מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיכאון בקשישים - Depression in the elderly

מתוך ויקירפואה

דיכאון בקשישים
Depression in the elderly
יוצר הערך ד"ר אילן טל
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדיכאון


דיכאון הוא מצב שכיח בכל גיל, ודיכאון בגיל המבוגר הוא האבחנה השנייה הנפוצה ביותר הקשורה לתחום הנפש. גורמי הסיכון לדיכאון רבים ולמרות הקלות היחסית שבה ניתן לאבחן דיכאון, כבר ברפואה הראשונית, לפחות 20% ועד 50% ממקרי הדיכאון בגיל השלישי אינם מאובחנים כראוי ואינם מקבלים מענה הולם. כיום קיימות אפשריות טיפוליות מרובות, החל מטיפולים פסיכולוגיים מתקדמים וקצרים וכלה בטיפולים תרופתיים.

אפידמיולוגיה

דיכאון הוא מצב שכיח בכל גיל, ובגיל המבוגר הוא האבחנה השנייה הנפוצה ביותר הקשורה לתחום הנפש. הראשונה היא שטיון (דמנציה). שכיחות הדיכאון במהלך החיים מגיעה ל-20%, כך שאחד מכל חמישה אנשים ילקה בדיכאון רבא (Major depression) במהלך חייו. בזמן נתון, כ-5%-2% מהאנשים בגיל השלישי והרביעי לוקים בדיכאון, ועד כ-15% מהם יראו סימנים משמעותיים של דיכאון שאינו רבא, כלומר: מצב דיכאוני כזה שאינו מקיים באופן מלא את הקריטריונים של ספר האבחנות האמריקאי, ה-DSM. גם ללא השיעור הגבוה של דיכאון בגיל המבוגר, לדיכאון משמעות רבה בכל הקשור לתפקוד. דיכאון הוא הסיבה הראשונה לנכות תפקודית ברחבי העולם, ודיכאון גם גורם לתמותה (של כ-850,000 איש מדי שנה בכל העולם).

אטיולוגיה

גורמי הסיכון לדיכאון רבים, והמרכזיים שבהם הם: מין - לנשים סיכוי גבוה יותר ללקות בדיכאון, נוכחות של נכות (תפקודית, גם אם היא קיימת זמן רב), מצב בריאותי לקוי או נוכחות של מצב גופני חדש, נוכחות אבל או שכול, נוכחות דיכאון בעבר, הפרעות שינה, היעדר תמיכה משפחתית וחברתית מספקת והשכלה נמוכה (שקשורה כנראה גם ביכולת להשתמש בשירותי הרפואה).

קליניקה

התסמינים המוכרים המופיעים ב-DSM, מכוונים לתקופה של שבועיים לפחות שבה יש שינוי משמעותי במצב הרוח או ביכולת ליהנות. יש לשים לב לכך לעתים שאנשים לא יתלוננו על כך שמצב רוחם רע או שהם עצובים, אלא על כך שאינם מרגישים חשק או טעם, דבר שלא תמיד ניתן להבחין בו אם לא שואלים זאת באופן ישיר. באופן טיפוסי יהיו בעיות שינה הכוללות הפחתה בכמות שעות השינה. התסמין הטיפוסי הוא יקיצה מוקדמת, אך רבים מתלוננים על קושי להירדם או על יקיצות חוזרות במהלך הלילה. בקרב 15%-10% מהסובלים מדיכאון יש לצפות לעלייה בכמות שעות השינה ולא לירידה. כך גם עם תיאבון, הרוב יתלוננו על תיאבון ירוד וחוסר חשק לאכול, מעט ידווחו על דיכאון מוגבר, לעתים בלתי נשלט. סימנים בלתי ספציפיים, שלפעמים מטשטשים את האבחון מכיוון שהם מופיעים במקביל במספר רב של מצבים אחרים, הם עייפות, חוסר ריכוז ופגיעה בזיכרון, ותחושה של ערך עצמי ירוד. יכולות להופיע מחשבות על אשמה, לעתים ברמת מחשבת שווא של ממש (המטופל יתלונן כי מישהו מנסה לפגוע בו מכיוון שלדעתו עשה מעשה נורא כלשהו). מובן שיכולות להופיע מחשבות על מוות, שלהן יש לתת תשומת לב מיוחדת.

