשר הטווח העולמי נע בין 11–134 למאה אלף תושבים לשנה. מנתונים שהגיעו מארצות הברית (1996) עולה כי חלה ירידה מסוימת בשיעורי ההארעות השנתיים בילדים ולעומת זאת חלה עלייה בשיעורי ההארעות בגיל מבוגר - מעל גיל 65 שנים. שיעורי ההארעות שנמדדו בארצות הברית ב-2004 עומדים על 44 מקרים חדשים לכל 100,000 תושבים לשנה.

שיעורי ההמצאות העולמים הגולמיים, (מספר מקרי מחלה ידועים בנקודת זמן חלקי האוכלוסייה שבסיכון כפול פקטור עשרוני) נעים בין 4–10 חולים ידועים לכל אלף תושבים, והטווח העולמי נע בין 1.5-30 מקרים לאלף תושבים. רוב המחקרים האפידמיולוגיים הגדולים שבוצעו בעולם מצביאים על שכיחות יתר אצל גברים לעומת נשים.

שיעורי הארעות המחלה תלויים ומשתנים עם הגיל. השיעור הגבוה ביותר נמצא עד גיל שלוש שנים ויורד בצורה די תלולה עד גיל 50. מגיל זה שוב מתחילה עלייה חדה, כאשר שיא ההארעות נמדד בגיל 65. מחקרים רבים מצביעים על העובדה, כי מספר החולים המבוגרים עלה על מספר החולים הצעירים.

אין מדובר על התמשכות של אפילפסיות כרוניות מגיל הילדות אלא התפרצויות חדשות המופיעות בגיל המבוגר. לשליש ממקרי האפילפסיה בגיל זה אחראיים מצבים הקשורים לפגיעה מוחית - בעיקר אירועים וסקולריים מוחיים, דמנציה, מחלות מטבוליות הגורמות לאנצפלופתיות כרוניות ומחלת אלצהיימר. בעבר, רוב החולים האלה היו נפטרים במהירות, אולם, בשל שיפור הטיפול התרופתי והסיעודי והארכת חיי החולים אנו נתקלים באפילפסיות המתפתחות בקבוצת גיל זו. בשני שלישים מהחולים אנו מוצאים התפרצויות של פרכוסים ללא אטיולוגיה ברורה כאשר 60% מהם פרכוסים חלקיים. נמצאה נטייה להתפרצות של פרכוסים כלליים כסימפטום ראשון אצל חולים מבוגרים הסובלים מפרכוסים אפילפטיים ללא פגיעה מוחית קודמת.

שיעור המצאות המחלה בזמן חיים (מספר האנשים באוכלוסייה נתונה אשר יחלו במחלה בזמן זה או אחר של חייהם) נע על פי דיווחי ה W.H.O האמריקני (ארגון הבריאות העולמי) בין 2-5% מהאוכלוסייה העולמית. דיווח מארצות הברית משנת 1996 הצביע כי שיעור המצאות המחלה בזמן חיים עד גיל 75 שנים הוא 4.1% מכלל התושבים החיים בארצות הברית.

באופן גס ניתן לומר כי לאדם אחד מכל 20 אנשים באכלוסיה יהיה במשך חייו הטבעיים התקף אפילפטי אחד, ולאחד מכל 200 תושבים יפתח מחלה אפילפטית. הערכה של ה-W.H.O האמריקני משנת 1995 קבעה כי בארצות הברית מטופלים כ-2.5 מיליון אפילפטים וכ-150,000 חולים חדשים מצטרפים אליהם כל שנה.

ניתן לראות כי שיעור המצאות המחלות האפילפטיות הוא הגבוה ביותר מכלל המחלות הנוירולוגיות המוכרות. שכיחותן גבוהה פי 10 מטרשת נפוצה ופי 100 ממחלות הנוירון המוטורי. (בשיעורי ההארעות שהובאו כאן לא כלולים פרכוסי חום אשר שכיחותם באכלוסיה הכללית הוא כ-8% מכלל הילדים בעולם).

בדיווחים מארצות הברית ניתן לראות כי ישנה שכיחות מוגברת מעט של המחלה בשכבות סוציואקונומיות נמוכות יותר, ודווח על שיעור המצאות גבוה במיוחד אצל אוכלוסיית כהי העור האמריקניים.

מבחינת שיעורי ההארעות הכלל עולמיים - לא נמצא שינוי משמעותי כתלות במיקום גאוגרפי, פרט לאזורים מסוימים באמריקה הלטינית, ושם כנראה משקף הדבר המצאות גן למחלה מטבולית הגורמת לפרכוסים.

מאפייני האפילפסיה באוכלוסייה

החוקרים מתקשים לאמוד את סוגי האפילפסיה השונים הנפוצים באכלוסיה וזאת בשל קשיי האבחון, הקשיים בהגדרת המחלה המדויקת ובשל המטען הרגשי הרב המלווה מחלה זו וגורם להסתרת פרטים אנמנסטים.

גורם נוסף חשוב הוא גילם הצעיר של רוב החולים המונע קבלת פרטים אנמנסטים מדויקים. רוב המחקרים עד סוף המאה ה-20 הצביעו כי פרכוסים כלליים הם הנפוצים ביותר באכלוסיה הכללית. כל המחקרים הנ"ל נשענו על מדגמי חתך שנעשו באוכלוסיית המאושפזים בבתי חולים. מחקרים שבדקו קבוצות אכלוסייה לאורך זמן קצוב, הצביעו כי פרכוסים חלקיים וכלליים משניים מהווים כ 60% מכלל ההתקפים האפילפטים. שיעור הארעות של פרכוסים טונים- קלונים הוא רק כ-30% מסך ההתקפים. שיעורי ההארעות של פרכוסים כלליים מסוג אבסנס (PETIT MAL) הוא נמוך יותר - פחות מ-5%.

היות שהאטיולוגיה להתפתחות אפילפסיות היא מולטיפקטוריאלית, הרי שמציאת גורם אטיולוגי ברור להתפתחות המחלה בחולה ספציפי היא כמעט בלתי אפשרית.

התפלגות אטיולוגית

1 אידיופתי - קריפטוגני 70%
2 אירוע מוחי וסקולרי 15%
3 גידולים מוחיים 6%
4 נזק אלכוהולי לא הפיך 6%
5 לאחר טראומה גולגולתית 2%
6 אחרות 1%

התרומה של נזק פרינטלי הוערכה בעבר כמשמעותית ביותר בהתפתחות מחלה פרכוסית. בעקבות מחקרים פרוגרסיבים ארוכי טווח, ניתן לראות כי אין לנזק פרינטלי תרומה משמעותית בהתפתחות מחלות פרכוסיות.

הערכת חומרת המחלה באכלוסיה

למרות שמידת חומרת המחלה באוכלוסייה ככלל אינה ידועה, הרי שהערכה שביצעו מקורות ממלכתים אמריקנים מצביעים כי כשליש מכלל הסובלים מהמחלה יפתחו התקף אחד בשנה. כשליש נוסף יפתחו בין 1–12 התקפים בשנה, היתר, יפתחו יותר מהתקף אחד בחודש. כ-20% מחולים אלה יסבלו מיותר מהתקף אחד בשבוע.

בצורה די גסה ניתן לומר כי 40% מהחולים יסבלו מהתקפי פרכוסים בלבד. יתר החולים, יסבלו פרט להתקפים גם מהפרעות התנהגותיות, הפרעות נוירולוגיות או הפרעות אינטלקטואליות.

למרות התפוצה הגדולה של התרופות האנטיאפילפטיות הרי נמצא כי לפחות 40% מהחולים אינם מקבלים או נוטלים את התרופות שקבלו. בארצות מתפתחות כמו פקיסטן או הפיליפינים רק 6% מהחולים טופלו ובאקוודור רק כ-20%.

סיווג האפילפסיות

ניתן לסווג את האפילפסיות לפי מפתחות שונים כגון צורת האירוע הקליני, ההפרעה ב EEG, אטיולוגיה, פתולוגיה, פגיעה אנטומית וגיל התחלת המחלה.

בשל ריבוי המפתחות וההכרה כי מחלה זו היא אוסף של סימפטומים ולא מצב סטטי נתון, נוצר הצורך לסווג את האפילפסיות לפי מפתחות קבועים ואחידים.

ב 1969 נוצר הסיווג הראשון על ידי ה International League Against Epilepsy‏ (ILAE). סיווג זה עבר ארגון מחודש בשנת 1981 ללא שינויים משמעותיים בחלוקה זו.

סיווג האפילפסיות לקבוצות - (1981 חלוקה ישנה)

בשנה זו, חולקו האפילפסיות ל 3 קבוצות עיקריות.

  1. אפילפסיות חלקיות (PARTIAL SEZIURES):
    1. התקף חלקי פשוט (SIMPLE):
      • עם סימפטומים מוטורים
      • עם הזיות סנסוריות או סומטוסנסוריות
      • עם סימפטומים אוטונומים
      • עם סימפטומים פסיכיאטרים
    2. התקף חלקי מורכב (COMPLEX):
      • התחלה כמו בפשוט עם התפתחות הפרעה במצב ההכרה
      • הפרעה מוקדמת במצב ההכרה
    3. התקף חלקי ההופך לכללי משני:
      • התקף חלקי פשוט ההופך לכללי משני
      • התקף חלקי מורכב ההופך לכללי משני
      • התקף חלקי פשוט ההופך למוקדי מורכב ההופך לכללי משני
  2. התקפים כלליים ראשונים:
    1. התקפי אבסנס ( PETIT MAL)
      • התקפי אבסנס פשוטים
      • התקפי אבסנס אטיפים
    2. התקפים מיוקלונים
    3. התקפים קלונים
    4. התקפים טונים
    5. התקפים טונים-קלונים
    6. התקפים אטונים
  3. התקפים אפילפטים שלא ניתנים לסיווג

התקפים חלקיים מוגדרים ככל ההתפרצויות האפילפטיות הממוקדות באזור מסוים של המוח היכולות להישאר ממוקמות באותו אזור או להתרחב ולערב את המוח כולו, דהיינו, התפשטות כללית משנית.

התקפים כלליים הם כל ההתקפים המערבים התפרצות חשמלית כללית, מהירה וספונטנית, בשתי ההמיספרות באופן סימולטני.

ב 1989 הושלם על ידי ה ILAE סיווג חדש של התסמונות האפילפטיות. חלוקה זו הוסיפה לקודמת נתונים שלא הוכנסו קודם כגון פרוגנוזה, פתופיזיולוגיה ואטיולוגיה. שתי קטגוריות חדשות הוכנסו כמפתחות עיקריים והן:

  1. סינדרומים אפילפטים שאינם מאובחנים ומוגדרים
  2. סינדרומים אפילפטים מאובחנים ומוגדרים

חלוקה זו מסובכת מקודמתה אך הייתה מחויבת במציאות נוכח ההתקדמות שחלה בעולם באבחון וטיפול במחלה.

