מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

בדיקת אפירמה של בלוטת התריס - Afirma test for the evaluation of the thyroid gland

מתוך ויקירפואה
בדיקת אפירמה של בלוטת התריס
Afirma test for the evaluation of the thyroid gland
Struma 001.jpg
שמות נוספים בדיקת אפירמה לצורך הערכה של קשריות בבלוטת התריס עם ציטולוגיה לא חד משמעית
Afirma test for evaluation of thyroid nodules with ambiguous cytology
ICD-10 Chapter C 73.{{{3}}}, Chapter D 34.{{{3}}}, Chapter E 04.1, Chapter E 04.2
ICD-9 226

, 241.0

MeSH D016606
יוצר הערך ד"ר איריס יעיש
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםבלוטת התריס

העדויות התומכות בשימוש בבדיקת ה-Afimra באלגוריתם המעקב והטיפול אחר חולים עם קשריות בבלוטת התריס כוללות: מחקרי תיקוף פרוספקטיביים רב מרכזיים כפולי-סמיות, סדרת מחקרים לתיקוף אנליטי של הבדיקה, ושני מחקרים שסיכמו את הניסיון עם הבדיקה במסגרת קלינית. מאז שהבדיקה הפכה זמינה מסחרית, בסוף 2010, כמחצית מהחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית נמצאו עם תוצאה שפירה בבדיקת ה-Afirma. במסגרת קלינית יותר מ-90 אחוזים מהחולים שהנגע שלהם נמצא שפיר לפי בדיקת ה-Afirma, לא הופנו לניתוח כריתת הבלוטה ולחלופין הופנו למעקב קליני והדמייתי.

רקע

קשרים בבלוטת התריס/מגן (Thyroid) הם שכיחים מאוד. הם מתגלים בכ-20–25 אחוזים בבדיקות על-קול (Ultrasound), יותר בנשים ועם העלייה בגיל. עם עליית היקפי השימוש בבדיקת על-קול של הצוואר, גובר בהתמדה הצורך בניהול מקרי חולים שלהם קשרים בבלוטת התריס.

החשיבות הקלינית של הערכת קשרים בבלוטת התריס היא לצורך שלילת ממאירות בבלוטה, אשר שכיחה ב-6.5-4 אחוזים מהקשרים וזו נעשית באמצעות FNA‏ (Fine Needle Aspiration).

ב-15–30 אחוזים מהדגימות שנשלחות לאבחנה ציטולוגית (Cytology) בעזרת FNA אי אפשר לקבוע באמצעות בדיקה מיקרוסקופית כמקובל את מידת הממאירות של הקשרית, והתוצאה הציטולוגית מוגדרת "חשודה" או "בעלת סיכון לא מוגדר".

תוצאה זו משמעותה שאי אפשר לקבוע את מידת הממאירות של הקשרית על סמך דגימת תאים (ציטולוגיה) אלא נחוצה הקשרית בשלמותה (פתולוגיה, Pathology).

החלטות קליניות לגבי מטופלים עם תוצאה ציטולוגית זו, אינן קלות ובמרבית המקרים הללו, יופנה החולה לביצוע ניתוח אבחנתי הכולל כריתה חלקית של בלוטת התריס, זאת למרות העובדה שב-70–80 אחוזים מהמקרים הקשרים נמצאים שפירים לאחר הניתוח.[1],[2]

אפירמה - Afirma

שיטות ציטוגנטיות (Cytogenetic) מורכבות הפכו לנגישות יותר והן תופסות מקום מרכזי בניהול המטופל בכל תחומי הרפואה. בתחום בלוטת התריס, השם שנשמע יותר ויותר הוא Afirma. מאמר זה יתאר את השיטה, יתרונותיה וחסרונותיה ואת מיקומה בטיפול מיטבי במטופלים בעלי קשרים חשודים בבלוטת התריס.

ה-GEC ‏(Afirma Gene Expression Classifier) היא בדיקה אבחנתית המיועדת לניבוי סיכון לסרטן במטופלים עם קשריות בבלוטת התריס שמידת ממאירותן אינה ניתנת לקביעה בציטולוגיה (Indeterminate cytology). מידע זה יכול לסייע לרופאים ולחולים במניעת ניתוח לכריתת בלוטת התריס שאינו מחויב המציאות.

בדיקת ה-Afirma היא מוצר של חברת Veracyte מ-San-Francisco שב-California. הבדיקה בודקת את הביטוי של 142 גנים (Genes), וקובעת האם הדגימה היא שפירה או חשודה לממאירות, כפי שמתואר בתרשים להלן:

Afirma1.jpg

כפי שניתן לראות בתרשים, אפשר לשקול את ביצוע הבדיקה כאשר תוצאת בדיקת ה-FNA שנערכת בקשרית מצביעה על כך שאין דרך לקבוע בוודאות את דרגת ממאירותה. בחולים עם דגימות FNA שנקבעו שפירות או ממאירות בציטולוגיה או במקרים שאין די תאים לקביעת האבחנה, לא נוכל להסתייע בשיטה הציטוגנטית.

כאמור, חולים שקיבלו תשובה של Indeterminate על פי הציטולוגיה, נשלחים לרוב לניתוח להסרת הבלוטה ונאלצים להתמודד, לשארית חייהם, עם מצב כרוני הדורש טיפול. לפי הספרות והניסיון המצטבר, רוב החולים שמקבלים תשובה המעידה על סיכון נמוך לממאירות לפי בדיקת ה-Afirma, נמנעים מביצוע ניתוח ובכך נמנעים סבל מיותר, סיבוכים פוטנציאלים מהניתוח ועלויות למערכת.

מחקרים שביססו את תקפות הבדיקה ויעילותה

במחקר פרוספקטיבי (Prospective) ורב-מרכזי[3] שפורסם ב-New England Journal of Medicine נכללה סדרה של דגימות FNA שנלקחו מ-3,789 משתתפים. 265 סווגו כבעלי דרגת ממאירות בלתי ניתנת לקביעה. תוצאות בדיקת ה-Afirma הושוו לאבחנה ההיסטופתולוגית (Histopathologic) (ה-Gold standard) באופן כפול-סמיות. בהתבסס על הנחה כי שכיחות הממאירות בקבוצה זו בפרקטיקה קלינית (Clinical practice) היא 24 אחוזים, דווח ערך ניבויי שלילי של 94 אחוזים לבדיקת ה-Afirma. כלומר, הסיכון לטעות, שדגימה שנקבעה כשפירה ב-GEC‏ תהיה בעצם ממאירה הוא פחות מ-6 אחוזים. סיכון זה דומה לסיכון לטעות בתשובה ציטולוגית (כלומר, שדגימה שנקבעה בציטולוגיה כשפירה תהיה בעצם ממאירה) שעומד על 6–7 אחוזים.‏[3] הנחיות עדכניות ממליצות תמיד להמשיך במעקב קליני והדמייתי גם בקשרים בעלי סיכון נמוך לממאירות.[1],[2]

בהתבסס על תוצאות מחקרים אלה, פורסם ב-New England Journal of Medicine מאמר מערכת שהציע אלגוריתם לשימוש בבדיקת ה-GEC במסגרת קלינית. האלגוריתם מציע כי דגימות ה-FNA ייאספו בבדיקה הציטולוגית הראשונית. נוסף על כך, אלגוריתם זה מציע להסתפק במעקב קליני והדמייתי בחולים אשר הקשרים שלהם נקבעו כשפירים ב-GEC ולא להפנותם לניתוח.[4]

מחקר נוסף של Duick ועמיתיו בחן את החלטת הרופא והחולה לביצוע ניתוח לאחר ביצוע בדיקת Afirma. המחקר כלל דגימות, שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותן ושנבדקו גם על ידי Afirma.‏[5] במחקר השתתפו 51 רופאים מ-21 מרכזים רפואיים.

ב-92.4 אחוזים מהמקרים אימצו הרופאים המטפלים מדיניות שמרנית של מעקב אחר החולים וזאת בהשוואה לשיעור היסטורי של 74 אחוזים להפניות לניתוחים אבחנתיים במקרים של דגימה שלא ניתן היה לקבוע את מידת ממאירותה[3]‏. 7.6 אחוזים מהקשרים שסווגו כשפירים על ידי ה-Afirma GEC הופנו בכל זאת לניתוח כריתה אבחנתי, דבר המצביע על ירידה של 90 אחוזים בהחלטות לנתח (p<0.001). מסקנת המחבר הייתה כי על כל שתי בדיקות Afirma שבוצעו, נמנע ניתוח אחד ורק 7.6 אחוזים מהחולים עם ציטולוגיה שאינה חד-משמעית עברו בסופו של דבר את הניתוח, ואילו בעבר, לפני Afirma, הרוב המוחלט של החולים הללו הופנה לניתוח.[5] שיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה לפי בדיקת ה-Afirma היה זהה לשיעור החולים המופנים לניתוח עם תשובה שפירה על פי בדיקה ציטולוגית "רגילה". הסיבות לביצוע ניתוח, למרות תשובה שפירה לפי בדיקת ה-Afirma, היו: קשרית גדולה, לחץ על מבנים בצוואר, קשרית חשודה אחרת באותה בלוטה, או גדילה מהירה של הקשרית.[5]

