מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הורמון ממריץ בלוטת התריס - Thyroid stimulating hormone

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
הורמון ממריץ בלוטת התריס
Thyroid stimulating hormone
 שמות אחרים  Thyrotropin, TSH
מעבדה אנדוקרינלוגיה בדם
תחום הערכת רמת הורמון של יותרת המוח המעודד הפרשת הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה mIU/L
 
טווח ערכים תקין פגים ויילודים טרם-עת (שבועות 30–36 להיריון) - 0.7-27.0; יילודים בגיל 1–4 ימים-1.3-29.0; תינוקות בגיל 2–20 שבועות-1.7-9.1; תינוקות בגיל 5 חודשים עד 14 חודשים-0.4-7.0; ילדים עד גיל 14 שנה-0.7-6.4; נערים מגיל 14–18 שנה-0.6-5.1; מבוגרים מגיל 18–54 שנה-0.4-4.0; מבוגרים בגיל 55 עד 87 שנה-0.5-8.7; נשים הרות בטרימסטר הראשון-0.4-3.5; בטרימסטר השני-0.5-4.6; בטרימסטר השלישי-0.8-5.2.
אין הבדלים משמעותיים ברמת TSH בין גברים ונשים בגילים 20–60 שנה. רמת TSH עולה בלידה באופן תלול ומגיעה תוך 30 דקות לרמות של 25 עד 160 מילי-יחידות לליטר. רמות אלה דועכות בהדרגה עד שהן חוזרות לרמת ההורמון בדם טבורי תוך 5–7 ימים מהלידה.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםבלוטת התריס

מטרת הבדיקה

אבחון הפרעה בפעילות בלוטת התריס, במצבים אפשריים של תת-פעילות (hypothyroidism) המתבטאת בעצירוּת, יובש בעור, נשירת שיער ועייפות, או פעילות-יתר (hyperthyroidism) המתבטאת בשלשולים, הזעת-יתר, עייפות, קצב לב מוגבר ואי סבילות לחום. מדידת TSH תידרש לאבחון או ניטור של נשים עם בעיות פריון, אבחון בעיות בתפקוד או שאת בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה, pituitary). רמת TSH וכן רמת T4 נמדדים כבדיקת שגרה בכל היילודים כדי לאבחן אפשרות של תת-פעילות של בלוטת התריס. רמת TSH תידרש גם במקרים של מטופלים עם תופעת זפק (goiter), או במקרים של חשד לפעילות חריגה של נוגדנים עצמיים כנגד בלוטת התריס. בדיקת TSH תידרש גם לניטור השפעת הטיפול באלטרוקסין באלה עם תת-פעילות של הבלוטה, או במקרים של טיפולים בסרטן בלוטת התריס.

בסיס פיזיולוגי

TSH הוא גליקופרוטאין שמשקלו המולקולארי 28 אלף דלטון, המורכב משתי תת-יחידות, α ו-β. תת-יחידה α זהה לחלוטין כמעט לזו של Luteinizing hormone או LH, וכמעט זהה לזו של human chorionic gonadotropin או hCG, וכן לזו של follicle-stimulating hormone (FSH), כאשר כל ההבדל מתבטא בתלת-פפטיד בקצה ה-N טרמינאלי. תת-היחידה α נחשבת לאזור המשפיע (effector) האחראי לגירוי האנזים adenylate cyclase המעורב ביצירת cAMP. תת-יחידה α מורכבת מ-92 חומצות אמיניות ושתי שרשרות קרבוהידרטיות (משקל מולקולארי-13,600). תת-יחידה β סגולית באופן מוחלט ל-TSH, והיא שקובעת את הזיקה של הורמון זה לקולטן שלו, כאשר תת-יחידה זו מורכבת מ-112 חומצות אמיניות ושרשרת קרבוהידרטית בודדה (משקל מולקולארי 14,700). יש ראיות לכך שתת-יחידות α ו-β מסונתזות באופן בלתי תלוי, ומתחברות זו לזו ממש לפני הפרשת ההורמון TSH מבלוטת יותרת המוח. הקולטן ל-TSH ממוקם בעיקר בתאים הפוליקולאריים של בלוטת התריס, כאשר גירוי הקולטן מגביר את הייצור וההפרשה של הורמוני הבלוטה T3 ו-T4. במחלת Graves נוגדנים לקולטן זה מחקים את פעילות TSH.

TSH ממריץ את בלוטת התריס להפריש את ההורמונים T4 ו-T3, שני הורמונים המעורבים במהלכים מטבוליים רבים בגוף. הייצור של TSH מבוקר על ידי הורמון המשחרר תירוטרופין TRH או thyrotropin-releasing hormone, המיוצר בהיפותאלאמוס ומגיע לאונה הקדמית של בלוטת יותרת המוח, בה הוא מגביר את ייצור TSH והפרשתו. גם סומאטוסטטין מיוצר בהיפותאלאמוס, אלא שלו יש השפעה הפוכה על יצירת TSH, באופן שהוא מפחית או מעכב את הפרשתו. לרמות הורמוני התירואיד בדם יש השפעה על מידת הפרשת TSH על ידי בלוטת יותרת המוח, בהפעלת משוב השלילי: כאשר רמות T4 ו-T3 גבוהות בדם, תוחלש הפרשת TSH, ולהפך.

בדיקת TSH היא המדד הרגיש ביותר להערכת אי-תפקוד של בלוטת התריס. רמת TSH מתייחסת באופן לוגריתמי-ליניארי להורמוני התירואיד, באופן שעליה פי-2 ברמת הורמוני התירואיד, תייצר שינוי של פי-100 ברמת TSH. לכן מדידת TSH הוא המדד הקובע לאבחון של היפו-תירואידיזם תת-קליני כמו גם היפר-תירואידיזם תת-קליני, כאשר רמת T4 הנקבעת היא בתחום הנורמה.

השימוש העיקרי לקביעת רמות TSH בנסיוב, הוא האבחון של יתר פעילות או תת-פעילות של בלוטת התריס. באלה עם תת-פעילות בלתי מטופלת הנובעת מפגמים של הבלוטה (היפותירואידיזם ראשונית), שללא כל קשר לסיבה המדויקת גורמים לעליה ברמות TSH. היפותירואידיזם שניוני הנגרם ממפגעים בבלוטת יותרת המוח, והיפותירואידיזם שלישוני הנגרם ממפגעים בהיפותאלאמוס, יכולים להופיע עם רמות נורמאליות או נמוכות של TSH. היפותירואידיזם משני הוא תרחיש נדיר יחסית. ההבחנה בין היפותירואידיזם שניוני או שלישוני, יכולה להתבצע על ידי תבחין הממריץ TRH.

ברוב המטופלים עם יתר-פעילות של בלוטת התריס, רמת TSH נמוכה או אף בלתי ניתנת למדידה, מה שמשקף את ההשפעה המעכבת שיש לרמות גבוהות של הורמוני התירואיד T3 ו-T4 על הציר היפותאלאמוס-בלוטת יותרת המוח. טיפול בתת-פעילות של התירואיד יכול להיות מנוטר על ידי מעקב אחרי הדעיכה של רמות TSH מוגברות לתחום הנורמאלי. למרות שקביעת רמות TSH בנסיוב אינה שימושית כאשר TSH נמוך במיוחד במצבי יתר פעילות של התירואיד, מעקב אחר עליית TSH לתחום הרמות התקין, יכול לשקף תגובה חיובית לטיפול הקליני להגברת פעילות בלוטת התריס.

רמות ייחוס של TSH

רוב המעבדות נותנות רף ערכים עליון של 4.0 עד 5.0 מילי-יחידות לליטר, אם כי קלינאים הביעו לא אחת הסתייגות שמא רף עליון זה של הנורמה גבוה מדי ועלול לכלול מטופלים עם מחלת תת-פעילות קלה של הבלוטה. סקר Whickham הראה שרמות TSH מעל 2.0mIU/L, היו כרוכות בסבירות מוגברת של התפתחות מצבי היפו-תירואידיזם. גם נתונים ממחקר NHANES III, הראו שאלה ללא כל מחלת תירואיד, אך עם רמה מוגברת של נוגדנים עצמיים לאנזים התירואידי peroxidase או TPO, הם בעלי תחום ייחוס יותר גבוה של TSH, בהשוואה לאלה ללא נוגדנים כאלה. הייתה אף הצעה להפחית את רף הנורמה העליון של TSH ל-3.0mIU/L או אפילו ל-2.5mIU/L. אין כל חילוקי דעות לגבי הסף התחתון של הנורמה של TSH, זה של 0.3-0.4mIU/L.

ראוי לעקוב אחר מגמת הירידה ברמות TSH המקובלות כרמות נורמאליות בעשור האחרון. במרץ 2003 המליץ האיגוד האמריקני לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE) על הפחתת רף הנורמה העליון של TSH מ-5.0 ל-3.0 מילי-יחידות לליטר (www.aace.com). באותה המלצה הוצע שהטיפול בהורמוני הבלוטה אמור להפחית את רמת TSH לתחום שבין 0.3 ל-3.0 מילי-יחידות לליטר.

סקר NHANES III שהתייחס לאוכלוסייה של 16,533 אמריקנים בני 12 שנה ומעלה ללא מחלת תירואיד ידועה, שאינם צורכים תרופות רלוונטיות לרמת TSH ושאינם בהיריון, קבע תחום ייחוס ל-TSH של 0.45-4.12mIU/L. הנחיות האקדמיה האמריקנית לביוכימיה קלינית (NACB) ממליצות על רף תחתון של 0.4mIU/L, ותוך התבססות על ערך ממוצע של 1.3mIU/L באוכלוסיית נבדקים בריאים, היה רף הנורמה העליון אמור להיות 2.5mIU/L, אלא שבניגוד לסקר NHANES III המדגם של NACB היה קטן יחסית וכלל רק 120 נבדקים.

עם זאת, הורדת רף הנורמה עד 2.5mIU/L, הייתה עלולה להרבות מקרים של תוצאות TSH חריגות בתרחישים שאינם קשורים למפגעי בלוטת התריס, דוגמת עקה נפשית חריפה (stress), נטילת דם בשעות שיא של הפרשת TSH, ובמצבים של נוכחות נוגדנים הטרופיליים, מה שאינו מחייב טיפולים ל"תיקון" פעילות בלוטת התריס, אך מעלה את הצורך למעקב אחרי רמת TSH בתדירות מוגברת.

סיבות לסתירה בין תוצאות מדידת TSH וזו של רמת T4 חופשי (fT4)

כיון שמתקיימת השפעת משוב של רמת הורמוני התירואיד על ייצור והפרשת TSH, מקובל בדרך כלל שקיים יחס הפוך בין הרמות הנמדדות של T4 ו-TSH. אך לעיתים, מתקבלות תוצאות שאינן תואמות את הדגמה הזו, במובן שרמות T4 ו-TSH מתקבלות גבוהות או נמוכות בעת ובעונה אחת. מצבים בהם רמת TSH נמצאת מוגברת ללא רמה נמוכה של fT4, הם היפו-תירואידיזם תת-קליני, הגברה שחלה לאחרונה במינון של תרופות לטיפול בהורמוני תירואיד, השפעת תרופות שונות המשפעות על בלוטת התריס, הפרשה בלתי תקינה של TSH, או הפרעה בבדיקת מעבדה כתוצאה מנוכחות של נוגדנים הטרופיליים.

מצבים בהם רמת TSH נמצאת נמוכה ללא מציאת רמה מוגברת של fT4, הם היפר-תירואידיזם תת-קלינית, הפחתה שחלה לאחרונה במינון תרופתי של הורמוני תירואיד, טיפול לאחרונה של תירו-טוקסיקוזיס, מחלה שאינה קשורה לבלוטת התריס, השפעת תרופות שונות, או היפו-תירואידיזם מרכזי.

היפו-תירואידיזם תת-קליני או כשל מתון של בלוטת התריס, הוא תרחיש מאוד שכיח כאשר בארצות הברית לוקים בו 4-8.5% מהנבדקים ללא מחלה ידועה של התירואיד. השכיחות עולה כצפוי עם הגיל, והיא אף שכיחה יותר בקרב נשים, אם כי השכיחות משתווה בין המינים כאשר גברים חוצים את גיל 60 שנה. במצב זה של היפו-תירואידיזם תת-קליני, ל-75% מהמאובחנים יש רמת TSH נמוכה מ-mIU/L 10, והפולמוס ניטש האם יש צורך לטפל במקרים אלה אם לאו, ברמות TSH בין 4.5-10.0mIU/L, ואין עדין קונצנזוס בנושא.

תרחיש של היפר-תירואידיזם תת-קליני מאובחן כאשר רמות T4 ו-T3 בנסיוב תקינות, אך רמת TSH נמצאת מתחת סף הנורמה התחתון, זאת כאשר נשללו תרחישים אחרים הכרוכים ברמות נמוכות של TSH, כגון השפעת תרופות כדופאמין, קורטיקוסטרואידים או dobutamine, מחלת בלוטת יותרת המוח, החלמה ממצב של היפר-תירואידיזם, או הריון בטרימסטר הראשון. אבחון של היפר-תירואידיזם תת-קליני מתקיים, כאשר שתי מדידות TSH בהפרש של שבועיים, נמצאת רמת TSH נמוכה. מחקר III NHANES מצא שהשכיחות של היפר-תירואידיזם תת-קליני בארצות הברית היא של 3.2%, אם הסף התחתון של TSH נקבע כ- 0.4mIU/L אך אם סף הנורמה התחתון של TSH נקבע ל-0.1mIU/L, הרי שכיחות מפגע זה שם היא רק 0.7%. בקרב אלה המטופלים עם תירוקסין (T4), מוצאים 14-21% המפתחים היפר-תירואידיזם תת-קליני. רוב החוקרים שותפים לדעה שאלה עם רמת TSH הנמוכה מ-0.1 מילי-יחידות לליטר, ראויים לקבל טיפול מתקן.

יש ראיות לכך שכ-10% מאלה ללא תסמינים של תת-תריסיות שרמת TSH בדמם גבוהה מ-2.5 מילי-יחידות לליטר, אך נמוכה מ-4.5 מילי-יחידות לליטר, עלולים לפתח במהלך 15 השנים הבאים תת-תריסיות. תחום "אפור" זה שבין 2.5 ל-4.5 מילי-יחידות של TSH לליטר, שיש מגדירים אותו כתת-תריסיות תת-קלינית, ומייחסים אותה לבלוטת תריס פעילה בחסר קל, אמור להיות תחת פיקוח תוך חזרה על בדיקות TSH אחת לשנתיים.

פענוח תוצאות הבדיקה

רמה תקינה של TSH ברוב הגדול של המקרים שוללת הפרעה בבלוטת התריס, אם כי לעיתים נדירות נמצא תת-פעילות של בלוטה זו בנוכחות TSH תקין.

תוצאה של TSH מוגבר, משמעותה בדרך כלל תת-פעילות של בלוטת התריס שאינה מגיבה באופן תקין לגירוי על ידי TSH, מסיבות כרוניות או חריפות של תפקוד לקוי של התירואיד. במצב של היפותירואידיזם ראשוני רמת TSH יכולה להיות גבוהה פי 3 עד פי 100 מהרמה הנורמאלית. היפו-תירואידיזם ראשוני מהווה כ-90% מכלל המקרים של היפו-תירואידיזם. לעיתים נדירות רמה מוגברת של TSH מצביעה על בעיה בבלוטת יותרת המוח כגון גידול סרטני הפוגע בייצור TSH בבלוטה זו. רמה גבוהה של TSH תיתכן אף כתוצאה מהסרת התירואיד, או לאחר טיפולי הקרנה של הבלוטה עם יוד-133 בעיקר כטיפול בסרטן הבלוטה, שאינם מלווים על ידי מתן הורמוני תירואיד חלופיים במינון מספיק. TSH יכול להתקבל מוגבר בדלקת תת-חריפה של בלוטת התריס, במצב של תירואידיטיס ע"ש השימוטו עם תת-תריסיות קלינית, אם כי גם בשליש מהמאובחנים עם השימוטו ללא פגיעה בתירואיד, וכן במצבים של הפרשה אקטופית של TSH מגידולים בריאות ובשד. TSH יתקבל מוגבר במצב של idiopathic myxedema, בהסרה חלקית של הבלוטה, בדלקת תת-חריפה של התירואיד, במצבי חסר או עודף יוד בבלוטה, בטיפולים בתרופות כגון ליתיום, סולפונאמידים, amiadarone, thiourea, phenylbutazone, בתת-תריסיות מולדת (המתרחשת באחד ל-4,000 תינוקות בקרוב), וכתוצאה מטיפול ממושך ביודידים.

תוצאה של TSH מופחת, יכולה להצביע על פעילות-יתר ראשונית של התירואיד, או במצבים של טיפול במינון יתר עם הורמוני התירואיד. לעיתים נדירות, רמה נמוכה של TSH יכולה להצביע על נזק לבלוטת יותרת המוח, ולהפרשה נמוכה של ההורמון (תת-תריסיות שניונית), או לתת-תריסיות שלישונית על רקע מפגע בהיפותאלאמוס. תוצאה מופחתת של TSH יכולה להתקבל ביתר-פעילות תת-קלינית של התירואיד, כגון במחלת Graves מטופלת, בזפק רב-קשרי רעלני (Toxic Multinodular Goiter) כאשר מספר קשריות מייצרות כמות גדולה מהרצוי של הורמוני הבלוטה, בטיפול חלופי בהורמוני התירואיד, וב-euthyroid sick syndrome. תוצאות נמוכות באופן מתון של TSH מתקבלות בשליש הראשון להיריון.

כדי להתחקות אחר הסיבות לתפקוד הלקוי של בלוטת התריס, מלווה בדרך כלל קביעת רמת TSH המתקבלת לא-סדירה בנסיוב, בסדרת מדידות נוספות במקביל לפענוח הבעיה בתפקוד התירואיד כקביעת רמת T4 ו-T3.

  • כאשר רמת TSH מוגברת ורמות T4 ו-T3 תקינות, מדובר בתת-תריסיות מתונה (תת-קלינית).
  • כאשר רמת TSH גבוהה ורמת T4 נמוכה, מדובר בדרך כלל בהיפותירואידיזם כתוצאה מנזק לבלוטת התריס.
  • כאשר רמת TSH מוגברת, רמת T4 נמוכה ורמת T3 נמוכה או תקינה, מדובר בתת-תריסיות מוּלדת (cretinism), תת-תריסיות נרכשת או Hashimoto’s thyroiditis.
  • כאשר רמת TSH מוגברת ורמת הורמוני התירואיד מוגברת אף היא, מדובר בגידול שפיר (אדנומה) של בלוטת יותרת המוח, או במצב של thyroid hormone resistance.
  • כאשר רמת TSH נמוכה, ורמות T4 ו-T3 תקינות, מדובר ביתר-תריסיות מתונה (תת קלינית).
  • כאשר רמת TSH נמוכה, ורמות T4 ו-T3 גבוהות או תקינות, מדובר ביתר-תריסיות (hyperthyroidism) או מחלת Grave בה יש ייצור יתר של הורמוני הבלוטה, כתגובה לייצור נוגדנים עצמיים המחקים את פעילות TSH.
  • כאשר רמת TSH נמוכה, ורמות T4 ו-T3 נמוכות או תקינות, מגובר המפגע שאינו קשור לבלוטת התריס, או למצב נדיר של היפו-תירואידיזם שניוני על רקע מפגע בבלוטת יותרת המוח (hypopituitarism), או מפגע של ההיפותאתאמוס. היעד הטיפולי של רמות TSH באלה עם תת-תריסיות המטופלים הורמוני הבלוטה הוא התחום שבין 0.3-3.0mIU/L.

תרופות המשפיעות בהעלאת רמת TSH הן: ,amiodarone ,benserazide ,clomiphene ,haloperidol, נטילת מלחי יוד, ליתיום, methimazole, metoclopramide, מורפין, נטילה פומית של חומרי צבע רדיוגרפיים, phenothiazines, propylthiouracil, וכן נטילת תרופות לדיכוי בלוטת התריס וכן TRH.

תרופות המשפיעות בהפחתת רמת TSH הן: bromocryptine ,carbamazepine, קורטיקו-סטרואידים, אספירין, cyproheptadine ,dopamine, הפארין תוך ורידי, levodopa, metergoline, phentolamine, סומאטוסטטין, triiodothyronine (T3), bexarotene.

הטפול התרופתי ב-TSH עצמו מתבצע עם גרסה רקומביננטית של TSH α הומני, שכינויה rhTSH המשווקת על ידי Genzyme בשם המותג Thyrogen. עיקר השימוש בתכשיר זה הוא לטיפול במצבים של סרטן בלוטת התריס.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנה מיוחדת. יש להקפיד לא לבצע מדידת TSH במי שטופל ביוד רדיואקטיבי, או שעבר צילום רנטגן עם חומר ניגוד המכיל יוד בפרק הזמן של 4–6 שבועות לפני מועד מדידת TSH. הנסיוב יציב לתקופה של עד 7 ימים בקירור, או עד חודש בהקפאה. יש להקפיד לא להפשיר את הדגימה יותר מפעם אחת, ליילודים נוטלים טיפות דם 2–4 ימים מהלידה בדקירת העקב, ומספיגים אותן על נייר גאטרי. דגימות הדם הנלקחות במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), תוך הקפדה שהדגימה לא תהיה ליפמית או המוליטית מדי. הפרשת TSH היא בעלת מהלך מחזורי (diurnal) לאורך היממה, כאשר רמה ההורמון בדם גבוהה ביותר בשעות 0200–0400, ורמת השפל היא בשעות 1700–1800. רצוי לכן באופן עקבי ליטול דם בשעות הבוקר או הצהריים.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע (יוצר\י הערך)