סיווג האפילפסיות לקבוצות - 1989

  1. התקפים חלקיים (LOCAL, FOCAL, PARTIAL ):
    1. אידיופתי - התחלת המחלה תלויה בגיל:
    2. סימפטומטית - אפילפסיה פרוגרסיבית כרונית עם סימפטומים התלויים במיקום ההתפרצויות:
    3. אפילפסיה קריפטוגנית
  2. אפילפסיה כללית:
    1. אידיופתית - תלויה בגיל:
    2. סינדרומים אפילפטיים עם אטיולוגיה לא ברורה (קריפטוגנית):
    3. סינדרומים אפילפטיים עם אטיולוגיה ברורה (סימפטומטיות):
      1. ללא אטיולוגיה ספציפית:
      2. אטיולוגיה ספציפית המערבת מחלות אחרות
  3. מצבים אפילפטיים שלא הוגדרו עדיין ככלליים או מוקדים (התקפים חלקיים וכלליים משולבים):
    1. פרכוסים של הילוד
    2. התקף מיוקלוני קשה של הילוד
    3. אפילפסיה ממושכת בזמן שינה עמוקה
    4. אפזיה אפילפטית נרכשת
    5. אפילפסיות אחרות לא מסווגות
  4. מצבים וסינדרומים מיוחדים:
    1. פרכוסי חום
    2. פרכוסים מבודדים או סטטוס אפילפטי מבודד (Isolated)
    3. פרכוסים המתרחשים במצבים מטבולים או טוקסים ידועים וספציפים

ההתפתחות הטבעית של המחלה

מבוא

ההתפתחות הטבעית של המחלה כמעט ואינה מוכרת. זאת בשל מציאת טיפול כימי יעיל לפני שנים רבות.

כבר בשנת 1857 הוצג לראשונה הטיפול בברומייד. הטיפול ב-Phenobarbital הוחל כבר בשנת 1912 וב-Phenytoin בשנת 1938, עוד לפני התפתחות השיטות והמדדים האפידמיולוגים המודרניים.

עד אמצע שנות השבעים, של המאה ה-20, היה מקובל כי הפרוגנוזה של המחלות האפילפטיות, למרות הטיפול, אינה טובה. רוב המחקרים באותה תקופה הצביעו כי כ 80% מכלל החולים יהפכו לכרוניים וימשיכו לסבול מהתקפים.

נראה כי מקורם של נתונים אילו היה בבתי חולים למחלות כרוניות שם בוצעו המחקרים. מחקרים אילו מסוג חתך אוכלוסייה חולה ברגע נתון, מחטיאה כנראה את המהלך האמיתי של המחלה.

מחקרים חדשים ארוכי טווח לגבי קבוצות חולים מראים כי 45-50% מכלל חולי האפילפסיה נכנסים למצב של רמיסיה, ( רמיסיה = 5 שנים ללא התקף). רק 30% מכלל החולים ממשיכים לסבול מהתקפים. רוב החולים שנכנסו למצב של רמיסיה, עשו זאת כבר בשלב מוקדם מאוד של המחלה ללא כניסה למצב הכרוני של המחלה. כ 45% מהחולים המטופלים נכנסים לרמיסיה בתקופה של שנה מאז האבחון. ככל שמשך המחלה עולה, כך יורדים הסיכויים לרמיסיה, באופן פרוגרסיבי.

בסקר הגדול שערך Tonbridge, נמצא כי 65 אחוזים מכלל החולים נכנסו לרמיסיה (שנתיים ללא התקף על פי הגדרת מחקר זה). ל 13% הייתה רמיסיה ואחר כך חזרה מחודשת של המחלה. אצל 22% המחלה לא פסקה.

התקפים חוזרים

שכיחותו של התקף חוזר לאחר ההתקף הראשון גבוהה מזו שהוכרה בספרות. ממחקרם של Berg ו Shinnar שפורסם ב-1991, עולה כי הסיכוי לפרכוס נוסף לאחר פרכוס ראשון נע בין 23-71%. כאשר הסיכויים הנמוכים ביותר הם לאחר פרכוס כללי ראשון בילדים, ללא גורמי סיכון משפחתיים, ללא מחלות רקע ו- EEG תקין. הסיכוי לפרכוס חוזר עולה כאשר מדובר בפרכוסים חלקיים במבוגרים, וכאשר ב- EEG נראית הפרעה פרוכסיסמלית.

קבוצה זו בראשותו של Hauser פרסמה סקר נוסף ב 1991, שכלל קבוצה של 238 ילדים שפרכסו פרכוס אפילפטי ראשון, ללא מחלות רקע נוספות. נמצא כי ממצאי ה EEG היו החשובים ביותר בהערכת הסיכויים לפרכוס חוזר. בקבוצה אצלה נמצאה הפרעה ב EEG הסיכוי לפרכוס נוסף היה כ 50% בטווח של 36 חודשים לאחר הפרכוס הראשון. לעומת כ 22% בטווח של 36 חודשים מהאירוע הראשון, בקבוצה בה נמצא EEG תקין.

בקבוצת המחקר טופלו רק 84% מכלל הילדים לאחר הפרכוס הראשון. על פי מחקר זה ניתן להעריך כי טיפול מוקדם אינו משנה את מהלכה הטבעי של המחלה. גם ללא טיפול, רוב הילדים הסובלים מפרכוס אידיופתי ראשון לא יסבלו מפרכוסים נוספים. ב-1991 פורסם על ידי Shorvon וקבוצתו סקר גדול על הסיכון לפרכוס נוסף לאחר הפרכוס הראשון. מהסקירה עולה כי אצל 67% מכלל החולים היה אירוע נוסף בטווח של 12 חודשים מהאירוע הראשון ל 78% היה התקף נוסף בטווח של 3 שנים.

הגורמים שהשפיעו על הסיכון לפרכוס נוסף היו מחלת רקע מולדת הגורמת לפרכוסים כחלק מפגיעה רב מערכתית, פגיעה חודרת תוך גולגולתית וגיל החולה המהווה גורם חשוב כאשר הסיכויים הגדולים ביותר לפרכוס חוזר, הם באוכלוסייה הצעירה מגיל 16 שנים או מעל גיל 59 שנים ( 83%). צורת הפרכוס מהווה גם כאן גורם חשוב לגבי הסיכוי לפרכוס נוסף. הסיכוי הגבוה ביותר הוא בקבוצת החולים הסובלים מהתקף ראשון של פרכוסים חלקיים, פשוטים או מורכבים (94% ב-3 שנים) ובקבוצת החולים הסובלים מפרכוס טוני- קלוני ראשון (72% ב-3 שנים). בקבוצת המחקר, לא הופרדו ילדים ממבוגרים והסיכויים לפרכוס חוזר מורכבים למעשה מכל קבוצת החולים שפרכסו.

מקובל השימוש במונח פרה-אפילפסיה לפרכוסים בודדים ראשונים המצביעים על מחלה אקוטית שבדרך כלל חולפת מבלי להיכנס לפאזה הכרונית.

פקטורים פרוגנוסטים

אפילפסיה אינה מחלה אחת אלא סל של מחלות. היות שכך, ישנם גורמים רבים המשפיעים על הפרוגנוזה.

פרוגנוזה טובה

  • פרכוסים סימפטומטים שמקורם במצבי הרעלה - אלכוהול, סמים
  • פרכוסים סימפטומטים על רקע מצבים מטבולים שונים
  • סינדרומים בניגנים - כמו אפילפסיה רולנדית
  • תרשים EEG תקין + פרכוס כללי טוני קלוני בודד

פרוגנוזה גרועה

  • הפרעה כללית קשה או האטה בתרשים ה EEG
  • הפרעות אישיות, הפרעות פסיכיאטריות
  • אפילפסיה שהחלה בגיל צעיר ועברה לשלב כרוני
  • אפילפסיה חלקית או מעורבת
  • פגיעה אנטומית - גידולים מוחיים
  • סינדרום אפילפטי קשה - לנוקס-גסטו, וסט
  • התקפים ממושכים בתדירות גבוהה בטווח זמן ממושך למרות התחלת טיפול
  • היסטוריה משפחתית של פרכוסים

טיפול מוקדם ופרוגנוזה

  • מודל הטיפול המוקדם:
הוצע כי טיפול מוקדם באפילפסיה יכול לשנות את המהלך הטבעי של המחלה ולמנוע את הפיכתה מאקוטית לכרונית. המודל הוצע בעקבות עבודות שבוצעו על אפילפסיות טמפורליות.
מעבודות אילו הוכח כי ללא טיפול מוקדם כ 70%- 50% מהחולים ימשיכו לסבול מהתקפים חוזרים. כאשר הוחל בטיפול מוקדם, ל 80% - 60% מהחולים הייתה רמיסיה ממושכת. הופעה מחודשת של המחלה לאחר רמיסיה הייתה נדירה - ב 20% מהחולים בלבד.
  • המודל הגנטי:
הטוענים נגד המודל האקוטי טוענים כי סינדרומים אפילפטים אלו הם אקוטים מטבעם ורוב החולים מבריאים באופן ספונטני גם ללא טיפול. החולים אשר מגיעים לטיפול רפואי, הם כל החולים שנשארו במצב הכרוני ונזקקו לטיפול תרופתי.
נראה כי הוויכוח בין מצדדי הטיפול המוקדם לשולליו יישאר בעינו ושאלה זו תאלץ לעמוד בביקורת מחקרים נוספים.

אבחון המחלות האפילפטיות

מבוא

התקף אפילפטי הוא הפרעה קצרה ופתאומית המאופיינת בשינויי התנהגות, שינויים אמוציונליים והפרעות מוטוריות וסנסוריות, אשר מקורן בהתפרצויות חשמליות מוחיות.

אבחנה של אפילפסיה יכולה להיעשות אך ורק כאשר ההתקף מופיע באופן פתאומי, ללא כל סטימולציה אחרת (לעיתים נדירות יכולה להופיע לאחר סטימולציה ויזואלית). האבחנה של אפילפסיה היא אבחנה קלינית אשר מבוססת על רצף המאורעות שהחולה חווה לפני ההתקף, בזמן ההתקף ואחריו. ישנה חשיבות מרובה לאנמנזה מעדי ראיה שנכחו במקום האירוע בזמן ההתקף.

בשל המשמעות החברתית-סוציאלית של המחלה, אין לאבחן אפילפסיות על סמך ניחוש קליני בלבד אלא על סמך נתונים קליניים מבוססים.

בכל מקרה של ספק באבחנה יש לחכות ולצפות באירוע הבא. אם וכאשר יופיע אירוע נוסף ניתן אז לנסות ולקבוע אבחנה. הדחייה שבאבחנה אינה גורמת לכל נזק (ברובם הגדול של המקרים). הנזק היכול להיגרם מאבחנה חיובית שאינה נכונה, יכול להיות גדול בהרבה.

בקביעת האבחנה יש לקחת בחשבון מספר גורמים :

  • האם לחולה אנצפלופתיה חריפה
  • האם ניתן לשייך את כלל הסימפטומים לסינדרום קליני ידוע
  • האם ניתן למצוא אטיולוגיה ספציפית למחלה

אבחון קליני

הסימפטומים הקליניים, המופיעים בתחילת ההתקף, בעלי חשיבות גדולה באבחון. יש לברר האם ההתקפים החלו באופן פתאומי או שקדמו להם תחושות של אאורה או הרגשת חולשה ועילפון.

הדבר חשוב בעיקר בהתקפים המלווים בתנועות טוניות לא רצוניות או תנועות קלוניות הממוקמות בפלג גוף אחד. הזיות של טעם, ריח ושינויים בתפיסת המרחב בתחילת ההתקף, קשורים לפרכוסים שמקורם באונה הטמפורלית.

קשה לחולים לתאר הרגשות אלה משום שאין הם נתקלים בתופעות דומות בחיי היום יום. הסימפטומים לאחר חזרתם להכרה חשובים גם הם.

קל יותר לקבוע אבחנה של פרכוס אפילפטי כאשר החולה יתאר כי כאשר התעורר מצא את עצמו רטוב, עם נשיכות בלשון, סובל מכאבי שרירים קשים וכאבי ראש.

