מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דלקת חוליות מקשחת - קריטריונים חדשים לאבחנה - Ankylosing spondylitis - new diagnostic criteria

מתוך ויקירפואה

דלקת חוליות מקשחת - קריטריונים חדשים לאבחנה
Ankylosing spondylitis - new diagnostic criteria
יוצר הערך פרופ' הווארד עמיטל
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםדלקת חוליות מקשחת

דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) מוכרת עוד מימי קדם. שלושה פרעונים מהשושלות ה-18 וה-19 – אמנוטפ, רעמסס השני ("הגדול") ובנו מרנפתח – לקו במחלה זו. כדי להשכיבם בארון החניטה היה על החונטים לשבור את עמוד השדרה הצווארי שלהם, כי העקשת (Kyphosis) הצווארית הקשה מנעה את השכבתם בצורה המקובלת.

היסוד הרדיולוגי היה עד לאחרונה הבסיס לאבחנה של דלקת חוליות מקשחת, וללא נוכחות של דלקת במפרק העצה והכסל (Sacroiliac joint) בצילומי הרנטגן לא הייתה אפשרות לאבחן מחלה זו. כיום, רווחת הגישה שיש לאבחן "דלקת מפרקים אקסיאלית לא-רדיולוגית" – כלומר: דלקת אקסיאלית אשר אין לה סממנים המוכחים בבדיקות הרדיולוגיות הישנות, אלא בבדיקות דימות תהודה מגנטית (MRI - Magnetic resonance imaging) – ולרכז את מאמצי הטיפול בקבוצה זו של חולים.

אפידמיולוגיה

כאבי גב תחתון הם סיבה נפוצה לפניות לרופאים בכלל ולרופאי משפחה ולאורתופדים בפרט. החולים על פי רוב מתלוננים על כאבים בגב התחתון המוחמרים בעת פעילות, הליכה או נשיאת משקל. החולה האופייני בעל כאב הגב אינו סובל מעודף משקל ומצוי בעשור החמישי לחייו.

כ-5% מציבור הפונים בגין כאבי גב כוללים אנשים השונים מיתר הפונים, ולא אחת הם אובדים ב"ים" הפונים לסיוע רפואי ואינם זוכים למענה הולם. מדובר בחולים בעלי כאב דלקתי.

ישנה שכיחות גבוהה של דלקת חוליות מקשחת במרכז אירופה, המגיעה עד לכ-1% מהאוכלוסייה הבוגרת הכללית.

קליניקה

חולים בעלי כאב גב דלקתי מתלוננים על כאבים המחמירים בעת מנוחה. הם מתעוררים בלילות בגין כאבים טורדניים לאורך עמוד השדרה ובאגן וחשים בנוקשות בוקר אופיינית הנמשכת כשעה ומעלה. בתום נסיעה במכונית או לאחר צפייה בסרט קשה לחולים אלה לנוע. כמעט כל החולים הללו הם בני פחות מ-45, ולעתים יספרו כי יש בקרב בני משפחתם יש אנשים נוספים בעלי תסמינים דומים.

חולים אלה לוקים בדלקת המערבת את המפרקים האקסיאליים, כלומר את מפרקי עמוד השדרה לאורכו ומפרקי האגן. מחלה זו היא פרוגרסיבית ושונה מאדם לאדם בקצב התפתחותה ובקצב החמרתה. לעתים היא מתחילה בשלהי העשור השני לחיים ולעתים מאובחנת רק עשרות שנים אחר כך. הביטויים הקלאסיים של מחלה זו הם דלקת של מפרקי האגן בכלל, בעיקר מעורבות מפרק העצה והכסל (תמונה מס' 1) מכאן אחד משמות התסמונת: ספונדילוארתרופתיה (Spondyloarthropathy). כאשר המחלה מערבת את עמוד השדרה ומקבעת את המפרקים השונים, היא מכונה דלקת חוליות מקשחת. בחולים הלוקים בדלקת חוליות מקשחת אנו נתקלים לא אחת בביטויים נוספים, כדלקת מפרקית היקפית המערבת מפרקים גדולים בגפיים התחתונות. לעתים קרובות החולים מדווחים על תחושת אי נוחות של גידים שונים. מעורבות זו מתמקדת בייחוד בנקודות החיבור שבין הגידים לבין העצמות – אזור אנטומי המכונה Enthesis. הדלקת הפוקדת נקודות עיגון אלה מכונה Enthesitis. יש הגורסים שגם בהיבט המפרקי, שורש המחלה הוא מעורבות של חיבורי הגידים לעצמות. חולים רבים מתלוננים לא אחת על דלקת גידית טורדנית בגידי אכילס ובמשטח הגידי של שרירי בית החזה וכן על כאבי שרירים מפושטים אחרים.

ביטויים חוץ-מפרקיים

אנו יכולים לזהות ביטויים חוץ מפרקיים רבים בקרב חולים אלה, כגון:

  • דלקת ענביה (Uvetitis) – על פי רוב קדמית
  • ביטויים עוריים קלאסיים כתפרחות ספחתיות (פסוריאטיות)
  • דלקת של המעיים
  • דלקת של השופכה

גם בקרב חולים הלוקים בספחת, במחלות מעי דלקתיות ובדלקת הענביה אנו רואים שיעור גבוה יותר של לוקים בדלקת מפרקית אקסיאלית טיפוסית. אמנם ייתכנו הבדלים קלים בממצאים ההדמייתיים, אולם ביטוייה של המחלה דומים להפליא לדלקת מקבוצת ספונדילוארתרופתיות, ויש הגורסים כי מדובר בעצם בקבוצה של מחלות בעלות בסיס משותף ופנוטיפ שונה במעט.

קיימת חפיפה לא מבוטלת בין הסיכויים לפתח את המחלות השונות, ולא אחת מופנים חולים מאורתופדים, גסטרואנטרולוגים או רופאי עיניים אל הראומטולוגים מסיבה זאת (תמונה 2).

מקשחת2.jpg

הדמיה

היסוד הרדיולוגי היה עד לאחרונה הבסיס לאבחנה של דלקת חוליות מקשחת, וללא נוכחות של דלקת במפרק העצה והכסל בצילומי הרנטגן לא הייתה אפשרות לאבחן מחלה זו. אולם כיום ברור מסקירות רבות של חולים ממדינות שונות כי חל עיכוב משמעותי עד לאבחון החולים, ושנדרשות 8 שנים בממוצע עד שנקבעת האבחנה. חולים רבים פשוט נותרים במערכת הרפואה הראשונית או בטיפולם של אורתופדים, ללא אבחנה חד-משמעית.

מקשחת1.jpg

עקב התפשטות השימוש בדימות תהודה מגנטית התברר כי יש עדות ברורה לדלקת של מפרקי העצה והכסל ושל מפרקי חוליות עמוד השדרה, שנים לפני שהן מופיעות בצילומי הרנטגן. צילומי דימות תהודה מגנטית מדגימים על פי רוב בצקת של לשד העצם המעידה על תהליך דלקתי, אשר בעתיד יתבטא כארוזיות וכבליטות גרמיות (סינדסמופיטים, תמונה מס' 3).

קריטריונים חדשים לאבחנה

רווחת היום הגישה שיש לאבחן "דלקת מפרקים אקסיאלית לא-רדיולוגית" – כלומר: דלקת אקסיאלית אשר אין לה סממנים המוכחים בבדיקות הרדיולוגיות הישנות, אלא בבדיקות דימות תהודה מגנטית – ולרכז את המאמץ בטיפול בקבוצה זו של חולים. לשם כך נקבעו קריטריונים חדשים לזיהוי חולים אלה על פי קונצנזוס של קבוצת מומחים בינלאומית האמונה על הנושא (ASAS - Assessment in Ankylosing Spondylitis).

מערכת קריטריונים זו מבוססת בעיקרה על ממצאים קליניים ועל ממצאים בדימות תהודה מגנטית. לקבוצת חולים אלה אופיינית נשאות של אנטיגן HLA-B27. אבחון מוקדם יהיה בכוחו להוביל לטיפול תרופתי מוקדם יותר ולמנוע סבל רב לחולים (תמונה 4). בין חוקרים אלה יש דומיננטיות רבה לעמיתים שמקורם ממרכז אירופה, וזאת לנוכח השיעור הגבוה באוכלוסייה הכללית של נשאי את הגן HLA B27 באזור זה (עד כ-10%).

מקשחת4.jpg

טיפול

לכאב גב סיבות רבות, והוא פוקד אנשים בגילים שונים. לא אחת הפונה הוא אדם צעיר, ולעתים אנו כרופאים תוהים אם פונים אלה מבקשים להשיג "רווח משני". הדבר עולה ביתר שאת כאשר לחולה יש אפיון מסוים – חייל צעיר הפונה לקבלת טיפול רפואי או אדם אחר שלכאורה יכול "להרוויח" מהשבתתו למספר ימים.

יש מחלוקת הולכת וגוברת בספרות הרפואית באשר על הגישה הרצויה בטיפול בחולים אלה. יש הדוגלים במנוחה במיטה ובטיפול במשככי כאבים, בעוד אחרים מאמינים שהפעלה בשלב מוקדם והשבת האדם למעגל העבודה יש בכוחן למנוע נכות בעתיד.

חולים בעלי כאב גב דלקתי מהווים אוכלוסיה שונה: אין ספק שזיהוי נכון ומוקדם של החולים יבטיח טיפול הולם שיקל על כאביהם וישפר באופן חד-משמעי את איכות חייהם. הטיפולים הביולוגיים נוגדי TNF-α‏ (Tumor necrosis factor alpha) מביאים להקלה זו, אולם הדרך עוד ארוכה עד למציאת הוכחה חד-משמעית לכך שטיפולים אלה בולמים את התקדמותה הגרמית של המחלה.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' הווארד עמיטל, מנהל פנימית ב', מרכז רפואי שיבא תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2012, גיליון מס' 167, מדיקל מדיה