מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

היריון בחשד להידבקות ב-CMV - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול היריון בחשד להידבקות ב-CMV ‏ (Cytomegalovirus)

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 26 באפריל 2011
יוצר הערך ראו #צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – נגיף הציטומגלו , היריון

צוות הכנת נייר העמדה

  • פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון
  • ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
  • פרופ' יריב יוגב - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
  • ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
  • ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
  • ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה, בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
  • פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
  • ד"ר מוטי ברדיצ'ב, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הקדמה

הביטויים הקליניים של הידבקות ב-CMV באישה ההרה, נעים ברוב המקרים מזיהום א-סימפטומטי ובמיעוט המקרים למחלת חום, לימפאדנופתיה, הפרעה בתפקודי כבד ועוד. תיתכן הידבקות ראשונית, הידבקות חוזרת, או שפעול (ריאקטיבציה) של הידבקות ישנה.

שיעור ההעברה האנכית של CMV מן האישה ההרה לעובר הוא כ40% בזיהום ראשוני כתלות בגיל ההיריון, וכ-1% בזיהום חוזר או בשפעול[1],[2]. סימנים קליניים בדרגות חומרה שונות מופיעים בכ-20% מהיילודים שנדבקו[3].

הביטויים הקליניים של זיהום מולד ביילוד נעים בין זיהום א-סימפטומטי לבין פגיעה רב-מערכתית. כ-10% מהיילודים יהיו סימפטומטיים כבר בעת הלידה, והמחלה עלולה להתבטא מאוחר יותר בעוד 10-15% מהנותרים. הפגיעה המשמעותית והשכיחה ביילודים אלה היא פגיעה סנסורינאורלית (Sensorineural) בשמיעה, עד כדי חירשות מוחלטת. CMV מולד מהווה סיבה מספר 1 לחירשות מולדת ופיגור שכלי (בארצות מפותחות), ולנכות קבועה בשיעור של 1/750 לידות חי[3].

מרבית הנשים בארץ נחשפו לנגיף בעבר. הוכחה לכך היא באמצעות נוכחות נוגדנים מטיפוס IgG‏ (Immunoglobulin G) נגד CMV בנסיוב האישה לפני ההיריון בסקר שבוצע בארץ[4].

שיעור ההידבקות הראשונית בהיריון מגיע לכדי 1-4%‏[5]. כיום לא ידוע טיפול נגד CMV באישה ההרה שנדבקה בנגיף, שיהיה יעיל במניעת ההידבקות של העובר או בהפחתת סיבוכיה של ההידבקות.

סקר כללי לגילוי הידבקות ב-CMV לפני ההיריון או בעת ההיריון אינו מקובל במדינות העולם. זאת בשל שיטות מעבדה שונות, העדר התאמה בין ביטוי קליני לתוצאות המעבדה, והעדר סגוליות בין פרופיל סרולוגי לשיעור ההדבקה והפגיעה בעובר. כמו כן אין חיסון יעיל למחלה ואין טיפול בהיריון. בנוסף, קיים היעדר מידע באשר לעלות-תועלת הכרוכה בסקר כזה בארץ ובעולם[6],[7],[8],[9].

אשר על כן עמדת האיגוד היא

סיקור מונע לזיהום ב-CMV בהיריון וניהול היריון בחשד להדבקות ב-CMV

  1. הנתונים כיום אינם מאפשרים לקבוע המלצה גורפת (כלל אוכלוסייה) לביצוע סקר סרולוגי ל-CMV בנשים הרות
  2. מומלץ לבצע ברור סרולוגי לגילוי הידבקות ב CMV במקרים הבאים:
    1. כאשר מתעורר חשד לפי תסמינים קלינים באישה
    2. ממצאים סונוגרפים אצל העובר המעלים חשד כגון: הרחבת חדרי מוח, מוקדים היפראקוגניים סביב חדרי המוח או בכבד, מיקרוצפליה, הידרופס עוברי ו/או האטה בגדילה תוך-רחמית
  3. ניתן לשקול בירור סרולוגי בקבוצות סיכון לזיהום ב-CMV כגון: נשים המתכננות היריון או בהיריון ומועסקות במגע עם ילדים ומעונות יום, נשים תחת טיפול אימונוסופרסיבי וכדומה
  4. חשד סרולוגי לזיהום ראשוני ב-CMV מתקבל כאשר מתקיים אחד או יותר מהבאים:
    1. יש Seroconversion, כלומר IgG הופך משלילי לחיובי
    2. הופעת IgM ‏(Immunoglobulin M)
    3. נוכחות נוגדנים מטיפוס IgG בעלי כושר קישור (Avidity) נמוך

אבחון טרום-לידתי לעובר

  • עקב קושי באבחון זיהום ראשוני בשל המגבלות המפורטות מעלה ובמידה וקיים חשד לזיהום אימהי ראשוני, חוזר או שפעול של CMV יש להשלים בירור
  • בדיקת הבחירה לזיהוי הידבקות העובר ב-CMV היא דיקור מי השפיר. יש להעביר דגימה טרייה של מי השפיר מיידית למעבדה. הבדיקות לזיהוי הנגיף הן באמצעות PCR ותרבית. את הבדיקה רצוי לבצע לאחר שבוע 21 להיריון ולאחר שעברו לפחות 6 שבועות ממועד ההידבקות המשוער אם ידוע, כדי שרגישות הבדיקה תהיה נאותה. יש להדגיש כי הן הרגישות והן הסגוליות של בדיקת מי השפיר אינן מוחלטות[7].

המלצות להמשך מעקב ההיריון

  • במקרים שבהם נמצאה במי השפיר עדות להדבקה עוברית ב-CMV, יש לדון עם האישה/בני הזוג בדבר הסיכון לבריאות העובר ובנוגע להמשך או הפסקת ההיריון. במידה והוחלט על המשך ההיריון מומלץ מעקב דימות הכולל על-קול (Ultrasound) ובמידת הצורך הדמייה בתהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) עד השלבים המאוחרים של ההיריון. הנתונים העדכניים מראים כי הסיכוי לפגיעה עוברית ארוכת טווח בהעדר ממצאים הדמייתיים היא נמוכה ביותר ולכן יש לנהוג לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות בנדון[10],[11]
  • בדיקת IgM מדם עוברי הנלקח מחבל הטבור (Cordocentesis) לאבחנה איננה תורמת ואיננה מקובלת כיום
  • לאחר הלידה יש ליידע את רופאי היילודים על ילוד החשוד בהידבקות ב-CMV לצורך השלמת הברור ושקילת מתן טיפול אנטיוויראלי

המלצות למניעת הדבקה בקרב נשים הרות[9]

  • הסבר על דרכי העברת הנגיף
  • רחיצת ידיים לאחר מגע עם הפרשות של ילדים, טיטולים או רוק
  • לא לנשק ילדים מתחת לגיל 6 שנים באזור הפנים
  • להימנע מהכנסת מוצצים של ילדים לפה של ההורים
  • להימנע מלחלוק מזון ומאכילה ושתייה בכלים משותפים עם ילדים
  • להקפיד על כללי היגיינה אישית

הערה

שפעול (ריאקטיבציה) וזיהום חוזר של CMV בהיריון:

אין די נתונים על המשמעות הקלינית של התלקחות חוזרת של CMV בהיריון והשפעותיה על העובר. לפי רוב הדעות, הסכנה לזיהום סימפטומטי בעובר הנה נמוכה ביותר, ולכן ניתן להמשיך במעקב היריון רגיל ללא צורך בהמשך בירור מיוחד. אם במעקב העל-קולי מתגלים סימנים שהעובר נדבק בנגיף יש לנקוט בצעדים שתוארו לעיל.

ביבליוגרפיה

  1. Read JS, Cannon MJ, Stanberry LR, Schuval S. Prevention of mother-to-child transmission of viral infections. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2008 Oct;38(9):274-97 ( (Level III)
  2. Cannon MJ.Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S6-10. (Level III)
  3. 3.0 3.1 Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev Med Virol. 2007 Sep-Oct;17(5):355-63. (Level III)
  4. Stein O, Sheinberg B, Schiff E, Mashiach S, Seidman DS. Prevalence of antibodies to cytomegalovirus in a parturient population in Israel. Isr J Med Sci. 1997 Jan;33(1):53-8.( Level II-2)
  5. Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus and clinical outcome. JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8. (Level II-2)
  6. Hagay ZJ, Biran G, Ornoy A, Reece EA. Congenital cytomegalovirus infection: a long-standing problem still seeking a solution. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jan;174(1 Pt 1):241-5. (Level III)
  7. 7.0 7.1 ACOG practice bulletin. Perinatal viral and parasitic infections. Number 20, Sep.13, 2000. American College of Obstetrics and Gynecologists. ( Level III)
  8. Schlesinger Y. Routine screening for CMV in pregnancy: opening the Pandora box? Isr Med Assoc J. 2007 May;9(5):395-7 (Level III)
  9. 9.0 9.1 Information about CMV for Clinicians and Others in Healthcare Settings : http://www.cdc.gov/cmv/ (Level III)
  10. Farkas N, Hoffmann C, Ben-Sira L, Lev D, Schweiger A, Kidron D, Lerman-Sagie T, Malinger G. Does normal fetal brain ultrasound predict normal neurodevelopmental outcome in congenital cytomegalovirus infection? Prenat Diagn. 2011 Apr;31(4):360-6. (Level II-3)
  11. Lipitz S, Hoffmann C, Feldman B, Tepperberg-Dikawa M, Schiff E, Weisz Value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in assessment of congenital primary cytomegalovirus infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Dec;36(6):709-17. (Level II-2)


המידע שבדף זה נכתב על ידי #צוות הכנת נייר העמדה (יוצר\י הערך)