מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיכאון וחרדה לאחר שבץ מוח - Depression and anxiety after ischemic stroke

מתוך ויקירפואה

השלכות חרדה ודיכאון לאחר אירוע מוחי איסכמי ראשון על מהלך המחלה
Consequences of depression and anxiety after ischemic stroke
יוצר הערך ד"ר מירב טשורני
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אירוע מוח איסכמי, דיכאון , חרדה

שבץ מוח, הגורם השני בשכיחותו לתמותה בעולם, מהווה סיבה עיקרית לנכות גופנית, קוגניטיבית או נפשית במבוגרים. מגוון הפרעות נפשיות תוארו בשכיחויות שונות לאחר שבץ מוח, החל מדיכאון וחרדה ועד לתיאורי מקרה בודדים של התקפי מאניה. במרבית המקרים נתפסה ההפרעה הנפשית כתגובה טבעית שאינה מצריכה טיפול, אך ישנה התעניינות הולכת וגוברת באבחון ובטיפול בהפרעות אלו בשל השלכותיהן על הפרוגנוזה והשיקום, התפקוד היומיומי, קשרים חברתיים ואיכות החיים לאחר השבץ. יתר על כן, הפרעות אלו נמצאו בקשר הדוק עם תמותה ממחלות קרדיווסקולריות ומשבץ מוח חוזר.

מרבית המחקרים עסקו בתופעת הדיכאון לאחר שבץ מוח (PSD, Post Stroke Depression). מיעוט המחקרים נגע בסוגיית החרדה לאחר שבץ מוח (PSA, Post Stroke Anxiety), והתייחס לתופעה זו כקו-מורבידית (Comorbidity) לדיכאון. על אף הקו-מורבידיות שתוארה בין דיכאון וחרדה, נמצא כי גורמי הסיכון להתפתחות דיכאון לא בהכרח מנבאים התפתחות חרדה וכי הפרוגנוזה שלהם לאחר שבץ מוח היא שונה: בחלוף שנה משבץ המוח, 60% מהחולים שהדגימו דיכאון לאחר שבץ מוח בשלב החד היו ללא דיכאון, לעומת 23% בלבד מהחולים שפתחו חרדה לאחר שבץ מוח בשלב החד. הווה אומר, שלדיכאון, לעומת חרדה, יש סיכוי גבוה יותר לחלוף, על כל המשתמע מכך על מהלך המחלה ותוצאותיה. המחקרים מדגימים כי קיימת מערכת יחסים מורכבת של קשר הדדי בין שבץ מוח לבין דיכאון וחרדה ומכאן נובעת החשיבות של אבחון וטיפול מהיר בהפרעות אלו לאחר שבץ מוח.

בבריטניה התפרסם מאמר העוסק בצורך בקיום שירותים פסיכולוגיים בעבור חולי שבץ מוח, עם המלצה לבצע סקירה לדיכאון ולחרדה בתוך חודש לאחר האירוע ובהתאם על הפנית המטופל, לפי הצורך, לטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי[1]. במאמר זה צוין כי יחידת שבץ מוח מצויה ב- 0.75 מבתי החולים בבריטניה אולם רק ב-0.25 מהם קיים פסיכולוג או פסיכיאטר בצוות המטפל.

דיכאון לאחר שבץ מוח

דיכאון מוגדר לפי ה-DSM IV ‏ (Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders) כהפרעה המאופיינת במצב רוח ירוד, איבוד עניין ואנהדוניה (Anhedonia)[2]. דיכאון לאחר שבץ מוח הוא ההפרעה הנוירו-פסיכיאטרית השכיחה ביותר לאחר שבץ, וקיים בשיעור גבוה יותר באוכלוסייה זו מאשר באוכלוסייה הבריאה, בהתאמה לגיל ולמין. שכיחות הדיכאון לאחר שבץ מוח נעה בין 11-63%, כתלות במתודולוגיה ובהגדרת דיכאון שונה של המחקרים הרבים שעסקו בנושא. התפתחות דיכאון לאחר שבץ מוח אינה מוגבלת לתקופה סביב אירוע המוח אלא נותרת על כנה במשך חודשים ואף שנים לאחר אירוע המוח.

מצבור הוכחות הולך וגדל מדגים קשר דו כיווני בין דיכאון ומחלות אחרות, לרבות שבץ מוח, עם השפעה על מהלך המחלה. מחקרים רבים בדקו את קיומם של גורמי סיכון להתפתחות דיכאון לאחר שבץ מוח, והדגימו כי הפתופיזיולוגיה היא רבת משתנים ומושפעת, בין היתר, ממאפיינים דמוגרפיים-חברתיים של החולה, ממאפייני האוטם ומגורמי סיכון קרדיווסקולריים לא מאוזנים. נשים, חולים צעירים וחולי שבץ מוח הגרים בגפם וסובלים מבידוד חברתי הם בסיכון גבוה יותר לפתח דיכאון לאחר שבץ מוח. כמו כן, היסטוריה קודמת של דיכאון או אישיות פרה-מורבידית (בעיקר נוירוטית) מעלה סיכוי להופעת דיכאון לאחר שבץ מוח.

המנגנון המשוער המקשר בין מיקום האוטם לדיכאון לאחר שבץ מוח הוא פגיעה במסלולים עצביים המעורבים ברגולציה של מצב הרוח[3]. חלק מהמחקרים הדגימו התפתחות דיכאון לאחר שבץ מוח לאחר אוטם בחצידור (Hemisphere) השמאלי וחלקם הדגימו זאת בעיקר לאחר אוטם בחצידור הימני. חלק מהמחקרים בנושא מצאו כי הלטרליזציה (Lateralization) של האוטם משפיעה על התפתחות דיכאון לאחר שבץ מוח כפונקציה של הזמן שחולף מאז האירוע: בעוד אוטם שמאלי נקשר להופעה חדה של דיכאון לאחר שבץ מוח, עוד בזמן האשפוז, דיכאון לאחר שבץ מוח בעקבות אוטם ימני נצפה רק בהמשך, כשהחולה כבר חזר לקהילה.

מחקרים אחרים השוו בין טריטוריה וסקולרית קדמית לאחורית, והדגימו כי אוטם אחורי מקושר פחות עם דיכאון לאחר שבץ מוח מאשר אוטם קידמי. בנוסף, קיימים מחקרים המדגימים כי הפרעה נפשית לאחר שבץ מוח אינה קשורה בהכרח לפגיעה קליפתית (Cortical) וכי פגיעה בפונס (Pons) או בגרעיני הבסיס (Basal ganglia) יכולה להביא להתפתחות PSEI‏ (Post stroke Emotional Incontinence). עם זאת, לא מעט מחקרים לא הדגימו קשר בין דיכאון לאחר שבץ מוח למיקום האוטם.

גורמי סיכון קרדיווסקולריים כדוגמת עישון סיגריות, כולסטרול גבוה, השמנת יתר, סוכרת לא מאוזנת הקשורה גם בהיענות ירודה לטיפול ויתר לחץ דם, נמצאו באסוציאציה להופעת שבץ מוח, פגיעה קוגניטיבית ואף לדיכאון, וזאת גם בהיעדר שבץ מוח.

הקשר בין דיכאון לשבץ הוא דו כיווני: מחקרים פרוספקטיביים הראו כי דיכאון, בפני עצמו, מהווה גורם סיכון להופעת יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית וירידה קוגניטיבית. בנוסף, ללוקים בדיכאון סיכון גבוה פי 2.5 לשבץ מוח[4] וסיכון גבוה יותר לתמותה לאחר השבץ[5],[6],[7]. מספר מנגנונים אפשריים הועלו בעבר על מנת לנסות ולהסביר את הקשר ההדדי המתקיים בין דיכאון למחלות קרדיווסקולריות ולשבץ מוח, ביניהם פעילות יתר סימפתטית-אדרנלית (Adrenal) או מנגנון וסקולרי המערב חלבוני דלקת והפעלה של טסיות.

התיאוריה הווסקולרית גורסת כי פגיעה בכלי הדם הקטנים מערבת מסלולים המווסתים את מצב הרוח ובכך גוזרת, מזרזת ומנציחה את הופעת הדיכאון בשלב הכרוני. נמצא כי נגעים שהודגמו בחומר הלבן במוח ומקושרים ליתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית, שכיחים בדיכאון ומהווים חלק מהפתוגנזה. ציטוקינים (Cytokines) פרו-דלקתיים נמצאו באסוציאציה לאיסכמיה מוחית והתפתחות דיכאון[8].

הועלתה השערה כי דיכאון מעלה סיכון לשבץ מוח על ידי צימות יתר של טסיות[9]. חולי איסכמיה בלב שסבלו בנוסף מדיכאון הראו רמה גבוהה יותר בפלזמה של פקטור 4 של טסיות, Thromboglobulin, לעומת חולים ללא דיכאון[10]. שימוש בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצת ה-SSRI ‏(Serotonin Specific Reuptake Inhibitors) הפחית פעילות זו בחולים אלה.

חרדה לאחר שבץ מוח

מיעוט המחקרים עסק בתופעת החרדה לאחר שבץ מוח. הפרעת חרדה מוגדרת לפי ה-DSM IV כדאגנות יתר המלווה בקושי בתפקוד היומיומי, ולפחות 3 קריטריונים נוספים לשם האבחון: אי שקט, מתיחות, ירידה באנרגיה, ריכוז ירוד ונדודי שינה (Insomnia)[11]. מיעוט המחקרים שעסק בסוגיית החרדה לאחר שבץ מוח מצא ממצאים סותרים לגבי שכיחותה. בעוד שחלק מהמחקרים הראה כי שיעור החרדה אינו משתנה אפילו כעבור 3 שנים מהשבץ, הדגים חלק אחר ירידה בשכיחות החרדה עם חלוף הזמן. הפרעת דחק פוסט-טראומתית (Post traumatic stress disorder) תוארה אף היא ב-10-31% ממקרי שבץ המוח ונמצאה שכיחה יותר בנשים עם השכלה ירודה ועם אישיות פרה מורבידית, בעיקר נוירוטית, והיא באסוציאציה לפגיעה בגרעיני הבסיס במוח[12].

ניסיונות לאתר גורמי סיכון להופעת חרדה לאחר שבץ מוח הניבו תוצאות לא עקביות לגבי הסיכון בנשים, בחולים צעירים ובנטולי רשת תמיכה חברתית. לעומת זאת, בכל הנוגע למאפייני האוטם, הודגם קשר בין התסמונת הנפשית למיקום האוטם בשלב החד של שבץ המוח: חרדה לאחר שבץ מוח נצפתה באוטם בחצידור הימני, בעוד שאוטם בחצידור השמאלי נמצא באסוציאציה להופעת דיכאון לאחר שבץ מוח או לקו-מורבידיות של חרדה לאחר שבץ מוח ודיכאון לאחר שבץ מוח. בשלב הכרוני לאחר שבץ המוח הודגם קשר בין אטרופיה מוחית (קליפתית ותת קליפתית) לדיכאון ולחרדה. מחקר זה תומך במחקרים קודמים שמצאו קשר בין דיכאון לשינוי ניווני במוח המבוגר.

מחקר שבדק את זילוח הדם (Perfusion) על פני המצח, הדגים כי באנשים הסובלים מחרדה קיימת היצרות (Vasoconstriction) של העורק המספק את המצח, עורק התרדמה החיצוני (External carotid artery)[13]. אפשרי כי היצרות זו היא סממן עקיף למתרחש בעורק התרדמה הפנימי (Internal carotid artery), ובכך מהווה החרדה גורם סיכון וסקולרי לאירוע מוחי. מכאן נראה שבין חרדה ושבץ מוח מתקיים קשר דו כיווני, כפי שתואר גם בין דיכאון ושבץ.

דיכאון או חרדה לאחר אירוע מוח חולף

חולי אירוע מוח חולף (TIA, Transient Ischemic Attack) חולקים גורמי סיכון משותפים עם חולי שבץ מוח, אלא שבניגוד לשבץ מוח, החסר הנוירולוגי חולף בתוך שעה בממוצע ללא שארית תסמינית. המחקרים שעסקו בסוגיית דיכאון או חרדה לאחר אירוע מוח התמקדו בהופעתם לאחר שבץ מוח, ולא לאחר אירוע מוח חולף. עולה השאלה האם ניתן לצפות לתוצאות שונות לאחר אירוע מוח חולף. על אף החשיבות שבסוגיה זו, קיימים בנמצא רק מעט מחקרים המתמקדים בשאלת נוכחות חרדה או דיכאון באוכלוסייה זו.

ביבליוגרפיה

  1. Bowen A, Knapp P, Hoffman A and Lowe D., Clinical Rehabilitation, 2005; 19,323
  2. American Psychiatric Association: Mood disorders; in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4, text reviewed. Washington, American Psychiatric Association, 2002, pp 345
  3. Nys GMS, van Zandvoort MJE, van der Worp HB, et al., J Neurol Sci, 2005; 228,27
  4. Larson SL, Owens PL, Ford D, Eaton W, Stroke, 2001;32,1979
  5. Gump BB, Matthews KA, Eberly LE, Chang YF, Stroke, 2005; 36,98
  6. Everson SA, Roberts RE, Goldberg DE, Kaplan GA, Arch Intern Med, 1998;158,1133
  7. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P et al., Am J Psychiatry, 1993; 150,124
  8. Spalletta G, Bossu P, Ciaramella A et al., Mol Psychiatry, 2006; 11, 984
  9. Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, Am J Psychiatry, 1996; 153,1313
  10. Laghrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, Biol Psychiatry, 1997;42,290
  11. American Psychiatric Association: Anxiety disorders; in Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, ed 4, text reviewed. Washington, American Psychiatric Association, 2002, 429
  12. Bruggimann L, Annoni JM, Staub F, Neurology, 2006; 66, 513
  13. Mathew RJ, Wilson WH, Neuroimaging, 1997, 74,93

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מירב טשורני, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מאי 2013, גיליון מסי 13