רוב עדי הראיה יוכלו לתאר באופן די ברור התקף כללי גדול (GRAND MAL) אך קשה לקבל תיאור מספיק מהימן בפרכוסים קטנים יותר.

חשוב לקבל בפרכוסים קטנים אנמנזה מפורטת ומכוונת בשאלות בקשר לקיבוע מבט, אוטומטיזם של תנועות - תנועות לעיסה, תנועות בליעה, תנועות ראש ותנועות גפיים. תיעוד של בלבול פוסט איקטלי על ידי עדי ראיה חשוב אף הוא באבחון.

האם זו אפילפסיה

מבוא

כאשר בידי הרופא המטפל כל הסימפטומים הקליניים שהיה ניתן להשיג, צריך הוא לענות על השאלה - האם זו אפילפסיה ?

האבחנה המבדלת החשובה ביותר היא האבחנה בין התקף אפילפטי, עלפון ובין התקף פרכוסי שאינו אפילפסיה (הפש"א).

כאשר בוצעה האבחנה המבדלת והתברר כי אכן מדובר בהתקף אפילפטי, יש צורך בקביעה האם מדובר בהתקף סימפטומטי. דהינו, בעל אטיולוגיה ברורה, או התקף ספונטני ללא אטיולוגיה ידועה.

עלפון (Syncope) - אבחנה מבדלת

  • רפלקס סינקופה
  • תנוחתי
  • פסיכוגני
  • עילפון לאחר התרוקנות מהירה של שלפוחית השתן
  • עילפון לאחר שיעול
  • עילפון לאחר פעולת וולסלוה
  • מקור קרדיאלי
  • הפרעות קצב (חסם פרוזדורי - חדרי, טכיקרדיות)
  • מחלות מסתמיות
  • קרדיומיופתיות
  • דלפים (SHUNTS)
  • כישלון פרפוזיה
  • תת-נפח (היפוולמיה)
  • כישלון המערכת האוטונומית
  • התקפים ממקור נפשי - רגשי
  • התקפי פרכוסים שאינם אפילפסיה (הפש"א)
  • התקפי פאניקה
  • היפר ונטילציה
  • התקפי איסכמיה חולפים (TIA)
  • מיגרנה
  • נרקולפסיה
  • היפוגליקמיה

התקפי פרכוסים שאינם ממקור אפילפטי

פרכוס שאינו אפילפסיה הוא פרכוס לכל דבר. השם המתאים ביותר לאירוע זה הוא הפרעה פרכוסית שאינה אפילפסיה - הפש"א (DISORDER NON EPILEPTIC ATTACK = N.E.A.D ). במשך שנים רבות מנסים להבדיל בין פרכוסים אפילפטים ומצבים המחקים אותם. הקשר בין רגשות בעלי עוצמה חזקה והתקף הפש"א ידוע מזה שנים רבות. לעיתים די תכופות כשנתקלים בחולים אילו קשה לנו מאוד להציע להם טיפול ולא תמיד ניתן למצוא פתרון לבעיה זו. התופעה שכיחה הרבה יותר ממה שהוערך עד לפני מספר שנים. כ 20% מכלל החולים הסובלים מסטטוס פרכוסי שאינו ניתן לשליטה תרופתית סובלים מתסמונת זו.

סיווג מצבי ההפש"א

מקור אורגני

  • נוירולוגי.
  • קטפלקסיה
  • ציסטה בחדר הIII של המוח
  • התקפי TIA
  • מיגרנה בזילרית
  • התקפי נפילה בניגנים
  • קרדיו וסקולרי
  • התעלפות
  • התקף סטוקס אדמס
  • צניחת המסתם המיטרלי
  • מיקסומה של הפרוזדורים
  • הצרות המסתם האורטלי
  • אורגניות אחרות
  • אינסולינומה
  • פאוכרומוציטומה

מחלה פסיכיאטרית

  • התקפי היפרונטילציה
  • התקפי פאניקה
  • חרדה ודריאליזציה - דפרסונליזציה

מקור רגשי

  • התקפי ניתוק מהמציאות (SWOONS)
  • התנהגות והפגנת רגשות לא בוגרת (TANTRUM)
  • סימולציה מכוונת של התקף
  • התקף סימבולי או תגובת יתר (ABREACTION)

התקפים ממקור רגשי

  • SWOONS - מדובר בחולה המנתק את עצמו מסביבתו במצבי דחק או מצבים לא נעימים. בסיטואציה שאינו יכול לעמוד מולה שוקע לכיוון הרצפה תוך כדי עצימת עיניים. נשכב על הרצפה באיטיות עם הראש מופנה כלפי מעלה. ניכרות גם תנועות עפעפיים מהירות ומוזרות
  • TANTRUM- מאפיין חולים שאינם מפותחים מבחינה רגשית או מפגרים המביעים את עצמם וצורכיהם בצורה פרימיטיבית מבחינה פילוגנטית. התופעה מאופיינת בהתקפי זעם. החולים משליכים עצמם לרצפה, נושכים ובועטים בכול המתקרב אליהם. באם מנסים לרסנו או לעצור בעדו החולה הופך אלים בצורה ניכרת. ניכרות גם פגיעות עצמיות של נשיכות הגפים העליונות
  • סימולציה מכוונת - בעיקר מדובר בחולי אפילפסיה ידועים הלומדים לחקות התקף אפילפטי למטרות של רווח משני
  • ABREACTION = התקף סימבולי - התקפים המאפיינים בעיקר קורבנות של התעללות מינית או קורבנות אונס. ההתקף מאופיין בעצירת נשימה ונפילה תוך כדי עיוות עמוד השדרה והאגן. במקרים רבים ישנה נטייה לפגיעה עצמית על ידי חבטת הידיים ברצפה ונשיכות עצמיות. רוב הסובלים מתופעה זו הן נשים

אבחנה בין אפילפסיה למצבים המחקים אפילפסיה

האבחנה בין הפש"א ובין התקף אפילפטי, קשה מאוד. היות שאבחון אפילפסיה נעשה לרוב על ידי אנמנזה, הרי שתסמונת זו מחקה באופן כמעט מושלם התקפים אפילפטיים, ובכלל זה את כל הסימפטומים המלווים התקף אפילפטי. כאשר ישנה אטיולוגיה ספציפית הבעיה קלה הרבה יותר המצב מסתבך כאשר מדובר על הפש"א ממקור רגשי.

הדבר החשוב ביותר לאבחנה הוא הכרות מעמיקה עם החולה - אין למהר ולקבוע אבחנה אם קיים ספק, ולו קל, שמדובר בתסמונת זו ולא באפילפסיה. יש גם לקחת בחשבון כי ייתכן מצב שהחולה סובל משתי המחלות גם יחד.

האבחנה נקבעת על ידי שתי בדיקות פשוטות
  1. EEG ממושך - חשוב לבצע בזמן התקף, באם בזמן התקף לא יראה כל שינוי בתרשים הסיכוי שמדובר בהתקף אפילפטי קטן מאוד
  2. יש לקחת רמה בסיסית של פרולקטין בדם ולאשפז את החולה, ובשעת התקף לקחת שוב רמת פרולקטין. רמת הפרולקטין עולה בצורה ניכרת אחרי פרכוס כללי גדול ובצורה מתונה יותר אחרי התקף חלקי

רמת הפרולקטין אינה עולה בעקבות התקף הפש"א.

הטיפול בתסמונת זו, כאשר מקורה בהפרעה אמוציונלית, ניתן על ידי פסיכולוגים או על ידי פסיכיאטר ולא על ידי נוירולוג.

פרכוסים סימפטומטיים

אחת האפשרויות לחלוקת הפרכוסים כוללת את חלוקתם לפרכוסים אידיופתיים, ראשוניים ולפרכוסים ממקור אטיולוגי ברור וידוע. הסיבות העיקריות להתקפים סימפטומטיים כוללות:

  • אלכוהול, סמים ותרופות
  • חום - בילדים עד גיל 5 שנים
  • הפרעות מטבוליות שונות
  • פגיעות גנטיות \ מחלות ניווניות הגורמות לפרכוסים

המשותף לשלוש הסיבות הראשונות היא אנצפלופתיה חריפה הגורמת לבלבול קשה ולפרכוסים, הנעלמים בחלוף המצב הטוקסי. במידה ומדובר באטיולוגיה של מחלה ניוונית כרונית הפרוגנוזה היא כתלות בגורם הפגיעה. במצבים אלה יש לטפל במחלה הבסיסית המלווה בהתקפי פרכוסים.

אפילפסיה סימפטומטית כוללת את הפגיעות המוחיות בעלות אטיולוגיה ברורה הגורמות לפרכוסים. ניתן לחלק קבוצה זו לאפילפסיות כלליות וחלקיות.

  • אפילפסיות כלליות - הן בדרך כלל מחלות קשות מאוד לשליטה. הפרכוסים כוללים אבסנסים אטיפיים, פרכוסים טוניים, פרכוסים אטוניים, פרכוסים טוניים קלוניים ופרכוסים מיוקלוניים.
ברוב הילדים קיימת פגיעה מוחית \ התפתחותית בעת הופעת הפרכוסים. לחלק מהילדים חסרים נוירולוגיים מוקדיים. ברוב המקרים, ב EEG ניתן לראות התפרקויות איטיות של גל וזיז עם פעילות רקע לא תקינה. הטיפול בילדים אלו מאכזב והפרוגנוזה קשה. בקטגוריה זו נכללים הסינדרום ע"ש לנוקס-גסטו ואפילפסיות מיוקלוניות של גיל הילדות המוקדמת (ראו פרק מתאים).
  • אפילפסיות חלקיות - בקבוצה זו נכללים כל הסינדרומים האפילפטיים מלבד אלו המתאימים לקריטריונים של סינדרום חלקי בניגני (ראה פרק 14). בדרך כלל, קל יותר לטפל בפרכוסים סימפטומטיים חלקיים מאשר בקבוצה הקודמת.

הפרוגנוזה אינה טובה, כתלות בגורם הראשוני.

קביעת סוג האפילפסיה - שיטות עבודה

מבוא

כדי לאבחן בצורה נכונה את סוג האפילפסיה יש קודם כל לדאוג לאנמנזה טובה ומכוונת. ביצוע EEG בזמן התקף או לאחריו יכול להיות לעזר רב בקביעת סוג הפרכוס ומיקום המוקד, אם אכן נמצא כזה.

ניתן להצביע על סינדרומים קליניים בעזרת הקליניקה בלבד.

לדוגמה: אפילפסיה רולנדית המופיעה בילדים מתחת לגיל 12 שנה. הסינדרום כולל התקפים ליליים של פרכוסים המערבים פנים וגפים עליונות. דוגמה שנייה, אפילפסיה מיוקלונית של בני הנעורים המערבת התכווצויות מיוקלוניות בזמן התעוררות והתקפים מיוקלוניים המתרחשים בבוקר.

בדיקות עזר לאבחון אפילפסיה

EEG

מהו הערך שבבדיקות EEG ?

  • ביצוע התרשים מאושש את האבחנה הקלינית
  • עוזר בסיווג האפילפסיה לקבוצות
  • יכול להדגים שינויים המתאימים לפגיעה מבנית המסתתרת מאחורי הפרכוסים

EEG ככלי אבחנתי - ביצוע רוטיני של תרשים EEG שלא בזמן פרכוס, היא אחת הבדיקות המבוזבזות והפחות יעילות. בשל חוסר הדיוק שבשיטה זו יכול להיגרם סבל לאוכלוסייה גדולה בשל ריבוי המקרים החיוביים - כוזבים (FALSE-POSITIVE). מקומה של בדיקה זו אינו מובן לרופאים רבים.

