מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיכאון כגורם סיכון למחלת לב איסכמית - Depression as a risk factor for ischemic heart disease

מתוך ויקירפואה

דיכאון כגורם סיכון למחלת לב איסכמית
Depression as a risk factor for ischemic heart disease
יוצר הערך ד"ר אהד אבני
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – גורמי סיכון לבביים, דיכאון, מחלת לב איסכמית

בשני העשורים האחרונים התפרסמו כמה עבודות התומכות בהשערה שדיכאון, על דרגותיו השונות, הוא גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב איסכמית. רוב העדויות לכך באות ממחקרי עוקבה (Cohort), שעקבו אחר מטופלים בריאים ללא מחלת לב בכניסתם למחקר, והשוו את שיעורי התחלואה הלבבית שהתפתחה במטופלים בקבוצת נחקרים שחלו בדיכאון עם שיעורי התחלואה הלבבית בקבוצת נחקרים שלא סבלו מדיכאון. חוזקם של מחקרים אלה טמון בכך שהופעת דיכאון בטרם הופיעה מחלת לב יכולה לרמז על דיכאון כגורם בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב.

מספר עבודות תצפית פרוספקטיביות בחנו את הקשר שבין דיכאון לבין התפתחות מחלת לב איסכמית. עבודות אלה היו חלק מסקרים אפידמיולוגים ומחקרי עוקבה של אוכלוסיות במספר מרכזים בארצות הברית ובשבדיה. חוזקן של עבודות אלה הוא: מספר הנבדקים הגדול, המשך הארוך של המעקב, נתונים רפואיים לגבי גורמי סיכון של המטופלים לצד פרופיל פסיכולוגי, מספר עבודות מגדריות שבחנו נשים וגברים בנפרד והגדרת נקודות קצה חד-משמעיות לקיום מחלת לב איסכמית. כל אלה אפשרו לבחון אם דיכאון הוא גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב על-ידי חישוב ערכי סיכון יחסי (RR - Relative risk) או יחס הסיכויים (OR - Odds ratio).

בסיכומו של דבר, עבודות אלו מצביעות על דיכאון עמוק ודיכאון תת-קליני כגורמי סיכון בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב איסכמית, הן בנשים והן בגברים בגילאי הביניים. חוזקת הקשר תלויה ככל הנראה בדרגת הדיכאון ובמשכו.

החפיפה בין דיכאון ומחלות לב

דיכאון והשפעתו על גורמי סיכון למחלות לב

קיימת תחלואה נלווית של דיכאון וגורמי סיכון למחלת לב איסכמית, כמו:סוכרת, עישון, השמנה ואורח חיים יושבני (סדנטרי). ההוכחה הטובה ביותר לכך שדיכאון הוא גורם סיכון עצמאי בלתי תלוי להתפתחות מחלת לב, נמצאת בעבודות שבהן, גם לאחר שקלול התוצאות לגורמי הסיכון המקובלים, מתקיים סיכון מוגבר לתחלואה לבבית באנשים שסבלו מדיכאון.

תסמינים משותפים לדיכאון ולמחלת לב

מדוכאים מדווחים יותר על כאבים בחזה ועל חולשה ועייפות גם בהיעדר מחלת לב[1].

על מנת להימנע מהטיה זו במחקרים, יש לבצע אלימינציה של תסמינים גופניים באבחנת דיכאון עבור עבודת מחקר. בנוסף, יש לבחור נקודות סיום חד-משמעיות המעידות על קיום מחלת לב איסכמית, כמו אוטם שריר הלב, או ממצאים אבחנתיים בצנתור לב. כמו כן, מוטב להוציא חולים עם תחלואה לבבית שאובחנו זמן קצר לאחר כניסתם למחקרי עוקבה, כך שלא נכללים במחקר חולים שבהם תסמינים יוחסו בטעות לדיכאון, בשעה שחלו כבר במחלת לב טרם כניסתם למחקר.