Afirma2.jpg

מידע ממחקר רב מרכזי, ארוך טווח של Alexander ועמיתיו,[6] סיכם את הניסיון הקליני שהצטבר במרכזים המעורבים. מחקר זה מדגים ירידה משמעותית בשיעור הניתוחים בחולים עם ציטולוגיה לא חד משמעית בהשוואה למקובל לפני השימוש ב-Afirma. בשנים 2010–2013, חוקרים בחמישה מרכזים רפואיים אקדמיים בדקו 339 חולים עם קשרים בעזרת Afirma לאחר שקיבלו תשובה לא חד משמעית על פי בדיקה ציטולוגית. בדיקת ה-Afirma זיהתה 174 (51 אחוזים) מהקשרים כשפירים. רק 11 (6 אחוזים) חולים הופנו לביצוע ניתוח, מיד לאחר ביצוע הבדיקה או בהמשך לאחר מעקב. ל-71 חולים היו דוחות מעקב בממוצע של 9 חודשים. מהם, רק מקרה סרטן אחד זוהה לאורך זמן ביצוע המחקר.

מאמר של Li ועמיתיו[7] בחן את השפעת Afirma על ההוצאות הכרוכות בטיפול בחולים עם חשד לסרטן בלוטת התריס וציטולוגיה Indeterminate וכן על איכות חיי החולים לעומת טיפול ללא שימוש ב-Afirma. המסקנות מהמאמר היו כי שימוש ב-Afirma בחולים עם ציטולוגיה Indeterminate מאפשר להימנע מ-75 אחוזים מהניתוחים המבוצעים באוכלוסייה זאת, לצמצם עלויות ישירות למערכת ואף משפר קלות את התועלת הרפואית לחולה בעיקר עקב הימנעות מניתוח ומתופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים הנלווים לו.[7]

עד מועד כתיבת מאמר זה הבדיקה נמצאת בשימוש רחב בארצות הברית. בישראל היא מוצעת לרכישה באופן פרטי בעלות של 3,500 דולר אשר משולמים ישירות לחברה בארצות הברית. חברת Prontodiagnostics משווקת את הבדיקה בישראל.

מרכזים אחדים בישראל מציעים את השירות. הבדיקה מבוצעת במכון האנדוקריני באיכילוב במסגרת מרפאת על-קול וניקורים של קשרים בבלוטת התריס.

עד מועד כתיבת מאמר זה נשלחו דגימות עבור 23 מטופלים, בשל תשובת ציטולוגית חשודה או "לא חד משמעית". 10 מהקשרים היו שפירים ו-10 חשודים בבדיקת Afirma‏ (3 תשובות טרם התקבלו). מבין המטופלים עם הממצאים השפירים רק מטופל אחד החליט לעבור ניתוח בשל גדילה של הקשר. מבין המקרים החשודים 6 מטופלים עברו ניתוח ואילו 4 מטופלים החליטו על דעת עצמם, בשל חשש מביצוע ניתוח, להמשיך במעקב בלבד.

פרוגנוזה

בעזרת השימוש בבדיקת Afirma נמנעים ניתוחים מיותרים של כריתת בלוטת התריס, בחולים עם קשרים שפירים שבבדיקה ציטולוגית לא ניתן היה לקבוע את מידת הממאירות שלהם ובכך נמנע הסבל הכרוך בהחלמה מניתוח וסיבוכיו.

נסייג, כי עד מועד כתיבת מאמר זה עלותה הגבוהה של הבדיקה הופכת אותה לפחות זמינה לציבור הרחב של המטופלים. התקווה היא שעם התקדמות הטכנולוגיה והעלייה בהיקפי השימוש, עשוי המחיר לרדת.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Afirma coverage CMS database 2012
  1. 1.0 1.1 Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.
  2. 2.0 2.1 Wang C, Friedman L, Kennedy GC, et al. A Large Multicenter Correlation Study of Thyroid Nodule Cytopathology and Histopathology. Thyroid 2011;21(3):243-251.
  3. 3.0 3.1 3.2 Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J, Friedman L, Kloos RT, Livolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR. Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology. N Engl J Med. 2012;367:705-715.
  4. Jameson JL. Minimizing Unnecessary Surgery for Thyroid Nodules. N Engl J Med. 2012;367:765-767.
  5. 5.0 5.1 5.2 Duick DS, Klopper JP, Diggans J, Friedman L, Kennedy GC, Lanman RB, McIver BM. The Impact of Benign Gene Expression Classifier Test Results on the Endocrinologist Decision?to?Operate in Patients with Thyroid Nodules with Indeterminate FNA Cytology. Thyroid 2012;22(10):996?1001.
  6. Alexander EK, Schorr M, Klopper J, Kim C, Sipos J,Nabhan F, Parker C, Steward DL, Mandel SJ, Haugen BR. Multi-center clinical expierence with Afirma Gene Expression Classifier. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(1):119-25
  7. 7.0 7.1 Li H, Robinson KA, Anton B, Sadhanha IJ, Ladenson PW. Cost?Effectiveness of a Novel Molecular Test for Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(11):E1719?E1726

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איריס יעיש - מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, רופאה בכירה במכון האנדוקריני באיכילוב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה