מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

בלוטת התריס בהיריון - הפרעות שכיחות בתפקוד

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הפרעות שכיחות בתפקוד בלוטת התריס בהיריון
 
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
יוצר הערך ד”ר עמיר בשקין
TopLogoR.jpg,
Property "יוצר הערך" (as page type) with input value "User:ד”ר עמיר בשקין קובץ:TopLogoR.jpg" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, בלוטת התריס

פיזיולוגיה

הורמוני בלוטת התריס, המשפיעים על התפקוד של כל אברי הגוף, חיוניים לוויסות הקצב המטבולי ולהתפתחות תקינה של העובר. בבלוטת התריס מיוצרים שני הורמונים: T4‏ (thyroxine) הפעיל פחות ונחשב פרו-הורמון (prohormone), ו-T3 ‏(Triiodothyronine) שהוא ההורמון הפעיל. T4 מהווה 80% מההורמונים האגורים בבלוטת התריס, והשאר הם T3. הזמינות של הורמוני בלוטת התריס נשמרת באמצעות שני מאגרים: העיקרי בקולואיד שבזקיקי בלוטת התריס, והאחר קטן יותר אך זמין וכולל את הורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים בדם. ההורמון המגרה את בלוטת התריס (thyroidstimulating hormone - TSH) הוא גליקופרוטאין המורכב משתי תת-יחידות, אלפא וביתא ומופרש מההיפופיזה הקדמית. תת-יחידה אלפא משותפת גם ל-LH, FSH ו-HCG ותת-יחידה ביתא היא ייחודית. בקרת ההפרשה של הורמוני בלוטת התריס היא באמצעות מערכת משוב רגישה מאוד. די בשינוי קטן ברמה של הורמוני בלוטת התריס, אפילו בטווח הנורמה, כדי לגרום לשינוי גדול ברמת ה-TSH, לכן TSH היא בדיקה רגישה יותר לאבחנה של הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס.

קיימת שונות רבה בין אנשים ברמה של הורמוני בלוטת התריס, לכן מדידה של ההורמונים אינה מאפשרת לזהות סטייה קלה כפי שמאפשרת מדידה של TSH. מנגנון חשוב נוסף לוויסות של הורמוני בלוטת התריס הוא ביטוי של האנזים דהיודינאז (deiodinase) שהופך T4 ל-T3 מחוץ לבלוטת התריס. שינוי בביטוי של הדהיודינאז בהתאם למצב המטבולי, מאפשר התאמה מהירה של זמינות ה-T3, ההורמון הפעיל. במצב של רעב או מחלה חריפה הביטוי של הדהיודינאז יורד ואיתו יורדת הרמה של T3, כך הקצב המטבולי של התאים בגוף מואט ומאפשר חיסכון אנרגטי. המקור העיקרי להורמון T3 הוא מהורמון T4 שהופרש מבלוטת התריס והומר באמצעות הדהיודינאז ל-T3 מחוץ לבלוטת התריס. עקב פולימורפיזם בגן לדהיודינאז, במקרים נדירים נוצר חסר בפעילות של הדהיודינאז ולכן נמצא T3 נמוך ביחס ל-T4. הרוב המוחלט של הורמוני בלוטת התריס בדם 99.95% מ-T4 ו-99.5% מ-T3, קשורים לחלבונים בדם, בעיקר ל-thyroxin binding globulin ‏(TBG) ומעט לחלבונים אחרים כמו transthyretin ואלבומין. שינוי ברמת ה-TBG משפיע על הכמות הכללית של ההורמונים אבל לא על המקטע החופשי שהוא הפעיל. הורמוני בלוטת התריס משפיעים על הקצב המטבולי בתאים דרך קישור לקולטן בגרעין התא שנקרא T3 receptor שמשפיע על ביטוי של גנים.

השפעת ההיריון על בלוטת התריס

עלייה ברמת האסטרוגן בשבועות הראשונים להיריון גוררת עלייה מהירה ברמת ה-TBG שמגיעה לשיאה בשבוע 20 ונשארת יציבה עד סוף ההיריון. העלייה ב-TBG וכן בנפח הדם בהיריון מגדילים את המאגר של הורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים בדם, ייתכן שכך מגנים על העובר ממחסור בהורמונים, אך בשל כך נדרשת הבלוטה להפריש עד פי 1.5 הורמוני בלוטת התריס. הרמה של הורמון ההיריון - HCG בדם עולה במהירות בשבועות הראשונים עד לשיא בשבועות 12-10 וגורמת להפרשה מוגברת של הורמונים מבלוטת התריס. אמנם הזיקה (affinity) של HCG לקולטן ל-TSH נמוכה (cross reactivity) בגלל תת-היחידה אלפא המשותפת, אבל מכיוון שרמת ה-HCG גבוהה מאוד, הקישור משמעותי קלינית. בהיריון מרובה עוברים וב-hyperemesis gravidarum רמת ה-HCG גבוהה במיוחד וגוררת דיכוי משמעותי יותר של TSH, אבל לרוב אין עודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס והמצב חולף ללא טיפול.

בלוטת התריס והורמוני בלוטת התריס בעובר

החל בשבועות ה-12-10 מופרש TSH עוברי ויוד מתחיל להתרכז בבלוטת התריס. משבועות 20-18, מתחילה הפרשה משמעותית של הורמוני בלוטת התריס, הפרשה המתגברת בהדרגה עד סוף ההיריון. ציר ההיפופיזה ובלוטת התריס מתפקד היטב משבוע 36. קיימת מחלוקת לגבי מידת המעבר דרך השלייה של הורמוני בלוטת התריס. בעוברים שבלוטת התריס שלהם לא התפתחה כלל, רמת הורמוני בלוטת התריס בדם הטבורי היא 50%-20% מהרמה בעוברים נורמליים.

הערכת הציר של בלוטת התריס בהיריון

אין המלצה לבדוק את רמת ה-TSH בכל הנשים ההרות, אבל רשימת המצבים שבהם הבדיקה מומלצת ארוכה וכוללת את מרבית הנשים. נשים שלהן או לקרובי משפחתן הייתה הפרעה בתפקוד בלוטת התריס או הייתה מחלה אוטואימונית בכלל, מומלץ שיבדקו את רמת ה-TSH, עדיף לפני ההיריון, או ממש בתחילתו. באופן כללי רמת ה-TSH נחשבת לבדיקה הרגישה ביותר לאבחון שינוי בתפקוד בלוטת התריס בתנאי שאין הפרעה בבלוטת ההיפופיזה. בתת-פעילות של בלוטת התריס כאשר ה-TSH מוגבר, מומלץ לבדוק T4 חופשי (FT4). מדידה של T3 חופשי (FT3) פחות משקפת את המצב כי בתת-פעילות של בלוטת התריס הביטוי של הדהיודינאז מוגבר ולכן הרמה של FT3 מוגברת יחסית ל-FT4. השיטות המדויקות למדידת FT4 יקרות (ultrafiltrate of serum או liquid chromatography), לכן לרוב משתמשים ב-immunoassay שעקב היפואלבומינמיה ועלייה ב-TBG אינו אמין בהיריון. בתבחינים שמשתמשים בהם בארץ ה-FT4 לרוב נמוך מהרמה האמיתית. מדידה של T4 כללי (total T4), כלומר קשור וחופשי, נחשבת אמינה, והנורמה בהיריון היא פי 1.5 מאשר לא בהיריון, אבל הבדיקה אינה זמינה.

כפי שכבר הוזכר טווח הנורמה של TSH בהיריון נמוך יותר מאשר מחוץ להיריון, לכן צריך להשתמש בנורמה הספציפית להיריון. כאשר המעבדה אינה מספקת טווח נורמה להיריון מומלץ להשתמש בטווחים הבאים (mIU/L): טרימסטר ראשון 2.5-0.1, טרימסטר שני 3-0.2 וטרימסטר שלישי 3-0.3.

חסר בהורמוני בלוטת התריס בהיריון

חסר בהורמוני בלוטת התריס שכיח יחסית עקב הצורך המוגבר בהורמוני בלוטת התריס בזמן ההיריון ונגרם בעיקר עקב מחלה אוטואימונית שמתבטאת בדלקת ממושכת שלאורך שנים הורסת את הבלוטה (מחלת השימוטו), או מנזק משני לטיפול רפואי כמו ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי או הקרנה חיצונית. קיימת מחלוקת לגבי נחיצות הטיפול במקרים של עלייה קלה ביותר ברמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס, אבל במרבית המקרים מקובל לטפל. הטיפול המומלץ הוא לבותירוקסין (levothyroxine) כמו אלטרוקסין או יותירוקס ומטרת הטיפול היא השגת רמת TSH בטווח הנורמה בהתאם לטרימסטר. כאשר הטיפול הותחל עקב עלייה מינימלית ב-TSH לרוב מפסיקים את הטיפול לאחר הלידה ועוקבים אחר רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס. כשיש עלייה משמעותית יותר ב-TSH צריך לקחת בחשבון שחסר בהורמוני בלוטת התריס לאחר הלידה עלול לגרום לירידה בייצור החלב.

עודף הורמוני בלוטת התריס

רוב המקרים של עודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון נגרמים כתוצאה מהשפעת הורמון ההיריון (HCG). ב-20%-10% מההריונות, TSH מדוכא מתחת לטווח הנורמה אבל ללא עדות קלינית או ביוכימית לעודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס וחולף ללא צורך בטיפול בשבועות 18-14 כשרמת ה-HCG יורדת.

הסיבה השנייה בשכיחותה לעודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון היא מחלת גרייבס (Grave’s), מחלה אוטואימונית שנגרמת בשל נוגדן הנקשר לקולטן של TSH ומפעיל אותו, ולכן מעודד את בלוטת התריס להפריש הורמונים. לרוב גם במחלת גרייבס חל שיפור ספונטני אחרי הטרימסטר הראשון להיריון. במקרים של עודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס בהיריון הטיפול הראשון הוא בתרופה המעכבת ייצור של הורמוני בלוטת תריס (בטרימסטר הראשון PTU ובהמשך methimazole). בהיריון מומלץ להימנע ממינון גבוה של התרופות הללו כי הן עוברות דרך השלייה מהאם לעובר ועלולות לעכב גם את ייצור הורמוני בלוטת התריס בעובר. במקרים נדירים מאוד, כאשר אין ביכולתנו לשלוט בעודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון, אפשר לשקול בטרימסטר השני טיפול ניתוחי. בחלק לא מבוטל מהנשים שמופנות לאנדוקרינולוג בחשד לעודף הורמוני בלוטת תריס, רמת ה-TSH נמוכה, אבל תקינה בהתחשב בשלב של ההיריון.

סיכום

הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס בהיריון היא שכיחה ועלולה להשפיע לרעה על העובר והאם. חשוב להכיר את הרמה התקינה של ה-TSH בהיריון ולרוב הטיפול הוא פשוט ויעיל.

למידע נוסף על אנדוקרינולוגיה וסוכרת: אנדוקרינולוגיה שימושית

ביבליוגרפיה

  1. Krassas G, Karras SN, Pontikides N. Thyroid diseases during pregnancy: anumber of important issues. Hormones (Athens). 2015 Jan-Mar;14(1):59-69. Review.
  2. Nathan N, Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Jun;43(2):573-97. doi: 10.1016/j.ecl.2014.02.008. Review.
  3. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2543-65.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד”ר עמיר בשקין - מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהריה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2016, גיליון מס' 185, מדיקל מדיה