אבחון של אפילפסיה בעזרת כלי זה בלבד ללא קליניקה כמעט ואינו אפשרי.

10-15% מהאוכלוסייה סובלים באופן טבעי מ EEG מופרע ללא כל ביטוי קליני של פרכוסים. אצל 1% מהאוכלוסייה ניתן לראות מוקד אפילפטי ברור ב EEG, ללא כל התקפי פרכוסים.

ממחקרים רבים עולה כי דפוסי ה EEG עוברים בתורשה - בכמה מקרים אף הוכחה תורשה אוטוזומלית רצסיבית עם חדירות משתנה של הגן. לא נמצאה קורולציה קבועה בין ממצאי ה EEG לממצאים הקליניים.

ה EEG הוא כלי חשוב במיוחד בסיווג סוגים שונים של סינדרומים אפילפטיים כאשר קשה להבחין מבחינה קלינית באיזה סוג פרכוס מדובר.

דוגמאות לאבחנה בין הנעשית באמצעות ה EEG :

  • בניסיון לאבחן בין חולים הסובלים מהתקפי אבסנס קצרים ללא אאורה עם או בלי אוטומטיזם, לבין חולים הסובלים מפרכוס חלקי מורכב. מציאת מוקד אפילפטי או מציאת הפרעה כללית יכולה להבדיל בקלות בין השניים. האבחנה חשובה לצורך הטיפול השונה והפרוגנוזה השונה
  • בניסיון לאבחן בין חולים הסובלים מפירכוסים טונים קלונים המתרחשים בזמן שינה לבין אפילפסיה חלקית עם התפשטות כללית משנית

אבחון פגיעות מבניות בעזרת EEG - רישום EEG הוא כלי יעיל בהדגמת מוקד בעל גלים איטיים מסוג דלתה אשר יכולים להחשיד, בהמצאות מבנה הגורם, לשינויים החשמליים ולהתקפים אפילפטיים. ביצוע CT יכול לאשר חשד זה.

ניטור ממושך של EEG - ניתן לבצע רישומים ממושכים של EEG, במידה וההתפרצויות החשמליות במוח ספורדיות והאבחנה של אפילפסיה מוטלת בספק. מקובל להמשיך בניטור בין 8–10 שעות ליום עד השגת כמות מספקת של מידע לקביעת אבחנה מלאה.

ניתן לחבר את החולה למכשור קבוע במעבדה - בה ישהה החולה מספר שעות ביום \ לילה מחובר בכבלים מוליכים למכשור, וניתן לחבר את החולה למכשור נייד המשדר מקסדה המורכבת על ראשו של החולה למחשב נייד, הקולט את שידור ה EEG ב 16 ,32, 64 ערוצים לפי בחירת המעבדה. בחלק מהמקרים, כאשר ישנו קושי בקביעת אבחנה בשל מיעוט סימפטומים, יש מקום לביצוע CC.TV.EEG - שהוא מכשור EEG ( מקובל 32 ערוצים) אשר מבצע רישום EEG בסנכרון לצילום החולה במצלמת טלוויזיה במעגל סגור. מקובל לבצע הדמיה זו למשך 4–6 שעות.

EEG ממוחשב - הEEG המסורתי עבר מהפכה שהחלה עם התפתחות אמצעי רישום ושמירה דיגיטליים של הגלים הנרשמים מעל פני קליפת המוח. מכשירים דיגיטליים מחליפים את המכשור האנלוגי המיושן הפחות מדויק. למכשור הדיגיטלי יתרונות רבים על המכשור האנלוגי הכוללים: מחיר זול, שמירה נוחה על דיסק אופטי, ניתן לצפייה חוזרת בקלות רבה, ניתן להשוות בקלות עם תרשים קודם, הרגישות של המכשור החדש גבוהה הרבה יותר, מכיל הרבה יותר ערוצים (בדרך כלל 32 ערוצים), ניתן להעביר את התרשים ברשת למקומות אחרים בעולם לפענוח וניתן להשתמש בפענוח אוטומטי המציין כל נקודה של התפרצות אפילפטית.

אין צורך בהדרכה ממושכת ומסובכת במעבר ממכשור אנלוגי לדיגיטלי - רוב התוכנות המקובלות מבוססות על 98WINDOWS כשהן אינטואיטיביות לחלוטין ופועלות בסביבה גרפית מהירה. לא חל שינוי בזמן ביצוע התרשים אך האוטומטיות של תהליך הרישום מונעת טעויות טכניות פשוטות וחוסכת בזמן בדיקה.

הדיוק הרב המושג בבדיקות EEG ממוחשב הופכות כלי זה להרבה יותר יעיל באבחון של מוקדים אפילפטיים.

הדמיה של מערכת העצבים המרכזית

  • CT - מבחינה מעשית, הדמיית מערכת העצבים מבוצעת על ידי טומוגרפיה ממוחשבת - CT. שכיחות מציאת פגיעות מבניות על ידי CT בחולים כרוניים מאושפזים הסובלים מאפילפסיה, נעה בין 60-80%. רוב הפגיעות מקורן באטרופיה מוחית זו או אחרת. גידולים, ניתן לזהות ב 10% מהחולים המאושפזים בבתי חולים. ניתן לזהות ב 20% מהחולים לאחר פרכוס ראשון או בתחילת המחלה, פתולוגיות ב CT.. רוב הפגיעות הן אטרופיות מוחיות. הסיכוי למציאת CT פתולוגי עולה בצורה פרוגרסיבית כאשר מדובר בפרכוס מוקדי. כאשר ישנם סימפטומים מוקדיים ספציפיים ונמצא תרשים EEG פתולוגי המצביע על מוקד אפילפטי, הסיכוי למצוא CT פתולוגי נע בין 70-80% .
בדיקה זו רוטינית ומבוצעת לכל חולה אפילפטי בבירור ראשוני.
  • M.R.I - (תהודה מגנטית גרעינית) - הוא כלי נוסף המאפשר לצפות בדיוק רב יותר באזורי המוח השונים - בעיקר יעיל ה M.R.I לבדיקת החומר הלבן וכלי דם. קיימות שתי תצורות הדמיה ב M.R.I - הראשונה 1T אשר מספקת מבט מפורט על האנטומיה של חלקי המוח ותצורה שנייה 2T אשר מספקת מידע חזותי על רקמות המוח.
בדיקה זו עדיפה על בדיקת CT לשם זיהוי פגיעות מבניות קטנות כגון גידולים, ציסטות, אטרופיה ופגיעות וסקולריות, לעומת הCT המצטיין בהדגמת מבנים מסוידים או סקלרוזיס של אונות במוח. במידה וקיים חשד סביר להמצאות תהליך תופס מקום שלא הודגם ב CT, יש לבצע בדיקת M.R.I בניסיון להדגימו. משום שבדיקת הM.R.I משלימה את בדיקת ה CT, יש לבצע את שתיהן עם תחילת הפרכוסים בכדי לשלול תהליכים תוך מוחיים.
  • P.E.T - Positron Emission Tomography - זוהי בדיקת הדמיה תלת ממדית תפקודית של המוח. לכלי זה כושר הפרדה של כ-4 מ"מ ויכולת הדגמה של אברי מוח המעניינים אותנו במיוחד כגון, אמיגדלה, היפוקמפוס וסבסטנציה ניגרה.
ניתן לבדוק תפקודים שונים של המוח בהתאם לחומר הניגוד בו משתמשים. הסמנים המקובלים ביותר הם: פלורודאוקסיגלוקוז המשמש למדידת מטבוליזם הגלוקוז במוח, חמצן רדיואקטיבי למדידת מטבוליזם החמצן, תרכובות של פחמן דו-חמצני- (15) 2CO ומים מסומנים - O(15)2 H למדידת זרימת הדם במוח.
אזורים הנפגעים בזמן התקף אפילפטי, סובלים מזרימת דם מועטת וממטבוליזם נמוך ונצפים כאזורים עם אינטנסיביות מועטת בתרשים. אזורים המעורבים בפרכוס מקבלים זרימת דם מוגברת \ מואטת לסירוגין ונצפים בהתאם בתרשים. אזורים הנצפים בתרשים אינטראיקטלי כבעלי צפיפות נמוכה יאובחנו בקורולציה טובה כאזורים אפילפטוגניים. תרשימים איקטליים אינם מהימנים לקביעת אזורים אפילפטוגניים. ניתן למצוא אצל כ 70% מכלל החולים הסובלים מפרכוסים חלקיים מורכבים פגיעות מבניות מוקדיות לעומת כ 20% בלבד ב M.R.I .
בדיקה זו חשובה במקרי אפילפסיה מליגנית בה יש לנסות ולמצוא את סוג הפגיעה.
  • S.P.E.C.T - Single Photon Emission Computed Tomography - בדיקה זו משתמשת בדומה ל ,P.E.T בסמנים בכדי ליצור הדמיה תלת מימדית של מערכת העצבים המרכזית. היתרון היחסי שיש ל S.P.E.C.T על ה P.E.T הוא זמן מחצית החיים הארוך יחסית של האיזוטופים הנמצאים בשימוש המאפשרים בדיקות נוחות יותר.
המכשור הנמצא בשימוש זול יותר ממחיר מכשיר ה P.E.T.
החיסרון העיקרי של מכשור זה נובע מרזולוציה נמוכה יחסית המתקבלת מחומרים אלו, דבר המחייב חשיפה ממושכת יותר ועוצמה רבה יותר של קרינה. ה-S.P.E.C.T משמש למדידת זרימת דם במוח, למדידת מחסום דם-מוח ונפח דם מוחי.
בדומה ל P.E.T משמש ה S.P.E.C.T לאבחון שינויים בזרימת דם במוח בזמן פרכוסים, בכדי לנסות ולהגדיר אזורים פגועים או אפילפטוגניים בטרם ביצוע כריתה כירורגית.

התקפים אפילפטיים - התבטאות קלינית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהתקפים אפילפטיים - התבטאות קלינית


מכניזם של התקף אפילפטי

אנטומיה של התקף אפילפטי

מבוא

התקף אפילפטי הוא תוצאה של התפרקות חשמלית מהירה בקבוצת תאים, בחלק זה או אחר של המוח. היות והסימפטומים הקליניים מוכתבים ע"י מיקום ההתפרצות והתפשטותה, ניתן לנסות ולזהות, על פי תאור ההתקף, את מיקומו האנטומי ולהשוות את הפרטים האנמנסטיים לממצאים בעזרת אמצעי ההדמיה המצויים ברשותינו.

באבחנה של אפילפסיה חשוב לעמוד על שתי נקודות עקריות:

  1. האם מדובר באפילפסיה או בתסמונת אחרת.
  2. האם מדובר באפילפסיה כללית או חלקית.

מחקרים נוירו-אנטומים רבים מתמקדים היום בשאלה האם קיים מוקד ראשוני המתפרץ באופן ספונטני, בכול סוגי האפילפסיה, היכול להתפשט לנוירונים סמוכים ולהפוך לפרכוס כללי.

פרכוסים מוקדים קורטיקלים וחלקיים פשוטים

המאפיינים הסימפטומטיים של פרכוסים אלה תלויים באופן מוחלט במיקום המוקד. החולים יכולים לסבול מסימפטומים מוטורים, סומטוסנסורים, סנסורים מיוחדים, אוטונומים ופסיכיאטריים.

