מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים - Microscopic hematuria in adults

מתוך ויקירפואה

המטוריה מיקרוסקופית במבוגרים
Microscopic hematuria in adults
ICD-10 Chapter N 02., Chapter R 31.
ICD-9 599.7

, 791.2

MeSH D006417
יוצר הערך ד"ר ירון ארליך
TopLogoR.jpg
 

בחודש מאי 2012 פרסם האיגוד האורולוגי האמריקאי קווים מנחים לבירור ולמעקב אחר המטוריה מיקרוסקופית אסימפטומטית במבוגרים (AMH‏, Asymptomatic Microhematuria)‏[1]. ‏המטוריה מיקרוסקופית הוגדרה כיותר משתי כדוריות אדומות בשדה הגדלה גדולה (HPF‏, High Power Field). לצורך האבחנה די בבדיקה אחת, אולם חשוב להדגיש כי תבחין בסטיק שתן אינו מספק, ויש לאמתו בבדיקה תחת מיקרוסקופ.

שכיחות המטוריה מיקרוסקופית באוכלוסיה הכללית גבוהה, ונעה בין 2.4% ל-31%. השכיחות עולה עם הגיל ועם מספר הבדיקות הנערכות למטופל.

גורמים להמטוריה מיקרוסקופית

הסיבות להמטוריה מיקרוסקופית מתחלקות לסיבות אורולוגיות ולסיבות נפרולוגיות. שלוש הסיבות האורולוגיות השכיחות הן הגדלה שפירה של הערמונית (BPH‏, Benign Prostatic Hypertrophy), זיהום ואבני כליה. רק בחלק קטן מהנבדקים תאובחן ממאירות בדרכי השתן. מטה-אנליזה הראתה כי שכיחות מציאת גידול בעקבות המטוריה מיקרוסקופית עומד על 3.3%‏[1]. בין הגורמים המנבאים קיום ממאירות בנוכחות המטוריה מיקרוסקופית אפשר לכלול עישון בעבר או בהווה, גברים, חשיפה תעסוקתית לאמינים ארומטיים, בנזנים (Benzenes), טיפול קודם ב-Endoxan‏ (Cyclophosphamide), היסטוריה של המטוריה גסה הנראית לעין, קרינה לאגן והפרעות איריטטיביות (Irritative) חדשות בהשתנה.

בירור הגורם

הבירור האורולוגי להמטוריה מיקרוסקופית מכוון לגילוי גידולים של האורואפיתל (Uroepithelium) בשלפוחית ובמערכת המאספת העליונה. בדיקת הבחירה לאבחון גידול בשלפוחית היא ציסטוסקופיה (Cystoscopy), וכדי לאבחן את המחלה בכליה או בשופכן יש לערוך טומוגרפיה ממוחשבת (CTU‏, Urogram ‏CT). אולטרסאונד של מערכת השתן אינו רגיש דיו לאבחון גידול במערכת המאספת או בשלפוחית.

הנקודות העיקריות בבירור המטוריה מיקרוסקופית:

  1. אנמנזה ובדיקה גופנית מכוונת נועדו לשלול סיבה אחרת להמטוריה כגון זיהום בדרכי שתן, מחזור באישה, מאמץ גופני ניכר, חבלה, מחלה ויראלית, מחלות כליה ופעולה פולשנית שבוצעה לאחרונה בדרכי השתן. במקרים אלו יש צורך לחזור על הבדיקה. בכל שאר הנבדקים, לרבות מטופלים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה או תרופות מעכבות פעילות טסיות, יש מקום לבצע בירור
  2. כחלק מהבירור יש לבצע בדיקה להערכת תפקודי כליה
  3. יש לבצע ציסטוסקופיה בכל מטופל מעל גיל 35
  4. במטופלים בסיכון לפתח גידול ממאיר בשלפוחית כגון מעשנים, מטופלים החשופים לחומרים מסרטנים ומטופלים הסובלים מהופעה חדשה של תלונות איריטטיביות בהשתנה יש לבצע ציסטוסקופיה ללא תלות בגיל
  5. יש להפנות מטופלים הסובלים מהמטוריה מיקרוסקופית לבדיקת CTU כחלק מהבירור הראשוני. כאשר קיימת התוויה נגד CTU, במקרים כגון אי ספיקת כליות ורגישות לחומר ניגוד, יש לשקול חלופות כגון דימות תהודה מגנטית (MRI‏, Magnetic Resonance Imaging) וצילום רטרוגרדי (Retrograde) של המערכת המאספת העליונה
  6. בדיקת ציטולוגיה של השתן אינה חלק מהבירור השגרתי של המטוריה מיקרוסקופית
  7. במטופל שעבר בירור ללא ממצא וההמטוריה חלפה (בשתי בדיקות לאחר שנה ולאחר שנתיים), אין צורך במעקב נוסף. אולם במטופלים שעדיין סובלים מהמטוריה מיקרוסקופית, למרות בירור שלילי, יש לשקול בירור מחודש כעבור 3-5 שנים

הנחיות איגודים בנוגע לבירור

ב-2009 פרסם האיגוד האורולוגי הקנדי קווים מנחים לבירור המטוריה מיקרוסקופית שדומים מאוד להנחיות האמריקאיות, אך בניגוד להם מאפשרות לבצע אולטרסאונד להערכת המערכות המאספות העליונות בחולים בסיכון נמוך[2]. למרות עבודה יסודית ומקיפה של האיגוד האורולוגי האמריקאי, קיימת ביקורת והסתייגות בכל הנוגע להמלצותיהם. המלצות האיגוד מבוססות כולן על מחקרי תצפית רטרוספקטיביים (Evidence Strength C) או על דעת מומחים בלבד. לאור זאת ההנחיות נראות כמחמירות מדי. אין ספק כי השכיחות הרבה של המטוריה מיקרוסקופית באוכלוסיה ואחוזי הגילוי הנמוכים של ממאירות בדרכי השתן, יוצרים יחס עלות-תועלת גבוה, בעיקר בקרב מטופלים בסיכון נמוך למציאת ממאירות. בדיקת ה-CT חושפת את המטופל לקרינה, והציסטוסקופיה היא בדיקה פולשנית שקיים בה סיכון לזיהום בדרכי שתן.

כחיזוק לטענה זאת פורסם ב-2013 מחקר רחב היקף בקרב מבוטחי חברת הביטוח Kaiser בקליפורניה[3]. במהלך תקופת המחקר בוצעו למעלה משלוש מיליון בדיקות שתן בלמעלה ממיליון מבוטחים. המטוריה מיקרוסקופית אובחנה בקרב כ-41% מהנבדקים, ומתוכם 2,630 מטופלים הופנו לאורולוג לצורך בירור. גידול בשלפוחית אובחן ב-1.8% מהנבדקים, וב-0.3% אובחן גידול בכליה. שני המנבאים הטובים ביותר לאבחון ממאירות היו גיל מעל 50 והיסטוריה של המטוריה גסה. החוקרים הציעו מודל מתמטי הכולל גורמי סיכון נוספים. כל גורם סיכון קיבל ניקוד על פי משקלו היחסי, וסך הנקודות הגדיר קבוצת סיכון. היסטוריה של המטוריה גסה וגיל מעל 50 קיבלו ארבע נקודות כל אחד, ועישון, מין גברי ונוכחות של יותר מ-25 כדוריות בשדה הגדלה גדולה זכו בנקודה אחת. הוגדרו שלוש קבוצות סיכון על פי ניקוד משוקלל של 0-4,‏ 5-8‏ ו-9-11, ובהן הסיכון למציאת ממאירות בדרכי השתן היה 0.3%, 1.1% ו-11.6% בהתאמה.

ממצאי המחקר מדגישים כי מציאת ממאירות בקרב קבוצת הסיכון הנמוכה נדירה ביותר. אולם בהיעדר הנחיות אחרות מגופים מובילים בעולם, קשה להתעלם מההמלצות האיגוד האורולוגי האמריקאי. למרות זה, במטופלים הנמצאים בדרגת סיכון נמוכה יש אפשרות להפעיל שיקול דעת על היקף הבירור האורולוגי. בנבדקים בעלי גורמי סיכון למציאת ממאירות כפי שתוארו בתחילת הסקירה, מומלץ לנקוט במשנה זהירות, ולפעול על פי המלצות האיגוד האורולוגי האמריקאי.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 http://www.auanet.org/content/media/asymptomatic_microhematuria_guideline.pdf
  2. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the management of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Can Urol Assoc J. 2009;3(1):77-80.
  3. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying Risk of Urinary Tract Malignant Tumors in Patients With Asymptomatic Microscopic Hematuria. Mayo Clin Proc. 2013 Jan 5. ahead of print.


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2013, גיליון מס' 174, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ירון ארליך - מחלקה אורולוגית, מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (יוצר\י הערך)