מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

אקנה וולגריס - Acne vulgaris

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף אקנה לדף הנוכחי.

אקנה וולגריס
Acne vulgaris
שמות נוספים חטטת, פצעי בגרות
ICD-10 Chapter L 70.0
ICD-9 706.1
MeSH D000152
יוצר הערך פרופ' ארנון כהן
 

אקנה וולגריס (Acne vulgaris) (פצעי בגרות) היא מחלת העור השכיחה ביותר בילדים ובמתבגרים, עם שכיחות עד 87-70 אחוזים במתבגרים. אקנה היא מחלה הנגרמת עקב עלייה בפעילות הורמוני המין במהלך גיל ההתבגרות, אך חלק מהמבוגרים עלולים להמשיך לסבול מהמחלה גם בגילאי 40-30. ברוב המקרים אקנה מופיעה בפנים (99% מהמקרים), בגב (60%) ובחזה (15%)[1].

מתחילת שנות האלפיים, אקנה החלה להיות מוכרת כמחלה כרונית, עם שינוי בגישה לשימוש באנטיביוטיקה, בניהול המחלה והתייחסות לגורמים המשפיעים על היענות לטיפול באקנה[2].

אפדימיולוגיה

אקנה וולגריס היא מחלת העור השכיחה ביותר בילדים ובמתבגרים, עם שכיחות עד 87-70 אחוזים במתבגרים. למרות שאקנה נחשבת למחלה של מתבגרים, במקרים מסוימים אקנה מופיעה בגיל 10-9 שנים ואפילו אצל תינוקות וילדים קטנים[3]. חלק מהמבוגרים עלולים להמשיך ולסבול מאקנה גם בגילאי 30, 40 ואפילו 50 שנה. קיימת האפשרות לחלות בפצעי בגרות בפעם הראשונה בגיל המבוגר, תופעה השכיחה יותר בקרב נשים לקראת גיל המעבר[4].

אתיולוגיה[2]

אקנה היא מחלה הנגרמת עקב עלייה בפעילות הורמוני המין במהלך גיל ההתבגרות. עלייה זו מביאה לפעילות יתר של בלוטות החלב הממוקמות בעיקר בעור הפנים, החזה והגב.

קיימים 4 גורמים פתוגניים עיקריים הפועלים בשילוב בהופעה של פצעי הבגרות:

  1. עלייה ביצירת החֵלֶב (Sebum) בבלוטות החלב
  2. התרבות של חיידקי האקנה Propionobacterium acnes ‏(P. Acnes)
  3. שינוי בתהליך הקרטיניזציה (Keratinization) של תאי העור
  4. תהליכי דלקת - שחרור של מדיאטורים דלקתיים לתוך העור

קליניקה[1]

  • אקנה קומדונלי (Acne comedonal) - באקנה קומדונלי מופיעים נגעים לא דלקתיים (קומדונים). בתחילה מופיעים מיקרו-קומדונים, שהם פצעונים פנימיים בעור שאינם נראים לעין. נגעים אלו הם הבסיס להתפתחות הקומדונים. הקומדונים מופיעים בשתי צורות: קומדונים לבנים וקומדונים שחורים. בתחילה מופיעים קומדונים לבנים המעידים שהפצעונים סגורים ולא נחשפו לחמצן. לאחר מכן, הקומדונים נפתחים, נחשפים לחמצן ולכן הנגעים מקבלים צבע שחור המעיד על כך שהקומדונים התחמצנו.
  • אקנה דלקתי (הופעה של פפולות ופוסטולות) - רוב חולי אקנה סובלים משילוב של אקנה שאינו דלקתי ומאקנה דלקתי. הפצעונים הדלקתיים מתפתחים ממיקרו-קומדונים או מקומדונים, ועשויים להיות שטחיים או עמוקים. פצעונים דלקתיים שטחיים הם פפולות או פוסטולות [5 מילימטר (מ"מ) או פחות]. נגעים אלו עלולים לההתפתח לקשריות (נודולים) במקרה של אקנה קשה יותר.
  • אקנה נודולרי- נודולים הם נגעים דלקתיים בגודל מעל 5 מ"מ, הכואבים בעת מישוש. הנודולים עלולים לכאוב ולעתים רבות מופיעות צלקות משניות לנודולים.

לאקנה טווח רחב של תסמינים, החל באקנה קומדונאלי קל, עם או בלי פצעונים דלקתיים וכלה במחלה חמורה עם פצעונים דלקתיים עמוקים, נודולות ובמקרים מסויימים אף הופעת תסמינים מערכתיים. פצעי בגרות בדרגה חמורה עלולים להותיר צלקות קשות על פני העור.