דיכאון כגורם סיכון באוכלוסייה הכללית

דיכאון והסיכון לאירוע לבבי

ב-1996 התפרסם מחקר עוקבה מתוך סקר אפידמיולוגי בארצות הברית שמטרתו הייתה למפות תחלואה נפשית במדגם אקראי מהאוכלוסייה הכללית, ה-Baltimore epidemiologic catchment area follow up study‏[2].

יתרון אחד של הסקר היה העובדה שהמשתתפים רואיינו בביתם, והמבצעים לא התבססו רק על שאלונים ו/או מענה טלפוני; קיימות שיטות שונות לאבחון דיכאון, ומרבית העבודות מתבססות על השאלונים הבאים:

  1. סולם ה-CES-D ‏(Center for epidemiologic studies-depression)‏ [3]
  2. שאלון ה-BDI‏ (Beck diagnostic interview)‏[4]
  3. סולם ה-HDRS‏ (Hamilton depression rating scale)‏[5]

הגדרת התסמונת הדיכאונית נעשית על סמך הניקוד שנגזר ממספר התסמינים שמהם סובל החולה על-פי השאלונים. רק מיעוט מהעבודות מבססות אבחנת דיכאון הן על קריטריונים של ה-DSM ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) והן על הערכה פסיכיאטרית בעזרת ריאיון ושאלונים כאחד.

יתרונות נוספים לסקר זה הם מספר הנבדקים הגדול (3,481) והעובדה שהסקר כלל את כל מגוון האוכלוסייה מבחינת גיל, מין ומוצא - זאת בניגוד למרבית העבודות האחרות שבהן האוכלוסיות הנחקרות היו הומוגניות.

הנסקרים רואיינו בתחילת המחקר, ובשנית כעבור 13 שנים. מאגר הנתונים לגבי המרואיינים כלל גם את גורמי הסיכון המוכרים למחלת לב: גיל, מין, יתר לחץ דם, עישון, סוכרת, שתיית אלכוהול (לא היו נתונים לגבי רמות כולסטרול).

במעקב כעבור 13 שנים, מתוך 73 אנשים שסבלו מאפיזודה דכאונית (Major depressive episode), לקו 6 באוטם שריר הלב (8.2%). מתוך 371 אנשים שסבלו מדיספוריה לקו 21 באוטם שריר הלב (5.7%). בקבוצת הנסקרים שלא סבלה מדיכאון כלשהו (1,107) תועדו 37 מקרים של אוטם שריר הלב (3.3%). בתקנון לכל גורמי הסיכון, הסיכון לאוטם שריר הלב בחולים עם דיכאון קל, ביחס לחולים ללא דיכאון, היה OR=2.1‏ עם רווח בר סמך (CI - Confidence interval)‏ 95% של 1.16-3.71. בחולים עם דיכאון עמוק הסיכון היה OR=4.5 ‏(1.66-12.44 CI 95%).

דיכאון כרוני והסיכון לתמותה

ב-1996 התפרסמה עבודת עוקבה נוספת של תחלואת לב וכלי דם שבמסגרתה גם נבחן הקשר בין הופעת דיכאון לבין אוטם בשריר הלב בתקופת מעקב של 27 שנים, באוכלוסייה של 409 גברים ו-321 נשים מדנמרק[6].

המשתתפים עברו עם כניסתם למחקר, ושוב כעבור עשור, הערכה שכללה בדיקת רופא, הערכה פסיכולוגית על-ידי מילוי שאלון MMPI‏ (Minnesota multiphasic personality inventory) שמתוכו נשאבו נתונים לגבי דיכאון.

עיבוד הנתונים נעשה על-ידי שימוש בארבעה מודלים. במודל הראשון נעשה תקנון לפי גיל ומין. במודל השני נעשה תקנון לפי גיל, מין, לחץ דם סיסטולי, טריגליצרידים, מצב העישון, עבודה יושבנית ודרגת פעילות גופנית. במודל השלישי נעשה תקנון לפי גיל ומין, תוך הוצאתם של חולים שלגביהם היה חשד לקיומה של מחלת לב סמויה, לפי תסמינים ושינויים בא.ק.ג (ECG - Electrocardiogram). במודל הרביעי נעשתה אבחנת דיכאון על-פי סולם שלא כלל תלונות סומטיות (היכולות גם לנבוע ממחלת לב סמויה).

