מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

גמילה מעישון והשמנה משנית - Smoking cessation and secondary weight gain

מתוך ויקירפואה
גמילה מעישון והשמנה משנית
Smoking cessation and weight gain
יוצר הערך ד"ר רחל דהן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – השמנה, עישון#גמילה מעישון

עישון והשמנה נחשבים שניהם כגורמי סיכון לתחלואה, ועל כן מניעת עישון, הפסקת עישון ומניעת השמנה הם יעדים חשובים בקידום בריאות. מרבית המעשנים שמפסיקים לעשן עולים במשקל כ- 4-5 ק"ג. טווח העלייה במשקל הוא גדול.

אפידמיולוגיה

כ- 10% מהנגמלים יעלו כ- 13 ק"ג [1] [2] , [3] , [4]. רוב הנגמלים עולים כ- 1-2 ק"ג בשבועיים הראשונים, ובמשך 4-5 החודשים הבאים יעלו עוד 2-3 ק"ג. נמצא כי 11% מהנגמלים מעישון ירדו במשקל, ב- 6% לא חל שינוי במשקל, 83% עלו לפחות 1 ק"ג, 41% עלו לפחות 5 ק"ג, ו- 7% עלו לפחות 10 ק"ג. אף מטופל לא עלה יותר מ- 20 ק"ג [5]. נשים נוטות להעלות מעט יותר במשקל מאשר גברים [6]. בשני המינים מעשנים כבדים, אנשים שלא עוסקים בפעילות גופנית, אנשים מתחת לגיל 55 ואנשים ממוצא אפרו-אמריקאי נמצאים בסיכון מוגבר לעלייה משמעותית במשקל [3] , [6], [7], [8], [9]. מאמר מישראל שבדק את העלייה במשקל בעקבות הפסקת עישון בקרב גברים עובדי צווארון כחול מ- 21 מפעלים, מצא כי העלייה במשקל בעקבות הפסקת העישון היא לרוב חולפת, אם כי יכולה להימשך עד כ- 6 שנים [10]. אצל חלק מהמעשנים, במיוחד נשים, החשש מעודף משקל או חשש מעלייה במשקל הם גורמים להתחלת עישון, המשך העישון או חידוש העישון לאחר גמילה [11] , [12] , [13] , [14] , [15]. מתבגרים, אפילו צעירים, שמוטרדים מהמשקל שלהם, מועדים יותר להתחיל לעשן [16], [17], [18].

סיכונים בריאותיים של עלייה במשקל לאחר גמילה מעישון

אף על פי שתהליך הגמילה מעישון מלווה לעתים קרובות בעלייה במשקל, ההערכה המקובלת היא כי לעלייה במשקל בעקבות הגמילה מעישון סיכון בריאותי זניח בהשוואה לסיכון הכרוך בהמשך העישון, והיא אינה גורעת מהרווח הבריאותי העצום המושג בהפסקת העישון , [4] ,[1], [10] [19] , [20], [21]. הסיכון הבריאותי המדויק הכרוך בהשמנה לאחר הפסקת העישון קשה להערכה. כנראה, לעלייה במשקל השפעה שלילית על התפקוד הריאתי לאחר הפסקת העישון, והיא ככל הנראה משמעותית יותר בגברים מאשר בנשים [19]. נמצא שככל שהעלייה במשקל היא גדולה יותר, חלה ירידה ליניארית גדולה יותר ב- Forced vital capacity‏ (FVC)‏ [12]. ייתכן שהעלייה במשקל בעקבות הפסקת העישון גורמת לעלייה בלחץ הדם [22]. על כן, קיימת חשיבות רבה לשמירה על המשקל בתהליך הגמילה מעישון [5].

אטיולוגיה

המנגנונים המסבירים את העלייה במשקל קשורים כנראה לירידה בקצב המטבולי, לעלייה בפעילות הליפופרוטאין ליפאז (Lipoprotein lipase - LPL), לשינויים בהעדפות המזון ולעלייה בצריכה הקלורית (אכילה מוגברת, אכילה של מזון עתיר בקלוריות וצריכת אלכוהול). עקב הירידה במטבוליזם אנשים שמפסיקים לעשן יעלו במשקל גם אם לא ישנו כלל את הרגלי התזונה שלהם. נמצא כי מי שמעשן בממוצע חפיסת סיגריות אחת ליום, "שורף" 150-300 קלוריות ליום יותר מאשר אדם שאיננו מעשן. אצל אדם שהפסיק לעשן, נעלם הניקוטין, ויורדת רמת חילוף החומרים [5] , [23], [24]. כאשר הנגמלים חוזרים לעשן, חלה בדרך כלל ירידה במשקל וחזרה למשקל שלפני הפסקת העישון. מניחים, כי הניקוטין שבסיגריה מפחית מאוד את הפרשת האינסולין לדם. בשל כך הסוכר מסולק מהדם באופן איטי יותר, ומופיעה תחושה ממושכת יותר של שובע. עם הפסקת העישון עולה רמת האינסולין בדם, והסוכר נעלם מהר יותר. האינסולין מגביר את תחושת הרעב במוח ומגביר את התיאבון. הניקוטין מעלה גם את רמת הורמון האדרנלין בדם. הורמון זה אחראי לזירוזה של פעילות העיכול ומעבר המזון במעי. ברגע שמפסיקים לעשן, יורדת רמת ההפרשה של הורמון האדרנלין, פעילות מערכת העיכול מואטת, ויש תופעות של עצירות. אנזים ה- LPL מסייע בהכנסת השומן אל תוך התאים שם הוא נאגר. ככל הנראה, הפסקת העישון מעלה את רמת ה- LPL בדם, ובכך מגבירה את צבירת השומן. הצורך למלא את מקום הסיגריות באוכל, כאמצעי תעסוקה לפה מהווה אף הוא גורם לאכילה המוגברת.

יש הקבלה בין ההתמכרות לעישון לבין ההתמכרות לאוכל. לכל התמכרות יש תבנית אחת קבועה שחוזרת על עצמה. מיד לאחר צריכת החומר הממכר מופיע מצב קיצוני של התעלות פיזית והנאה שלאחריו מתרחשת נפילה חזקה ומופיע מצב של ירידה ודכדוך, וחוזר חלילה. אכילה של מאכלים עתירי שומנים וסוכרים גורמת תחילה להרגשה של התעלות ואופוריה שנמשכות זמן קצר בלבד, ומיד לאחריהן מופיעים נפילה ודיכאון המלווים בתחושות של חלל וחסר עם צורך לשוב לתחושת ההתעלות והאופוריה הראשונית דרך צריכה חוזרת של החומרים הממכרים, וחוזר חלילה. ההתמכרות לעישון היא התמכרות ככל התמכרות לחומר ממכר, כדוגמת סמים, אלכוהול או תרופות, בעיקר סמי הרגעה, תרופות לשינה ותרופות מאלחשות (נוגדות כאבים). ההתמכרות מובילה להתפתחות סבילות לחומר הממכר, ולצורך להגביר את הכמות או המינון שבהם נעשה השימוש, כדי להמשיך ו"ליהנות" מהשפעתו. המכור הופך להיות "שבוי", ואיננו יכול לחדול מלצרוך את החומר שאליו התמכר, בלי שיסבול מ"תסמונת נסיגה" ומצב של קריז (משבר). מוצרי טבק מכילים ניקוטין, שיוצר תלות פיזית ופסיכולוגית חזקה מאוד במעשן. ניקוטין הוא סם מעורר ממכר מאוד שיכול להיות ממכר בדיוק באותה מידה כמו הרואין או קוקאין.

אנשים המפסיקים לעשן מדווחים על שינויים במצב הרוח, תחושות של חרדה, עצבנות, חוסר סבלנות, פגיעה בריכוז, תסכול, כעס, אי שקט, הפרעות בשינה, כאב ראש, עלייה בתיאבון, כמיהה עזה ל"משהו מתוק" ועלייה במשקל. תופעות אלה מתגברות לקראת השעה ה- 48 או ה- 72 לאחר ההפסקה, ואז נחלשות בהדרגה במשך שבועיים עד שישה שבועות.

טיפול

ההכוונה ההתנהגותית המושכלת היא אבן יסוד בהצלחת הגמילה מעישון, והיא התשתית המרכזית לגמילה ארוכת טווח מעישון ממושך, בשילוב של טיפול תרופתי מתאים. לשם הגברת ההצלחה בתהליך הגמילה על המטפל לנסות לזהות את החסמים או המכשולים להפסקת העישון ולהציע טיפול התנהגותי או תרופתי כדי לעזור למטופל להתגבר על המכשולים או החסמים. החסמים האופייניים כוללים: חשש מתסמיני גמילה, פחד מכישלון, דיכאון, חוסר אמונה ביכולת, חשש מעלייה במשקל, חוסר תמיכה של הסביבה, הימצאות בסביבת מעשנים וחשש להיפרד מההנאה שבעישון. הסיבות השכיחות להישנות העישון במטופלים שנגמלו כוללות: דיכאון, עלייה במשקל, צריכת אלכוהול, הימצאות בסביבת מעשנים ומצבי מתח משמעותיים. מכיוון שכך, התמודדות עם העלייה במשקל היא חלק בלתי נפרד מתהליך הגמילה מעישון והכרחית להצלחתו.


Cessation13.jpg


אין מספיק מידע לגבי היעילות של התערבות על ידי ייעוץ, המיועדת למתן את העלייה במשקל בזמן הגמילה מעישון [25] , [26] , [27]. כמו כן, לא ברורה ההשפעה של התערבות כזאת על שיעור ההצלחה בהפסקת העישון [26] , [27] , [28] , [29]. מספר תוכניות לגמילה מעישון שהתרכזו בירידה במשקל, גרמו לשיעורים נמוכים של גמילה מעישון [30], אך יש גם עדויות להצלחה בשילוב של הפסקת עישון ושמירה על המשקל [31]. מחקר שבדק בסיום תהליך הגמילה התערבות מותאמת אישית שכללה ייעוץ פסיכולוגי, דיאטנית ומאמן גופני, לא מצא הבדל משמעותי בעלייה במשקל, אבל באותן נשים שעלו במשקל אחוז הישנות העישון היה נמוך משמעותית באלו שקיבלו את ההתערבות המותאמת אישית לעומת התערבות קבוצתית בלבד [27]. מחקר שבדק שילוב המלצה לדיאטה דלת קלוריות ומסטיקים של ניקוטין 4 מ"ג במסגרת תוכניות להפסקת עישון, דיווח על הצלחה בנושא העלייה במשקל [31].

מחקר אחר מצא שלהשתתפות במפגשים לטיפול התנהגותי הייתה השפעה חיובית על הגמילה מהעישון והשמירה על המשקל יותר מאשר לטיפול התרופתי [26]. במחקר שהשווה טיפול התנהגותי לשמירה על המשקל לעומת טיפול התנהגותי קוגניטיבי למניעת החשש מעלייה במשקל, נמצא יתרון לטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי למניעת חשש מעלייה במשקל, שהתבטא בשמירה על המשקל ובאחוז הנשים שנגמלו מעישון [28]. הטיפול ההתנהגותי לירידה במשקל היה קשור בירידה במצב הרוח [28]. התערבות קצרה להגברת הפעילות הגופנית שיפרה את תסמונת הגמילה, אבל לא נמצא הבדל ממשמעותי בשיעור הגמילה או בעלייה במשקל למרות העלייה בפעילות הגופנית בקבוצת ההתערבות [29].

תחליפי ניקוטין, במיוחד מסטיקים 4 מ"ג ולכסניות 2 מ"ג, נמצאו יעילים בדחיית העלייה במשקל בעקבות הגמילה מעישון. נמצא קשר בין מינון הניקוטין לבין מידת העיכוב של העלייה במשקל: ככל שמינון הניקוטין גבוה יותר, כך היה העיכוב בעלייה במשקל משמעותי יותר. כפי הנראה, גם Bupropion מעכבת את העלייה במשקל [32] , [33] , [34] , [35].

כאשר מפסיקים את הטיפול בBupropion או בתחליפי הניקוטין, חלה עלייה במשקל דומה לזאת שהייתה מתרחשת אילו לא היה נעשה שימוש בתרופות לגמילה [33] , [36], [37]. לChampix‏ (Varenicline), תרופת קו ראשון יעילה לגמילה מעישון שהוכנסה לאחרונה לשימוש בארץ, השפעה דומה לזאת של אינבו על עלייה במשקל.

היעילות של פעילות גופנית בהגברת היענות לגמילה מעישון לא הודגמה באופן חד-משמעי במחקרים קליניים [29] , [38]. נמצא כי תוכנית אימון גופני בת 3 מפגשים של 45 דקות לשבוע משולבת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי, העלתה את שיעור הגמילה לטווח ארוך, ודחתה את העלייה במשקל [39], וככל הנראה, ניתן למתן את העלייה במשקל על ידי שילוב פעילות גופנית מתאימה [40], [41].

הפסקת העישון כשלעצמה היא תהליך קשה, ולכן לא פשוט לצרף לה במקביל גם שינויים אחרים בהרגלים. אם ניתן, כדאי למעשן לאמץ הרגלים חדשים עוד בשלב ההכנה להפסקת העישון: שינוי הרגלי האכילה, הגברת הפעילות הגופנית וצמצום הפעילות שקשורה בעישון.

יש להתאים את ההמלצות האלו לכל מטופל על פי נתוניו האישיים. באופן כללי מומלצת דיאטה עשירה בפחמימות מורכבות שפירוקן וספיגתן לדם איטית, השומרת על רמה קבועה של סוכר בדם ומווסתת את תחושות הרעב והתיאבון. מזונות המכילים שיעור גבוה של פחמימות מורכבות הם לחם לסוגיו השונים, פסטות, אורז מלא, תפוחי אדמה, בורגול, תירס והקטניות למיניהן (חומוס, אפונה, עדשים, סויה, פול, שעועית יבשה וכדומה). כדי למנוע עצירות על התפריט להכיל מזונות שמסייעים לפעילות של מערכת העיכול, כגון: דגני הבוקר למיניהם, שיבולת שועל, סובין חיטה, פרג לא טחון, תירס, סלק אדום ועוד.


Cessation15.jpg


Cessation14.jpg

נקודות לטיפול בהשמנה משנית

המטפל צריך להכיר בכך שגמילה מעישון קשורה לעתים תכופות בעלייה במשקל. נוסף על כך, על המטפל לעשות את הדברים הבאים:

  1. להסביר למטופל שהסיכון הבריאותי הצפוי מהעלייה במשקל הוא קטן בהשוואה לסיכונים הכרוכים בהמשך העישון.
  2. להמליץ על פעילות גופנית ותזונה נכונה כדי למתן את העלייה במשקל.
  3. להמליץ למטופל להתרכז בעיקר בהפסקת העישון ולא בהורדת המשקל עד שיחוש ביטחון בגמילה מעישון וביכולת שלו לא לחזור לעשן.
  4. בהתאם לצורך, להמליץ על הוספת טיפול תרופתי Bupropion או על תחליפי ניקוטין, בעיקר מסטיקים או לכסניות, שהשימוש בהם הודגם כדוחה את העלייה במשקל בתהליך הגמילה מהעישון. ניתן להמליץ על Champix, אך ללא השפעה ספציפית על מניעת ההשמנה.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Eisenberg D, Quinn BC. Estimating the effect of smoking cessation on weight gain: an instrumental variable approach. Health Serv Res 2006;41(6):2255-2266
  2. John U, Meyer C, Rumpf HJ, et al. No considerable long-term weight gain after smoking cessation: evidence from a prospective study. Eur J Cancer Prev 2005;14(3):289-295
  3. 3.0 3.1 Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al. How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997;65(2):286-291
  4. 4.0 4.1 O'Hara P, Connett JE, Lee WW, et al. Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Epidemiol 1998;148(9):821-830
  5. 5.0 5.1 5.2 Pisinger C, Jorgensen T. Waist circumference and weight following smoking cessation in a general population: the Inter99 study. Prev Med 2007;44(4):290-295
  6. 6.0 6.1 Williamson DF, Madans J, Anda RF, et al. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. NEJM 1991;324(11):739-745
  7. Froom P, Melamed S, Benbassat J. Smoking cessation and weight gain. J Fam Pract 1998;46(6):460-464
  8. Klesges RC, Ward KD, Ray JW, et al. The prospective relationships between smoking and weight in a young, biracial cohort: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. J Consult Clin Psychol 1998;66(6):987-993
  9. Vander Weg MW, Klesges RC, Ward KD. Differences in resting energy expenditure between black and white smokers: implications for postcessation weight gain. Eur J Clin Nutr 2000;54(12):895-899
  10. 10.0 10.1 Froom P, Kristal-Boneh E, Melamed S, et al. Smoking cessation and body mass index of occupationally active men: the Israeli CORDIS Study. Am J Public Health 1999;89(5):718-722
  11. Borrelli B, Spring B, Niaura R, et al. Influences of gender and weight gain on short-term relapse to smoking in a cessation trial. J Consult Clin Psychol 2001;69(3):511-515
  12. 12.0 12.1 Delnevo CD, Hrywna M, Abatemarco DJ, et al. Relationships between cigarette smoking and weight control in young women. Fam Community Health 2003;26140-146:
  13. Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al. Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol 1997;65(3):448-452
  14. Plotnikoff RC, Bercovitz K, Rhodes RE, et al. Testing a conceptual model related to weight perceptions, physical activity and smoking in adolescents. Health Educ Res 2007;22(2):192-202
  15. Pomerleau CS, Zucker AN, Stewart AJ. Characterizing concerns about post-cessation weight gain: results from a national survey of women smokers. Nicotine Tob Res 2001;3(1):51-60
  16. Vidrine JI, Anderson CB, Pollak KI, et al. Gender differences in adolescent smoking: mediator and moderator effects of self-generated expected smoking outcomes. Am J Health Promot 2006;20(6):383-387
  17. Wahl SK, Turner LR, Mermelstein RJ, et al. Adolescents' smoking expectancies: psychometric properties and prediction of behavior change. Nicotine Tob Res 2005;7(4):613-623
  18. Weiss JW, Merrill V, Gritz ER. Ethnic variation in the association between weight concern and adolescent smoking. Addict Behav 2007;32(10):2311-2316
  19. 19.0 19.1 Chinn S, Jarvis D, Melotti R, et al. Smoking cessation, lung function, and weight gain: a follow-up study. Lancet 2005;365(9471):1629-1635
  20. Flegal KM, Troiano RP, Pamuk ER, et al. The influence of smoking cessation on the prevalence of overweight in the United States. NEJM 1995;3331165-1170;
  21. Wise RA, Enright PL, Connett JE, et al. Effect of weight gain on pulmonary function after smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(3 Pt 1):866-872
  22. Janzon E, Hedblad B, Berglund G, et al. Changes in blood pressure and body weight following smoking cessation in women. J Intern Med 2004;255(2):266-272A
  23. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004;5(2):95-103
  24. Munafo MR, Murphy MF, Johnstone EC. Smoking cessation, weight gain, and DRD4 -521 genotype. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141(4):398-402
  25. Alberg AJ, Carter CL, Carpenter MJ. Weight gain as an impediment to cigarette smoking cessation: a lingering problem in need of solutions. Prev Med 2007;44(4):296-297
  26. 26.0 26.1 26.2 Cooper TV, Klesges RC, Debon MW, et al. A placebo controlled randomized trial of the effects of phenylpropanolamine and nicotine gum on cessation rates and postcessation weight gain in women. Addict Behav 2005;30(1):61-75
  27. 27.0 27.1 27.2 Copeland AL, Martin PD, Geiselman PJ, et al. Smoking cessation for weight-concerned women: group vs. individually tailored, dietary, and weight-control follow-up sessions. Addict Behav 2006;31(1):115-127
  28. 28.0 28.1 28.2 Perkins KA, Marcus MD, Levine MD, et al. Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J Consult Clin Psychol 2001;69(4):604-613
  29. 29.0 29.1 29.2 Ussher M, West R, McEwen A, et al. Efficacy of exercise counselling as an aid for smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction 2003;98(4):523-532
  30. Hall SM, Tunstall CD, Vila KL, et al. Weight gain prevention and smoking cessation: cautionary findings. Am J Public Health 1992;82(6):799-803
  31. 31.0 31.1 Danielsson T, Rossner S, Westin A. Open randomised trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999;319(7208):490-493
  32. Ahluwalia JS, Harris KJ, Catley D, et al. Sustained-release bupropion for smoking cessation in African Americans: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(4):468-474
  33. 33.0 33.1 Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM, et al. Effect of nicotine replacement therapy on post-cessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausal female smokers. Addict Behav 2005;30(7):1273-1280
  34. Hill AL, Roe DJ, Taren DL, et al. Efficacy of transdermal nicotine in reducing post-cessation weight gain in a Hispanic sample. Nicotine Tob Res 2000;2(3):247-253
  35. Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35
  36. Assali AR, Beigel Y, Schreibman R, et al. Weight gain and insulin resistance during nicotine replacement therapy. Clin Cardiol 1999;22(5):357-360
  37. Nides M, Rand C, Dolce J, et al. Weight gain as a function of smoking cessation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994;13(4):354-361
  38. Ussher MH, Taylor A, Faulkner G. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD002295
  39. Marcus BH, Lewis BA, Hogan J, et al. The efficacy of moderate-intensity exercise as an aid for smoking cessation in women: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2005;7(6):871-880
  40. Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007;102(4):534-543
  41. van Rensburg KJ, Taylor AH. Erratum: The effects of acute exercise on cognitive functioning and cigarette cravings during temporary abstinence from smoking Hum Psychopharmacol 23: 193-199. Hum Psychopharmacol 2008;23(8):725

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רחל דהן, מומחית ברפואת משפחה, מורשית להיפנוזה, המחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית חיפה והפקולטה לרפואה בטכניון (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה