מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

בלוטת התריס בהיריון - הפרעות שכיחות בתפקוד - Common thyroid disorders in pregnancy

מתוך ויקירפואה
הפרעות שכיחות בתפקוד בלוטת התריס בהיריון
Common thyroid disorders in pregnancy
Pregnant woman.jpg
יוצר הערך ד”ר עמיר בשקין
TopLogoR.jpg,
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, בלוטת התריס

הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס בהיריון היא תופעה שכיחה, העלולה להשפיע לרעה על העובר והאם. חשוב להכיר את הרמה התקינה של ההורמון TSH‏ (Thyroid Stimulating Hormone) בהיריון ולרוב הטיפול הוא פשוט ויעיל.

פיזיולוגיה

הורמוני בלוטת התריס, המשפיעים על התפקוד של כל אברי הגוף, חיוניים לוויסות הקצב המטבולי (Metabolic rate) ולהתפתחות התקינה של העובר. בבלוטת התריס מיוצרים שני הורמונים: T4‏ (Thyroxine), הפעיל פחות ונחשב Prohormone ו-T3‏ (Triiodothyronine), שהוא ההורמון הפעיל. T4 מהווה 80 אחוזים מההורמונים האגורים בבלוטת התריס, והיתר הם T3. זמינותם של הורמוני בלוטת התריס נשמרת באמצעות שני מאגרים: העיקרי נמצא ב-Colloid שבזקיקי בלוטת התריס והמשני, קטן יותר אך זמין, כולל את הורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים בדם.

ההורמון המגרה את בלוטת התריס (Thyroid Stimulating Hormone -TSH) הוא Glycoprotein, המורכב משתי תת-יחידות: Alpha ‏(α) ו-Beta ‏(β) ומופרש מבלוטת יותרת המוח (Hypophysis) הקדמית. תת-היחידה Alpha משותפת גם להורמונים: הורמון מעודד הזקיק (Follicle Stimulating Hormone -FSH), הורמון מחלמן (Luteinizing Hormone -LH) והורמון גונדוטרופין אנושי (Human Chorionic Gonadotropin -HCG) ואילו תת-היחידה Beta היא ייחודית ל- TSH. בקרת ההפרשה של הורמוני בלוטת התריס היא באמצעות מערכת משוב רגישה מאוד: די בשינוי קטן ברמה של הורמוני בלוטת התריס, אפילו בטווח הנורמה, כדי לגרום לשינוי גדול ברמת ה-TSH. לכן, בדיקת רמות ה-TSH היא בדיקה רגישה יותר לאבחנה של הפרעה בתפקוד של בלוטת התריס.

קיימת שונות רבה בין אנשים ברמת הורמוני בלוטת התריס, לכן מדידתם אינה מאפשרת לזהות סטייה קלה כפי שמאפשרת מדידה של TSH. מנגנון חשוב נוסף לוויסות של הורמוני בלוטת התריס הוא ביטוי של האנזים (Deiodinase (Enzyme, שהופך T4 ל-T3 מחוץ לבלוטת התריס. שינוי בביטוי של ה-Deiodinase, בהתאם למצב המטבולי, מאפשר התאמה מהירה של זמינות ה-T3 שהוא ההורמון הפעיל. במצב של רעב או מחלה חריפה הביטוי של Deiodinase יורד ואתו יורדת הרמה של T3, הקצב המטבולי של התאים בגוף מואט ומתאפשר חיסכון אנרגטי. המקור העיקרי להורמון T3 הוא מהורמון T4 שהופרש מבלוטת התריס והומר, באמצעות ה-Deiodinase, ל-T3 מחוץ לבלוטת התריס. עקב Polymorphism בגן (Gene) ל-Deiodinase, נוצר במקרים נדירים חסר בפעילות של האנזים ולכן ימצאו רמות T3 נמוכות ביחס ל-T4. הרוב המוחלט של הורמוני בלוטת התריס בדם (99.95 אחוזים מ-T4 ו-99.5 אחוזים מ-T3) קשורים לחלבונים בדם, בעיקר לחלבון Thyroxin Binding Globulin) TBG) ומעט לחלבונים אחרים כמו Transthyretin) TTR) ו-Albumin. שינוי ברמת ה-TBG משפיע על הכמות הכללית של ההורמונים, אבל לא על המקטע החופשי, שהוא הפעיל. הורמוני בלוטת התריס משפיעים על הקצב המטבולי בתאים דרך קישור לקולטן בגרעין התא שנקרא T3 receptor, שמשפיע על ביטוי של גנים.

השפעת ההיריון על בלוטת התריס

עלייה ברמת ה-Estrogen בשבועות הראשונים להיריון גוררת עלייה מהירה ברמת ה-TBG, שמגיעה לשיאה בשבוע 20 ונשארת יציבה עד סוף ההיריון. העלייה ב-TBG וכן בנפח הדם בהיריון, מגדילים את המאגר של הורמוני בלוטת התריס הקשורים לחלבונים בדם. ייתכן שזהו מנגנון הגנה על העובר ממחסור בהורמונים, אך בשל כך נדרשת הבלוטה להפריש כמות של עד פי 1.5 מהורמוני בלוטת התריס. בנוסף, רמת הורמון ההיריון HCG בדם עולה במהירות בשבועות הראשונים, עד לשיא בשבועות 10–12, וגורמת להפרשה מוגברת של הורמונים מבלוטת התריס. אמנם הזיקה (Affinity) של HCG לקולטן ל-TSH (מצב הנקרא תגובה צולבת- Cross Reactivity), המתאפשרת בגלל תת-היחידה Alpha המשותפת, נמוכה, אבל מכיוון שרמת ה-HCG גבוהה מאוד, הקישור משמעותי קלינית. בהיריון מרובה עוברים ובהקאות יתר בהיריון (Hyperemesis Gravidarum) רמת ה-HCG גבוהה במיוחד וגוררת דיכוי משמעותי יותר של TSH, אבל לרוב אין עודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס והמצב חולף ללא טיפול.

בלוטת התריס והורמוני בלוטת התריס בעובר

החל מהשבועות ה-10–12 להיריון, מופרש TSH עוברי ויוד מתחיל להתרכז בבלוטת התריס. משבועות 18–20 מתחילה הפרשה משמעותית של הורמוני בלוטת התריס, המתגברת בהדרגה עד סוף ההיריון. ציר בלוטת יותרת המוח ובלוטת התריס מתפקד היטב משבוע 36. בעוברים שבלוטת התריס שלהם לא התפתחה כלל, רמת הורמוני בלוטת התריס בדם הטבורי היא 20–50 אחוזים מהרמה בעוברים עם בלוטת תריס תקינה.
קיימת מחלוקת לגבי מידת המעבר דרך השלייה של הורמוני בלוטת התריס.

הערכת הציר של בלוטת התריס בהיריון

אין המלצה לבדוק את רמת ה-TSH בכל הנשים ההרות, אולם רשימת המצבים שבהם הבדיקה מומלצת ארוכה וכוללת את מרבית הנשים. לנשים שלהן או לקרובי משפחתן הייתה הפרעה בתפקוד בלוטת התריס, או הייתה מחלה אוטואימונית (Autoimmune) בכלל, מומלץ לבדוק את רמת ה-TSH, בעדיפות ללפני ההיריון או ממש בתחילתו. באופן כללי, רמת ה-TSH נחשבת לבדיקה הרגישה ביותר לאבחון שינוי בתפקוד בלוטת התריס, בתנאי שאין הפרעה בבלוטת יותרת המוח. בתת-פעילות של בלוטת התריס, כאשר ה-TSH מוגבר, מומלץ לבדוק T4 חופשי (Free T4); מדידה של T3 חופשי (Free T3) אינה משקפת באותה מידה את המצב, מאחר שבתת-פעילות של בלוטת התריס הביטוי של ה-Deiodinase מוגבר ולכן הרמה של FT3 מוגברת ביחס ל-FT4.

השיטות המדויקות למדידת FT4 (אולטראפילטרציה של סרום- Ultrafiltrate of serum או כרומטוגרפיית נוזל- Liquid chromatography) יקרות, לכן לרוב משתמשים ב-Immunoassay, שעקב Hypoalbuminemia ועלייה ב-TBG אינו אמין בהיריון. בתבחינים שמשתמשים בהם בארץ, ה-FT4 לרוב נמוך מהרמה האמיתית. מדידה של T4 כללי (Total T4), כלומר קשור וחופשי, נחשבת אמינה והנורמה בהיריון היא פי 1.5 מאשר לא בהיריון, אבל הבדיקה אינה זמינה.

כפי שכבר הוזכר, טווח הנורמה של TSH בהיריון נמוך יותר מהטווח שלו ללא היריון, לכן צריך להשתמש בנורמה הספציפית להיריון. כאשר המעבדה אינה מספקת טווח נורמה להיריון, מומלץ להשתמש בטווחים הבאים, ביחידות של mIU/L‏ (milli International Units per Litre): שליש ראשון: 2.5-0.1, שליש שני: 3-0.2 ושליש שלישי: 3-0.3.

חסר בהורמוני בלוטת התריס בהיריון

חסר בהורמוני בלוטת התריס שכיח יחסית, עקב הצורך המוגבר בהורמוני בלוטת התריס בזמן ההיריון ונגרם בעיקר בשל מחלה אוטואימונית (Autoimmune) בשם Hashimoto's Thyroiditis, שמתבטאת בדלקת ממושכת שלאורך שנים הורסת את הבלוטה; החסר יכול להיגרם גם מנזק משני לטיפול רפואי כמו ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי (RadioActive Iodine -RAI) או הקרנה חיצונית. קיימת מחלוקת לגבי נחיצות הטיפול במקרים של עלייה קלה ביותר ברמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס, אבל במרבית המקרים מקובל לטפל. הטיפול המומלץ הוא Levothyroxine כמו Eltroxin או Euthyrox ומטרת הטיפול היא השגת רמת TSH בטווח הנורמה, בהתאם לשליש. כאשר הטיפול הותחל עקב עלייה מינימלית ב-TSH, לרוב מפסיקים את הטיפול לאחר הלידה ועוקבים אחר רמת ההורמון הממריץ את בלוטת התריס. כשיש עלייה משמעותית יותר ב-TSH, צריך לקחת בחשבון שחסר בהורמוני בלוטת התריס לאחר הלידה עלול לגרום לירידה בייצור החלב.

עודף הורמוני בלוטת התריס

רוב המקרים של עודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון נגרמים כתוצאה מהשפעת הורמון ההיריון (HCG). ב-10–20 אחוזים מההריונות, TSH מדוכא מתחת לטווח הנורמה אבל ללא עדות קלינית או ביוכימית (Biochemical) לעודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס וחולף ללא צורך בטיפול בשבועות 14–18 להיריון, כשרמת ה-HCG יורדת.

הסיבה השנייה בשכיחותה לעודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון היא מחלת Grave’s, שהיא מחלה אוטואימונית שנגרמת בשל נוגדן הנקשר לקולטן של TSH ומפעיל אותו ולכן מעודד את בלוטת התריס להפריש הורמונים. לרוב, גם במחלת Grave's חל שיפור ספונטני לאחר השליש הראשון להיריון. במקרים של עודף משמעותי של הורמוני בלוטת התריס בהיריון, הטיפול הראשון הוא בתרופה המעכבת ייצור של הורמוני בלוטת תריס [בשליש הראשון: PTU) Propylthiouracil) ובהמשך: Methimazole]. בהיריון מומלץ להימנע ממינון גבוה של התרופות הללו, מאחר שהן עוברות דרך השלייה מהאם לעובר ועלולות לעכב גם את ייצור הורמוני בלוטת התריס בעובר. במקרים נדירים מאוד, כאשר אין ביכולתנו לשלוט בעודף הורמוני בלוטת התריס בהיריון, ניתן לשקול בשליש השני טיפול ניתוחי. בחלק לא מבוטל מהנשים שמופנות לאנדוקרינולוג (Endocrinologist) בחשד לעודף הורמוני בלוטת תריס, רמת ה-TSH נמוכה אבל נחשבת תקינה בהתחשב בשלב של ההיריון.

ביבליוגרפיה

  1. Krassas G, Karras SN, Pontikides N. Thyroid diseases during pregnancy: anumber of important issues. Hormones (Athens). 2015 Jan-Mar;14(1):59-69. Review.
  2. Nathan N, Sullivan SD. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014 Jun;43(2):573-97. doi: 10.1016/j.ecl.2014.02.008. Review.
  3. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2543-65.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד”ר עמיר בשקין - מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הרפואי לגליל, נהריה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2016, גיליון מס' 185, מדיקל מדיה