מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הגישה הטיפולית לסרטן מעי גס גרורתי

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



הגישה הטיפולית לסרטן מעי גס גרורתי
'
Stomach colon rectum diagram-en.svg
Diagram of the stomach, colon, and rectum
ICD-10 Chapter C 18.-Chapter C 20./Chapter C 21.
ICD-9 153.0

-154.1

יוצר הערך פרופסור ברוך ברנר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן מעי גס גרורתי

הטיפול בסרטן מעי גס גרורתי עבר מהפכה מרשימה. ההתקדמות באמצעי הטיפול השונים (דימות, תרופות, ניתוחים, קרינה וטיפול תומך) הביאה לשיפור ניכר באיכות החיים של המטופלים ולהארכה משמעותית של משך הישרדותם, מחציון של כ-6 חודשים לחציון של 30–36 חודשים, ומאחוזים בודדים של הישרדות ארוכת-טווח (מעל 5 שנים) לכ-25%. במקביל, היכולת לרפא חולים עם גרורות מרוחקות, שהיא מלכתחילה יוצאת דופן בקרב הגידולים הסולידיים הגרורתיים, הלכה והשתפרה מאוד. הדיווחים בעבר על אודות חולים אלה נעו בין תיאורי מקרה לסדרות רטרוספקטיביות קטנות עם שיעורי ריפוי נמוכים, בעיקר באמצעות ניתוחים, ואילו במאה ה-21, בין 20-15% מהחולים עם סרטן מעי גרורתי נרפאים ממחלתם, בדרך כלל באמצעות אסטרטגיות מורכבות המשלבות טיפולים מקומיים (ניתוח ואחרים) וסיסטמיים (טיפולים כימיים ו/או מכוונים). התקדמות זאת, וריבוי הכלים הטיפוליים והסיטואציות הקליניות הדורשות התייחסות ספציפית, מחייבים את הרופאים המטפלים למיומנות רבה בזיהוי המצבים השונים ובהגדרה מדויקת של מטרות הטיפול, ולשימוש מיטבי במכלול האמצעים העומדים לרשותם. פרק זה יתמקד באפיון המצבים הקליניים השונים בקרב חולי סרטן מעי גס גרורתי, מטרות הטיפול והגישה הטיפולית בכל אחד מהם, מבלי להיכנס לפרטי הטיפולים השונים, שיפורטו בפרקים ייעודיים.

הגישה הטיפולית תלויה קודם כל בהגדרה של המצב הקליני ומטרות הטיפול.

לשם כך, השלב הראשון בגישה הטיפולית לחולה סרטן מעי גרורתי כולל אפיון מדוקדק של היקף המחלה בבדיקות דם ודימות, והתאמת החולה לטיפולים השונים. יש להבדיל בין מחלה הניתנת לכריתה (resectable) או היכולה להפוך לנתיחה (borderline resectable) ובין מחלה שאינה יכולה להפוך לנתיחה, דהיינו סיטואציה קלינית פליאטיבית (palliative). בנוסף, יש להבדיל בין חולה שמתאים לכל טיפול אונקולוגי אפשרי (medically fit), כזה שמתאים רק לחלק מהטיפולים (medically frail) וכזה שאינו מתאים לטיפול כלל (medically unfit). לבסוף, יש להבדיל בין חולה ללא תסמינים עם עומס מחלה (disease burden) מצומצם, לחולה עם תסמינים ועומס מחלה נרחב. ברור שכל שילוב בין המשתנים הנ"ל יוצר סיטואציה קלינית "חודית עם מטרות טיפול שונות, ועקב כך גישות טיפוליות שונות. כבר לפני קביעת מטרות הטיפול והטיפול עצמו, הגדרת המחלה ומצב החולה משליכים על היקף הבירור. למשל, בחולה עם מחלה נתיחה או היכולה להפוך נתיחה שאכן מתאים לטיפולים הניתנים לריפוי (curative), תתווסף בדרך כלל בדיקת -PET CT, ואם המחלה מוגבלת לכבד, תתווסף גם בדיקת MRI כבד על מנת לוודא את פוטנציאל הנתיחות ולשלול היקף מחלה רב יותר מזה הידוע.

לאחר הגדרת המצב הקליני יש להגדיר את מטרות הטיפול במקרה הספציפי.