אבחנה

למרות הקלות היחסית שבה ניתן לאבחן דיכאון, כבר ברפואה הראשונית, לפחות 20% ועד 50% ממקרי הדיכאון בגיל השלישי אינם מאובחנים כראוי ואינם מקבלים מענה הולם.

הבעיה הקיימת באבחון דיכאון בגיל השלישי והרביעי נובעת מכמה סיבות: ראשית, קיימים מצבים שונים בגיל המבוגר שמדמים או ממסכים דיכאון, בעיקר שיטיון ואבל. נוסף על כך, פעמים רבות הדיכאון אינו מופיע באופן פתאומי ומשתק כמו בגיל צעיר יותר, אלא שהופעתו ממוסכת על ידי בעיה גופנית או נטילה חדשה של תרופה, וזמן ההתחלה הדרגתי יותר. מכיוון שקיימות בעיות תפקודיות מלכתחילה, קשה להבחין בשינוי ההתנהגותי והוא פחות דרמטי מאשר אצל אנשים צעירים. לפיכך, כדאי לשים לב לכמה תסמינים או מצבים שיכולים לסייע באבחנה:

  • ירידה בריכוז ובזיכרון - הדיכאון הקליני בגיל השלישי פעמים רבות מדמה מצב של שיטיון שבו יש ירידה בזיכרון לטווח קצר. בני המשפחה ישימו לב שהמבוגר נעשה מבולבל יותר, זיכרונו ירד וריכוזו נמוך, מצב המוכר בשם שיטיון מדומה (פסאודודמנציה, Pseudodementia). מובן שלא מן הנמנע כי דיכאון ושיטיון יופיעו בד-בבד, וזה אכן קורה לעתים קרובות. כלומר, כאשר מזהים ירידה בריכוז ובזיכרון, עם או בלי שיטיון, יש לשלול דיכאון כגורם לכך.
  • שינוי בהרגלי שינה - בקרב המבוגרים שרבים מהם סובלים מלכתחילה מבעיות שינה, שכיח לראות החמרה נוספת בבעיית השינה עם הופעת הדיכאון והשינוי במצב הרוח. גם עניין התיאבון הוא סמן יחסית טוב, בעיקר כאשר השינויים בתיאבון, בשינה ובמצב הרוח הופיעו יחדיו.
  • החמרה של בעיות גופניות - בניגוד לאנשים צעירים, המתלוננים בראש ובראשונה על מצב רוח ירוד וסבל נפשי, המבוגר יתלונן פעמים רבות על החמרה של בעיות גופניות. חלק מהתלונות יהיו בלתי ספציפיות, כמו הופעה של כאב במקומות שונים בגוף ללא סיבה סבירה, חלק מהתלונות ידמו בעיות קרדיו-וסקולריות או אנדוקרינולוגיות, כמו סוכרת. המבוגר עשוי להגדיל את תדירות ביקוריו אצל רופאים שונים. מחקרים הראו כי אנשים שלא אובחנו כראוי, פנו חודשים רבים לרופא ברפואה הראשונית עם תלונות גופניות שונות, עד אשר אובחנו כסובלים מדיכאון. התלונות השכיחות ביותר היו הופעה או החמרה של כאב ראש, של תסמינים במערכת הכיכול (גסטרואינטסטינליים) של כאבים בחזה או תחושות אי נוחות בחזה, של תסמינים ראומטולוגיים כמו כאב במפרקים (Arthralgia) וכאב בשרירים (Myalgia) ועוד. כלומר, אם המטופל מגביר את כמות הביקורים, ואם כמות התסמינים שלו עולה בזמן מסוים, מן הראוי לשלול דיכאון.
  • ירידה בתפקוד - ירידה תפקודית היא סימן משמעותי בגיל השלישי ויש לברר אותה. בדיכאון יורדת יכולת התפקוד האישי (רחצה, אכילה, לבוש, נטילת תרופות), וקיימת נסיגה בתפקוד החברתי והמשפחתי (התרועעות עם חברים או בני משפחה). ברור כי אצל אדם שמלכתחילה לא תפקד היטב, קשה להבחין בירידה נוספת בתפקוד. לצורך כך כדאי להיעזר בבני המשפחה או במטפלים האישיים של החולים, כדי לברר אם אכן חל שינוי ומהו אותו שינוי. בהזדמנות זו יש להזכיר כי בני הגיל השלישי והרביעי, במיוחד הסיעודיים יותר, חשופים למקרים של התעללות. זוהי אוכלוסייה חלשה, שיכולתה להגיב פחותה, ולעתים בני משפחה או מטפלים מתייחסים לא במידה הראויה של כבוד ושל טיפול נאות.
  • טיפול תרופתי חדש - רבות מהתרופות יכולות לגרום לדיכאון. רבים גם המצבים הגופניים התורמים לכך. אם הופיע מצב גופני חדש, אם הותחלה תרופה חדשה או הופסקה תרופה ישנה, אם חל שינוי במינון תרופה, בעיקר כאשר קיימת נטילה של תרופות מרובות, יש לבדוק שהשינוי לא לווה בשינוי במצב הרוח או בחשק.

אבחנה מבדלת

שטיון ודיכאון

שטיון (דמנציה) לעצמו אינו תסמונת, אלא תסמין של מחלה אחרת, כדוגמת אלצהיימר או פרקינסון. שיעור המאפיינים של דיכאון בשיטיון מגיע עד למחצית, בייחוד בשלבי השיטיון הראשוניים, ולעתים דיכאון מנבא את תחילתה של תסמונת דמנטית שאינה קשורה לדיכאון. בקרב אנשים שסבלו ממצב של שינוי קל בזיכרון, המכונה MCI ‏(Mild cognitive impairment), נמצא כי אם הם פיתחו דיכאון, הדבר העלה באופן משמעותי את הסיכוי שיפתחו שיטיון של ממש בהמשך. הסיכוי ללקות באלצהיימר, למשל, גדל ככל שהדיכאון מופיע בגיל מאוחר יותר. נוסף על כך, קיימים שינויים פיזיולוגיים המשותפים לשיטיון ולדיכאון. נפח ההיפוקמפוס נפגע במקרים של דיכאון, ונמצא כי פגיעה בהיפוקמפוס מופיעה בשלבים מוקדמים של מחלת האלצהיימר. פגיעה בחומר הלבן, המיוחסת לפגיעה בכלי הדם הקטנים והנצפית בדימות מוחי, משותפת הן לסובלים משיטיון על רקע וסקולרי (דמנציה וסקולרית) והן לסובלים מדיכאון. במחקרים נמצא כי ככל שהפגיעה בחומר הלבן הייתה חמורה יותר, היה ביטוי רב יותר של תסמינים דיכאוניים. שינויים במערכות נוירוטרנסמיטורים משותפים לשתי המחלות הם עדויות לפגיעה הן במערכת הסרוטונרגית והן במערכת הנוראדרנרגית בשתי המחלות.

בבואנו לשוחח עם המטופל ולבדוק אותו, לעתים קשה להבדיל בין שיטיון לבין שיטיון מדומה (פסאודודמנציה, Pseudodementia) של דיכאון, במקרה שבו קיימת ירידה קוגניטיבית המקבילה לירידה במצב הרוח עקב בצד אגודל, ויש ודאות כי טרם למצב הדיכאוני לא היו בעיות בזיכרון. אך לעתים אין המצב כך. שיטיון שאינו קשור לדיכאון, הוא לרוב תהליך הדרגתי, אלא אם כן קיימת סיבה גופנית ברורה לירידה בזיכרון, כמו במקרה של שיטיון על רקע וסקולרי. הופעת השיטיון המדומה של דיכאון במקרים רבים היא חדה יותר. אדם דיכאוני שזיכרונו נפגע עקב מצב רוחו, יענה לרוב לשאלות ב"לא יודע" או "אין לי כוח", ויתאר תסמינים דיכאוניים כלשהם כמפורט. אדם הסובל משיטיון, ייטה להתנצל בחיוך שאינו זוכר, או שיענה באמצעות קונפבולציות (Confabulations), כלומר ייתן תשובה כלשהי, גם אם היא חסרת בסיס. למשל, אם נשאל חולה בדיכאון מה אכל בבוקר, ינסה הנ"ל להתאמץ לזכור, יכול להיות שיזכור חלק, ויתלונן שאינו זוכר או אין לו כוח. אדם הסובל משיטיון ייטה לתת תשובה כלשהי, גם אם היא אינה נכונה. כדאי להשתמש במקרים אלו בבני המשפחה כדי לברר מתי החלו הבעיות בזיכרון, ומה היה מהלכן.

אבל ודיכאון

הפרדה בין דיכאון לאבל מסובכת אף יותר. בין שמדובר באבל על אובדן אדם קרוב, ובין שמדובר באבל על אובדן הבריאות, תחושת עצבות היא מרכיב טבעי. לעתים אף ייתכנו שינויים בשינה, ומחשבות של אשמה, מה שהופך את ההבדלה בין שני מקרים אלו למורכבת אף יותר. ראשית, מחשבות אובדן אינן מרכיב של אבל, וקיומן מעיד על מצב חמור יותר, כך שבמקרים אלו יש לברר לעומק מהי האבחנה הנלווה. במקרים רבים אכן מדובר בדיכאון. כאשר אנו נגשים לשוחח עם אדם כדי להבדיל בין המצבים, כדאי להתייחס לתוכן דבריו. אדם שסובל מדיכאון, יתאר חוסר חשק כללי ועצבות הקשורה לו עצמו שאינה תלויה בדבר חיצוני. אדם באבל יתאר באופן טיפוסי געגוע לאובייקט שאבד, מחשבותיו יסבו סביב מה שהיה ואיננו עוד, ובגלל זה יחוש חוסר טעם. הטיפול בדיכאון ואבל אינו דומה. טיפול באבל הוא שיחתי, ואילו הטיפול בדיכאון הוא תרופתי.

אירועים טראומתיים וחרדה

עדיין חיים בקרבנו ניצולי שואה, שבילדותם חוו אירועים טראומתיים שעיצבו את מהלך חייהם. אנשים אלו רגישים יותר לסבול מבעיות נפש כלשהן ובראשן דיכאון. עם זאת, מבוגרים רבים חוו אירועים משמעותיים ש"לא נעים" או לא נהוג לדבר עליהם, כמו אירועים הקשורים לפגיעה מינית בגיל הילדות או בגיל הנעורים. במובן זה מחקרים מהשנים האחרונות קושרים תסמונות סומטיות המלוות בדיכאון, לאירועים משמעותיים בילדות. פיברומיאלגיה, תסמונת של כאב כרוני ומפושט, עם הפרעות שינה שמלווה פעמים רבות בדיכאון ובבעיות תפקודיות, נמצאה כקשורה לאירועים טראומתיים בילדות, וכנראה שגם תסמונת העייפות הכרונית קשורה לכך. כלומר, ייתכן כי תסמינים סומטיים המופיעים אצל אנשים בגיל המבוגר מעידים על אירועים בעלי משמעות רגשית שקרו בתקופות מוקדמות יותר של החיים.

מחקרים נוספים מעידים כי אנשים מבוגרים הסובלים מדיכאון נמצאים בסיכון גם לסבול מחרדות שונות, על כל סימניהן. הסימנים הגופניים המאפיינים חרדה, ושבגיל צעיר מובילים בקלות לאבחנה, מבלבלים מאוד כאשר הם מופיעים בגיל המבוגר, ואינם מאפשרים אבחנה ראויה. כך, מבוגר שמתלונן על קוצר נשימה (Dyspnea), אי נוחות בבטן או בחזה, רעד או זרמים בגפיים, שינויים בהרגלי יציאות, דפיקות לב (Palpitations) או תחושת מחנק יישלח קרוב לוודאי לבירור גופני מקיף, ואנו עלולים להיכנס למלכודת של בדיקות גופניות חוזרות עד שיימצא משהו גופני, ולו מינורי, אך האדם לא יקבל מענה לבעיותיו.