אוטם שריר הלב נצפה ב-122 משתתפים. במהלך 27 שנות המחקר היו 290 מקרי מוות.

סטייה של 2 סטיות תקן בניקוד דיכאון הייתה קשורה בסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב (RR=1.71, ‏0.001=p) ולעלייה בתמותה מכל סיבה (RR=1.59, ‏0.001>p) ללא שינוי מהותי בחישוב לפי ארבעת המודלים. נצפתה עלייה בשיעור אוטם שריר הלב כתלות בחומרת הדיכאון על פי השאלון.

תסמיני הדיכאון על סמך השאלון נותרו יציבים במשך שנות המחקר, כך שייתכן שלמהלך הדיכאון הכרוני תרומה בהתפתחות מחלת לב.

ה-Precursors study

ב-1998 התפרסם ה-Precursors study‏[7]: זהו מחקר עוקבה של סטודנטים לרפואה שהחלו ללמוד באוניברסיטת ג’ון הופקינס (John hopkins university) משנות ה-50 עד שנות ה-70. במהלך לימודיהם נערך אחריהם מעקב שנתי. לאחר סיום הלימודים נסקרו הנבדקים באמצעות שאלונים במשך זמן חציוני של 37 שנים (1,190 סטודנטים, מרביתם גברים לבנים). נאספו נתונים על אודות גורמי סיכון למחלת לב, כמו: פעילות גופנית, רמת כולסטרול, היסטוריית עישון, יתר לחץ דם, סוכרת, היסטוריה משפחתית של מחלת לב איסכמית, ועל אודות דיכאון קליני בהסתמך על קריטריונים של ה-DSM4. נקודות הסיום של המחקר היו: אוטם חד בשריר הלב, מוות פתאומי, תעוקת חזה ותחלואת לב וכלי דם שלא ענתה על הקריטריונים הנ“ל, אך הצריכה צנתור לב ו/או ניתוח מעקפים.

יתרונותיו של המחקר: היותו מחקר פרוספקטיבי, תקופת מעקב ארוכה כשגיל הכניסה הממוצע למחקר היה 26, הערכה קפדנית של גורמי הסיכון, ניתוח תוצאות באמצעות מספר מודלים שהתייחסו לגורמי הסיכון כתלויי זמן, ולא רק בנקודת ההתחלה של המחקר - כך שנלקח בחשבון שלאורך שנות המעקב השתנה מצבם הבריאותי של הנסקרים והתווספו גורמי סיכון למחלת לב, אלה היו יכולים להטות את הקשר שבין התפתחות דיכאון לבין התפתחות מחלת לב.

מתוך 1,190 נסקרים, 132 פיתחו דיכאון, בגיל חציוני של 46 לאירוע דיכאוני ראשון. 23% מהנסקרים שפיתחו דיכאון לא טופלו, 33% מהם טופלו בתרופות, ו-44% מהם טופלו בפסיכותרפיה בלבד.

הייתה זהות כמעט מוחלטת בגורמי הסיכון למחלת לב איסכמית בקבוצה שפיתחה דיכאון לקבוצה שלא פיתחה דיכאון. למרות זאת, הודגם סיכון מוגבר למחלת לב איסכמית בקבוצת הנבדקים שפיתחו דיכאון. דיכאון קליני היה קשור לעלייה כפולה בסיכון לחלות במחלת לב איסכמית כעבור 10 שנים לפחות מאירוע דיכאוני (RR=2.12, ‏CI 95% 1.24-3.63). בתיקון לשאר גורמי הסיכון, הסיכון היחסי לא השתנה, עובדה שמאששת את ההנחה שהתפתחות מחלת לב בחולים שסבלו מדיכאון לא הייתה קשורה רק בגורמי הסיכון המקובלים (עישון, יל“ד, היפרליפידמיה וכדומה) אלא גם בדיכאון שפיתחו. זמן חציוני מהופעת דיכאון עד אוטם חריף בשריר הלב היה 15 שנים. בניתוח הנתונים על-פי הטיפול שקיבלו: בקבוצת המטופלים שקיבלה טיפול תרופתי (מרביתם טופלו בתרופות טריציקליות, Tricyclic antidepressants) הסיכון היחסי לאוטם שריר הלב היה נמוך מהסיכון בקבוצה שטופלה בפסיכותרפיה (RR=1.89, ‏CI 95% 0.77-4.65‏, לעומת RR=2.33, ‏CI 95% 1.17-4.61, בהתאמה).

דיכאון כגורם סיכון בנשים

בשנת 2000 התפרסם מחקר עוקבה בן 8 שנים, שבו נותחו נתונים מתוך אוכלוסייה שנסקרה בסקר ה-National health and nutrition survey 1 שנערך בארצות הברית בשנות ה-70‏[8]. הסקר כלל שאלונים בנושאים סוציו-דמוגרפיים והיסטוריה רפואית שכללה מידע על גורמי סיכון למחלת לב איסכמית. הנסקרים סווגו לכאלה הסובלים מדיכאון עמוק, מדיכאון קל, או נסקרים ללא דיכאון על סמך שאלון ה-CES-D.

בעבודה זו, בניגוד למרבית העבודות האחרות, ניתן היה לנתח נתונים באוכלוסיית הנשים ובאוכלוסיית הגברים בנפרד. ניתוח הנתונים כלל 5,006 נשים (בגיל 53.7±13.9) ו-2,888 גברים (בגיל 55.9±14.4). 17.5% מהנשים ו-9.7% מהגברים סבלו מדיכאון. בנשים נצפו 187 אירועים לבביים ללא תמותה, ו-137 אירועי תמותה לבביים. בגברים היה מספר האירועים הלבביים ללא תמותה זהה לזה של הנשים, ואירעו 129 מקרי תמותה לבביים.

במודל שכלל את גורמי הסיכון של החולה, נראה שדיכאון העלה את הסיכון לתחלואה לבבית, הן בנשים (עובדה זו הוכחה כאן לראשונה) והן בגברים: RR מתוקנן של 1.73 בקבוצת הנשים ‏(CI 95% 1.11-2.68) לעומת 1.71 (CI 95% 1.14-2.56) בקבוצת הגברים. רק בגברים, ולא בנשים, דיכאון העלה את הסיכון לתמותה ממחלות לב: RR מתוקנן של 2.34 (CI 95% 1.54-3), מול 0.74 (CI 95% 0.40-1.48), בהתאמה.

דיכאון בנשים לאחר גיל המעבר

בשנת 2004 התפרסמו לראשונה תוצאות מחקר העוקבה WHI‏ (Women’s health initiative, השונה מהמחקר המבוקר של הטיפול ההורמונאלי החלופי)[9]. זהו מחקר רב-מרכזי בארצות הברית, שעקב אחר כ-100,000 נשים לאחר חידלון הווסת במשך 4.1 שנים. מטרת המחקר הייתה לזהות ולהעריך את מידת השפעתם של גורמים ביולוגיים, אורחות חיים ומרכיבים גנטיים על שיעורי תחלואה בנשים: תחלואה לבבית, סרטן, דלדול עצם (אוסטיאופורוזיס) ובעיות רפואיות משמעותיות אחרות. זהו מחקר העוקבה הגדול ביותר שנעשה אי פעם בנשים לאחר חידלון הווסת, לגביהן נבדק גם הקשר שבין דיכאון לבין התפתחות מחלת לב.

במסגרת ההערכה הרפואית שעברו הנשים בכניסתן למחקר הן עברו גם ההערכה התנהגותית ופסיכולוגית, שכללה מילוי שאלונים להערכת דיכאון (שאלון ה-CES-D), ונבדק הקשר בין דיכאון לבין תחלואה לבבית. מטרת המתכונת המקוצרת של 6 שאלות (מתוך 20 במתכונת המלאה) הייתה לבדוק אם קיים דיכאון בזמן מילוי השאלון בכניסה למחקר. נשים שאובחנו כסובלות מדיכאון קליני טרם התחלת המעקב לא נכנסו למעקב, כך שלמעשה עבודה זו בחנה תסמונת דיכאונית תת-קלינית.

נקודות סיום של תחלואת לב וכלי דם היו: מחלת לב איסכמית - אוטם שריר הלב, תעוקת חזה, ניתוח מעקפים, הרחבה על-ידי בלון, אירוע מוחי ותמותה ממחלות לב וכלי דם. ניתוח הנתונים נעשה תוך שקלול לגיל, לגזע, להשכלה, להכנסה, לסוכרת, ליתר לחץ דם, לעישון, למדד מסת הגוף (BMI - Body mass index), להיפרליפידמיה שטופלה תרופתית, לדרגת פעילות גופנית ולטיפול הורמונלי.

על-פי תוצאות השאלונים, כ-16% מכלל הנשים שנכללו במחקר סבלו מתסמונת דיכאונית.

הסיכון לתמותה מסיבה לבבית במהלך 4.1 שנות המעקב היה גבוה ב-58% בנשים שסבלו מדיכאון (ציון 5 ומעלה בשאלון) ביחס לאלה שלא סבלו מדיכאון, בשקלול הנתונים לפי גיל וגזע - RR=1.58 ‏(CI 95% 1.19-2.10). שיעור זה לא השתנה כמעט גם לאחר שקלול לשאר גורמי הסיכון - RR=1.50 ‏(CI 95% 1.10-2.03).

תוצאות אלה מלמדות שדיכאון מהווה גורם סיכון עצמאי להתפתחות מחלת לב איסכמית, וגורמי הסיכון המסורתיים אינם אחראיים לקשר שבין דיכאון לבין התפתחות מחלת לב איסכמית. לשם השוואה: בחולי יתר לחץ דם, סוכרת ועישון בעבודה זו ה-RR לתמותה ממחלות לב וכלי דם היה 2.19 (CI 95% 1.64-2.93) 2.54 ,(CI 95% 1.60-4.03,‏ 3.66 (CI 95% 2.39-5.62) בהתאמה.

דיכאון כגורם סיכון בקשישים

בגיל הקשיש (מעל 65) קיימות עדויות סותרות לגבי הקשר שבין דיכאון לבין התפתחות מחלת לב איסכמית. נוסף על כך, בעבודות שהדגימו קשר זה, עוצמת הקשר הייתה חלשה וחסרת משמעות קלינית.

באוכלוסייה הקשישה הקשר שבין גורמי הסיכון הקונבנציונליים המוכרים לבין מחלת לב איסכמית הוא חלש יותר מאשר באוכלוסיית גיל הביניים. בכלל זה, גם הקשר שבין דיכאון לבין התפתחות מחלת לב באוכלוסיה הקשישה הוא פחות חזק כפי שעולה מהעבודות להלן:

בשנת 2000 התפרסם מחקר עוקבה, The cardiovascular health study‏[10], אשר בדק את הקשר שבין גורמי סיכון לבביים לבין תחלואה לבבית באוכלוסייה הקשישה.

במחקר זה נבדק גם הקשר שבין התפתחות דיכאון בגיל הקשיש (מעל גיל 65) לבין תחלואה לבבית (זאת בשונה ממחקרי העוקבה האחרים שבדקו קשר זה בנבדקים בגיל הביניים). זהו מחקר עוקבה רב-מרכזי בארצות הברית, שהתנהל בשנות ה-90 וכלל 4,935 נבדקים ללא מחלת לב איסכמית בתחילת המחקר, שאחריהם נעשה מעקב שנתי במהלך 6 שנים על-ידי שאלונים טלפוניים, בדיקת רופא ומילוי שאלונים בכניסה למעקב.

התוצאות הדגימו קשר מובהק, אם כי פחות חזק, בין הופעת דיכאון לבין התפתחות מחלת לב איסכמית. במודל רב-משתני תוך תקנון לשאר גורמי הסיכון, עבור כל עלייה של 5 נקודות בניקוד השאלון CED-S (טווח הציונים 0-30), הסיכון היחסי להתפתחות מחלת לב כלילית היה 1.15 (P<0.0001) עם עלייה של 16% בשיעור תמותה לא לבבית (P=0.006) הסיכון לתחלואה קורונרית היה גבוה ב-40% והסיכון לתמותה גבוה ב-60% בנבדקים שדרגת הדיכאון שלהם הייתה הקשה ביותר בהשוואה לחולים שסבלו מדרגת הדיכאון הקלה ביותר על סמך השאלונים.

עבודה נוספת היא ה-New Haven, Conn, Cohort of the established populations for the epidemiologic studies of the elderly population project‏[11], שבה נעשה מעקב אחר 2,812 קשישים עצמאיים שהתגוררו בדיור מוגן או בבתים פרטיים. 60% מהנבדקים היו בגילים 65-74, ו-40% מהם היו מעל גיל 75, מתוכם 65% נשים ו-35% גברים.

בגברים לא היה קשר בין תסמונת דיכאונית (על סמך שאלון CES–D) לבין תמותה ותחלואה ממחלות לב וכלי דם בשקלול לגיל ולגורמי סיכון לבביים: RR=0.99‏ (CI 95% 0.96-1.02)‏ ו-RR=0.99 ‏(CI 95% 0.96-1.02), בהתאמה. בנשים הודגם קשר בעל מובהקות סטטיסטית בשקלול לגיל וגורמי סיכון לבביים, אך בעוצמה חלשה: RR=1.03 ‏(CI 95% 1.01-1.05) ‏ו-1.02=RR ‏(CI 95% 1.01-1.04) עבור תמותה ותחלואה לבבית, בהתאמה.

מחקר SHEP‏ (Systolic hypertension in the elderly program)‏[12] בדק טיפול תרופתי ביתר לחץ דם ב-4,367 נשים וגברים מעל גיל 60 במשך 4.5 שנים, והתייחס לנושא של תסמונת דיכאונית תת-קלינית על-פי שאלון CES-D בתחילת המחקר.

עלייה בניקוד של 5 יחידות בשאלון העלתה את שיעור התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם בצורה משמעותית, אך בצורה מתונה יותר (RR=1.18‏, CI 95% 1.08-1.30) בשקלול לגורמי סיכון למחלת לב, ולאחר שלא נכללו בעיבוד הנתונים אירועים לבביים שהתרחשו בתוך 6 חודשים ממילוי השאלון. אי הכללה זו מוציאה מהחשבון נבדקים בהם הסתמנות דיכאונית יכולה לבטא מחלה כלילית סמויה פעילה.

השפעת הטיפול בדיכאון על הסיכון למחלות לב וכלי דם

הטיפול התרופתי בתרופות מעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין (Selective serotonin reuptake inhibitors - ‏SSRIs) וכן בתרופות טריציקליות בטוח מבחינה לבבית בחולים ללא מחלת לב הסובלים מדיכאון.

אין כיום עדויות חד-משמעיות שטיפול תרופתי בדיכאון אכן מוריד את הסיכון להתפתחות מחלת לב איסכמית. ייתכן שלתרופות ממשפחת מעכבי הקליטה החוזרת של סרוטונין עדיפות על פני תרופות טריציקליות במניעה ראשונית של מחלת לב איסכמית בחולים מדוכאים. מספר העבודות שבחנו שאלה זו הוא מצומצם, אין בנמצא מחקרים פרוספקטיביים אקראיים מבוקרים שבחנו סוגיה זו. המידע כיום מגיע רק ממקרי עוקבה וממחקרי מקרה-בקרה (Case control), ועל כן מוקדם להסיק מסקנות בשלב זה.

היות שדיכאון מהווה גורם סיכון עצמאי להתפתחות מחלת לב איסכמית, יש ככל הנראה מקום לטיפול אגרסיבי יותר בשאר גורמי הסיכון למחלת לב איסכמית בחולים שסבלו או סובלים מדיכאון.

תרופות טריציקליות

לתרופות מקבוצת הטריציקליים ישנה השפעה על מערכת הלב וכלי הדם - הן משתייכות לקבוצת התרופות נוגדות הפרעות הקצב מסוג 1 (Antiarrhythmic Class 1), משפיעות על מערכת ההולכה ועל קצב הלב ובעלות פוטנציאל לרעילות לבבית (Cardiotoxicity). אי לכך, קיים חשש שיגרמו לעלייה בתחלואה לבבית בחולים, גם בסובלים מדיכאון ללא תחלואה לבבית קודמת.

כמה עבודות מסוג מקרה-בקרה הדגימו נתונים מדאיגים לגבי בטיחות השימוש בתרופות טריציקליות בחולים ללא תחלואה לבבית הסובלים מדיכאון: עבודה רטרוספקטיבית שבדקה תמותה פתאומית בצעירות בגילים 16-39 הראתה ממצא מדאיג של סיכון גבוה לתמותה מאוטם חריף בשריר הלב בנשים שקיבלו טיפול בגלולות ובנשים שטופלו בתרופות טריציקליות ובנזודיאזפינים (Benzodiazepines)‏, עם RR=2.5 ‏ (CI 95% 1.5-4.9) ‏ו-RR=3.7‏ (CI 95% 2.1-6.4), בהתאמה[13].

ההסתייגות העיקרית מתוצאות המחקר היא שתוצאותיו לא שוקללו לגורמי הסיכון למחלת לב איסכמית, ולא היה מידע לגבי סוג הדיכאון, חומרתו ותחלואה נפשית נלווית.

עבודה נוספת שהשוותה באופן פרוספקטיבי במהלך 4.5 שנים 2,247 אנשים שקיבלו טיפול תרופתי נוגד דיכאון, בהשוואה ל-52,750 אנשים שלא קיבלו טיפול תרופתי לדיכאון הדגימה סיכון מוגבר משוקלל לאשפוז ולתמותה מאוטם שריר הלב - RR=2.2‏ (1.2-3.8 95% CI)‏.

במחקר זה לא נעשתה השוואה בין החולים המטופלים בדיכאון לקבוצת ביקורת של חולים הסובלים מדיכאון, אך אינם נוטלים טיפול תרופתי. המחברים שיערו שהתוצאות משקפות את הקשר שבין דיכאון למחלת לב איסכמית ואינן מלמדות על הבטיחות של תרופות נוגדות דיכאון מבחינת תחלואת לב וכלי דם[14] .

ממצאים אלה לא נראו במחקרי העוקבה Baltimore epidemiologic catchment area follow up study‏[2] ובמחקר WHI‏[9].

במחקר WHI, שבו 50% מהנשים שטופלו בדיכאון לקחו תרופות שאינן ממשפחת מעכבות הקליטה החוזרת של סרוטונין, הסיכון היחסי לתמותה לבבית בנשים שסבלו מדיכאון לא השתנה גם לאחר שקלול התוצאות לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון[9]. מחקר העוקבה Baltimore epidemiologic catchment area follow up study‏[2] לא הדגים עלייה מובהקת בשיעורי אוטם שריר הלב בחולים מדוכאים שטופלו בתרופות טריציקליות - RR=1.30‏ (CI 95% 0.52-3.29).

יש לציין שנצפתה עלייה בשיעורי אוטם שריר הלב בחולים שטופלו בתרופות פסיכוטרופיות אחרות, אך מאחר שעלייה זו הופיעה תחת טיפול במגוון רחב של תרופות פסיכיאטריות, ההשערה היא שעלייה זו נובעת מהבדלים בדרגת הדיכאון ו/או תחלואה נפשית נוספת, ולא מהתרופות עצמן.

תרופות מעכבות קליטה חוזרת של סרוטונין

השפעת תרופות ממשפחת מעכבות הקליטה החוזרת של סרוטונין על תמותה ותחלואת לב וכלי דם (כמניעה שניונית) נבדקה רק בשתי עבודות מבוקרות כפולות סמיות (Double blind controlled trials) בהן נחקרה השפעת Citalopram ‏(Enriched trial)‏[15]‏ ו-Sertraline ‏(Sadahart study)‏[16] בחולים עם מחלת לב איסכמית מוכחת אשר סבלו מדיכאון, אך התוצאות היו שליליות ולא הדגימו השפעה על תמותה ממחלות לב וכלי דם.