מאחר שמדובר בתופעה שגורמת לפגיעה במראה הפנים בתקופה משמעותית בחיים (גיל ההתבגרות), מתבגרים שסובלים מאקנה חריפה עלולים לפתח מצבי חרדה או דיכאון, בשל מראה עור הפנים המודלק או המחוטט.

אבחנה

טיפול

טיפול תרופתי

אקנה קל עד בינוני

רטינואידים (Retinoids) מקומיים (Topical)

רטינואידים מיועדים לשימוש חיצוני במריחה על העור. לרטינואידים פעילות אנטי-דלקתית והם מטפלים במיקרו-קומדונים (המהווים את הבסיס להתפתחות פצעי הבגרות), בפצעונים לא דלקתיים (קומדונים) ובפצעונים דלקתיים. רטינואידים מקומיים, כמונותרפיה או כטיפול משולב, הפכו לאבן יסוד בטיפול באקנה וולגריס. מאז הושק הרטינואיד הראשון בשנות ה-70 של המאה הקודמת, פותחו שלושה דורות של רטינואידים לטיפול סיסטמי ומקומי באקנה.

  • הדור הראשון של הרטינואידים כולל Retinol,‏ Tretinoin ו-Isotretinoin.
  • הדור השני של הרטינואידים כולל חומצה רטינואית (Retinoic acid).
  • הדור השלישי הם רטינואידים מקומיים סינטטיים כגון Tretinoin ו-Adaferin ‏(Adapalene).

רטינואידים מקומיים מהדור השלישי מומלצים כקו טיפול ראשון באקנה קומדונלית, באקנה דלקתית וכטיפול משמר. רטינואידים מסייעים לטפל בתהליך של היפרקרטניזציה והם בעלי תכונות אנטי דלקתיות משמעותיות. רטינואידים מעכבים פעילות של לויקוציטים, מעכבים הפרשת ציטוקינים מעוררי דלקת ומדיאטורים דלקתיים אחרים, ומפחיתים את הסיכון לעמידות החיידקית תוך כדי שיפור במצבם של נגעי אקנה דלקתיים ונגעי אקנה שאינם דלקתיים[3].

רטינואידים מקומיים פועלים באמצעות שפעול קולטנים גרעיניים ממשפחת RARs ‏(Retinoic Acid Receptors). היקשרות לקולטנים אלה גורמת לתגובות ביולוגיות ספציפיות על ידי שעתוק (Transcription) של גנים המגיבים לחומצה רטינואית.

Adaferin הוא רטינואיד סינטטי עם סלקטיביות ייחודית ל-RAR-β ו-RAR-γ והוא אינו נקשר ל-CRAB‏ (Cellular Retinoic Acid-Binding protein). הוא מעכב את פקטור השעתוק AP-1, מווסת ביטויים של גנים המעורבים בגדילה והתמיינות (Differentiation) ומעכב ציטוקינים, שהם בעלי תפקיד משמעותי בדלקת ותגובת החיסונית[5],[6]. מנגנון ההיקשרות של Adaferin עשוי להסביר את פרופיל הבטיחות הטוב של טיפול ב-Adaferin, המלווה בפחות תופעות לוואי עוריות כגון אדמומיות וגירוי העור[7].

רטינואידים נבדלים זה מזה במבנה הכימי שלהם, המשפיע על תפקוד כל אחד מהם ועל תכונותיו הפרמקולוגיות. לדוגמה, Adaferin הוא בעל תכונות ביולוגיות של Tretinoin, אך הפרופיל הפיזיוכימי השונה של Adaferin מקנה לו ליפופיליות גבוהה המאפשרת חדירה מהירה יותר של התכשיר לעור. המבנה הייחודי של Adaferin מאפשר את יציבות המולקולה לאור ולחמצן. Tretinoin מתחיל תהליך של פירוק מהיר (דגנרציה - Degeneration) זמן קצר לאחר חשיפה לאור ולכימיקלים ואילו מולקולת Adaferin יציבה מאד ואינה מתפרקת גם לאחר 24 שעות חשיפה לאותם תנאים. ליציבות המולקולה ישנה משמעות קלינית חשובה, שכן דגנרציה של המולקולה עלולה לגרום לתופעות לוואי עוריות[8].

בשל המהלך הכרוני הטבעי של אקנה, טיפול משמר באמצעות רטינואידים מקומיים מהווה נדבך חשוב בדיכוי התפתחות מיקרו-קומדונים ומניעת הישנות האקנה. לאחר השלמת טיפול ראשוני משולב, הכולל טיפול סיסטמי ותכשיר אנטי מיקרוביאלי, מומלץ להמשיך בטיפול משמר לאורך זמן[3]. מחקר אמריקאי מבוקר, רב-מרכזי, של Thiboutot וחבריו בדק את מידת ההשפעה של Adaferin כטיפול משמר לטווח ארוך. במחקר שנערך במשך 16 שבועות השתתפו 253 נבדקים שסבלו מאקנה קשה, לאחר שהשלימו טיפול ראשני המשלב אנטיביוטיקה סיסטמית ורטינואיד מקומי. הנבדקים המשיכו לקבל, באופן אקראי, Adaferin‏ 0.1% או תכשיר ביקורת. תוצאות הטיפול הצביעו על שיעור אחזקה גבוה משמעותית בקרב אלה שטופלו ב-Adaferin בהשוואה לקבוצת הביקורת (75% לעומת 54%; p<0.0001) וספירת נגעים נמוכה משמעותית בקבוצת Adaferin. בשתי הקבוצות נצפו תופעות לוואי עוריות דומות וקלות בלבד. Thiboutot וחבריו הוכיחו כי טיפול לטווח ארוך ב-Adaferin הוא בטוח, וכי הטיפול המשמר יכול לעכב את הישנות האקנה. עובדה זו מהותית במיוחד לאור חששות העולות בקרב רופאים ומטופלים באשר לשימוש ממושך באנטיביוטיקה[9].

Benzoyl peroxide - תכשיר אנטי בקטריאלי

Benzoyl peroxide הוא חומר מחטא בעלי פעילות אנטי בקטריאלית (נגד בקטריות). הוא אינו מכיל אנטיביוטיקה ולכן חיידקי האקנה אינם מפתחים עמידות כלפיו. תכשירים המכילים Benzoyl peroxide בלבד ניתנים ללא מרשם רופא. הקווים המנחים ממליצים לשלב Benzoyl peroxide עם טיפול ברטינואידים[3],[1],[2] ובכך להימנע מטיפול אנטיביוטי שעלול לגרום לעמידות חיידקית. מומלץ לשלב שימוש ב-Benzoyl peroxide עם כל טיפול אנטיביוטי במטרה להפחית את העמידות של חיידקי האקנה.

אנטיביוטיקה

אנטיביוטיקה פועלת כנגד החיידקים הגורמים להופעת פצעי בגרות. קיימים תכשירים אנטיביוטים המיועדים למריחה על העור וקיימים תכשירים אנטיביוטיים הניתנים במתן דרך הפה. שימוש רב באנטיביוטיקה עלול לגרום להופעת עמידות של חיידקים. כאשר ניתן טיפול סיסטמי, כגון Minocycline, יש להמתין מספר שבועות עד שנראה שיפור משמעותי.

קיימים מספר טיפולים מקומיים המשלבים בין אנטיביוטיקה לבין חומרים פעילים אחרים כגון רטינואידים או Benzoyl peroxide.

חומצה אזלאית (Azelaic acid)

חומר המשמש בעיקר להיפרפיגמנטציה (Hyperpigmentation) - הופעת כתמים על העור, אך גם גורם לקילוף של העור.

גלולות למניעת היריון (הורמונים)

מיועד לטיפול בנשים בלבד. מסדירות את רמות הורמוני המין (אנדרוגנים), הגורמים לייצור מוגבר של החלב בעור.

אקנה קשה

אנטיביוטיקה - במתן דרך הפה

רטינואידים - במתן דרך הפה

Isotretinoin - יעיל ביותר בפצעי בגרות וגורם לריפוי הפצעים במרבית המקרים. במקרים מסויימים קיימות התוויות נגד יחסיות ומוחלטות לשימוש בתרופה - שינויים במצב הרוח, כאשר המטופל היה או נמצא בטיפול פסיכיאטרי או כאשר המטופל לוקח תרופות נוגדות דכאון או חרדה, בהיריון, הנקה, בספורטאים המבצעים ספורט תחרותי, באנשים החשופים לשמש, באנשים המשתמשים בעדשות מגע או בזמן טיפול להסרת שיער בלייזר. לא הוכח באופן חד משמעי קשר בין שימוש ב-Isotretinoin לבין הופעת מחלת מעי דלקתית (מחלת קרוהן או ‏Ulcerative colitis). מכיוון שטענה זו קיימת, יש לעדכן את המטופלים ב-Isotretinoin ובייחוד חולים עם מחלת מעי דלקתית פעילה, או מחלת מעי בבני המשפחה על האפשרות התיאורטית להופעה של מחלת מעי דלקתית לאחר שימוש ב-Isotretinoin.

טיפול שאינו תרופתי

מוצרים להיגיינה וניקוי של הפנים

היגיינה לקויה עשויה להחמיר את האקנה לכן, מומלץ לשטוף את עור הפנים באמצעות מוצרים עדינים, למשל תחליב צטאפיל (Cetaphil) או סבון נוזלי לתינוקות. יש לשטוף את הפנים פעם או פעמיים ביום ולא יותר, מכיוון ששטיפות מרובות עשויות לגרום ליובש של עור הפנים.

