מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

בדיקת פיברומקס - FibroMax test

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
בדיקת פיברומאקס
Fibromax test
מעבדה כימיה בדם
תחום מחלות כבד
Covers bdikot.jpg
 
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

בדיקת Fibro-Max היא בדיקת דם שפותחה בצרפת, במטרה להפחית כדי מחצית ביצוען של ביופסיות כבד, וחדשנותה בכך שהיא מספקת מידע על כמות השומן בכבד, ועל חומרת הנזק שנגרם במקרים של מחלת הכבד השומני (steatosis), שהיא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי (15-30% מכלל האוכלוסייה) ומהגורמים המובילים למחלת כבד כרונית. השומן העיקרי המצטבר בכבד הוא טריגליצריד, אך לעיתים מצטברים סוגי שומן אחרים כולל כולסטרול. לרוב החולים אין כל תסמין של מחלה והם אינם מוּדעים לה, מעבר לתחושת עייפות מוגברת לעתים או לאי נוחות בצד הימני של הבטן. במושגים אפידמיולוגיים גלובאליים, מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול (NAFLD) מתבטאת בהצטברות שומן בתאי הכבד החורגת מהכמות הנורמאלית (עד 5%), והיא מתרחשת כאשר כמות השומן שנכנסת לכבד עולה על כמות השומן היוצאת ממנו. מחלת הכבד השומני נמצאת בקו עלייה מתמיד, במקביל לזו של השמנת-יתר באוכלוסייה, ואכן בקרב אנשים כבדי-משקל תסמינים של מחלת כבד שומני לדרגותיהם מופיעים בכ-70% מהם. מחלת הכבד השומני עלולה להופיע בילדים כבמבוגרים, ושכיחותה בילדים שמנים יכולה להגיע ל-40%.

באחד מכל עשרה מקרים של הצטברות שומן בהפאטוציטים מסיבות לא-אלכוהוליות (NASH), אך גם מאלכוהוליזם (ASH), נגרמת דלקת כרונית המתפתחת במרוצת השנים לרקמה מצולקת ובלתי מתפקדת (לייפת או fibrosis). מסה צלקתית ניכרת עלול להתפתח לשחמת הכבד ולאי-ספיקת כבד, ואף לסרטן ראשוני של הכבד. רבים מהמקרים של כבד שומני כרוכים בהשמנת-יתר בעיקר ויסצרלית, בסוכרת מסוג 2, תנגודת לאינסולין, ביתר-לחץ דם ובדיסליפידמיה. ההערכה היא שבכל המקרים של כבד שומני יש לפחות מרכיב אחד של התסמונת המטבולית (סוכרת, משקל עודף, היפר-טריגליצרידמיה, היפרכולסטרולמיה או-יתר לחץ דם). דווקא כיוון שברוב המקרים אין תסמינים מוקדמים של הכבד, חיוני גילוי מוקדם של כבד שומני, על מנת להקדים טיפול כבר בשלביו המוקדמים, וכן להערכת הנזק שכבר נגרם לכבד. מידע חיוני זה התקבל משך שנים בביופסיה פולשנית של הכבד.

בדיקת פיברומקס מהווה אלגוריתם המשלב בתוכו בנוסף לגיל, מין, משקל וגובה המטופל עוד 10 סמני נסיוב שלו, והם: גלוקוזה (בצום), הפטוגלובין, סך-כולסטרול, טריגליצרידים, סך-בילירובין, גאמא-גלוטאמיל-טרנספפטידאזה (GGT), שני אנזימי טרנסאמינאזה (GPT ו-GOT), אפוליפופרוטאין A1 ו-α2-מאקרוגלובולין. בדיקה זו משקפת במדויק את כמות השומן התוך כבדי, חומרת הצלקת (פיברוזיס) הכבדית ואת דרגת הדלקת. דרגת הפיברוזיס/צלקת נעה בין 0-4: דרגה 0 שוללת אפשרות של פיברוזיס, ואילו דרגה 4 משמעותה שחמת הכבד. דרגת דלקת מדווחת על סקלה של 0-3: דרגה 0 משמעותה חסר דלקת ואילו דרגה 3 משמעותה דלקת קשה. כמות השומן מדווחת על סקלה של 0-3 :דרגה 0 משמעותה שאין שומן בכבד ודרגה 3 משמעותה יותר מ-2/3 מנפח הכבד מכיל שומן.

חוות דעת של גופי בקרה העלתה שבלמעלה מ-95% מהמקרים תוצאות פיברומקס היו ברות פירוש קליני ואפשרו אבחון יעיל של פיברוזיס, כבד שומני ו-steatohepatitis. בפחות מ-5% מהמקרים המערכת מזהה פרופילים המסכנים את אמינות התוצאות, כלומר תוצאות חיוביות או תוצאות שליליות שגויות,ומתריעה על כך באופן ברור על דף התשובות.ההערכה בשנות הניסיון שנרכש עם Fibro-Max שמדובר בבדיקה עם תשובה מדויקת ב-80% מכלל הבדיקות שבוצעו עד כה. בדיקת פיברומקס צריכה להתבצע על דם הנלקח לאחר 12 שעות צום.

בתרשימים הבאים דוגמה לדו"ח בדיקת Fibromax: תוצאת 0.88 התואמת מדרג F4 בסולמות METAVIR, Knodell ו-Ishak המתאימה לשחמת הכבד: תוצאת הפיברוטסט מבוטאת ע"י מספר הנע בין 0 ל-1 ביחס ישיר לחומרת הפיברוזיס. מספר זה עובר המרה לסקלת מטאביר (from F0 to F4).

ההמרה של הפיברוטסט לדרגות לפי שלושת הסיווגים ההסטולוגיים היותר מפורסמים (מטביר, נודל ויזאק) מוצגת בטבלה הבאה:

פיברומקס3.jpg


תועלת הפיברומקס בטיפול בחולי מחלות מטבוליות לא-אלכוהוליות

הטיפול במחלות הכבד לא אלכוהוליות וההחלטות הטיפוליות תלויות בדרגת הפיברוזיס בהתאם לשלוש דרגות חומרה: ירוק (מינימאלית), כתום (בינונית) ואדום (גבוהה); ובהמצאות שומן בכבד על רקע לא אלכוהולי בדרגה חמורה.

בדיקת Fibro-Max היא למעשה שילוב של 5 מבדקים באריזה אחת

  1. מבחן Fibro משמש למדידת פיברוזיס במטופלים עם הפטיטיס כרונית מסוג B או C, באלה עם מחלת כבד שומנית אלכוהולית או מטבולית. התוצאות מבוטאות באופן הבא: F0 - אין פיברוזיס; F1 - פיברוזיס פורטלי; F2 - פיברוזיס העובר מהאזור הפורטלי לפרנכימת הכבד מסביב עם מחיצות (ספטות) מועטות ; F3 - מחיצות (ספטות) פיברוטיות רבות המחברות בין מרווחים פורטליים; F4 - שחמת הכבד.
  2. מבחן Acti משמש למדידה של תהליך נמקי-דלקתי פעיל בכבד של מטופלים עם הפאטיטיס B או C כרוני. התוצאות מבוטאות באופן הבא: A0 - אין פעילות; A1 - פעילות מינימאלית; A2 - פעילות מתונה; A3 - פעילות חמורה.
  3. מבחן Steato מציע חלופה לא חודרנית למדידת כבד שומני (משקעי טריגליצרידים בכבד) במטופלים עם הפאטיטיס B או C כרוני, באלה עם מחלת כבד אלכוהולית ומחלת כבד מטבולית (משקל-יתר, סוכרת והיפרליפידמיה). התוצאות מבוטאות באופן הבא: S0 - אין כבד שומני; S1 - סטאטוזיס מינימאלי, פחות מ-5% מההפאטוציטים עם צברי שומן; S2 - סטאטוזיס מתון (בין 6-32% מההפאטוציטים עם צברי שומן); S3 - סטאטוזיס חמור (בין 33-100% מההפאטוציטים עם צברי שומן).
  4. מבחן Nash משמש לאבחון דלקת כבד שומני לא-אלכוהולית (non-alcoholic steato hepatitis) במטופלים עם כבד שומני מטבולי על רקע משקל-יתר, סוכרת, ויתר שומנים בדם. התוצאות מבוטאות באופן הבא: N0 - (צבע ירוק) אין NASH;‏ N1 - (צבע כתום) במקרים גבוליים של NASH; ו-N2 (צבע אדום) במקרים של NASH ודאי.
  5. מבחן Ash משמש להערכת דלקת כבד שומני אלכוהולית (alcoholic steato hepatitis - ASH) במטופלים עם מחלת כבד אלכוהולית. התוצאות מבוטאות באופן הבא: H0 - אין ASH; מקרים של ASH מינימאלי - H1; מקרים של ASH מתון - H2; מקרים של ASH חמור - H3.

פיברוטסט היא בדיקת אבחון לא חודרנית (בדיקת דם) שניתנת בקלות לביצוע חוזר והמשתווה לביופסית כבד באורך של 25 מ"מ, יחד עם עובדת היותו בדיקה לא חודרנית וניתנת לביצוע חוזר בקלות, ובהדירוּת טובה (CV של 5%). יש אי התאמה של 25% בין ממצאי פיברוטסט לבין ביצוע ביופסיות. במחצית מאי-התאמות אלה הטעות מיוחסת להליך הביופסיה, ובמחצית האחרת הטעות מיוחסת לפיברוטסט. מבחן פיברוטסט עבר בשנת 2001 הליכי פטנט על ידי החברה הצרפתית APHP או Assistance publique - Hôpitaux de Paris. בארה"ב משווקת ערכת פיברוטסט תחת שם המותג FibroSure.

פיברוטסט משתמש ב-6 מדדי דם (α-2-macroglobulin, haptoglobin, apolipoprotein A1, γ-glutamyl transpeptidase או GGT, סך-bilirubin ו-alanine transaminase), ליצירת הערכה המבטאת את דרגת הנזק לכבד במטופלים עם מגוון מחלות כבד. נתוני מפתח של הפיברוטסט: ישימוּת ב-95% מהמקרים; דיוק אבחוני בהשוואה למבחן היסטולוגי ב-87.5% מהמקרים; 0% של תוצאות חיוביות-שגויות; ערך אבחוני עבור פיברוזיס בשיטת השטח שמתחת לעקומה (AUROC) ב-84% מהמקרים; ערך אבחוני עבור שחמת בשיטת AUROC ב-90% מהמקרים.

פיברוטסט בלתי-תלוי במוצא האתני, בגנוטיפ, במין, במסת הנגיף, או בתחלואות נלוות אחרות. המבחן עבר תיקוף באלה מעל גיל 65 שנה, בילדים, בנבדקים עם אי-ספיקת כליות, עם כליות מושתלות, מטופלים עם מחלות דלקתיות כרוניות ובאוכלוסייה הכללית. דיוק האבחון של הפיברוטסט קבוע, הן עבור רמות פיברוזיס בינוניות והן עבור רמות פיברוזיס גבוהות.

השוואה בין פיברוטסט לבין ביופסיית כבד: הביופסיה הינה תהליך בלתי-מושלם: היא מצריכה אשפוז, בגלל טעויות בדיגום, גודל הביופסיה (5-30 מ"מ) וקבלת תוצאות שונות מאותו בודק ומבודקים שונים. כיום מקובל שלביופסיה 30% טעות בממוצע. 30% המטופלים מתלוננים על כאבים, ל-0.06% יש סיבוכים רציניים ואפילו 0.03% מקרי מוות. תוצאות עלולות להיות שליליות שגויות אם הביופסיה קטנה מדי, ויש כמובן קושי בביצוע חוזר. קשה לבצע ביופסיה במטופלים עם הפרעות קרישה, מיימת, או אי-ספיקה נשימתית חמורה. יחס תועלת/סיכון לא טוב. ביופסיה מאפשרת אבחון נזקי פיברוזיס כמו דלקת, שומן בכבד, עודף ברזל, גרנולומות ונזקים נדירים אחרים.


פיברומקס7.jpg


ישימוּת של פיברוטסט: פיברוטסט עבר תיקוף וניתן לביצוע ב-95%-99% מהמקרים. הוא אושר עבור המחלות הבאות: הפטיטיס C כרונית; הפטיטיס B כרונית; הפטיטיס C או B דו-נגיפית בשילוב עם הדבקה ב-HIV, מחלות כבד אלכוהוליות (כבד שומני); כבד שומני על רקע מטבולי (סוכרת, משקל-יתר, יתר טריגליצרידים, יתר-כולסטרול, יתר לחץ-דם); כבד שומני לא-אלכוהולי (NASH).

מבחן פיברוטסט אינו ניתנים ליישום רק ב-1%-5% מהמקרים: דלקות כבד חריפות כגון הפטיטיס נגיפית מסוג A, B, C, D, E; הפטיטיס על רקע תרופתי; חסימה כולסטטית חוץ-כבדית (כגון:סרטן הלבלב, אבנים בכליה) ; המוליזה קשה כגון בבעיית שסתומים לבביים מסוימים; תסמונת Gilbert עם היפר-בילירובינמיה בלתי-מצומדת, בתסמונת דלקתית חריפה (בה המבדק צריך להידחות). יחס תועלת/סיכון מצוין. מומלץ שלפני נטילת דם לבדיקת פיברוטסט יש להימנע לפחות 24-48 משתיית אלכוהול, וניתן לבצעה בצום או שלא בצום.

הסיבות העיקריות לתוצאות חיוביות שגויות בפיברוטסט ובאקטיטסט: הימוליזה המביאה לירידה ברמת הפטוגלובין בדם כפי שרואים בטיפול ב-ribavirin או בהחלפת מסתמי-לב; בתסמונת Gilbert המגבירה רמת סך-בילירובין בדם; בחסימה חוץ-כבדית המגבירה רמות GGT וסך-בילירובין; במקרה של שימוש בתרופות המגבירות סך-בילירובין כמו atazanavir.

הנוסחה לחישוב תוצאת מקדם התסוגה (regression coefficient או logistic regression) של פיברוטסט היא:


פיברומקס5.jpg

NASH test

מודד את הדרגה של פעילות נמקית-דלקתית ממקור מטבולי לא-אלכוהולי, ומשלב את הסמנים של הפיברוטסט-אקטיטסט עם AST, סך-כולסטרול, טריגלצרידים, סוכר בצום, גובה ומשקל. הפעילות (או הדרגה) מעריכים את משמעות הנגעים של דלקת לובולארית, התנפחות מקומית ונמק. תוצאת ה-steato-hepatitis מאששת את הפעילות האמורה על פי מדרג אבחוני מוסכם בן 3 דרגות המשלב את תופעת השומן הכבדי, הנמק והדלקת (מדרג NAS ע"פ Kleiner): תוצאת NAS 0-2- אין NASH; תוצאת 3-4 NAS אפשרות של NASH; תוצאת NAS 5-8 מעידה על NASH ודאי.

מדרג METAVIR

פותח במקור לאשש פיברוזיס בנבדקים עם הפאטיטיס כרוני מסוג B או C, יכול לשמש גם בנבדקים עם מחלה מטבולית. דרגת F1 מוגדרת כפיברוזיס סב-סינוסואידלי ללא מחיצות פיברוטיות שכן בניגוד למקובל בהפאטיטיס מסוג B או C, פיברוזיס אינה מתחילה באזור הפורטאלי אלא באזור הלובולארי המרכזי. מדרג METAVIR מדרג פיברוזיס במחלת כבד מטבולית על פי 5 דרגות: F0 - אין פיברוזיס; F1 - פיברוזיס סב-סינוסואידלי ללא מעורבות מחיצות; F2 - פיברוזיס פורטאלי וסב-פורטלאי עם מעורבות נדירה של מחיצות; F3 - פיברוזיס פורטאלי וסב-פורטאלי עם מעורבות מחיצות רבות; F4 - שחמת הכבד.


אלגוריתם של הערכת NASH בעזרת פיברומקס


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)


ראו גם