מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ההיסטוריה של הסוכרת - The history of diabetes

מתוך ויקירפואה

ההיסטוריה של הסוכרת
The history of Diabetes
Blue circle for diabetes.png
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
ICD-10 Chapter E 10.Chapter E 14.
ICD-9 250
MeSH C18.452.394.750
יוצר הערך ד"ר יוסף ערד, ד"ר רוויטל נמרי
Sukeret2.JPG
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסוכרת

עדויות ראשונות על מחלת הסוכרת נמצאו על גבי פפירוס מצרי מהמאה ה-16 לפני הספירה. מאוחר יותר, נמצאו עדויות נוספות גם בהודו ובסין, באסיה הקטנה וברומי. בעת החדשה עברה הבכורה לאירופה ולאחר מכן לצפון אמריקה, והחל עידן חדש עם הפקת האינסולין ויישום הטיפול בו. סיפור ה"היסטוריה" של הסוכרת הוא, בעצם, הסיפור על תולדות ההבנה האנושית את המחלה והכרתה, אשר ככל הנראה מלווה את האדם משחר האנושות.

העת העתיקה

בשנת 1862, מצא גיאורג אברס (Georg Ebers), חוקר גרמני של מצרים, התייחסות כתובה ראשונה למחלה בעתיקות העיר תבאי (Thebes). ההתייחסות למחלה היתה כתובה על פפירוס שנכתב סביב שנת 1550 לפני הספירה, והיום קרוי על שמו: "פפירוס אברס". בפפירוס מופיע תיאור של השתנת היתר ושתיית היתר האופייניות לסוכרת לא מטופלת.

במאה השנייה לספירה, ארטאוס (Aretaeus) המלומד מקפדוקיה טבע את המושג "Diabetes", שמשמעותו המקורית ביוונית היא "מעבר נוזלים", ובהשאלה – השתנת יתר. ארטאוס לא עמד על מתיקות השתן ולא סיווג את השתנת היתר, אך כן הבחין בדלדול גופם של החולים וכינה זאת "המסה של הבשר". להשערתו, מדובר היה במחלת כליות.

גלנוס (Galen), רופא רומי שכתביו התקבלו בימי הביניים כאמת הרפואית שאין לערער על תקיפותה, התייחס לסוכרת כמחלה נדירה, וטען שנתקל רק בשני חולים בחייו.

מזרח אסיה

במאה החמישית לספירה, תיארו הרופאים ההודים ססרוטה (Susruta) וצ׳רוטה (Charuta) את המחלה (בכתבים בסנסקריט), תוך שהם עומדים על מתיקות השתן והעובדה שחרקים נמשכים אליו (קשה לתארך במדויק כתבים הודיים, הואיל ואין מאמרים מקוריים, אלא רק כתבים סיפוריים). באותה תקופה בסין, תיארו הרופאים צ׳ן-צ׳ואן (-Chen Chuan) ולי-הסואן (Li-Hsuan) את המחלה בכתביהם. על פי הכתבים, הטיפול אסר שתיית יין, אכילת דגנים מומלחים וקיום יחסי מין. כמו כן, הם הדגישו שהחולים סובלים מזיהומי עור מרובים, והשוו את הסוכרת לשחפת, כנראה בגלל הירידה במשקל והחולשה.

ימי הביניים[1]

בעת שההתקדמות ברפואה עברה לעולם המוסלמי, הזכיר איבן-סינא (1037-960) את המחלה והביא תיאור מפורט שלה, כולל המתיקות של השתן. הוא הדגיש שני סיבוכים של המחלה: נמק וירידה בתפקוד המיני, והציע מספר צמחי מרפא לטיפול, וביניהם החילבה.[1]

בזמן פעילותו כרופא במצרים, הרמב״ם (Maimonides) דיווח כי ראה כ-20 חולי סוכרת. להבנתו, מקור המחלה היה במי הנילוס.[2]

העת החדשה

מתחילת ימי ה"רנסנס", ההתקדמות בהבנת המחלה עברה באופן מוחלט לאירופה. במאה ה-16 עסק בכך הרופא השוויצרי המכונה פרצלסוס (Paracelsus), שנחשב הראשון שניסה לבדוק אמיתות רפואיות בצורה מדעית. פרצלסוס תיאר אבקה לבנה שנשארת לאחר שהשתן של חולי הסוכרת מתייבש. זהו אולי המקום להדגיש כי אבקת הגלוקוז ואפילו הסוכרוז לא היו מוכרים באותה העת. רק במאה ה-17 גילה תומאס וויליס (Thomas Willis, 1675-1621) את מתיקות השתן בעולם המערבי,[3] כ-1,000 שנים לאחר שגילו זאת במזרח.

בשנת 1776, פרסם דובסון (Dobson)‏[4] כי גם הסרום של חולי הסוכרת מתוק. הוא הניח שתי הנחות חשובות (ונכונות): האחת, כי מתיקות השתן נובעת ממתיקות הדם. השנייה, כי רזון החולים נובע מאיבוד חומרי מזון בשתן. ב-1809 השתמש ג׳ון רולו (John Rollo) במונח Mellitus (דבש בלטינית), והבדיל את הסוכרת מ-Diabetes Insipidus.‏[5] הוא גם תיאר התפתחות של ירוד בעין שקשור במחלה, וריח תפוחים רקובים (אצטון) מהפה. ניסיון הריפוי שלו כלל דיאטה עתירת בשר ודלה בפחמימות. ב1788- תיאר קואלי (Cawley) מקרה שבו אבנים בצינורות הלבלב גרמו לסוכרת. זהו הרמז ראשון שהיה לקשר בין הלבלב לסוכרת.[6]

המאה ה-19

במאה זאת חלה התקדמות רבה בהבנת הפיזיולוגיה של המחלה. קלוד ברנרד (1878-1813 ,Claude Bernard) זיהה שהסוכר בגוף מאוחסן בכבד בצורת גליקוגן,[7] ושהמוח מעורב באיזון רמת הסוכר בדם.[8] את התגלית האחרונה גילה על ידי גרימת נזק מוחי לארנבות. כמו כן, ברנרד הראה שקשירת צינורות הלבלב מפריעה לפעילות האקסוקרינית שלו, אולם ללא השפעה על רמות הסוכר. כל זאת מבלי שייחס ללבלב הפרשה אנדוקרינית.

אוסקר מינקובסקי (1931-1858 ,Oscar Minkowski) וג׳וזף פון מרינג (1908-1849 ,Joseph Von Mering) הסירו לבלב של כלב וגרמו לו לפתח סוכרת.[9] בדרך זו היו לראשונים שקשרו את הלבלב לסוכרת באופן ברור. מינקובסקי אף ניסה, ללא הצלחה, להפיק מהלבלב תמצית שתוכל להוריד את רמת הסוכר של חיות ניסוי חולות. ב-1869 גילה פאול לנגרהנס (Paul Langerhans) את איי התאים בפרנכימה של הלבלב הקרויים על שמו. אולם, לא שיער את תפקידם.[10] רק בשנת 1897 הבין Laguesse את תפקיד איי לנגרהנס בהורדת רמת הסוכר בדם.[11]

המרוץ למציאת טיפול

בשלב זה היתה התקדמות רבה בהבנת מנגנון המחלה, אולם דבר לא השתנה בתחום הטיפול בחולים. גורלם של חולי הסוכרת התלויה באינסולין (IDDM) נחרץ כמעט עם האבחנה לגורל מוות. החולים טופלו בדיאטות נטולות פחמימות, או בדיאטות רעב. טיפול זה "דחה את הקץ", אך לא שינה אותו, והיה כרוך בייסורים, תשישות ורזון קיצוניים.

כדי להראות את מצב ההבנה הרפואית בתחילת המאה ה-20, נדגיש במאמר מוסגר כי רק בשנת 1890 החלו לטפל בתת-תריסיות וזפק (goiter) על ידי מיצוי בלוטות תריס, וזמן קצר לאחר מכן התגלתה הפרשת האדרנלין מבלוטת האדרנל. כך חדרה לתודעת העוסקים ברפואה המחשבה על "הפרשות פנימיות". היה ברור שאם יש תרופה לסוכרת, מקורה מהלבלב. השאלה הייתה כיצד להפיק אותה.

בשני העשורים הראשונים של המאה ה-20 התנהל מעין "מרוץ" של חוקרים שניסו להפיק תרופה מהלבלב על ידי מיצוי החומר ההיפוגליקמי, מבלי שאיש ידע מה הוא. ביוני 1906 בגרמניה, הזריק Zuelzer מיצוי לבלב מחיית ניסוי לאדם חולה סוכרת, והביא לשיפור של התופעות הקליניות. ההזרקה הייתה חד-פעמית, כי חומר המיצוי היה מועט.[12] ב-1907, בתמיכת חברת התרופות "שרינג", הזריק Zueler את אותו מיצוי למספר חולים. החולים הראו הטבה ניכרת, אולם לאחר מספר ימים הופיעו תופעות לוואי קשות שכללו חום, הקאות ולעתים פרכוסים.[12] ההנחה, שבדיעבד התבררה כנכונה, היתה שתופעות הלוואי נגרמו בשל חלבונים במיצוי שלא היה טהור דיו. עקב גיוסו לצבא במלחמת העולם הראשונה הפסיק Zuezler את עבודתו.

ב1911 בשיקגו, חשד סקוט (E.L. Scott) שכישלון הטיפולים נבע מהרס הלבלב על ידי האנזימים שלו.[13] הוא ניסה לגרום לאטרופיה של החלק האקסוקריני של הלבלב על ידי קשירת צינורות הלבלב בחיית ניסוי, ורק אחר כך לקצור את הלבלב ולנסות להפיק את המיצוי. סקוט ניסה מיצוי על ידי אלכוהול, אולם ההצלחה בהורדת רמת הגלוקוז בשתן היתה מלווה בתופעות לוואי חמורות.

בין 1910 ל-1920 חלה התקדמות רבה באמצעי בדיקת הסוכר בדם, והתהליך הפך מהיר יותר וצרך כמויות הולכות וקטנות של נסיוב. במקביל, מספר רב של חוקרים ניסו לעסוק במיצוי הלבלב (יש האומדים מספר שיא של 400 חוקרים באותה עת ובזמנים שונים).[14] פרט מעניין: ב-1913 פרסם מקלאוד (Macleod), פרופסור לפיזיולוגיה בטורונטו, ספר בשם Diabetes: Its Pathological Physiology"", ובו הביע חשש שלא נוכל להפיק את "הגורם המתקן" של סוכרת לעולם.

ב-1919 הצליח ישראל קליינר (Israel Kleiner) בארה״ב למצות לבלב במי מלח ולהזריק את המיצוי לכלבים שהסירו להם את הלבלב.[15] נמצאה ירידה ברמות הסוכר בדם ובשתן של אותם כלבים, ותופעות הלוואי כללו רק חום קל. מסיבה לא ברורה נטש החוקר את הניסויים בלי להשלימם. ב-1916 החל פאולסקו (Paulesco) ברומניה לנסות להפיק מיצוי לבלב. הוא הצליח להראות שהתמצית שהפיק גרמה להיפוגליקמיה בחיות ניסוי בריאות. הפרסום התעכב עקב מלחמת העולם הראשונה ויצא לאור בעיתונות המדעית בצרפת רק ב-1921.[16]

יצירת האינסולין בטורונטו

פ. בנטינג (F. Banting) היה רופא כללי ומנתח בעיר לונדון שבמחוז אונטריו בקנדה. כאדם קורא, היה מודע למתרחש בחקר הסוכרת. הוא הושפע מאוד ממאמר של מוזס בארון (Moses Barron) שהופיע ב-,J. Surgery Gynecology and Obstetrics, שכותרתו: "The relation of the islets of Langerhans to diabetes with special reference to cases of pancreatic litihiasis". במאמר צוין שלמרות ניוון החלק האקסוקריני של הלבלב איי לנגרהנס נשמרו.

בנטינג החליט לנסות להפיק את מיצוי הלבלב לצורך טיפול בסוכרת. ב-1920 ביקש את עזרתו של פרופ׳ מקלאוד מאוניברסיטת טורונטו. מקלאוד העמיד לרשותו מעבדה, חיות ניסוי, תקציב ואת עזרתו של בסט (.CH. Best), שהיה תלמיד מחקר. מקורו של רוב המידע על התקדמות הניסויים שלהם ביומן שניהלו, אשר שמור עד היום בארכיון האוניברסיטה. במאי 1921, החלו בנטינג ובסט בניסיונות להפיק מיצוי לבלב מכלבים אשר עברו קשירה של צינורות הלבלב ובעקבותיה ניוון של החלק האקסוקריני. הבעיה שנתקלו בה, בדומה לקודמיהם, היתה תופעות הלוואי של הזרקת המיצוי. תוך תקופה קצרה העמיד לרשותם מקלאוד את הביוכימאי ג׳ קוליפ (J. Collip) בכדי לעזור בזיקוק מיצוי הלבלב. הם הגיעו למסקנה שעל ידי מיצוי אלכוהולי של הלבלב יוכלו לוותר על ניוון מקדים של החלק האקסוקריני. בנוסף, החלו החוקרים לבדוק את יעילות המיצוי שלהם על ידי גרימת היפוגליקמיה לחיות בריאות, ולא נזקקו לחיות שהמחלה הושרתה בהן.

ב-1 בינואר 1922 הוזרק מיצוי שהוכן על ידי בנטינג ובסט לנער בן 14 בשם לאונרד תומפסון. לא היו תופעות לוואי, אולם הזריקה הבאה שתומפסון קיבל ניתנה רק ב-23 בינואר בשל מחסור בחומר. מעתה ואילך, תמיסות ההזרקה הוכנו על פי שיטותיו של קוליפ, וחולים נוספים טופלו והראו תוצאות מצוינות.

במאי 1922 הציגו בנטינג וחבריו את הישגם בכינוס איגוד הרופאים האמריקנים בוושינגטון. הצלחת המוצר, שכונה "אינסולין", הביאה לדרישה מוגברת שהצוות לא יכול היה לעמוד בה. הם פנו לחברת התרופות "אלי לילי", שפיתחה תהליך מסחרי ראשון לייצור אינסולין. ב-1923, ועדת פרס הנובל העניקה לבנטינג ומקלאוד במשותף את פרס הנובל לפיזיולוגיה. בנטינג מיהר לחלוק את הפרס עם בסט, ואילו מקלאוד חלק את שלו עם קוליפ. חלקו של קוליפ היה גדול מאוד, כיוון שעיקר ההישג של הקבוצה היה בהשגת מיצוי לבלב נקי ככל האפשר. נכון שהרוח החיה בתהליך היה בנטינג, אולם קוליפ הוא כנראה האיש שהוביל את ההפקה אל מעבר לכל מה שהשיגו קודמיהם.

בשנות ה-30 וה-40 של המאה העשרים פיתחו הגדום ( Hagedom) וצוותו בדנמרק את ה"פרוטמין אינסולין", שקרוי על שמו עד היום (Neutral Protamin Hagedom = NPH). ב-1955 פיצח סנגר (Sanger) בקיימברידג׳ בבריטניה את המבנה החלבוני הבסיסי של האינסולין,[17] וזכה בפרס נובל. ב-1969 גילו דורותי הודג׳קין (Dorothy Hodgkin) וצוותה את המבנה המרחבי של האינסולין באמצעות קריסטלוגרפיה רנטגנית.[18] רצף חומצות האמינו של אינסולין התגלה ב-1980 על ידי גרהאם בל (Graham Bell) וצוותו.[19]

פיתוח התרופות הפומיות

באותה התקופה, חולי סוכרת מסוג 2 שלא הצליחו להגיע לאיזון באמצעות דיאטה בלבד טופלו גם הם באינסולין, בשל הפער בן עשרים השנים בין גילוי האינסולין לפיתוח התרופות הפומיות. Ruiz‏[20] ו-Janbon‏[21] היו אלה ששמו לב להשפעה מורידת הסוכר של מספר תרופות ממשפחת הסולפונאמידים. גילוי זה הביא לפיתוח תרופות ממשפחת הסולפונילאוריאה על ידי Loubatieres בצרפת בשנים 1960-1940.

פיתוח הפנפורמין והמטפורמין נבע מתצפיתו של Frank בגרמניה עוד ב-1926 על ההשפעה ההיפוגליקמית של גואנידין. פיתוחים רבים וחשובים שנעשו לאחר מכן שייכים כבר לתחום האקטואליה, ולא ההיסטוריה.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 . Pickup J.C and Williams G. Textbook of Diabetes. London: Blackwell, 2004.
  2. Rosner F. The Medical Aphorisms of Moses Maimonides. Israel: Maimonides Research Institute, 1989.
  3. Willis T. Pharmaceutica Rationales sive Diatriba de Medicamentorium Operationibus in Humano Corpore. London, 1674-5.
  4. Dobson M. Experiments and observations on the urine in diabetes. Med. Obs. Inq, 1776;5:298-316.
  5. Rollo J. 1797. An account of Two Cases of Diabetes, with Remarks as They Arose During the Cure. London: C. Dilly.
  6. Cawley T. A singular case of diabetes, consisting entirely in the quality of urine; with an inquiry into the different theories of that disease. Lond. Med. J, 1788;9:286-308.
  7. Bernard C. lefons de Physiologie. Paris: Bailliere, 1855.
  8. Bernard C. Memoire sur le Pancre'as. Paris: Bailliere, 1856.
  9. Von Mering J, Minkowski O. Diabetes mellitus nach pankreasextirpation. Arch Exper Path Pharm Leipzig, 1890;26:371-87.
  10. Langerhans P. Beitrage zur mikrskopischen anatomie der bauchspeicheldruse (diss.) Berlin: Gustave Lange, 1869.
  11. Laguesse GE. Sur la formation des llots dans le pancreas. Comptes Rend Seances Mem Soc Biol, 1893;45:819-820.
  12. 12.0 12.1 Zuelzer GL. Experimentelle untersuchungen iiber den diabetes. Berlin Klin Wschr, 1907;44:474-5.
  13. Scott EL. On the influence of intravenous injections of an extract of the pancreas on experiment diabetes. Am J Physiol, 1912;29:306-310.
  14. Bliss M. The Discovery of Insulin. University of Chicago Press, 1982.
  15. Kleiner IS. The action of intravenous injections of pancreas emulsions in experimental diabetes. J Biol Chem, 1919;40:153-170.
  16. Paulesco NC. Action de l'extrait pancreatique injecte dans le sang, chez un animal diabetique. Comptes rend Seances Soc Biol, 1921;85: 555-559.
  17. Brown H, Sanger F, Kitai R. The structure of pig and sheep insulin. Biochem J, 1955;60:556-565.
  18. Dodson GDorothy Mary Hodgkin, OM. Biographical Memoir. London: The Royal Society, 2002.
  19. Bell G.I, Pictet R.L, Rutter W.J. et al. Sequence of the human insulin gene. Nature, 1980;284:26-32.
  20. Ruiz C.L, Silva L.L, Libenson L. Contribucion al estudio sobre la composicion quimica de la insulina. Astudio de alginos cherpos sinteticos solfurados con accion hypoglucemiante. Rev Soc Argent Biol, 1930;6:134-141. et al. Accidents hypoglycemiques graves par unsulfamido-thiodiazole (le-VK 57 ou 2254, R.P.).Communications Soc Sci Med Biol Montpellier, 1942;222-250.
  21. Frank E, Nothmann M, Wagner A. iber synthetisch dargestellte korper mit insulinartiger wirkung auf den normalen und den diabetischen organismus. Klin Wochenschr, 1926;2100-2107.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוסף ערד, אחראי מרפאות סוכרת בקופת חולים מאוחדת, אזור הדרום, וד"ר רוויטל נמרי, רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פ״ת (יוצר\י הערך)