פרכוס חלקי מוטורי, מקורו בד"כ באזור המוטורי הקורטיקלי הראשוני. אך יכול לערב גם את הקורטקס המוטורי המשני אשר נמצא באספקט המדיאלי של האונה הפרונטלית. פיזור ההתקף נעשה ע"י קשרים אנטומיים מקומיים (שכבה VI של הסיבים האופקיים). בהיפוקמפוס הפיזור נעשה ע"י שינויים יוניים חוץ תאיים ויצירת זרמים חשמליים מקומיים.

הליכה ג'קסיאנית לדוגמא, הנה תגובה להתפרצות מקומית, המתקדמת במהירות של מילימטרים לשניה. הפעלה מקומית של נוירונים GABA-ERGIC יוצרים סביבה אינהיביטורית המגבילה את התפשטות ההתקף. שינוי הסימפטומים או הפיכת הפרכוס לכללי יכול להצביע על מעורבות של גרעיני הבסיס, גרעינים תלמיים או מעורבות גזע המוח.

פרכוסים חלקיים מורכבים (פסיכו מוטורים, טמפורלים ולימבים)

הפרכוס המורכב האופייני מתחיל בד"כ באונה הטמפורלית, אך יכול להתחיל בכל מקום במערכת הלימבית, כולל הקורטקס הפרונטלי והאוקסיפיטלי.

החדרת אלקטרודות עומק, שתוארה בעבודתו של Wieser תרמה לאבחון מספר סוגים של פרכוסים חלקיים מורכבים, השונים במיקום המוקד ובפיזור המשני. המוקדים האופייניים הם : היפוקמפלי, מזובזלי- לימבי, אמיגדלרי, טמפורלי אחורי וצדדי.

כל התקף שמקורו במוקד ספציפי, מתבטא בקבוצת סימפטומים האופייניים לאותו מוקד המעניק את הביטוי הייחודי אצל החולה. הפיזור המשני של ההתקפים הנ"ל משותף בדרך כלל וכולל את אזור הקורטקס הפרה-היפוקמפלי, היפוקמפוס ואמיגדלה. כאשר קיימת התפשטות משנית כללית, הביטוי הקליני האופייני פרכוסים כלליים.

פרכוסים כלליים ניתוקיים (התקפי אבסנס)

התקפים אלו קשורים בהתפרקויות חשמליות סימטריות מהאזור הנאוקורטיקלי עם מעורבות תלאמית ((THALAMUS סימולטנית. ניסויים קליניים מראים כי פעילות מתנד (אוסצילטור) תוך תלאמית וקורטיקלית, הנה המקור להתפרצות בצורת זיז וגל בתדר של Hz3 לשנייה. בניסויו של Gloor, הוצע כי אזורי הגירוי הראשוני הם קורטיקליים עם התפשטות אנטרוגרדית סימולטנית לכיוון התלמוס. ניסויים בבעלי חיים הוכיחו כי הסנכרון הדרוש להתפרצויות אילו מושג ע"י העברת האימפולסים דרך הקורפוס קלוזום ואינו תלוי בהעברה דרך גזע המוח.

סינדרומים מיוקלונים

הניסיונות לאבחן בין ההתקפים המיוקלונים העלו את הימצאן של שלוש צורות עיקריות בעלות מיקום אנטומי ספציפי.

  • קורטיקלי ראשוני - מוקדי, רב מוקדי או כללי. הפעילות המיוקלונית מצביעה על פיזור רוסטרו-קאודלי
  • ראשוני מגזע המוח - ההתפשטות המשנית עולה ו\או יורדת בגזע המוח
  • מוקד ראשוני סגמנטלי או ספינלי

למבצעי המחקר נראה כי רק הצורה הראשונית הקורטיקלית היא אפילפסיה אמיתית.

פרכוסים נאונטליים

פרכוסים אילו מאופיינים במקצבים משתנים של תנועות גפיים וספאזם תנוחתי משתנה. מוסכם כי בד"כ מקור הפרכוס הוא במוח האמצעי וגזע המוח, ללא מעורבות קורטיקלית.

הפיזיולוגיה של פרכוסים אפילפטיים

מכניזם הפעולה התוך תאי עדיין אינו ידוע, למרות הידע הרב שנצבר על הבסיס הפיזיולוגי של ההתפרקויות החשמליות המלוות את ההתקף האפילפטי. ההשערה העיקרית המקובלת היום היא כי מדובר בפגיעה ראשונית בממברנה הנאורלית, הגורמת לחוסר יציבות בפוטנציאל המנוחה של הממברנה.

המנגנונים הממברנלים שהוצעו כפגועים הם:

  • מנגנון שיחלוף האשלגן
  • תעלות הסידן התלויות במתח חשמלי
  • משאבת שיחלוף הנתרן
  • מערכת ה GABA-ERGIC אינהיביטורית
  • מערכת הרצפטורים המעוררים הולכה עצבית אקסיטטורית

המחקרים הפיזיולוגים, בתחום זה, עוסקים בניסיון להבין ולאתר את המנגנונים האיקטלים הראשוניים האחראים לפרכוס. הבנת מנגנונים אלה תתרום להבנת התהליך כולו ולדרך התפשטותו במוח. לא אותר מנגנון היכול להסביר את מגוון הפגיעות במחלה ונראה כי מדובר במספר פגיעות פיזיולוגיות ולא בפגיעה בודדת.

INTRA ICTAL SPIKE - התפרצות חשמלית הנרשמת מעל מוקד אפילפטי בזמן התפרצות, והיא המתאימה התאית להתרחשות סינכרונית המתרחשת בקבוצת נוירונים, שם נוצרת תנודה התקפית במתח פוטנציאל המנוחה של הממברנה הנוירונלית. שינוי זה במתח פוטנציאל הפעולה, גורר התפרצות קצרה של פוטנציאלי פעולה המלווה בפאזה של היפר-פולריזציה.

פעילות כזו יכולה להיות מופעלת ע"י התפרצות סינכרונית בסיבים אפרנטים או ע"י פעילות ספונטנית חשמלית של מתנד טבעי, (PACE MAKER), היוצר פעילות חשמלית התקפית קבועה.

מודלים ניסיוניים הראו קשר בין עוצמת ההתפרצות לבין רמה חוץ תאית גבוה של אשלגן וירידה ברמת הסידן.

בהתקפים חלקיים, קשורה ההתפרצות המקומית לפעילות אינהיביטורית מוגברת באזורים הסובבים את המוקד, וזהו מקור הסימפטומים המוקדיים הראשוניים.

המשך הפעילות החשמלית גורמת להעלמות ההתנגדות והתפשטות ההתקף לאזורי מוח סמוכים. ניכרת שליטה של העברה אקסיטטורית אשר גורמת להעברה סינכרונית של ההתקף לאזורי הקורטקס הסמוכים או לגרעינים עמוקים.

הפסקת ההתקף נגרמת ע"י היפרפולריזציה ממושכת וזאת בעזרת מנגנוני הגנה אינהיביטורים אקטיבים.

נראה כי לגרעיני הבסיס, (SUBSTANTIA -NIGRA & PALIDAL SYSTEM ) תפקיד קריטי בהתחלת התהליך היוצר התפרצות חשמלית אפילפטית.

פתולוגיה של התקף אפילפטי

פתולוגיות מוחיות הגורמות לאפילפסיה

אפילפסיה נגרמת בשל פגיעות מוחיות רבות: פגמי התפתחות, מלפורמציות וסקולריות, פקקת ורידית, המטומות סוב דורליות, חלק מנזק מוחי לאחר חבלת ראש קשה, גידולים ראשוניים, גרורות, זיהומים בקטריאלים ווירליים, טפילים-טוקסופלסמה, מלריה, מצבי דגנרציה- אספיקציה פרינטלית והנטינגטון כוריאה.

המצבים שהוזכרו לעיל יכולים לגרום לפרכוסים, אך אינם גורמים לאפילפסיה מטבעם ויכולים להופיע גם ללא פרכוסים. במקרים רבים הסרת האזור הפגוע, כמו הסרת גידול, יסייע להפסקת הפרכוסים.

שינויים פתולוגים משניים ופרכוסים אפילפטיים

סטטוס אפילפטי יכול לגרום לפגיעה ניוונית חריפה בנוירונים באזור ההיפוקמפלי (בייחוד באזור 1CA וה ENDFOLIUM) ובקורטקס.

סקלרוזיס היפוקמפלי או טמפורלי הוא ממצא שכיח באוכלוסיית חולי האפילפסיה המאושפזים. זהו הממצא השכיח ביותר שנמצא באונה טמפורלית הקדמית, אשר הוסרה בצורה כירורגית כדי להפסיק פרכוסים.

אצל חולים בעלי היסטוריה רפואית הכוללת פרכוסי חום ממושכים (מעל 30 דקות) בילדות המוקדמת, ניתן לראות פגיעה היפוקמפלית בלתי הפיכה.

קשה להעריך את מספר הנוירונים האובדים בהיפוקמפוס בכל התקף, אך נראה כי התקפים ממושכים המתחילים בגיל צעיר הם אחד הגורמים האחראיים לאובדן נוירונים בהיפוקמפוס בגיל מבוגר יותר.

שינויים תאיים התורמים להתפתחות אפילפסיה

כבר במאה ה 19 נקשרו שינויים בגלייה והרס דנדריטים בהיווצרות אפילפסיה. דגנרציה דנדריטית היא ממצא לא ספציפי אשר יכול להיות קשור בשינויי ממברנה הכוללים רגישות יתר רצפטוריאלית, כחלק ממנגנון התורם בהתפתחות המחלה.

ממצא אחר, שתואר אף הוא במאה ה 19, קשור בהתפתחות פרכוסים כלליים וחלקיים מורכבים. הממצא כולל התפתחות והבשלה לא תקינים של הקורטקס (מיקרוגנזיס). מדובר בפגיעה נרחבת בנוירונים בקורטקס או בהרס קבוצות נוירונים באזורים סוב קורטיקליים, בחומר הלבן. במספר מודלים הוצע כי פגיעות כאלה הן פרדיספוזיציה להתפתחות פרכוסים כלליים, סינדרום ע"ש וסט ואפילפסיה טמפורלית.

Ribak תאר, במחקר שבוצע על קופים, איבוד סלקטיבי של סיומות אינהיביטוריות בנוירונים.

ממדידות כמותיות של פעילות GLUTAMIC ACID DECARBOXYLASE במוקדים אפילפטים, הועלתה השערה כי ייצור לא תקין של הנוירוטרנסמיטור GABA יכול לגרום לפרכוסים. יש לציין כי לא הצליחו במחקרים חוזרים, ע"י קבוצות אחרות, לחזור על אותן תוצאות.

במחקרים אחרים, נמצאה, בחולים אפילפטיים, ירידה של 50% בכמות הרצפטורים לבנזודיאזפינים במוקדים האפילפטיים. מחסור או שינוי בקומפלקס הרצפטוריאלי GABA-BENZODIAZEPIN יכול, לפי מודל זה, לגרום לפרדיספוזיציה בהיווצרות מחלה אפילפטית.

מחקרים שנעשו באמצעות חומרי קישור רדיואקטיביים הנקשרים לאתרים אקסיטטורים, מצביעים על עלייה בצפיפות באזורים המוגדרים כמוקדים אפילפטים בילדים, הסובלים מפרכוסים כלליים ובמבוגרים הסובלים מסינדרום טמפורלי.

שינוי מורפולוגי נוסף קשור בהעברה נוירוגנית אקסיטטורית במערכת סיבים, באזור הדנטייט בהיפוקמפוס אשר מסתיימת באזורי השדות CA3 - CA4 (קשר לרצפטורי KAINATE). אצל חולים הסובלים מאפילפסיות טמפורליות מסתיימים סיבים אלה בשכבות עמוקות של הדנטייט גירוס, דבר היכול לגרום להתפרצויות נאורליות אבנורמליות.

זוהו פגיעות ושינויים נוירוגניים רבים בחולים הסובלים ממחלות פרכוסיות. הקשר הישיר של שינויים אלו ותפקידם בהתחלת התקפי פרכוסים עדיין לוטה בערפל.

סטטוס אפילפטי

מבוא

סטטוס אפילפטי מוגדר כהתקפי פרכוסים סמוכים מאוד או התקפים ממושכים מאוד היוצרים מצב של התקף מתמשך, כשהחולה נמצא למעשה במצב איקטלי ממושך מבלי לחזור להכרה בין ההתקפים.

ניתן להגדיר פרכוסים אפילפטיים ממושכים כסטטוס אפילפטי, כשמשך ההתקף או התקפים עולה על 30 דקות מבלי שהחולה יחזור להכרתו. במידה והחולה חוזר להכרה בין ההתקפים אין המצב מוגדר כסטטוס למרות התמשכות ההתקפים אלא יוגדר כסדרת התקפים (קלסטר).

ההגדרה הקלינית של סטטוס אפילפטי חשובה, משום שהיא מחייבת התייחסות טיפולית אגרסיבית, בכדי למנוע נזק בלתי הפיך לחולה.

רוב סוגי ההתקפים האפילפטיים יכולים להתבטא כסטטוס אפילפטי ומחייבים טיפול שונה בשל המשמעות הקלינית השונה והפרוגנוזה השונה.

לא ניתן למצוא חלוקה רשמית של סוגי סטטוס אפילפטי אך ניתן לחלק אותם לקבוצות של ביטויים קליניים שונים.

סטטוס אפילפטי - סיווג

  • סטטוס אפילפטי עם התקפי פרכוסים כלליים:
  • סטטוס פרכוסים טוניים-קלוניים
  • פרכוסים טוניים
  • פרכוסים קלוניים
  • סטטוס מיוקלוני
  • סטטוס פרכוסים מסוג אבסנס
  • סטטוס של פרכוסים חלקיים:
  • סטטוס של פרכוסים חלקיים פשוטים:
  • סטטוס סומטומוטורי
  • סטטוס דיספאזי אפאזי
  • ADVERSIVE STATUS
  • סטטוס סומטוסנסורי
  • סטטוס ראייתי אלמנטרי
  • סטטוס אוטונומי
  • סטטוס של פרכוסים חלקיים מורכבים
  • סטטוס אפילפטי נאונטלי

סטטוס אפילפטי טוני-קלוני (GRAND MAL STATUS)

זוהי הצורה הקלינית המסוכנת ביותר מכל סוגי הפרכוסים.

מדובר בפרכוסים כלליים טוניים-קלוניים ממושכים מאוד, או המופיעים ברצף והחולה אינו חוזר להכרה ביניהם. חלק גדול מחולים אלה סובלים מפגיעה מוחית ממוקמת הגורמת לפרכוסים חלקיים מורכבים עם התפשטות משנית כללית. בחולים אלה מופיעים פרכוסים חלקיים עם סימפטומים התלויים במיקום המוקד. סימפטומים אלה מקדימים את הופעתו של פרכוס כללי ממושך ההופך לסטטוס פרכוסי.

הפרעה זו נחשבת למצב חירום רפואי כאשר נזק מוחי בלתי הפיך ואף מוות יכולים להיגרם מהפרעות מערכתיות קשות המתפתחות עקב הפרכוסים.

הפרעות מערכתיות הנגרמות מסטטוס טוני קלוני
  • היפר פירקסיה - נגרמת כתוצאה מפעילות שרירים בלתי פוסקת. בעת הופעת סטטוס פרכוסי יש לבדוק מיד טמפרטורת גוף רקטלית, עליית חום הגוף מעל 42 מעלות צלסיוס תגרום לפגיעה בלתי הפיכה במוח.
הטיפול הראשוני בסטטוס זה הוא הפסקת הפרכוסים ושיתוק השרירים כדי למנוע נזק נוסף.
  • איסכמיה מוחית - בזמן סטטוס אפילפטי מחזור זרימת הדם המוחי נפגע בצורה משמעותית. בתחילת התקף הפרכוסים קיימת עלייה חדה בלחץ הדם הסיסטמי אשר מתחלף בירידה חדה בלחץ הדם לאחר מספר דקות של פרכוסים. היות וקיימת תלות מלאה בזמן הפרכוס בין לחצי הדם הסיסטמיים והלחצים התוך מוחיים הרי שהירידה החדה בלחץ הדם גורמת לאיסכמיה מוחית חריפה הגורמת להרס הנוירונים במוח. חלקי המוח הרגישים ביותר לנזק איסכמי הם ההיפוקמפוס, המוחון והנאו-קורטקס. שמירת לחצי דם בגבולות הנורמה חשובה במיוחד בחולים אלה בכדי לעצור התפתחות איסכמיה מוחית.
  • בצקת מוחית - בתחילת התקף טוני-קלוני מתחיל להיווצר לחץ עורקי תוך מוחי גבוה שהולך וגובר עם התמשכות הפרכוסים. לחץ זה שגורם להיווצרות לחץ תוך גולגולתי מוגבר, גורם בסופו של התהליך להיווצרות בצקת תוך מוחית
  • היפוגליקמיה - רמת הגלוקוז בדם עולה במשך ה 15-20 הדקות הראשונות להתקף כתגובה לסטרס הגדול בו נמצא הגוף. רמות הגלוקוז הנמדדות לאחר מספר דקות של פרכוס מגיעות ל 200 מ"ג אחוז. לאחר שלב זה מתחילה ירידה חדה ומהירה ברמת הגלוקוז בדם. היות והמוח יכול לנצל אך ורק גלוקוז מהדם, (במצבים כרוניים ממושכים של חוסר בגלוקוז המוח יכול לעבור הסבה ולנצל חומרים השונים מגלוקוז) הרי שירידה חדה ברמת הגלוקוז תגרום לפגיעה מוחית קשה.
מניסויים שנערכו ביונקים מפותחים, כמו קופים, ובמעקב ממושך אחר רמות הגלוקוז אצל פגים ותינוקות מפרכסים, עולה כי מתן מהיר של תמיסה תוך ורידית המכילה גלוקוז בזמן פרכוסים יכול לעצור נזק מוחי הנגרם מהיפוגליקמיה מוחית
  • חמצת מטבולית - נגרמת מניצול מוגבר של חומצה לקטית ע"י השרירים וייצור מוגבר של פחמן דו חמצני שאינו ניתן לסילוק בזמן התקף.
אצידוזיס קלה אינה גורמת לנזק מוחי ויש לה אף השפעה אנטיאפילפטית קלה. כאשר החמצת אינה קשה אין זה מקובל להתחיל במתן ביקרבונט לתיקון החמצת. כאשר החמצת קשה מופיעות הפרעות מערכתיות קשות ומקובל להתחיל במתן ביקרבונאט תוך ורידי
  • סיבוכים הנובעים מפגיעה באברים אחרים בגוף:
  • הפרעות קצב לבביות
  • הופעת בצקת ראות, כתוצאת מפגיעה בשריר הלב
  • הפרעות אלקטרוליטריות קשות
  • דלקות ריאה קשות הנגרמות מאספירציה בזמן התקף
  • אי ספיקה כליתית חריפה, כתוצאה ישירה מירידה בזרימת הדם לכליות בזמן ההתקף ובשל מיוגלובינוריה, הנגרמת מהרס תאי שריר רבים בזמן הפרכוסים

סטטוס טוני

רוב החולים הסובלים מפרכוסים מסוג זה הם חולים הסובלים מפרכוסים כלליים משניים על רקע התסמונת על שם לנוקס-גסטו.

סטטוס פרכוסי טוני חמור פחות באופיו מסטטוס טוני-קלוני, אך תכיפות הפרכוסים גבוהה יותר. בחלק מהמקרים, פרכוסים אלה יכולים להיות כה קלים עד שקשה להבחין כי החולה מצוי בסטטוס פרכוסי.

פרכוס מסוג זה אינו מהווה, לרוב, מצב חירום רפואי מכיוון שאינו מסכן חיים.

לא ניתן להצביע על שינויים מערכתיים משמעותיים החלים בזמן פרכוסים אלו. סטטוס פרכוסי כזה יכול להמשך ימים ואף שבועות.

במספר עבודות דווח, כי בחולים הסובלים מתסמונת לנוקס-גסטו שימוש בבנזודיאזפינים יכול לגרום להופעת סטטוס פרכוסי מסוג זה.

סטטוס קלוני

ניתן לראות את הופעת התופעה בתינוקות ובילדים צעירים. ב 25% מכלל הילדים האלו ניתן לאבחן פגיעה מוחית ב CT. 25% נוספים מאובחנים כסובלים מאנצפלופתיה כרונית ו 50% הנותרים מוגדרים כסובלים מפרכוסים קלוניים אידיופתיים עם קשר לא ברור לחום גוף גבוה מהתקין.

הפרכוסים מאופיינים בתנועות קלוניות קטנות, בילטרליות, אסימטריות ואסינכרוניות. לעיתים מופיעה גם המיפלגיה חולפת בפלג גוף אחד.

סטטוס מיוקלוני

ניתן לראות שתי התבטאויות קליניות שונות של סטטוס פרכוסי זה.

  1. מתבטא בהתקפים ממושכים של תנועות מיוקלוניות סינכרוניות. ההכרה נשמרת בזמן ההתקפים. סטטוס זה מופיע לעיתים נדירות כחלק מאפילפסיה מיוקלונית של בני הנעורים
  2. יותר שכיח מקודמו ומתבטא בתנועות מיוקלוניות אסינכרוניות ואסימטריות בילטרליות. בזמן ההתקף ישנה הפרעה ניכרת במצב ההכרה. מצב זה קרוב לודאי הנו התפתחות וריאנטית של סטטוס פרכוסי מסוג אבסנס

סערה מיוקלונית

מדובר בפרכוסים מיוקלוניים מולטיפוקליים ממושכים המופיעים, לעיתים קרובות, בעקבות מספר מצבים הגורמים לנזק מוחי ללא קשר למחלה אפילפטית כגון :

  • נזק מוחי אנוקסי
  • מחלות אגירה
  • מחלת יעקוב קרויצפלד
  • הרעלות חריפות
  • זיהומים חריפים

אירועים אלה נקראים סערות מיוקלוניות.

קשה מאוד להבדיל בין חולים אלה ובין חולים הסובלים מסטטוס פרכוסי מיוקלוני. משום שחולים אלה מחוסרי הכרה ברובם, בזמן התחלת הטיפול רובם "זוכים" לטיפול כחולים אפילפטיים, מבלי שניתן יהיה לאבחן את מחלת הרקע שגרמה לפרכוסים בשלב החריף של המחלה.

אפידמיולוגיה של סטטוס אפילפטי

דיווחים לגבי שיעורי ההארעות של סטטוס אפילפטי עם פרכוסים כלליים נתקבלו מכמה מרכזים בעולם נראה כיום כי בין 1.3-16% מכלל החולים הסובלים ממחלות אפילפטיות, יסבלו בשלב זה או אחר של מחלתם מסטטוס פרכוסי כללי.