מחקר מקרה-בקרה שהתנהל בארצות הברית בשנות ה-90 בדק טיפול בנוגדי דיכאון בחולים מעשנים בגילאים 30-35 שאושפזו לראשונה בחייהם בשל אוטם לב חריף.

המחקר מצא סיכון משוקלל נמוך יותר לאוטם לב חריף בחולים שטופלו טרם אשפוזם בנוגדי דיכאון ממשפחת מעכבות הקליטה החוזרת של סרוטונין, ‏OR=0.35‏ (CI 95% 0.18-0.68). טיפול בנוגדי דיכאון שלא ממשפחת מעכבות הקליטה החוזרת של סרוטונין הדגים ירידה לא משמעותית בשיעורי אוטם לב חריף[17].

בעבודה נוספת שנידונה זה כבר [14] לא הודגמה ירידה מובהקת בסיכון לאוטם לב חריף בחולים שטופלו בתרופות ממשפחת מעכבות הקליטה החוזרת של סרוטונין, עם RR מתוקנן של 0.8 (CI 95% 0.2-3.5).

ביבליוגרפיה

  1. Hallstrom T, Lapidus L, Bengtsson C, et al. Psychosocial factors and risk of ischemic heart disease and death in women: A twelve-year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. J Psychosom Res 1986;30:451-459
  2. 2.0 2.1 2.2 Laura D, Pratt A, Daniel BA, et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective Data from the Baltimore ECA Follow-up. Circulation 1996;15:94(12):3123-3129
  3. Aaaorn T, Beck A, John R, et al. Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press. New York, USA 1979;398-399
  4. Lenore SR. The CES-D Scale.Apllied Psycholological Measurement 1977;1(3):385-401
  5. Hedlund JL, Viewig BW. The Hamilton rating scale for depression: A comprehensive review. Journal of Operational Psychiatry 1979;10:149-165
  6. Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of Depression, Acute Myocardial Infarction, and Total Mortality in a Community Sample. Circulation 1996;93:1976-1980
  7. Ford DE, Mead LA, Chang PP, et al. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: The Precursors study. Arch Intern Med 1998;158:1422-1426
  8. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, et al. Depression as an Antecedent to Heart Disease among women and men in the NHANES I Study. Arch Intern Med 2000;160:1261-1268
  9. 9.0 9.1 9.2 Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, et al. RN Depression and Cardiovascular Sequelae in Postmenopausal Women The Women’s Health Initiative (WHI) Arch Intern Med 2004;164:289-298
  10. Abraham D, Ariyo A, Haan M, et al. Cardiovascular Health Study collaborative research Group depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans. Circulation 2000;102:1773-1779
  11. Mendes de Leon CF, Krumholz HM, Seeman TS, et al. Depression and risk of coronary heart disease in elderly men and women. New Haven EPESE 1982-1991. Established Populations for the Epidemiologic Studies of the Elderly. Arch Intern Med 1998;158:2341-2348
  12. Waserethie-Smoler S, Applegate WB, Berge K, et al. Change in depression as a precursor of cardiovascular events. SHEP Coopreative Research Group (Systolic Hypertension In The Eldery) Arch Intern Med 1996;156:553-561
  13. Thorgood T, Cowen P, et al .Fatal myocardial infarction and use of psychotropic drugs in young Women. Lancet 1992;340:1067-1068
  14. 14.0 14.1 Cohen HW, Gibson G, Alderman MH. Excess Risk of Myocardial Infarction in Patients Treated with Antidepressant Medications: Association with Use of Tricyclic Agents. Am J Med 2000;108:2–8
  15. Berkman L, Jaffe A, Carney R, et al. The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial JAMA;2003
  16. Glassman AH, et al. Sadahart Jamma 2002;288:701-709
  17. Sauer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Selective serotonin reuptake inhibitors and myocardial infarction. Circulation 2001;104:1894

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אהד אבני, ובעזרת ד"ר אמנון להד (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2010, גיליון מס' 155, מדיקל מדיה