טיפול

כיום קיימות אפשריות טיפוליות מרובות, החל מטיפולים פסיכולוגיים מתקדמים וקצרים וכלה בטיפולים תרופתיים.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול קצר מועד, שבו לומד המבוגר לשכלל את מודעותו למחשבותיו ולווסת אותן, ובכך למנוע מעצמו לחשוב מחשבות פסימיות המעודדות דיכאון. הטיפול הוכח כטיפול יעיל בדיכאון ומתאים לאנשים עם קוגניציה שמורה ושאינם מעוניינים בטיפול תרופתי או לאנשים שורצים ללמוד כיצד להתמודד בעצמם. לעתים, במהלך הטיפול, עולות חוויות חיים משמעותיות שלא עברו עיבוד, ונדרשת התייחסות רגשית גם להן. לעתים, בעיקר כאשר הדיכאון מלווה בתסמינים של חרדה, ניתן לשלב טיפול באמצעות ביופידבק. באמצעות שיטה זו לומד האדם להסדיר את קצב לבו ואת נשימותיו כדי לטפל בעצמו בחרדה.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי הוא אפשרות נוספת, ואזי חשוב לבחור תרופות יעילות שלהן מיעוט אינטראקציות עם תרופות אחרות. Miro‏ (Mirtazapine),‏ Cipralex ‏(Escitalopram),‏ Viepax‏ (Venlafaxine) ו-‏Cymbalta‏ (Duloxetine) נחשבות לבטוחות יחסית מבחינה זו, אך יש לזכור שלכל אחת מהן ייתכנו תופעות לוואי משלה (מישנוניות ועד עצירות) ועל כן יש להתאים את הטיפול התרופתי לפי פרופיל המטופל.

תמיכה סוציאלית-רגשית

תמיכה רגשית למשפחה נדרשת גם היא לעתים. אין זה נדיר לפגוש בני משפחה שמנהלים חשבון פתוח עם הוריהם, מטפלים בהם אך גם כועסים עליהם בעת ובעונה אחת. במקרים אלו כדאי לשקול התערבות משפחתית כדי להפחית את רמות הכעס והעוינות בין בני המשפחה.

לסיכום, דיכאון בגיל השלישי הוא שכיח ומלווה בירידה תפקודית, ויש לנקוט בגישה פעילה בעת האבחון. כדאי לשים לב לירידה בתפקוד, לירידה בזיכרון ובריכוז. חשוב להתאים את הטיפול האופטימלי ככל שניתן, ולהגיע הפוכה (רמיסיה) מירבית מן התסמינים.

פרוגנוזה

הטיפול בדיכאון צריך להביא את המטופל למצב של רמיסיה, כלומר שלא יהיו תסמינים של הדיכאון כלל במידת האפשר. מחקרים הוכיחו כי הגעה למצב כזה היא הטובה ביותר מבחינת הסיכון ללקות בדיכאון פעם נוספת. יש לזכור גם כי אם דיכאון מופיע עם מצב גופני, הפרוגנוזה של המצב הגופני תלויה במידת השיפור שחלה בדיכאון - ככל שהשיפור בדיכאון טוב יותר, כך גם משתפרת הפרוגנוזה הפיזית.

דגלים אדומים

בניגוד לנהוג לחשוב, ניסיונות אובדניים אינם דבר נדיר בגיל המבוגר, והסיכוי למוות עקב אקט אובדני בגיל זה הוא רציני וממשי. זמינות התרופות השונות הרבות שנוטלים אנשים מבוגרים, אף היא יכולה לעזור בניסיון אובדני. את מחשבות האובדן יש לבדוק באופן מקיף ומדויק אצל כל אדם שנבדק בחשד לדיכאון. אם יש מחשבות, יש לברר אם יש תוכנית אובדנית, מה כבר נעשה ממנה ולפעול מיידית לצמצום האפשרות למימוש תוכנית זו, וכמובן להפנות את המטופל לאיש בריאות הנפש ללא דיחוי. חשוב לנקוט את כל אמצעי הזהירות הנדרשים: החל מהדרכת המשפחה וכלה במתן מענה טיפולי (במסגרת טיפול מרפאתי בבריאות הנפש) וזאת כדי למנוע אשפוז, אם זה ניתן.

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה, מנהל הקליניקה לתמיכה רגשית ונפשית, מרכז ד"ר טל (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2011, גיליון מס' 163, מדיקל מדיה