כ 50% מכלל חולים אלו סובלים מסטטוס פרכוסי טוני-קלוני (על רקע אפילפסיה כללית או מהכללה משנית של פרכוסים חלקיים. סטטוס פרכוסי טוני-קלוני נפוץ במיוחד אצל ילדים עד גיל ההתבגרות.

מדיווחים אחדים עולה כי אצל 5% מכלל הילדים הסובלים מפרכוסי חום נצפו פרכוסים העולים על חצי שעה.

ממספר סקירות גדולות עולה כי ל 12% מכלל הילדים הסובלים מפרכוסים כללים טונים-קלונים, הפרכוס האפילפטי הכללי הראשון שהופיע נמשך יותר מחצי שעה.

אטיולוגיה של סטטוס פרכוסי

מבוגרים

  • אצל חלק ניכר מהמבוגרים הסובלים מסטטוס פרכוסי טוני-קלוני, ניתן להדגים ב CT ו MRI פגיעה מוחית - בעיקר באונות הפרונטליות. מודגמות פגיעות מסוגים שונים:
  • הרס וניוון כתוצאה מחבלה
  • אוטם לאחר אירוע מוחי וסקולרי
  • שטפי דם לאחר אירועים מוחיים וסקולריים
  • גידולים - ראשוניים או גרורות
  • תסמונת גמילה מתרופות אנטיאפילפטיות
  • תסמונת גמילה מסמים
  • הרעלת אלכוהול

ילדים

  • אנצפלופתיה מוחית
  • אנצפליטיס - ויראלית ובקטריאלית
  • ספסיס
  • שינויים מטבוליים קשים
  • היפוגליקמיה


טבלה I - שלבי טיפול בסטטוס פרכוסי

משך הפרכוס מאז הבאת החולה למיון טיפול

0-15 דקות

  • החדרת עירוי ומתן תמיסת סיליין איזוטוני לתוך הוריד
  • השארת נתיב אויר פתוח.
  • מדידת לחץ דם - ומתן נוזלים בהתאם.
  • מתן חמצן במסכה.
  • הרכבת מוניטור קרדיאלי.
  • במבוגרים לתת בבולוס IV גלוקוז 50% במינון של 50 מ"ל + תיאמין 100 מ"ג.
  • מתן וליום תוך ורידי במינון 0.25 מ"ג לק"ג עד מינון 20 מ"ג כולל (5 מ"ג לדקה) . בילדים עד מינון של 5 מ"ג.
  • במידת הצורך Phenytoin 18 מ"ג לק"ג ( עד 50 מ"ג לדקה)
15-60 דקות
  • מבוגרים - Diazepam במינון 0.1 מ"ג לק"ג תוך ורידי( איטי)
  • בילדים - Diazepam עד מינון מכסימאלי של 5 מ"ג
60-120 דקות במידה והפרכוסים נמשכים למרות הטיפולים הקודמים:
  • להכניס טובוס ולהתחיל להנשים את החולה
  • לבצע EEG איקטלי
  • מתן Phenobarbital 20 מ"ג לק"ג (אין לתת מעל 100 מ"ג לדקה)

אם תוך מספר דקות הפרכוסים אינם פוסקים:

  • מתן Paraldehyde 4% בסיליין במינון של 100-50 מ"ל לשעה עד הפסקת הפרכוסים.

תכונות פרמקוקינטיות של התרופות המשמשות לטיפול בסטטוס פרכוסי

תרופה Diazepam Lorazepam Phenytoin Phenobarbital Paraldehyde
צורת מתן I V I V I V IV I V
זמן ההגעה למוח 10 שניות 32 דקות 1 דקה 20 דקות עד 2 דקות
זמן הגעה לריכוז מכסימלי במוח 30 דקות 15-30 דקות 30 דקות 20 דקות לא ידוע
ריכוז אפקטיבי בסרום mcg 0.2-0.8 0.2 25 35-40 120--150
הזמן הדרוש לעצירת סטטוס 1 דקה עד 5 דקות 15-30 דקות 20 דקות תגובה משתנה
זמן מחצית חיים אפקטיבי 15 דקות 14 שעות 22-24 שעות 50-120 שעות 6 שעות

פרוגנוזה של סטטוס אפילפטי

שיעור התמותה מסטטוס אפילפטי כללי ראשון הוא כ 25%.

כ 6-35% מהסובלים מסטטוס פרכוסי טוני קלוני נפטרים מסיבוכים מאוחרים. שיעור הנזק המוחי תלוי ישירות במשך הזמן בו שהה החולה בסטטוס פרכוסי.

כ 25% מהאנשים ששרדו לאחר הפרכוסים יסבלו מנזק מוחי קבוע.

ב 35% מהילדים שסבלו מסטטוס פרכוסי כללי ממושך ניתן למצוא פיגור פסיכומוטורי, פרכוסים חוזרים והמיפלגיות.

סטטוס כפיוני אל-פרכוסי

מבוא

סטטוס כפיוני אל-פרכוסי (סכא"פ) - NON CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS מתבטא במצב התקפי מתמשך הכולל שינוי במצב הנפשי ובמצב ההכרה, עם העדר תופעות פרכוסיות מוטוריות בולטות.

הסכא"פ מוגדר כמצב אפילפטי לא פרכוסי הנמשך למעלה משעה אחת (לעומת חצי שעה בסטטוס פרכוסי).

השינויים במצב הנפשי כוללים מצב בלבולי חד או שינויים קוגניטיביים מזעריים כמו הפרעות בזיכרון, קשיים בהתמצאות ושינויי התנהגות חדים. בשל מיעוט הסימפטומים הקליניים והעדר פרכוסים אופייניים, מהווה הסכא"פ בעיה אבחנתית קשה. בייחוד קשה האבחנה בחולים שאינם מוכרים כסובלים ממחלה פרכוסית וסובלים ממצב בלבולי התקפי כביטוי יחיד למחלה הפרכוסית. בחולים אלה לא ניתן לקבוע על פי הקליניקה אם החולה סובל מסכא"פ או ממצב בלבולי ממקור שונה כגון: הרעלות, אירוע מוחי וסקולרי, הפרעות מנטליות או מניוון של מערכת העצבים המרכזית.

הסכא"פ מסווג כתסמין קליני של הפרעות אפילפטיות מגוונות.

ההפרעה הבסיסית עשויה להיות במקורה כללית או חלקית, אידיופתית או סימפטומטית ועשויה להיות מלווה בממצאים שונים ב EEG.

מוכרות שלוש צורות עיקריות של סכא"פ:

  1. סטטוס ניתוקי - ABSANCE STATUS
  2. סטטוס חלקי פשוט - SIMPLE PARTIAL STATUS
  3. סטטוס חלקי מורכב - COMPLEX PARTIAL STATUS

מוכרות גם תסמונות אפילפטיות בהן נרשמת פעילות אפילפטיפורמית מתמשכת ב EEG ללא תופעות קליניות פרכוסיות או אל-פרכוסיות, דהינו :סטטוס חשמלי.

סטטוס ניתוקי

מצב זה מוכר גם בשם Petit Mal Status. התופעה שכיחה יותר בגיל מבוגר ונדירה מתחת לגיל 10 שנים.

האירוע מתבטא בהופעה פתאומית של מצב בלבולי בליווי הפרעות, בטווח משתנה, בתפקוד הזיכרון. תופעות מוטוריות מזעריות כגון מצמוץ עיניים ותנועות מיוקלוניות בעלות משרעת קטנה יכולות להתלוות למצב הבלבולי.

משך ההתקף יכול להיות ממספר שעות ועד מספר חודשים. המצב הבלבולי יכול להופיע כתופעה קלינית בלעדית אצל חולה מסוים, אך לרוב היא נוספת לסימפטומים אחרים כגון ניתוקים ופרכוסים מיוקלוניים כלליים.

ההתקפים מושרים ע"י נשמת, עייפות, תנודות במצב הנפשי, חבלות גולגולת, מצבי דחק וע"י מעבר בין שלבי השינה( בעיקר בין מצב שינה לערות). תרשים ה EEG בזמן ההתקף מורכב מהתפרצויות כלליות ומתמשכות הנרשמות בצורת זיז וגל איטי בתדירות של בין 4 -3 הרץ. המקור החשמלי לפרכוס יכול להיות כללי או מוקדי. פרכוסים מסוג זה מופיעים בד"כ בחולים הסובלים מהפרעות מוחיות דיפוזיות, הגורמות לפרכוסים חלקיים עם הכללה משנית כללית.

כאשר נצפית התופעה בחולים צעירים מאוד או בגיל ההתבגרות, מקור התופעה בהפרעה משפחתית אידיופתית.

הטיפול המקובל הוא ע"י מתן תוך ורידי של Diazepam, אשר גורם לעלייה בערנות החולה כתגובה פרדוקסאלית למתן תרופה זו. מתן Diazepam והופעה של עלייה מהירה בערנות החולה משמשת כטיפול אבחנתי וזאת במקרים בהם לא ניתן לבצע EEG בזמן הופעת הסימפטומים. דווחו מקרים בהם מתן Phenytoin תוך ורידי עזר בהפסקת הסטטוס הניתוקי. נראה כי מתן Phenytoin, במקרה ולא ניתן לבצע EEG בזמן הופעת סכא"פ, עדיפה על מתן Diazepam, משום שבמידה וחלה טעות באבחנה, לא נשנה את מצב ערנותו של החולה ע"י Diazepam דבר שימנע מאתנו את המשך הברור.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה בחולים אלה משתנה ותלויה במחלת הרקע ממנה סובל החולה. בחולים אצלם התופעות הבלבוליות הן בלעדיות, ללא מחלות רקע נוספות, ניתן בעזרת טיפול תרופתי לשלוט היטב בסימפטומים. בחולים אלו למרות ההפרעות הבלבוליות המתמשכות, הפרוגנוזה מצוינת.

סטטוס פרכוסי חלקי פשוט

המינוח אפילפסיה חלקית מתמשכת (EPILEPSIA PARTIALIS CONTINUA) הוא המתאים ביותר לתיאור תופעה אפילפטית זו. ניתן לחלק תופעה זו למספר צורות שונות של פרכוסים התלויים במיקום המוקד במוח.

  • KOJEWNIKOW'S SYND - פרכוס קלוני ממושך על רקע הופעתו של מוקד באזורים מוטוריים
  • סטטוס דיספאזי או אפאזי הקשור בהפרעה מתמשכת בדיבור, לעיתים ניתן לצפות בסימפטומים נוספים כגון אלקסיה או אגרפיה
  • ADVERSIVE STATUS EPILEPTICUS - מערב בד"כ עין או צוואר וגורם להטיות צוואר לא רצוניות או הזזות עיניים בלבד
  • סטטוס סומטוסנסורי - חוסרי תחושה התקפים ממושכים
  • סטטוס ראייתי - הפרעות התקפיות הגורמות לאיבוד חדות הראייה
  • סטטוס אוטונומי - קשור להופעת התקפים הכוללים כאבי בטן מתמשכים, בחילות הקאות, או כאבי ראש מתמשכים
אבחון, טיפול ופרוגנוזה

לעיתים המוקד האפילפטי נמצא עמוק בחומר האפור ואין אפשרות לבצע רישום EEG מדויק ע"י אלקטרודות שטח ויש צורך בהחדרת אלקטרודות עומק, בכדי לרשום הפרעות אילו. יש לציין כי כל החולים הללו נמצאים בהכרה מלאה בזמן הפרכוסים.