מטרות אפשריות הקשורות ליעילות הטיפול כוללות ריפוי, נתיחות, הפוגה (רמיסיה) ממושכת והקלה בתסמינים. מטרות אלה קשורות לתוצאי טיפול שונים המפורסמים במחקרים, וכוללות בין היתר הישרדות ארוכת טווח ללא הישנות או התקדמות מחלה (long term progression-free survival - PFS) שנמצאת בהלימה להפוגה ממושכת, ואף לריפוי, נתיחות, ושיעור תגובה (response rate) שנמצא בהתאמה להקלה סימפטומטית אך גם לנתיחות וריפוי. לאלה צריך להוסיף מטרות שקשורות לרעילות הטיפולים, דהיינו רעילות מינימלית (אפילו על חשבון יעילות מסוימת) או הימנעות מרעילות ספציפית (כמו נוירופתיה מהתרופה אוקסליפלטין - Oxaliplatin (אלוקסטין - Eloxatin)* . ביחד, הן המטרות הקשורות ליעילות והן הקשורות לרעילות, מגדירות את המטרה הכוללת של הטיפול. כעת נתמקד במצבים הקליניים העיקריים ונגדיר עבור כל אחד מהם את מטרות הטיפול ואת הגישה הטיפולית המתאימה.

(*) או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.

הקבוצה הראשונה, קבוצת החולים הפליאטיביים, כוללת את רוב החולים. אלה חולים עם פיזור נרחב שאינו מאפשר טיפול מקומי בכל הגרורות, לא בהווה ולא באופק כלשהו. בקבוצה זו מטרת הטיפול היא הפוגה ממושכת במחיר מינימלי של רעילות, ולכן הטיפול בה יתבסס בעיקר על טיפול סיסטמי, כולל שילוב של טיפול כימי ומכוון. מבלי להיכנס לסוגי התכשירים הרפואיים עצמם, בקבוצה זו, למשל, תינתן עדיפות לטיפולים עם פרופיל רעילות נוח. בתוך קבוצה זו קיימת גם תת-קבוצה של חולים סימפטומטיים מאוד ו/או עם עומס מחלה רב. בחולים אלה יש חשיבות למשלבים שמובילים לשיעור תגובה גבוה וכניסה מהירה יחסית להפוגה, גם במחיר של רעילות גבוהה יותר, על מנת להשיג בהקדם שליטה יעילה במחלה ובביטוייה הקליניים.

הקבוצה השנייה, קבוצת החולים הנתיחים, קטנה בהרבה. אלה חולים עם פיזור מוגבל יחסית, ובדרך כלל לאיבר אחד או שניים בהם כריתה של גרורות אפשרית (כבד, ריאות, צפק, אדרנלים, ופו'). בקבוצה זו מטרת הטיפול העיקרית היא הגדלת סיכויי הריפוי, וזאת באמצעות טיפול סיסטמי במשלבים בעלי יעילות נגד מחלה גרורתית מיקרוסקופית. קיימת תת-קבוצה של חולים בהם יש חשיבות לצמצום המחלה לצורך הגדלת סיכויי הנתיחות או לפחות צמצום היקף הניתוח. בחולים אלה יש חשיבות לשימוש במשלבים היעילים נגד מחלה מיקרוסקופית, אך בנוסף לכך יש גם חשיבות לשיעור תגובה גבוה של המשטר הטיפולי.

הקבוצה האחרונה, קבוצת החולים עם מחלה גבולית לניתוח, היא הקטנה ביותר (אחוזים בודדים). בחולים אלה הפיזור אמנם מוגבל לאיברים המאפשרים כריתת גרורות, אך היקף המחלה או מיקומה (למשל גרורה המערבת את עורקי הכבד) מציבים סימן שאלה לגבי היכולת לבצע כריתה מלאה של כל הגרורות, עם שוליים נקיים (R0 resection). בקבוצה זו מטרת הטיפול העיקרית היא נתיחות, ומטרות משניות הן ריפוי והפוגה ממושכת. בחולים אלה נשתמש בטיפול סיסטמי טרום-ניתוחי (neoadjuvant) באמצעות משלבים בעלי שיעור התגובה הגבוה ביותר האפשרי, אפילו במחיר של סיכון גבוה לרעילות, על מנת לנסות ולהשיג את אותה הקטנה שתאפשר כריתה של כל הגרורות וסיכוי לריפוי.

פרק זה לא יעסוק בפרטי התרופות והמשלבים השונים המשמשים לטיפול סיסטמי בסרטן מעי גרורתי, אשר יפורטו בפרקים הייעודיים. עם זאת, חשוב לציין שבשלושת העשורים האחרונים הלך והתפתח ארסנל של תרופות כימיות ומכוונות היעילות לטיפול במחלה זו. בחירת התכשירים הספציפיים והשילובים שלהם נקבעת בעיקר לפי מטרות הטיפול, הן לגבי יעילותו ורעילותו, מאפייני החולה והעדפותיו. נבדקים באופן שגרתי מאפיינים מולקולריים שונים של הגידול, המשמשים ביומרקרים לניבוי יעילות או עמידות של טיפולים מסוימים, ומסייעים רבות בבחירת הטיפול הספציפי.

ההבדל העיקרי שתואר בגישה הטיפולית לשלוש קבוצות החולים העיקריות, היה במאפייני הטיפול הסיסטמי. עם זאת, קיים הבדל חשוב נוסף הנוגע לטיפול המקומי. בעוד שבחולים הנתיחים טיפול מקומי, בדרך כלל כריתה כירורגית, הוא חלק בלתי נפרד מהאסטרטגיה הטיפולית, הרי שבחולים הפליאטיביים, מטבע הדברים, השימוש בטיפול מקומי נפוץ הרבה פחות. עם זאת, עם ההתקדמות בטיפול והתארכות ההישרדות, והסבירות שעלתה עקב כך לביטויים ממוקמים של המחלה (חסימה, דימום או כאב מהגוש הראשוני או מגרורה מסוימת), ובעיקר מההבנה שמדובר במחלה רב- שבטית (polyclonal), עם רגישות שונה של גרורות שונות לטיפולים שונים בנקודות זמן שונות, הולך וגובר השימוש בטיפולים ממוקמים גם בסיטואציה פליאטיבית, לצד הטיפול הסיסטמי. טיפולים ממוקמים של מוקדים גרורתיים כוללים כריתה כירורגית, צריבה, הקפאה או אידוי באמצעות מכשירים שונים, אמבוליזציה של עורקים מזינים, וטיפול קרינתי פנימי או חיצוני. נעשה שימוש בכל אחד מהאמצעים הלא ניתוחיים גם במחלה נתיחה, כתוספת או במקום הכריתה הכירורגית.

הגישה הטיפולית לסרטן מעי גס גרורתי, כולל ההבדלים בין המצבים הקליניים השונים, מסוכמת בטבלה מס' 1. כפי שניתן לראות, הן מטרות הטיפול והן הגישה הטיפולית עצמה, שונות מאוד במצבים הקליניים השונים.

טבלה מס' 1 - הגישה הטיפולית לסרטן מעי גס גרורתי, לפי הסיטואציה הקלינית
סיטואציה קלינית מטרת טיפול עיקרית גישה טיפולית
מחלה פליאטיבית (palliative) הפוגה ממושכת ומחיר מינימלי של רעילות טיפול סיסטמי עם פרופיל רעילות נוח.
שימוש מועט בטיפולים מקומיים (בד״כ לא ניתוח).
מחלה נתיחה (resectable) ריפוי טיפול מקומי (בד״כ ניתוח) וטיפול סיסמי במשלבים בעלי יעילות כנגד מחלה גרורתית מיקרוסקופית.
מחלה גבולית לניתוח (borderline resectable) נתיחות טיפול טרום-ניתוחי סיסטמי במשלבים בעלי שיעור תגובה גבוה במיוחד ובהמשך טיפול מקומי (בד"כ ניתוח).

לסיכום, הטיפול בסרטן מעי גס גרורתי תלוי קודם כל במצב הקליני הייחודי, הגוזר את מטרותיו. הגדרה מדויקת של המצב הקליני, ובעקבותיה שימוש מותאם במגוון אמצעי הטיפול העומדים לרשותנו, מקומיים וסיסטמיים, יביאו לתוצאות הטיפוליות המיטביות, קרי השגה מרבית של כלל מטרות הטיפול, הן ביחס ליעילותו והן ביחס לרעילותו. דבר זה יביא תועלת לחולים במצבים קליניים שונים, אם בהגדלת שיעורי הריפוי שלהם, ואם בהגדלת סיכוייהם להפוגה ארוכה וממושכת ושימור איכות חיים בחולים לא נתיחים.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' ברוך ברנר - מנהל המערך האונקולוגי ומרכז הסרטן ע"ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן