מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הזדקנות מוקדמת בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Accelerated aging in HIV patients

מתוך ויקירפואה

הזדקנות מוקדמת בנשאי נגיף הכשל החיסוני
Accelerated aging in HIV patients
יוצר הערך ד"ר איציק לוי
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםHIV

ישנה עלייה בשיעור האנשים המבוגרים והקשישים החיים עם נגיף הכשל החיסוני (HIV, Human Immunodeficiency Virus). הארכת תוחלת החיים של נשאי HIV כתוצאה מהכנסת טיפול יעיל לשוק לפני תחילת שנות האלפיים מחד, ועלייה בשיעור הנדבקים בקרב אנשים בני 50 שנה ומעלה מאידך, הביאו לעלייה זו. על פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, 2.8 מיליון (7%) מתוך 40 מיליון נשאי HIV החיים כיום (נכון לשנת 2013) בעולם הם בני 50 שנה ומעלה[1].

יחד עם זאת, יש טענה כי נגיף ה-HIV עצמו יכול להאיץ תהליכי הזדקנות ולגרום להזדקנות מוקדמת. מנגד, חוקרים אחרים סבורים כי הדבקה ב-HIV אינה גורמת להזדקנות בטרם עת אלא פשוט מגבירה את הסיכון למחלות תלויות גיל כגון מחלות לב וכלי דם, מחלות כליה וכבד, הפרעות נוירוקוגניטיביות ועוד.

תוחלת החיים

בשנת 1981, כאשר תוארו מקרי האיידס הראשונים וטיפול נוגד נגיפים היה רק חלום ורוד, אפשר היה לטפל רק בכמה מהזיהומים האופורטוניסטיים שבהם לקו החולים ותוחלת החיים של מי שנמצא חולה איידס היתה קצרה ביותר. באותה תקופה "הזדקנות" לא היתה כלל במילון של נשאי נגיף ה-HIV. כעשור לאחר מכן, עם כניסת הטיפולים הראשונים לשוק, היתה תקווה שאפשר יהיה להאריך את החיים במקצת ורק באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, עם כניסתם לשוק של תרופות יעילות נוגדות נגיפים והבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה, נצפתה לראשונה ירידה משמעותית בתמותה ועלייה בתוחלת החיים. למרבה הצער, לתרופות אלו היו תופעות לוואי קשות והתכונות הפרמקוקינטיות שלהן אילצו את החולה ליטול כדורים רבים מספר פעמים ביום.

באמצע שנות ה-2000 נכנסו לשוק תרופות שהיו יעילות יותר, נסבלות יותר ובעלות תכונות פרמקוקינטיות מצוינות, דבר שהוביל לעלייה בהישרדות והטענה היא שכיום תוחלת החיים של נשא HIV אינה שונה כמעט מזו של האדם שאינו נושא את הנגיף[2] (איור מס' 1). מכמה מודלים עולה כי למי שמתגלה עם הנגיף בגיל 25 שנה, יש סיכוי טוב להגיע לגיל 75 שנה. וכך, מי שהתגלה בשנות ה-80 וה-90 עם הנגיף, היה צריך לדאוג לגבי חייו בשנים הקרובות, ומי שמתגלה כיום עם הנגיף צריך לדאוג כמו כל אדם איך ייראו חייו בבגרותו ואף בזקנתו.

איור 1 - צמצום פערי ההישרדות של נשאי HIV

נשאות בגיל המבוגר

אנשים מבוגרים נוטים להשתמש פחות באמצעי מניעה (קונדום) מאשר עמיתיהם הצעירים[3]. לתופעה זאת מספר הסברים:

  • חלק גדול מהאנשים סבורים כי העובדה שהם מבוגרים תגן עליהם מפני הדבקה ב-HIV כיוון שאיידס זו מחלה של צעירים
  • עד 15% מהאנשים לא משתמשים בקונדום בגלל הגישה שאיידס כיום היא מחלה כרונית, וגם "אם אדבק עכשיו, עד שמשהו יקרה לי כבר מזמן אהיה קשיש ואמות מזיקנה" (Therapeutic optimism)
  • רבים מהמבוגרים ובייחוד קשישים סובלים מהפרעה בתפקוד מיני ובעיקר הפרעה בזקפה. שימוש בקונדום מחמיר עוד יותר את ההפרעה ולכן, הם מעדיפים שלא להשתמש בקונדום

כתוצאה מכל אלה, מספר האנשים בני 50 שנה ומעלה הנושאים את נגיף ה-HIV הולך ועולה בהתמדה, ורוב החוקרים סבורים כי עד שנת 2018, יותר ממחצית הנשאים של נגיף ה-HIV יהיו בני 50 שנה ומעלה.

בחלק גדול ממרכזי ה-HIV בעולם מספר הנשאים בני 50 שנה מעלה מגיע לכדי שליש מהנשאים. למשל, במחקר העוקבה השוויצרי[4], שיעור הנשאים בני 50 שנה ומעלה עלה מפחות מ-5% בשנות ה-90 ליותר מ-30% בשנת 2011. בניו יורק הגיע שיעור נשאי HIV בני 50 שנה ומעלה לכדי 37% מכלל הנשאים[5] (איור מס' 2). אפילו באפריקה נצפית מגמה דומה[6] ושיעור הנשאים בני 50 שנה ומעלה הכפיל את עצמו שם מאז שנת 2000. במרכז הרפואי שיבא שיעור הנשאים בני 50 שנה ומעלה עומד נכון לשנת 2013 על 20% וצפוי שמספר זה ילך ויעלה עוד יותר.

איור 2 - שיעור הנשאים בני 50 ומעלה לאורך השנים

הזדקנות והסיכון למחלות תלויות גיל

המונח "הזדקנות" מתאר את הירידה בתפקוד הפיזי (למשל, יכולת התנועה, השמיעה, הראייה וכדומה), הירידה בתפקוד האיברים והרקמות (כליה, כבד, לב, מערכת החיסון ועוד), שינויים במראה החיצוני (למשל קמטי עור, איבוד שיער, דלדול שרירים, שומן וכדומה) ואת הירידה ביכולות המנטליות (בעיקר זיכרון, עיבוד מידע וכדומה). מלבד זאת, הזדקנות מלווה בחלק גדול מהאנשים גם בריבוי מחלות תלויות גיל כגון יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעה במשק השומנים, מחלות לב וכלי דם ועוד.

כיוון שלרוב הרקמות בגוף יש רזרבות, אנשים רבים, ובעיקר אלה שאינם סובלים ממחלות כרוניות, יכולים להגיע לגיל מבוגר בתפקוד מצוין. אך רבים אחרים יהיו מבוגרים "שבריריים" (Frail). במונח "שברירי" מתכוונים בדרך כלל המומחים העוסקים בגיל מבוגר לירידה ברזרבות התפקודיות והאנטומיות. ירידה זו ברזרבות עלולה לגרום לכך ש"אירוע טראומטי", שהיה מביא באדם צעיר לתוצאות שמהן הוא עשוי היה להתאושש במהרה, עלול לגרום אצל הקשיש השברירי לנזק הרבה יותר קשה ולירידה נוספת בתפקוד שממנה כבר לא יוכל להתאושש.

חוקרים וקלינאים רבים שואלים את עצמם אם HIV גורם להזדקנות מואצת או שהוא פשוט מגביר את הסיכון למחלות תלויות גיל. למרות שממבט ראשון זה נראה אולי דיון סמנטי, הרי שההבדל בין שתי הגישות הוא חשוב, הן מבחינת הטיפול בחולים והן מבחינה פסיכולוגית עבור הנשאים. שיילס מהמכון הלאומי האמריקאי לסרטן הגדיר את המצב של סרטן שמופיע ב"טרם עת" (Premature) כסרטן המופיע בנשאי HIV בגיל צעיר יותר בהשוואה לאנשים ללא HIV, ואילו סרטן "מואץ" (Accentuated) כסרטן המופיע בשכיחות יתר באותו הגיל בשתי האוכלוסיות[7]. אמי ג'וסטיס מאוניברסיטת ייל משתמשת בהגדרה דומה כדי להבדיל בין הזדקנות בטרם עת לבין מצב שבו יש עלייה בשכיחות במחלות התלויות גיל, אולם הן מופיעות באותם גילאים שבהם מופיעות מחלות אלו באנשים ללא HIV‏[8].

ממחקר גדול שתוצאותיו פורסמו בכנס האיגוד האמריקאי לרופאי איידס עולה כי למעשה, כל המחלות שנבדקו (מחלת לב, מחלות כליה וממאירויות שאינן קשורות לאיידס) מופיעות בנשאי HIV באותו גיל כמו באוכלוסיה שוות גיל ומין שאינה נושאת את הנגיף, אם כי חלק מהן בשכיחות מוגברת[9].

שתי נקודות נוספות שראויות לציון מיוחד הן מחלות עצם והפרעה נוירוקוגניטיבית. ממספר מחקרים עולה כי השכיחות של מחלות עצם בכלל (אוסטיאומלציה (Osteomalacia) ואוסטיאופורוזיס) ושל שברים בפרט, עולה עם הגיל בנשאי HIV יותר מאשר באנשים שווי גיל ומין שאינם נושאים את הנגיף[10]. לגבי הפרעה נוירוקוגניטיבית ראו מאמר הפרעות נוירוקוגניטיביות בנשאי נגיף הכשל החיסוני).

תחלואה ותמותה שאינן קשורות ל-HIV

בעוד שבעבר סברו כי הבעיה העיקרית של נשאות נגיף ה-HIV טמונה בכשל החיסוני שנגרם עקב ירידה במספר ובתפקוד של מערכת החיסון התאית ובעיקר בתאי CD4 ‏(th), והפרדיגמה היתה "להרוג את הנגיף בשביל למנוע דיכוי חיסוני", הרי בהמשך התברר שחלק ניכר מהנזק ארוך הטווח של נשאות HIV נגרם דווקא בשל שפעול יתר של מערכת החיסון. לכן, הפרדיגמה היום אומרת "להרוג את הנגיף כמה שיותר מוקדם כדי למנוע שפעול חיסוני". זאת למה? מסתבר כי נשאות HIV לכשעצמה מגבירה במידה ניכרת שפעול תהליכים במערכת החיסון הגורמים לתהליכי דלקת, דבר שבא לידי ביטוי בעלייה בציטוקינים (Cytokines) ובאינטרלויקינים (Interleukins) (למשל, עלייה ברמת IL-6 וברמת דימרים)[11]. עוד נמצא כי ככל שמשך הזמן עם ספירת CD4 נמוכה ארוך יותר, הסיכון לעלייה במדדי דלקת ובהתפתחות מחלות התלויות גיל גבוה יותר[12],[13].

כידוע, תהליכי דלקת ממושכים מגבירים את הסיכון למחלות לב וכלי דם. דבר זה נצפה לראשונה במחקר גדול, מחקר ה-SMART‏[11]. במחקר זה, שבו נכללו כ-5,400 נשאי HIV, רצו החוקרים לבדוק אם הפסקה מובנית בטיפול נגד HIV מעת לעת (על פי ספירת תאי CD4) אינה גורמת נזק לחולים ולהתפתחות עמידות של נגיף ה-HIV, בהשוואה לטיפול רציף. הדבר נעשה במחשבה שטיפול רציף קשה לחולים, הן מבחינת סבילות והן מבחינת תופעות לוואי, ובנוסף כי הפסקות מובנות בטיפול עשויות לחסוך כסף רב למערכות בריאות שגם כך אינן משופעות תקציב. המחקר הופסק בטרם עת כאשר החוקרים ראו ששיעור מקרי המוות בקבוצת החולים שבהם הטיפול הופסק מעת לעת היה גבוה פי 1.8 מאשר בחולים שטופלו ברציפות, ובמקביל נצפתה עלייה של 1.7 בתחלואה. חלק ממקרי התמותה והתחלואה העודפים נגרמו ממחלות הקשורות לאיידס (כלומר, לדיכוי חיסוני), דבר שלא הפתיע את החוקרים. מה שהפתיע אותם ואת הקהילה הקלינית היתה העובדה שחלק ניכר מהתחלואה והתמותה העודפות נגרם כתוצאה ממחלות שלא נראה היה שהן קשורות לנשאות ה-HIV. למשל, נצפתה עלייה של 60% בסיכון למחלות לב וכלי דם.

החוקרים נאלצו להסיק, אפוא, כי אי טיפול רציף בנשאי HIV מגביר את הסיכון למחלות שאינן קשורות לדיכוי חיסוני, מחלות שבעיקרן הן תלויות גיל, כלומר מתרחשות בעיקרון באנשים מבוגרים.

במחקר גדול אחר שבו נבדקה תחלואה שאינה קשורה ל-HIV בקרב נשאי HIV עלו ממצאים דומים: נמצא כי בקרב נשאי HIV בעשור השישי לחייהם, שכיחותן של מחלות תלויות גיל גבוהה פי יותר משלושה (20% לעומת 6.6%) בהשוואה לבני אותו גיל ללא HIV‏[14].

בנוסף, מאז נכנס לשימוש קוקטייל התרופות היעיל נגד HIV ‏(HAART, Highly Active Anti-Retroviral Therapy) ירדה התמותה מאיידס וסיבוכיו בקרב נשאי נגיף ה-HIV ועלתה במידה ניכרת תמותה מסיבות שאינן קשורות ל- HIV‏[15].

כתוצאה מתצפיות אלו נקבעה הפרדיגמה כי נשאי HIV נמצאים בסיכון גבוה יותר לשורה של מחלות שאינן קשורות לדיכוי חיסוני אלא לעובדת היותם נשאי HIV. תופעה זו קיבלה מספר שמות, השם המקובל ביותר הוא HANA – HIV Associated Non AIDS Conditions, ועל מחלות אלו נמנות בעיקר מחלות לב וכלי דם, מחלות כליה, מחלות כבד, מחלות עצם, הפרעה נוירוקוגניטיבית וממאירויות שאינן קשורות לאיידס.

גורם חשוב נוסף שעשוי להשפיע על הגברת התחלואה במגוון מחלות הוא סגנון החיים של נשאי HIV. במחקרים רבים נמצא כי שיעורי עישון, צריכת אלכוהול ושימוש בסמים בכלל ובסמי מסיבות בפרט, גבוה בהשוואה לשיעור השימוש בחומרים אלה באוכלוסיה הכללית[16],[17].

טיפול תרופתי כרוני

אחד הגורמים החשובים שיש להביא בחשבון הוא הטיפול התרופתי הכרוני של נשאי HIV נגד הנגיף. מדובר בטיפול שיש לקחתו בצורה רציפה למשך כל החיים, ובמחקרים רבים אכן נבדקה ההשפעה של טיפולים אלה על הסיכון לחלות במחלות שונות. נמצא כי חלק מהתרופות ממשפחת ה-NRTIs (‏Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors) עלולות להגביר את הסיכון למחלות כליה[18] ועצמות[19]. ‏Efavirenz [תרופה ממשפחת ה-NNRTIs‏ (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors)] עלולה לגרום לחוסר בויטמין D ולאוסטיאומלציה קשה[20] וחלק ממעכבי הפרוטאז (Protease inhibitor) עלולים לגרום לתסמונת מטבולית ובעיקר לסוכרת והיפרליפידמיה מעורבת, ולהגביר את הסיכון למחלות לב וכלי דם[21]. מלבד זאת, כמה מהתרופות עלולות להגביר את הסיכון לכבד שומני, אחת ממחלות הכבד השכיחות באוכלוסיה הקשישה[22].

בנוסף לכל אלה, כשליש מנשאי HIV נושאים במקביל גם את אחד או יותר מנגיפי דלקת הכבד (הפטיטיס). הזיהום המשולב מגביר את הסיכון לתחלואת כבד ומאיץ תהליכי פיברוזיס, שחמת וסרטן הכבד.

מניעה

האם ניתן למנוע תחלואה ותמותה עודפות הנובעות מנשאות HIV?

התשובה היא כן באופן חד משמעי, אולם לשם כך דרוש מאמץ רב הן מהנשאים, הן מהרופאים המטפלים בהם והן מרשויות הבריאות (משרד הבריאות וקופות החולים).

גילוי מוקדם והתחלת טיפול מוקדמת יסייעו הן לפרט והן לקהילה. ככל שהפרט יתגלה מוקדם יותר ויתחיל בטיפול, הסיכון למחלות תלויות גיל שאינן קשורות לאיידס יהיה נמוך יותר והסיכוי שהנשא יגיע לתוחלת חיים רגילה יהיה גבוה יותר[23].

מלבד זאת, נראה כי ככל שהנשא יתגלה בשלב מוקדם יותר ויטופל בשלב מוקדם יותר, משך הזמן שבו הוא עלול להדביק אחרים במגע מיני לא מוגן או בהעברה אחרת יהיה נמוך יותר וגם הקהילה תרוויח מכך שיהיו פחות הידבקויות (ירידה בעומס הנגיפי הקהילתי)[24].

לגילוי מוקדם והתחלת טיפול מוקדמת צריכים להיות שותפים משרד הבריאות, קופות החולים והאיגודים הרפואיים המקצועיים שיאפשרו תנאים אידיאליים לביצוע בדיקות HIV לכל המעוניינים וכמובן, העלאת המודעות בקרב האוכלוסייה לגבי חשיבות הגילוי המוקדם והתחלת הטיפול המוקדמת.

במי שכבר התגלתה נשאות HIV רצוי להעריך גורמי סיכון למחלות תלויות גיל ולהתאים את המעקב והטיפול בצורה פרטנית. למשל, מי שסובל מהיפרליפידמיה, או שבמשפחתו יש היסטוריה של מחלות לב וכלי דם בגיל מוקדם עקב היפרליפידמיה, יהיה במעקב צמוד יותר אחרי רמת השומנים ונעדיף לבחור ולטפל בו בטיפול שגורם פחות לעלייה ברמת השומנים [למשל, נעדיף מעכב אינטגראז (Integrase inhibitor) על פי מעכב פרוטאז]; או למי שנמצאת בסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס נעדיף לתת Abacavir‏ על פני Tenofovir כחלק ממרכיב ה-NRTIs בקוקטייל התרופות. לפירוט המעקב הדרוש ואופן התאמת התרופות מומלץ להיכנס להמלצות איגוד הרופאים האירופאי לטיפול באיידס (EACS, European AIDS Clinical Society).

בכל המקרים יש להדגיש בפני הנשאים את חשיבותם של הרגלי חיים בריאים ולהמליץ על הפסקת עישון, תזונה בריאה, שימוש מתון באלכוהול, פעילות גופנית וכדומה.

כמו מי שאינם נשאי HIV, גם נשאים צריכים לעבור בדיקות תקופתיות המתאימות למצבם הרפואי ובעיקר לגיל. למשל, בדיקות ממוגרפיה, קולונוסקופיה ועוד. בדיקות סקר אלו אינן שונות באופן מהותי מהבדיקות המומלצות באוכלוסיה הכללית ובקישורית הנלווית ניתן למצוא את המלצותיה של החברה האירופאית לטיפול באיידס.

אחד הדברים החשובים ביותר לגבי הזדקנות, בין אם מדובר בנשאי HIV ובין אם לאו, הוא נושא הבדידות החברתית. נאמר במקורות "אל תשליכיני לעת זיקנה" ולבקשה זאת יש כעת גם תימוכין מדעיים רבים. מתוצאותיו של מחקר שפורסם לאחרונה עולה כי בדידות חברתית וחוסר תמיכה משפחתית עלולים להעלות את הסיכון למות בקשישים בעד 50% ולפגוע באיכות חייהם[25]. אם נביא בחשבון שנשאי HIV רבים סובלים מבדידות ומחוסר תמיכה חברתית כבר מגיל צעיר (עקב סגנון חייהם, עקב בחירתם שלהם עצמם לשמור סוד ולהתבודד וכדומה), בוודאי שללא טיפול פסיכולוגי וסוציאלי לפרט וללא חינוך האוכלוסייה להפחתת החשש מנשאי HIV ימשיכו נשאי HIV רבים לסבול מבדידות ומריחוק.

נשאי HIV רבים הם בני 50 שנה ומעלה, ועם השנים הם יעלו בגיל עוד יותר. התופעה נגרמת מעלייה בתוחלת החיים מחד ומהידבקותם של אנשים מבוגרים מאידך. לחיים עם HIV יש משמעות הרבה מעבר לדיכוי חיסוני, ונשאות HIV לכשעצמה מגבירה שפעול חיסוני ותהליכי דלקת המגבירים את הסיכון למחלות תלויות גיל. נשאי HIV אינם מזדקנים בטרם עת אלא שסיכוייהם לסבול ממחלה תלויית גיל בגיל הדומה לזה של עמיתיהם נטולי הנגיף גבוהים יותר. גילוי וטיפול מוקדמים, בחירת הטיפול הנכון לפרט, שינוי הרגלי חיים והפחתת החשש מאיידס באוכלוסיה הכללית כדי שלא ליצור דחייה של נשאי הנגיף, יתרמו להזדקנות מוצלחת.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Nguyen N, et-al: Clin Interv Aging. 2008 September; 3(3): 453–472
  2. Nakagawa F, et-al: Curr Opin Inf Dis. 2013 February; 26(1): 17-25
  3. Reece M, et-al: J Sex Med. 2010 October; 7(s5): 266-276
  4. Hasse B, et-al: CID. 2011; 53(11): 1130-1139
  5. HIV Epidemiology & Field Services Semiannual Report, NYCDOH. April 2010
  6. Hontelez J, et-al: AIDS. 2011 25: 1665-73
  7. Shiels MS. Ann Intern Med 2010:153:452-460
  8. Justice A, et-al: Croi 2012 Seattle USA paper #175
  9. Althoff K, et-al: Croi 2013 Atlanta USA paper #59
  10. McComsey GA, et-al: CID 2010. 51(8): 937-946
  11. 11.0 11.1 SMART study group. N Eng J Med 2006;355:2283-96
  12. Baker et al. AIDS. 2008;22:841–848
  13. Marin et al. AIDS. 2009;23:1743–53
  14. Guaraldi G et al. CID 2011. 1-7
  15. Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC). Clin Infect Dis. 2010;50:1387-1396
  16. Neuhaus et al. AIDS 2010;24:697–706
  17. Martinez E, et-al: Eur Infect Dis 2008. 16-22
  18. Ryom L, et-al: J Infect Dis. 2013 May 9: 1359-69
  19. Stocrin ‏Bedimo R, et-al: AIDS 2012 April 26 (7): 825-31
  20. Herzmann C, et-al: AIDS 2009 January 23 (2): 274-5
  21. Filardi PP, et-al: Cardiovasc Hematol Disord drug targets. 2998 December 8 (4): 238-44
  22. Vallet-Pichard A, et-al: Semin Liver Dis 2012 May 32(2): 158-66
  23. Kitahata M, et-al: Croi 2009 Montreal Canada paper # 71
  24. Cohen MS, et-al: Curr Opin HIV AIDS 2012 March 7(2): 99-105
  25. Steptoe, et-al: PNAS 2013 February

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איציק לוי - מנהל שירות האיידס, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם ב HIV Digital מבית Medic, אוקטובר 2013