טיפול במנורות אור כחול / אור אדום (פוטותרפיה)

שיטת טיפול המבוססת על הקרנת אור כחול באורכי גל מסוימים. הקרנת האור פוגעת בחיידק הגורם לאקנה P. Acnes ומפחיתה את הנגעים הדלקתיים בעור. שיטה זו מתאימה לאנשים שמסיבות שונות אינם יכולים לקבל טיפול בתרופות סיסטמיות.

עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה

עמידות חיידקים היא סוגייה עיקרית בבריאות הציבור, המשותפת לכל מדינות העולם. עמידות חיידקים נגרמת מלחץ סלקטיבי על החיידקים ונובעת משימוש הולם ומשימוש בלתי הולם באנטיביוטיקה.

אנטיביוטיקה הייתה הטיפול היעיל הראשון לאקנה. למרות זאת, קווים מנחים שפורסמו מציעים להגביל את השימוש באנטיביוטיקה, הן מבחינת תדירות השימוש והן מבחינת משך השימוש. בנוסף, מומלץ להשתמש ב-Benzoyl peroxide בחולים הנוטלים אנטיביוטיקה. תכשיר זה הוא תכשיר אנטי-מיקרוביאלי שאינו מכיל אנטיביוטיקה. Benzoyl peroxide הוא תכשיר Bactericidal (משמיד חיידקים) בעל יעילות גבוהה המקטין את הסיכון להתפתחות של עמידות חיידקית באיזורי הטיפול[2].

העמידות של חיידקי P. Acnes לאנטיביוטיקה מפחיתה את יעילות הטיפול באקנה ועלולה להשפיע על הפלורה הטבעית[3],[2].

אסטרטגיות להגבלת עמידות לאנטיביוטיקה של חיידקי P. Acne‏[2]

שילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי (כדוגמת Benzoyl peroxide) היא הגישה המועדפת לרוב המטופלים באקנה:

  • השילוב של תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי מטפל ב-3 מתוך 4 הגורמים הפתוגניים באקנה: קרטיניזציה לא תקינה, התרבות חיידקי P. Acnes ודלקת.
  • רטינואידים הנם אנטי-קומדוגנים (מטפלים במיקרוקמדונים), קומדוליטים ובעלי פעילות אנטי דלקתית. Benzoyl peroxide הוא תכשיר אנטימיקרוביאלי עם פעילות קרטוליטית ואנטיביוטיקה היא בעלת פעילות אנטימיקרוביאלית ונוגדת דלקתית.
  • היעילות הגבוהה של שילוב תכשיר רטינואיד מקומי ותכשיר אנטימיקרוביאלי הוכחה במחקרים קליניים שכללו יותר מ-16,000 מטופלים.
  • תכשירים המכילים שילוב של רטינואיד מקומי עם תכשיר אנטימיקרוביאלי תורמים לנוחות המטופלים, המתבטאת בהעלאת ההיענות לטיפול. תכשירים משולבים שאינם מכילים אנטיביוטיקה עשויים להקטין את התפתחות העמידות חיידקים. באופן תיאורטי, תכשירים המשלבים רטינואיד עם Benzoyl peroxide הם העדיפים ביותר.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. JEADV volume 26, supplement 1 , February 2012
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Thiboutot et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group. J AM ACAD DERMATOL volume 60, number 5, May 2009
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Eichenfield et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS Volume 131, Supplement 3, May 2013
  4. https://www.aad.org/dermatology-a-to-z/health-and-beauty/every-stage-of-life/adult-skin/adult-acne
  5. Martin et al. Chemical stability of adapalene and tretinoin when combined with benzoyl peroxide in presence and in absence of visible light and ultraviolet radiation. British journal of Derrnnatology (1998) 139, (Suppl. 52)
  6. Shroot et al. Pharmacology and chemistry of adapalene. Journal of the American Academy of Dermatology Volume 36, Number 6, Part 2
  7. Sheri. Clinical Review: Topical Retinoids. Dermatology Nursing. 2003;15(5)
  8. Piérard et al. Spotlight on adapalene. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2009) 5(12):1565-1575
  9. Thiboutot et al. Adapalene Gel, 0.1%, as Maintenance Therapy for Acne Vulgaris. ARCH DERMATOL/VOL 142, May 2006

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ארנון כהן - מומחה ברפואת עור ומין, nנהל שירות העור, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית, פרופ' חבר באוניברסיטת בן גוריון (יוצר\י הערך)