בשל הקשיים הגדולים הקיימים ברישום EEG איקטלי קשה להעריך את מספר הסובלים מתסמונות אלו. ההערכות האחרונות מצביעות כי ל 25% מכלל החולים שיסבלו מסטטוס אפילפטי, יופיעו תופעות פרכוסיות מסוג זה.

הטיפול המקובל הוא מתן תוך ורידי של Diazepam המלווה במתן תוך ורידי של Phenytoin. מטרת הטיפול היא הפסקה מהירה של הסימפטומים הפרכוסיים.

לא מקובל להתחיל טיפול תרופתי דרך הפה בסטטוס מסוג זה וזאת משום הזמן הרב הנדרש לבניית רמה טיפולית בדם. למרות שמדובר בסטטוס פרכוסי אין מקום לטיפול אגרסיבי וזאת בשל הסיכון הנמוך יחסית לחיים, הנגרם מתופעות אלו. התגובה לטיפול משתנה - הסטטוס הסומטוסנסורי לדוגמה נחשב לעמיד כמעט לכל סוגי התרופות האנטיאפילפטיות מהדור הישן. חלק מהחולים מגיבים לטיפול רק לאחר טיפול במחלת הרקע המסתתרת מאחורי התופעות הפרכוסיות.

סטטוס פרכוסי חלקי מורכב

צורה זו של הפרעה פרכוסית מאופיינת ע"י הפרעה במצב ההכרה, אי שקט פסיכומוטורי ואוטומטיזם. ההפרעות יכולות להמשך ממספר שעות עד מספר ימים. בלבול והפרעות זיכרון יכולות להוות חלק נכבד מהסימפטומים המלווים התקף מסוג זה. אופייניות תנודות מהירות במצב ההכרה, אך לא תמיד קלות לזיהוי.

המקור להפרעה החשמלית נמצא לרוב באונה הטמפורלית הקדמית (בשל מיקומו נקרא פרכוס זה בעבר TEMPORAL LOBE EPILEPSY). ניתן לעיתים למצוא את המוקד באונה הפרונטלית או באונה הטמפורלית האחורית.

תרשים EEG המבוצע בזמן התקף מצביע על פעילות אפילפטיפורמית מתמשכת של זיזים בתדר 6-4 הרץ.

הפעילות יכולה להיות מוקדית חד צדדית או דו צדדית- בשתי האונות הטמפורליות. תרשים EEG המבוצע בין ההתקפים (INTER ICTAL), עשוי לגלות ולהדגים מוקד אפילפטי אך באותה מידה יכול להתפרש כתקין, וזאת במידה והמוקד נמצא עמוק בחומר האפור. במקרים אלה השימוש באלקטרודות עומק (נזופרינגיאליות, ספנואידליות) יכול להיות לעזר באבחנה.

לא ניתן להבחין באופן קליני בין סטטוס ניתוקי וסטטוס חלקי מורכב. גם לתרשים EEG המבוצע שלא בזמן פרכוס, אין תרומה רבה באבחנה בין שתי התופעות. ניתן לאבחן באופן מוחלט בין שתי התופעות רק על סמך ביצוע EEG בזמן פרכוס. בעוד שסטטוס ניתוקי מאופיין בפעילות אפילפטיפורמית בתדר של בין 2.5-3.5 הרץ, הרי שסטטוס חלקי מורכב, מאופיין בפעילות מהירה בתדרים של בין 4-6 הרץ.

הטיפול המקובל לתופעה זו הוא מתן Diazepam או Phenytoin תוך ורידי, בכדי לעצור את ההתקפים.

סטטוס אפילפטי חשמלי בשינה

תופעה אפילפטית מיוחדת זו מתבטאת בהופעת פעילות אפילפטיפורמית מסוג זיז וגל איטי מפושטים בכל אזורי המוח.

הגלים מתחילים להופיע בשלבי השינה העמוקים ונעלמים בשלב שנת ה REM. בתרשים EEG בערנות ניתן על פי רוב לראות פעילות אפילפטיפורמית מפושטת, או לעיתים ניתן לראות עדות למוקד באונה פרונטלית או טמפורלית.

התסמונת מאופיינת בזמן ערנות בתופעות פרכוסיות שונות: פרכוסים מוטוריים כלליים, ניתוקים, פרכוסים אטוניים ופרכוסים קלוניים. חלק מהפרכוסים יכול להופיע בשינה. הפעילות האפילפטיפורמית הממושכת בשינה יכולה לגרום להפרעות קוגניטיביות ואמוציונליות קשות.

קשה להבדיל בין תופעות אלה לבין סטטוס כפיוני אל פרכוסי.

סטטוס אפילפטי של הילוד

סטטוס פרכוסי של הילוד מכיל את כל האלמנטים האופייניים לפרכוסים של הילוד: פרכוסים טוניים, קלוניים ומיוקלוניים.

לעיתים קרובות לא קיים מתאם חיובי בין הממצאים ב EEG לתופעות הקליניות. כדי להעריך את היקף ההפרעה בילוד יש צורך בביצוע ניטור תכוף של בדיקות EEG.

ברוב המקרים לא די בביצוע בדיקה בודדת.

הטיפול בסטטוס אפילפטי של הילוד מכוון קודם כל לבעיה הראשונית שגרמה לפרכוסים (ראה פרק פרכוסי הילוד).

מחקרים שנעשו בחיות מצביעים כי מוח הילוד חשוף פחות ממוח בשל, לנזק מצטבר כתוצאה מפרכוסים ממושכים, למרות זאת אחוזי התחלואה והתמותה מפרכוסים אצל הילוד הם גבוהים ותלויים במחלה הראשונית ממנה סובל הילוד.

פגים ותינוקות להם נגרם נזק היפוקסי בזמן לידה, חשופים יותר לדימומים תוך מוחיים בזמן התקף פרכוסי. הסיכוי לדימום תוך מוחי עולה במידה ניכרת כאשר משך ההתקף עולה על 30 דקות.

טיפול הבחירה בסטטוס זה הוא ע"י Phenobarbital.

במידה והפרכוסים מתמשכים גם תוך כדי מתן Phenobarbital תוך ורידי ניתן לתת Diazepam תוך ורידי במינון 0.3 מ"ג לק"ג (אין לתת Diazepam לתינוק הסובל מצהבת נאונטלית).

במידה והפרכוסים מתמשכים יש להתחיל טיפול בפינטואין במינון 20 מ"ג לק"ג במתן תוך ורידי.

סינדרומים אפילפטיים

מבוא לסינדרומים אפילפטיים

סינדרום אפילפטי מוגדר כהפרעה פרכוסית המאופיינת באוסף סימנים וסימפטומים המופיעים יחדיו.

בסינדרום אפילפטי נכללים המרכיבים הבאים: קליניקה ספציפית, אטיולוגיה, אנטומיה, גיל הופעת הסימפטומים, חומרת המחלה, משך המחלה, הביטוי ב EEG והפרוגנוזה.

הסיווג לסינדרומים אפילפטיים ספציפיים הוכנס כחלק אינטגרלי בסיווג האפילפסיות רק בשנת 1989. מטרת החוקרים הייתה להגדיר מחלות ספציפיות בעלות פרוגנוזה וטיפול ידועים (אשר לא הוגדרו עד אז כמחלות בפני עצמן) וזאת על מנת לגרום לאחידות באבחון ובטיפול.

חלוקה זו חשובה הן למטפל והן למטופל ולמשפחתו, היות וניתן כיום להצביע על פרוגנוזה ברורה במחלות ספציפיות, ולא להשאיר את החולה בחוסר ידיעה לגבי עתידו.

סיווג הסינדרומים האפילפטיים

  • סינדרומים אפילפטיים עם פרכוסים חלקיים:
אידיופתי:
  • אפילפסיה עם פרכוסים חלקיים ממקור צנטרו טמפורלי (אפילפסיה רולנדית)
  • אפילפסיה עם פרכוסים חלקיים ממקור אוקסיפיטלי
  • סינדרומים כלליים:
  • אידיופתי:
  • אבסנסים של הילדות (Pyknoleptic petit mal)
  • אבסנסים של בני הנעורים
  • קריפטוגנית (סימפטומטית).
  • Infantile Spasms‏ (תסמונת וסט - West Syndrome)
  • אפילפסיה מיוקלונית אסטטית (הסינדרום ע"ש לנוקס -גסטו)
  • אפילפסיה עם אבסנסים מיוקלוניים
  • סינדרומים מעורבים - פוקליים כלליים:
  • פרכוסי הילוד
  • אפילפסיה עם פעילות זיזית-גלית ממושכת בשינה (בתרשים EEG)

אטיולוגיה של סינדרומים אפילפטיים

הסינדרומים סווגו לפי שלוש קבוצות אטיולוגיה שונות:

  1. סימפטומטית - ניתן להראות בברור פגיעה נוירולוגית במערכת העצבים המרכזית
  2. אידיופתי - לא ניתן להראות כל פגיעה נוירולוגית אך קיימת אפשרות לפרדיספוזיציה תורשתית
  3. קריפטוגנית - אפילפסיה המתנהגת כסימפטומטית אך ללא כל אטיולוגיה ידועה

החלוקה לסינדרומים אינה קבועה ונמצאת כל הזמן בהתפתחות כתוצאה מהצטברות הולכת וגדלה של ידע על המחלות הנ"ל.

אפשר לראות מהחלוקה כי לא תמיד ניתן להפריד סימפטומים למחלות וסינדרומים ספציפיים, וכי קיימת חפיפה מסוימת בין הסינדרומים השונים.

לעתים, לא ניתן לקבוע באופן ברור כי מדובר בסינדרום זה או אחר בשל מגוון סימפטומים. במקרים אלו קובעים כי מדובר בהופעה אטיפית של סינדרום ידוע.

במקרים אחרים בהם לא ניתן לתת אבחנה ברורה, ניתן להציע מספר אבחנות אפשריות.

פרכוסים שפירים של גיל הילדות וההתבגרות

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבפרכוסים שפירים של גיל הילדות וההתבגרות - Benign seizures of childhood and adolescence


פרכוסים מליגניים של גיל הילדות והנעורים

השכיחות הגבוהה ביותר להתפתחות מחלות אפילפטיות הוא מגיל הינקות ועד גיל הנעורים. גיל זה מאופיין בגדילה והבשלה מוחית. היות ומחלות אפילפטיות רבות בגיל זה מאופיינות בעצירת ההתפתחות, בהופעת פיגור פסיכומוטורי ובפגיעה נוירולוגית קשה, ניתן לקבוצה זו הכותרת השם אפילפסיות מליגניות. כל קבוצת המחלות האפילפטיות, שיוגדרו בהמשך, מתבטאות מתחת לגיל 6 שנים ופגיעתן קשה.

הקבוצה כוללת:

סינדרומים אפילפטיים ריאקטיבים

מבוא

הגדרה: אנשים הלוקים בפרכוסים כתוצאה ישירה למצב סטרס חולף או מפציעה ישירה של המוח ובעקבות כך מפתחים פרכוסים.

חולים אלה אינם חולים במחלה אפילפטית. הסימפטומים בד"כ שונים מאוד בין החולים בקבוצה זו בשל הפגיעות השונות הנגרמות למוח. הטיפול שמרני מיסודו ומכוון כנגד הגורמים המסייעים להתפתחות הפרכוסים.

היריון ולידה בנשים אפילפטיות

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהיריון ולידה בנשים אפילפטיות


ביבליוגרפיה

. .

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאל דובלין MD מומחה ברפואת ילדים, ד"ר יהודית מנליס ואושרית דובלין RN MA (יוצר\י הערך)