מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - הטיפול התזונתי בחולה מחלת מעי דלקתית בשלב ההפוגה

מתוך ויקירפואה

הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות - נייר עמדה
מאת עמותת עתיד - עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
הנחיות לטיפול תזונתי בחולי מחלות מעי דלקתיות
IBD.jpg
האיגוד המפרסם פורום גסטרו - עמותת עתיד – עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל
תאריך פרסום דצמבר 2018
יוצר הערך וועדת היגוי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מחלות מעי דלקתיות, תזונה

כללי

לכל החולים במחלות מעי דלקתיות הנמצאים בהפוגה מומלץ לעבור ייעוץ תזונתי כחלק מהטיפול הרב תחומי במחלתם[1]. ייעוץ ומעקב תזונתי יכולים לסייע בהפחתת הסיכון לתת תזונה, ניטור חסרים תזונתיים, סיוע בהתאמת התזונה לשיפור תסמיני המחלה מחד ווידוא כי המטופל אינו מגביל את עצמו שלא לצורך מאידך. כמו כן, שלב ההפוגה הוא הזדמנות טובה להקנות למטופל חינוך להתנהגות מקדמת בריאות הכוללת תזונה בריאה וביצוע פעילות גופנית.

חולים במחלות מעי דלקתיות הם הטרוגניים, ומופע תסמיניהם משתנה מאחד לאחר. אין דפוס תזונתי אחד שמומלץ עבור שימור הפוגה בחולי מחלות מעי דלקתיות באופן גורף. מכאן, מומלץ להתאים את ההנחיות התזונתיות לכל חולה באופן אישי בהתאם למצבו, יכולותיו ותסמיניו המדווחים[1].

ישנה חשיבות גבוהה לאסוף ממטופל אנמנזה מפורטת הכוללת פירוט ההיסטוריה הרפואית שלו, טיפולו הנוכחי ואורחות חייו. יש להעריך ככל הניתן פרטים לגבי מיקום המחלה, מבנה מערכת העיכול, מצבו התזונתי על סמך מדדים אנטרופומטריים ותוצאות בדיקות דם ותסמינים מהם ייתכן וסובל[2].

גורמים אליהם יש להתייחס במהלך ייעוץ תזונתי

מצב תזונתי וחסרים תזונתיים שהתהוו במהלך פעילות המחלה

ככלל, חולים במחלות מעי דלקתיות היא בסיכון לסטטוס תזונתי ירוד והיווצרות חסרים תזונתיים[1]. בזמן מחלה פעילה מטופלים רבים יחוו ירידה במשקל, חוסר תיאבון וקושי להגיע ליעדי הצריכה או הספיגה של מיקרונוטריאנטים ואף אובדן חלבון דרך מערכת העיכול (ראו פרק). היות שחסרים בוויטמינים ומינרלים מושפעים ממצב הדלקת ולא תמיד משקפים את הסטטוס התזונתי, מומלץ להעריך הימצאות חסרים תזונתיים בתקופות של הפוגה[3].

במקרים של מחסור במיקרונוטריאנטים ניתן לתסף בהתאם להמלצות המקובלות (ראו פרק תוספים). במקרים של תת-תזונה מחוסר קלוריות וחלבון או חלבון בלבד ניתן להיעזר במזון רפואי או אבקות העשרה.

שינויים מבניים במערכת העיכול

דלקת פעילה כרונית יכולה להוביל לשינויים מבניים במערכת העיכול כגון פיסטולות, פיברוזיס והיצרויות של המעי. פיברוזיס של רקמת המעי נפוץ יותר במחלת קרוהן מאשר בקוליטיס (30% מהחולים ו-5% מהחולים בהתאמה) ועלול להוביל להיצרות של צינור העיכול ולהסתכם בחסימת מעי. כאבי בטן פוסט-פרנדיאליים בעקבות היצרות במעי הם מופע תכוף בקרב חולי מחלות מעי דלקתיות. גם בהפוגה מטופלים רבים עם היצרות ידווחו על תסמינים חסימתיים ולהם מומלצת הנחיה לדיאטה דלת סיבים[2][4][5] עם הנגשת מרקם המזון (נוזלי, רך, דייסתי)[1]. במסגרת דיאטה דלת סיבים רצוי להפחית צריכת מזונות העשויים לגרום לחסימת מעי, ויצירת גז כגון חלקים סיביים של פירות וירקות - קליפות, גרעינים, גבעולים, דגנים מלאים, אגוזים וזרעים, וכן עור וחלקים שומניים של דגים ובשרים ועצמות דגים. יש להתאים תפריט אישי למטופל בהתחשב בסוג והיקף ההיצרות. מומלץ לבחון מחדש את הצורך בהגבלת התזונה בהתאם לשינויים בטיפול התרופתי או הניתוחי. כאשר ניתנת הנחיה לדיאטה דלת סיבים, מומלץ לוודא כי היא מגוונת ומאוזנת, ואם נדרשת השלמת ויטמינים ומינרלים, יש לכלול אותם בתוכנית הטיפול[4].

ללא אינדיקציה למחלה בעלת מרכיב חסימתי על רקע היצרות, לא מומלצת תזונה דלת סיבים בחולים במחלות מעי דלקתיות[6].

אי סבילות של רכיבי מזון משנית למחלת המעי

שכיחותן של רגישויות למזון, אי סבילות למזון (מדווחות לרוב באופן סובייקטיבי) ותת ספיגה של רכיבי מזון מסוימים (נבדקת אובייקטיבית) בקרב חולי מחלות מעי דלקתיות היא גבוהה מהאוכלוסייה הכללית[7], אם כי עדויות לגבי תגובות אימוניות למזון אינן תומכות בממצאים המדווחים[8][9], בזמן הפוגה, תסמינים של כאבי בטן פוסט-פרנדיאליים, גזים ונפיחויות, כמו גם יציאות מרובות או נוזליות יכולות להיות משויכות למופע של מעי רגיש (IBS) בקרב חולי קרוהן וקוליטיס. סקירה רחבה של הנתונים בנושא מצאה כי שכיחות IBS בקרב חולי IBD היא כ-40%, ואף גבוהה יותר בקרב חולי קרוהן[10][11].

אי סבילות ללקטוז היא מופע נפוץ בעיקר בזמן מחלה פעילה (משנית למחלת המעי) מצב המצריך התאמת תפריט אישי (כולל מוצרי חלב דלי לקטוז). בזמן הפוגה באם אין אי סבילות ללקטוז מומלץ לצרוך מוצרי חלב[12].

מחקרים מראים כי קיימת חפיפה בין מחלת צליאק למחלות IBD‏[13][14].

מופע נוסף של אי סבילות הקשורה לחיטה היא רגישות לגלוטן שאינה צליאק ( non celiac gluten sensitivity-NCGS) שכיחותה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות, כמו בכלל האוכלוסייה ( 0.6-6 אחוזים), ההמלצה להימנעות מחיטה תינתן רק בעקבות שיקול דעת מקצועי ושלילת הפרעות תפקודיות נוספות[15][16][17].

מופעים מחוץ למערכת העיכול

מבין התופעות מחוץ למעי המאפיינות מחלות מעי דלקתיות, מחלת כבד כרונית חסימתית Primary Sclerosing Cholangitis‏ (PSC) היא הפרעה כבדית בעלות השלכות תזונתיות גם כאשר מטופל בהפוגה[18]. זוהי מחלה דלקתית כרונית של דרכי המרה בכבד, המובילה להצטלקות, פיברוזיס והיצרות של דרכי המרה. התקדמותה הדרגתית והיא מתאפיינת במופע הכולל בין היתר כאבי בטן, בחילות, תת-ספיגה של שומנים ומחסורים בוויטמינים מסיסי שומן. מכאן, חולים אלו בסיכון לצריכה ירודה ותת תזונה. העשרה קלורית מומלצת במקרים של סטטוס תזונתי ירוד, בהתאם לתסמינים אישיים, בדגש על מקורות תזונתיים לוויטמינים מסיסי שומן. בנוסף, במחלת כבד מתקדמת, נראה ירידה ברמות אלבומין, טרנספרין ותופעות נלוות כגון בצקות, אנמיה וכו'. מכאן, ישנה המלצה להעשיר את התפריט בחלבון, עד 1.2 גרם לק"ג במיוחד בעל ערך ביולוגי גבוה[1].

טיפול תרופתי

מבין תופעות הלוואי המוכרות של טיפול תרופתי הדורשות התאמות תזונתיות: תיסוף סידן וויטמין D בקרב חולים בהפוגה תלוית-סטרואידים[1] (ראו פרק תוספים ).

השמנה

עודף משקל והשמנה הן תופעה רווחת בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות ויכולה להגיע לשיעורים של כ-30% מהחולים. למרות שלא נמצא קשר בין השמנה ותחלואה נלווית לסיכון מוגבר לאשפוזים וניתוחים, נמצא קשר בין השמנה לבין איכות חיים ירודה ורמות גבוהות של CRP. כמו כן, עודף משקל נקשר לאיבוד תגובה לטיפולים ביולוגים[19]. מומלץ שחולים במחלות מעי דלקתיות הסובלים מהשמנה יקבלו ייעוץ תזונתי להפחתת משקל רק בשלבים של הפוגה יציבה[1]. בחולים עם דיאטות מגבילות גובר הסיכון לחסרים תזונתיים, סרקופניה ואיבוד מסת שריר, במיוחד במצבים קטבולים כגון התלקחויות[20]. לכן, לא מומלצת הגבלה קלורית בזמן התקף, אלא בהפוגה ומומלץ לשלבה עם פעילות גופנית לחיזוק מסת השריר (ראו פרק סיקור והערכה תזונתית בחולים מבוגרים עם IBD).

פעילות גופנית ושימור מסת שריר

בזמן הפוגה ישנו חלון הזדמנויות לתקן משקל גוף ומסת שריר. מחקרים מראים כי עד מחצית מחולים במחלות מעי דלקתיות הם סרקופניים וכי סרקופניה היא גורם סיכון לסיבוכי המחלה[21][22], רבים מהחולים אינם מבצעים פעילות גופנית כלל מסיבות שונות (תסמינים פעילים, חשש מיציאה מהבית, עייפות, כאבי מפרקים ועוד)[23].

מחקרים אודות פעילות גופנית בחולי מחלות מעי דלקתיות הראו כי חולים בהפוגה מסוגלים לבצע פעילות גופנית לסוגיה וזו מלווה בשיפור באיכות החיים ללא כל עליה ברמת התסמינים[24][25][26]. פעילות גופנית קבועה היא בעלת אפקט אנטי-דלקתי בשל הפרשת חומרים פעילים הנקראים 'מיוקינים' מרקמת השריר[23].

צרכים תזונתיים בהפוגה[1]

  • הדרישה לחלבון דומה לאוכלוסייה הכללית ועומדת על 1 גרם לק"ג ליום
  • הדרישה לקלוריות דומה לאוכלוסייה הכללית

צריכת חלבון במחלות מעי דלקתיות בהפוגה

צריכת חלבון גבוהה היא חלק מהותי מדפוס התזונה המערבי. צריכת חלבון גבוהה ובמיוחד חלבון שמקורו מבשר בקר נמצא באופן עקבי במחקרי עוקבה גדולים כגורם סיכון להיארעות מחלות מעי דלקתיות באוכלוסיות שונות[27][28]. מחקרים מארצות המזרח הרחוק הראו קשר זה גם עם חלבון מדגים ופירות ים, מוצרי חלב, ביצים ואגוזים[29][30]. מחקר בריטי שעקב אחר חולים בהפוגה מצא כי צריכה של בשר ובמיוחד בשר מעובד, וסך החלבון היו קשורים בסיכון להתלקחות של מחלת קוליטיס כיבית[31]. המנגנון המשוער לקשר זה הוא שחלבון מן החי מהווה מקור למטבוליטים מעודדי דלקת הנוצרים על ידי חיידקי המעי, לציין שמחקרים נוספים נדרשים לביסוסו[32].

לסיכום, אנו מאמינים כי אין מניעה מצריכת מזונות מן החי אך ההמלצה היא על צמצום צריכת בשר בקר .

צריכת שומן במחלות מעי דלקתיות בהפוגה

מחקרים על תוספי תזונה של חומצות שומן מסוג אומגה 3 לא הראו יעילות בהפחתת פעילות דלקתית בחולי מחלות מעי דלקתיות (ראו פרק תוספים), סקירה סיסטמטית של מחקרים תצפיתיים הראתה כי צריכה שווה של חומצות שומן מסוג אומגה 3 ואומגה 6 הייתה בקשר עם שמירה על הפוגה[33]. מחקרי מעבדה הראו כי צריכה של שומן רווי נמצאה בקשר עם שינויים במיקרוביום של מערכת העיכול ועליה בחדירות המעי[34][35][36][37]. אנו מאמינים כי מחד יש לצמצם צריכת שומן רווי וחומצות שומן מסוג אומגה 6 ומאידך לצרוך תזונה עתירה בחומצות שומן מסוג אומגה 9 ואומגה 3.

צריכת פחמימות וסיבים במחלות מעי דלקתיות בהפוגה

המנגנון המשוער בו פחמימות עשויות להשפיע על מהלך המחלה במחלות מעי דלקתיות הוא דרך שינוי המיקרוביום תוך קידום שגשוג יתר של חיידקים. במודלים של חיות מעבדה, דיאטה עתירת סוכר גרמה לחוסר איזון באוכלוסיית חיידקי המעי, עלייה בחדירות המעי והגברת התגובה הדלקתית[38].

מספר מחקרי מקרה ביקורת הראו כי קיימת צריכה גבוהה של פחמימות בקרב חולי מחלות מעי דלקתיות בהשוואה לנבדקים בריאים[39][40][41]. עם זאת, מחקר העוקבה ה- EPIC-IBD בו השתתפו למעלה מ-400,000 נבדקים בריאים שמילאו שאלוני אורחות חיים ו- FFQ, בשמונה מדינות ברחבי אירופה, לאחר כ-10 שנות מעקב, לא חיזק השערה זו שכן יחס הסיכויים להארעות מחלות מעי דלקתיות לא נמצא קשור בצריכת פחמימות בכלל וסוכר בפרט[42].

לצריכת סיבים תזונתיים ככל הנראה אפקט מגן מפני מחלות מעי דלקתיות. סיבים מסיסים מותססים על ידי חיידקי המעי ליצירת חומצות שומן קצרות שרשרת כגון אצטט, בוטירט ופרופיונט שלהן השפעה אנטידלקתית[43]. קיימים מחקרי מקרה ביקורת רבים המצביעים על קשר הפוך בין צריכת סיבים תזונתיים והסיכוי לפתח מחלות מעי דלקתיות בילדים ומבוגרים[44][45][46][47]. כמו כן, מנתוני מחקרים איכותיים נמצא קשר הפוך בין צריכת פירות והסיכון לפתח מחלת מעי דלקתית[29][48][49]. עם זאת חשוב לזכור שחולים רבים מפחיתים את צריכת הסיבים התזונתיים טרם האבחנה ולא ניתן להסיק על סיבתיות ממחקרי מקרה ביקורת.

בבחינת הקשר בין תזונה עתירת סיבים ושימור הפוגה התוצאות אינן חד משמעיות. מחד לפי הנחיות ה-ESPEN לא ניתן להמליץ על דיאטה עתירת סיבים לשימור הפוגה[1][5] יש מספר עדויות לכך שתזונה עתירת סיבים עשויה להועיל[48][50][51][52][53][54]. לכן ללא התווית-נגד למחלה בעלת מרכיב חסימתי על רקע היצרות, לא ניתן להמליץ על תזונה דלת סיבים בחולי מחלות מעי דלקתיות[5][6].

לאור הספרות הקיימת שאינה חד-משמעית אנו ממליצים על חשיבות בחירת גישה המותאמת אישית לכל מטופל תוך התייחסות למצב מחלתו, היקפה מידת חומרתה ורקע ניתוחי על השלכותיו כמו גם תסמינים ואי סבילות המדווחת על ידו.

חומרים המוספים למזון

חומרים מתחלבים – קיימים מחקרים במודלים של חיות ושורות תאים המדגימים את השפעתם השלילית של חומרים מתחלבים מן המזון במסלולים שיכולים לעורר דלקת במעי כגון הגברת חדירות המעי על ידי שינוי מבני של רקמת האפיתל וטרנסלוקציה של חיידקים, יצירת ביופילמים, שינוי הרכב המיקרוביום לרעה[55][56][57][58][59]. סקירות ספרותיות דנות בנושא של הפחתת צריכה של מזון מעובד המכיל בין היתר מתחלבים[60][61].

חלקיקים כימיים המוספים למזון - Microparticles - רכיבים אלה כוללים חומרים המשמשים כחומרי צבע, חומרים משמרים ומונעי התגיישות. בשל היותם אנאורגניים הם עמידים במיוחד לתהליכים שונים ונותרים יציבים במזון. החלקיקים הנפוצים ביותר בתעשיית המזון הם חלקיקים על בסיס המתכות אלומיניום וטיטניום aluminium silicate (AlSi) and titanium dioxide (TiO(2)), אך נעשה גם שימוש נרחב בחלקיקים על בסיס ברזל (Fe2O3). השימוש בחומרים אלו, במיוחד על בסיס טיטניום, רחב גם בתעשיית הקוסמטיקה לרבות משחות שיניים, ובתעשיית התרופות כציפוי לקפסולות.

מספר קטן של עבודות במודלים של חיות מעבדה הראה כי קיימת הצטברות של חומרים אלו בתאי המעי, וככל הנראה הם פעילים בשפעול תהליכי דלקת המתווכים על ידי ה-inflammasome‏[46][62]. מחקרים שונים מראים תוצאות שונות בנוגע להשפעה של רכיבים אלו על מחלות מעי דלקתיות[63][64][65]. אך כיוון שלא קיימות עדויות מספקות בשלב זה לא ניתן לתת המלצה חד משמעית בנושא.

רכיבים מחמצנים במזון או הנוצרים במעי מהמזון

גופרית - נמצאה כבעלת השפעה מזיקה על תאי הקולונוציטים בשל עליה ברמות ה- H2S המעודד אפופטוזיס בתאי המעי, שינוי מבנה המעי ופגיעה בייצור בוטיראט על ידי חיידקי המעי[66]. במחקר שעקב אחר 183 חולים עם קוליטיס כיבית בהפוגה במשך שנה, צריכה גבוהה של גופרית (sulphur and sulphate) נמצאה בקשר עם עלייה בשעורי התלקחות[31]. במחקר זה נמצא גם שצריכה גבוהה של מוצרי בשר ואלכוהול העשירים בגופרית, הייתה בקשר חיובי עם שיעורי התלקחות גבוהים. מחקר נוסף שעקב אחר 81 חולי UC נמצא כי צריכה גבוה של anti-thiamin additive sulfite המצוי ביין (לבן ואדום),נקניק וקציצות בשר מעובדות, נמצאה בקשר חיובי עם עליה בשיעורי התלקחות[67].

לא ניתן להמליץ על הימנעות מחומרים המוספים בתעשיית המזון כגון מתחלבים, חומרים משמרים, חומרי צבע, חומרים מונעי התגיישות, גופרית ועוד, כיוון שלא ניתן לאתרם בכל המזונות ורמת המידע במחקרים בבני אדם איננה מספקת, לכן מומלץ להפחית צריכת מזון מעובד ומתועש באופן כללי.

הזנות מיוחדות- הזנה אנטרלית מלאה/חלקית והזנה פראנטרלית בהפוגה

המחקרים אינם תומכים בהזנה אנטרלית בלעדית או פראנטרלית כטיפול תזונתי לשימור הפוגה במחלות מעי דלקתיות[1]. בילדים, נראה כי תזונה אנטרלית חלקית (PEN) מסוגלת לשמר הפוגה בעיקר בקרב חולי קרוהן בדרגת חומרה קלה-בינונית עם סיכויי הישנות קטנים. אין מספיק מידע לגבי שימור הפוגה בקרב ילדים חולי קרוהן בדרגת חומרה גבוהה[1].

השימוש ב-PEN במבוגרים עם מחלת קרוהן לשימור הפוגה הודגם במספר עבודות עם תוצאות שאינן עקביות[68][69][70][71][72][73][74]. על פי תוצאות מחקר התערבותי אקראי ומבוקר ומטאנליזה שסקרה 4 מחקרים תצפיתיים עם 342 מטופלים נראה כי שילוב של טיפול ביולוגי ו-PEN הוא יעיל לשימור הפוגה בהשוואה לטיפול ביולוגי הניתן ללא טיפול תזונתי. במרבית המחקרים מדובר על תוספת PEN משמעותית המהווה כמחצית מהקלוריות היומיות או כ-900 קק"ל. דרושים עוד מחקרים בנושא לאור היעדר מספיק ראיות ליעילות, לא ניתן להמליץ על אסטרטגיה זו באופן גורף לכלל חולי הקרוהן המטופלים בטיפול ביולוגי. בבחירת אסטרטגית טיפול זו באופן פרטני, יש להתאים את שאר המזונות בתפריט ליצירת תזונה מאוזנת. כמו כן, עבור מטופלים בעודף משקל או השמנה המהווים גורמי סיכון לכישלון של טיפול ביולוגי, יש לוודא כי תוספת PEN אינה יוצרת צריכה קלורית עודפת.

PEN לא הציגה השפעה כשל EEN על פעילות דלקתית ועל המיקרוביום[68][75]. לאור הטרוגניות בשיטות המחקרים, ותוצאותיהן הבלתי אחידות, הזנה פראנטרלית, EEN או PEN אינן מומלצות לאורך זמן כאסטרטגיה לשימור הפוגה בחולים במחלות מעי דלקתיות[6].

לעומת זאת, לטווח קצר PEN היא אסטרטגיית טיפול המהווה כגשר זמני בין EEN לתזונה מבוססת על מזונות מדף בחולים עם מחלת קרוהן. במאמר סקירה מוצע מודל בו לאחר השריית הפוגה באמצעות EEN, תחול ירידה הדרגתית בצריכת תזונה אנטראלית במקביל להחזרת מזון רגיל[76]. בשיטה זו, קצב ההתקדמות מותאם לתסמיני המטופל, ואין הנחיות חד משמעיות לגבי פרוטוקול טיפולי ל-PEN הכולל מינון יומי מומלץ של מזון רפואי וקצב התקדמות חזרה לתזונה רגילה[6][77].

דיאטות אלימינציה בהפוגה

דיאטות אלימנציה נסקרו בסקירה שיטטית ולא נמצאו כתומכות בהשריית הפוגה או בשימור הפוגה בחולי מחלות מעי דלקתיות. ישנן מספר עדויות לדיאטות אלימניציה שונות שיכולות להיות קשורות בשימור של הפוגה אך דרגת ההוכחה היא נמוכה ולא מספקת לקביעת המלצות[1].

דיאטת הפחמימות המיוחדות (דפ"מ): הדפ"מ תוארה לראשונה על ידי ד"ר סידני הס בשנת 1924 כטיפול למחלת צליאק. בעקבות פרסום ספרה של הביוכימאית איליין גוטשל (Breaking the vicious cycle) הפכה הדיאטה פופולרית בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות. המנגנון המשוער העומד בבסיס הדיאטה הוא שבמחלות מעי דלקתיות דו ורב סוכרים אינם נעכלים ומגיעים למעי הגס, שם מותססים על ידי חיידקים ושמרים. לפי גישה זו מותרת צריכה של פחמימות מסוג חד סוכר בלבד ואסורה צריכת פחמימות מסוג דו ורב סוכרים[78] (נספח 1).

פורסמו מספר סדרות מקרים קטנות, רובן בילדים, אשר בחנו את יעילות הדפ"מ ומראים שיפור במדדים דלקתיים[79][80][81][82], אך ללא שיפור במדדים אנדוסקופים. נכון להיום לא קיימים מחקרים אקראיים ומבוקרים המשווים יעילות דפוס אכילה זה לדפוסי אכילה אחרים.

דיאטת פליאו: דיאטת הפליאו הוצעה לראשונה על ידי ד"ר וולטר ווגטלין, גסטרואנטרולוג שפרסם ספר בשם "Stone age diet". התאוריה העומדת בבסיס הספר היא שמערכת העיכול האנושית לא תוכננה להתמודד עם התזונה המודרנית. דיאטת פליאו מדגישה צריכת בשרים רזים non-domesticated ומזונות צמחיים, למעט דגניים. בשונה מהדפ"מ דיאטת הפליאו לא מתמקדת בהוצאת מזונות אלא באיזון ובבחירת המקורות בתזונה. מקורות לחלבון צריכים להוות 35-30% מהצריכה הקלורית, כמו כן ישנה חשיבות לצריכת סיבים מרובה- 45 גרם ליום[78]. בסדרת מקרים של 15 מטופלים עם מחלת מעי דלקתית דווח על שיפור במדדים קליניים, קלפרוטקטין ומדדים אנדוסקופיים לאחר הקפדה על תזונה דמוית פליאו בפרוטוקול האוטואימוני[83].

דיאטה דלה ב- FODMAPs: דיאטה דלת FODMAPs תוארה לראשונה בשנת 2005 על ידי פיטר גיבסון וסוזן שפרד ששיערו כי פחמימות הנספגות בשיעור נמוך, מעלות את האוסמולריות ובהמשך עוברות התססה (לקטוז, פרוקטוז, כוהלים, FOS) על ידי חיידקי המעי הגס. האפשרות לפגיעה עולה עקב עלייה בחדירות המעי. דיאטה זו מגבילה מזונות עשירים ב-FODMAPs על מנת להקל על תסמינים של נפיחות, גזים, כאבי בטן, יציאות מרובות רכות – שלשוליות המאפיינות חולי מעי רגיש, או חולים במחלות מעי דלקתיות בעלי תסמינים האופייניים למעי רגיש. דיאטה זו משפיעה ככל הנראה על הרכב המיקרוביום, ולכן אינה מומלצת לטווח הארוך[6].

בשתי סדרות של חולי קרוהן וקוליטיס כיבית עם תסמיני מעי רגיש נמצא שיפור בתכיפות, מרקם היציאות, נפיחות וכאבים[10][84]. במחקר שנערך בחולים לאחר כריתת מעי גס ויצירת פאוץ' דיאטה דלתFODMAP נמצאה קשורה בהפחתת מספר היציאות מ-8 ל-4 ביום, ללא השפעה על מדדים דלקתיים[85]. דיאטה דלת FODMAP מומלצת להקלת התסמינים בחולים במחלות מעי דלקתיות אשר מצויים בהפוגה קלינית וסובלים מתסמיני מעי רגיש. הדיאטה אינה מומלצת לשם טיפול בדלקת פעילה או להארכת הפוגה. בכל מקרה, מומלץ שהתהליך ילווה בייעוץ דיאטנית ייעודית. בהינתן סטטוס תזונתי ירוד, עדות לחסרים תזונתיים או בהיענות ארוכת טווח לדיאטה מומלץ לתסף בסידן וויטמינים מקבוצת B‏[6].

במקרים של אי סבילות ללקטוז בלבד, במטרה למנוע מחסורים תזונתיים של סידן וויטמיןD, ופגיעה פוטנציאלית במסת העצם, ניתן להיעזר בתוספי לקטאז או להמליץ על דיאטה דלת לקטוז, המכילה מוצרי חלב דלי לקטוז[6].

תזונה חצי צמחונית: מחקר מיפן בחן את היעילות של תזונה חצי צמחונית בשמירה על הפוגה בחולים עם מחלת קרוהן[86]. במעקב של שנתיים נמצא כי מעל 90% מהמשתתפים בקבוצת הניסוי שמרו על הפוגה, הבדל מובהק לעומת קבוצת הביקורת.

דיאטה אנטי-דלקתית IBD-AID: תזונה המפחיתה סוגים ספציפיים של פחמימות וכוללת מזונות פרוביוטיים ופרה-ביוטיים, כמו גם חומצות שומן נוגדות דלקת. הדיאטה בנויה מארבעה שלבים בהם יש התקדמות הדרגתית של מזונות מדף. בשלב הראשון של הדיאטה ההכוונה היא למזון מבושל, רך או מחיתי בלבד, דל סיבים. בשלבים הבאים ישנה הנחיה להתקדמות למזונות מגוונים יותר בעלי הרכב סיבים שעולה בהדרגה. בכל שלבי הדיאטה ישנה הנחיה לצרוך מזונות מותססים כגון יוגורט, קפיר, קימצ'י, גבינות קשות, תוך הימנעות מדגנים ופירות כדוגמת פטל, אוכמניות, תות. הדיאטה נבדקה רטרוספקטיבית, באופן לא מבוקר, על 40 נבדקים מתוכם 11 נבדקים נכללו באנליזה סופית של נתוניהם, ונראה כי כולם שיפרו מדדים קליניים במידה כזו שאפשרה הפחתת השימוש בתרופה אחת לטיפול במחלתם[87].

דיאטת אלימנציה למחלת קרוהן (Crohn's disease exclusion diet): דיאטה זו נבנתה על סמך עדויות הקיימות על רכיבי מזון הקשורים בדלקת במחקרי חיות מעבדה ומיועדת לטיפול בחולי קרוהן. היא עשירה יחסית בסיבים תזונתיים ובמיוחד בעמילן עמיד, אינה מכילה גלוטן, מוצרי חלב, מזון מעובד כלל ובשר בפרט (כולל תחליפי מאפים ללא גלוטן ומזון משומר). גישה זו הציגה תוצאות חיוביות בהשריית הפוגה ב-33 ילדים וב-14 מבוגרים חולי קרוהן בשני מחקרים רטרוספקטיביים[88][89], והיא עודנה תחת מחקר במבוגרים.

סיכום דיאטות אלימינציה: קיימות מספר דיאטות אלימינציה הנפוצות בקרב חולי מחלות מעי דלקתיות אך המידע לגביהן מבוסס חלקית. יש לזכור כי חולים רבים מקיימים דיאטות מגבילות בהנחיה או ללא הנחיה, ומציגים לעיתים קרובות מחסורים תזונתיים[90]. לכן אנו מאמינים שללא אינדיקציה ברורה של תסמינים פעילים לא מומלצת דיאטה מגבילה ויש לשאוף לתזונה מגוונת ומאוזנת עד כמה שניתן[91].

תזונה ים תיכונית לחולים במחלות מעי דלקתיות

לא קיימות בספרות עדויות לדפוס אכילה מסוים המתאים לחולים במחלות מעי דלקתיות שיעיל בשימור הפוגה לאורך זמן[1]. עם זאת, אנו רואות לנכון להמליץ על התזונה הים תיכונית שהוכחה כבעלת יתרונות בריאותיים רבים במרבית המחלות הכרוניות, כגון הפחתת סיכון לתמותה ולתחלואה בסרטן, השמנה, מחלות לב, סכרת, מחלות נוירודגנרטיביות ועוד[92].

בנוסף, בעוד דפוסי תזונה מערביים המאופיינים בצריכה גבוהה של דגנים מעובדים, סוכר ופחמימות פשוטות אחרות, בשר אדום ומוצרי חלב עתירי שומן נקשרו עם עליה במדדים פרו-דלקתיים כגון CRP ו- IL-6‏[93], הדיאטה הים תיכונית שעשירה בפירות, ירקות, דגנים מלאים, קטניות, דגים, אגוזים ושמן זית נמצאה כקשורה ברמות נמוכות יותר של מדדים פרו-דלקתיים כגון CRP, IL-6 ו-TNFa‏[94]. בסקירה נרחבת שפורסמה[76] נמצא כי רכיבי תזונה שמומלץ להפחית את צריכתם במסגרת התזונה הים תיכונית, כגון בשר אדום ושומן רווי, קשורים בתהליכים פרו-דלקתיים במחקרי מעבדה במודלים של מחלות מעי דלקתיות, ואילו רכיבי תזונה שמומלץ להרבות בצריכתם כגון שמן זית, סיבים תזונתיים, אומגה-3 ועמילן עמיד קשורים בתהליכים אנטי-דלקתיים.

אחד הגורמים החשובים בתהליך הדלקתי במחלות מעי דלקתיות הוא המיקרוביום, אוכלוסיית החיידקים הקיימת במעי. בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות נמצא חוסר איזון בהרכב חיידקי המעי, עליה בחיידקים בעלי תכונות פתוגניות וירידה בשכיחות חיידקים הנחשבים כחיידקים מועילים בעלי תכונות נוגדות דלקת. בעוד שתזונה מערבית נקשרה עם חוסר איזון בהרכב החיידקים ובעליה בחיידקים בעלי פוטנציאל פתוגני[38], התזונה הים תיכונית ומרכיביה קשורים בהרכב מיקרוביום טוב יותר, המתבטא בעליה בעושר ובמגוון החיידקים הקיימים במעי[95] ובשכיחות גבוהה יותר של חיידקים המייצרים חומצות שומן קצרות שרשרת ונחשבים כמועילים ובעלי תכונות נוגדות דלקת[96].

אולם, יעילות התזונה הים תיכונית לא נבדקה בקרב חולים במחלות מעי דלקתיות. במחקר מקרה ביקורת שהעריך צריכה תזונתית וסיכוי למחלת קרוהן נמצא כי דפוס אכילה שכלל צריכה גבוהה של ירקות, פירות, שמן זית, דגים, דגנים ואגוזים, היה בעל קשר שלילי לסיכון למחלת קרוהן[97]. בניסוי קליני לא מבוקר שכלל שמונה נבדקים עם מחלת קרוהן הראה שינויים בביטוי גנים הקשורים בתהליך הדלקתי ונטייה לשיפור פרופיל המיקרוביום בתגובה לדיאטה ים תיכונית[98]. נדרשים עוד מחקרי התערבות איכותיים המעריכים את השפעת התזונה הים תיכונית על התהליך הדלקתי לאורך זמן במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות על מנת לבסס המלצות חד משמעיות. עם זאת, לאור יתרונותיו הבריאותיים של דפוס אכילה זה ניתן בהחלט לשקול להמליץ עליו למטופלים בהפוגה[1][91]. לאור כמות הסיבים הגבוהה בתזונה הים תיכונית ולאור שילוב מאכלים בעלי תכולת FODMAPs רבה כגון פירות, ירקות, קטניות, דגנים ואגוזים, יש לבצע את ההתאמות הנדרשות בהתאם למצב המטופל (קרי היצרות במעי, מרכיב של מעי רגיש, אי סבילות למרכיב מסוים ועוד).

סיכום עקרונות התזונה לשלב ההפוגה

  • אין דפוס תזונתי אחיד המומלץ לחולי מחלות מעי דלקתיות בשלב ההפוגה. המלצות יינתנו על בסיס התאמה אישית למטופל ולמחלתו על פי האמור מעלה
  • ניתן לעודד תזונה עשירה בסיבים תזונתיים, במיוחד ממקורות של פירות וירקות (למעט מחלת קרוהן עם היצרויות שבה דרושה התאמה, ראו סעיף היצרויות)
  • ניתן לעודד הפחתה של צריכת שומן רווי ושומן מסוג אומגה 6 (כגון: שמן חמניות, שמן סויה)
  • ניתן לעודד צריכת מוצרי חלב ע"פ סבילות המטופל
  • מומלץ לעודד הפחתה של צריכת פחמימות מעובדות במיוחד שתייה ממותקת
  • מומלץ לעודד הפחתה של צריכת בשר אדום ובשר מעובד
  • מומלץ לעודד דיאטה דלת FODMAP במטופלים עם מרכיב של מעי רגיש
  • ניתן להמליץ על דיאטה ים תיכונית לחולי מחלות מעי דלקתיות בשלבי הפוגה עם התאמות של הרכב וטקסטורה בהתאם ליכולת
  • ניתן להמליץ על הפחתת החשיפה לחומרים מוספים למזון – חומרים משמרים, מתחלבים צבעי מאכל וכדומה

סיכום ההנחיות התזונתיות לשלב ההפוגה

המלצות כלליות לשימור הפוגה
המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
מומלץ שכל חולי IBD בהפוגה יעברו ייעוץ תזונתי כחלק מטיפול בצוות רב מקצועי, על מנת לשפר את מצבם התזונתי, למנוע תת-תזונה ותסמינים הקשורים לתזונה I C
מומלץ לבסס הנחיות תזונתיות מותאמות אישית לחולים במחלות מעי דלקתיות בהפוגה בהתבסס על סטטוס תזונתי ואנטרופומטרי, כתלות ברקע והיסטוריה רפואית כגון:ניתוחים, תחלואה נלוות, אי סבילויות I C
המלצות לרכיבי מזון ולדפוסי תזונה בהפוגה
המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
לא ניתן להמליץ על דפוס תזונתי ייחודי לשימור הפוגה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות IIb C
מומלץ שהדרישות התזונתיות לחלבון וקלוריות בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בהפוגה תהיינה בדומה לאוכלוסייה הכללית I C
ניתן לשקול תזונה הכוללת סיבים תזונתיים בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בזמן הפוגה,על פי סבילות המטופל IIb C
לא ניתן להמליץ על תזונה עתירת סיבים כאסטרטגיה לשמירה על הפוגה III B
במצבי היצרויות במעי יש להגביל את צריכת הסיבים בתזונה תוך מתן דגש למרקם מותאם III C
מומלצת דיאטה דלת FODMAP להפחתת תסמינים בחולים עם מחלות מעי דלקתיות הנמצאים בהפוגה וסובלים ממרכיב של מעי רגיש I A
ניתן לשקול שימוש בדיאטות אלמינציה לשימור הפוגה ואיתור רכיבים המעוררים תסמינים בחולים עם מחלות מעי דלקתיות IIb C
רצוי לשקול הפחתת מזון מתועש בחולים עם מחלות מעי דלקתיות- הפחתת צריכה של סוכר מוסף, שומן רווי, חומצות שומן מסוג אומגה 6 IIa C
ניתן לשקול הגבלת צריכת מוצרי בשר מעובד לשימור הפוגה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות IIb B
לא ניתן להמליץ על הפחתת צריכה של מוצרי חלב לשימור הפוגה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות III C
ניתן לשקול דפוס תזונה ים תיכונית כמודל לתזונה בריאה בחולים עם מחלות מעי דלקתיות בהפוגה תוך התאמה אישית IIb C
למטופלים עם מחלות מעי דלקתיות בעלי תפריט מוגבל ומצומצם, רצוי לשקול תוספת מולטי ויטמין IIa C
המלצות לתזונה אנטרלית
המלצות הוועדה חוזק ההמלצה רמת ההוכחה
ניתן לשקול מתן תזונה אנטרלית חלקית (מחצית הקלוריות בהזנה אנטרלית או מינימום 900 קק"ל) לשימור הפוגה בקרב חולים מבוגרים עם מחלת קרוהן המטופלים בטיפול ביולוגי IIb B
ניתן לשקול תוספת של מזון רפואי בחולים במחלות מעי דלקתיות הנמצאים בהפוגה עם סטטוס תזונתי ירוד IIb C

ביבליוגרפיה

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Forbes, A., et al., ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr, 2017. 36(2): p. 321-347.
  2. 2.0 2.1 Halmos, E.P. and P.R. Gibson, Dietary management of IBD--insights and advice. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(3): p. 133-46.
  3. Gerasimidis, K., et al., Micronutrient status in children with IBD: true deficiencies or epiphenomenon of the systemic inflammatory response. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013. 56(6): p. e50-1.
  4. 4.0 4.1 Lee, J., et al., British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of Crohn's disease in adults. J Hum Nutr Diet, 2014. 27(3): p. 207-18.
  5. 5.0 5.1 5.2 Makharia, G., et al., Diet and the gut. World Gastroenterology Organisation Glabal Guidelines, 2018(Apr).
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Miele, E., et al., Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2018. 66(4): p. 687-708.
  7. Bercik, P., E.F. Verdu, and S.M. Collins, Is irritable bowel syndrome a low-grade inflammatory bowel disease? Gastroenterol Clin North Am, 2005. 34(2): p. 235-45, vi-vii.
  8. Frehn, L., et al., Distinct patterns of IgG and IgA against food and microbial antigens in serum and feces of patients with inflammatory bowel diseases. PLoS One, 2014. 9(9): p. e106750.
  9. Jansen, A., et al., Anti-food and anti-microbial IgG subclass antibodies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol, 2016. 51(12): p. 1453-1461.
  10. 10.0 10.1 Prince, A.C., et al., Fermentable Carbohydrate Restriction (Low FODMAP Diet) in Clinical Practice Improves Functional Gastrointestinal Symptoms in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis, 2016. 22(5): p. 1129-36.
  11. Spiller, R.C., Overlap between irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Dig Dis, 2009. 27 Suppl 1: p. 48-54.
  12. Szilagyi, A., P. Galiatsatos, and X. Xue, Systematic review and meta-analysis of lactose digestion, its impact on intolerance and nutritional effects of dairy food restriction in inflammatory bowel diseases. Nutr J, 2016. 15(1): p. 67.
  13. Canova, C., et al., Inflammatory Bowel Diseases in Children and Young Adults with Celiac Disease. A Multigroup Matched Comparison. InflammBowel Dis, 2017. 23(11): p. 1996-2000.
  14. Halling, M.L., et al., Patients with inflammatory bowel disease have increased risk of autoimmune and inflammatory diseases. World J Gastroenterol, 2017. 23(33): p. 6137-6146.
  15. Aziz, I., M. Hadjivassiliou, andD.S. Sanders, The spectrum of noncoeliac gluten sensitivity. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015. 12(9): p. 516-26.
  16. Limketkai, B.N., et al., Prevalence and factors associated with gluten sensitivity in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol, 2018. 53(2): p. 147-151.
  17. Molina-Infante, J. and A. Carroccio, Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity Confirmed in Few Patients After Gluten Challenge in Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017. 15(3): p. 339-348.
  18. Shiau, H., et al., Unique Inflammatory Bowel Disease Phenotype of Pediatric Primary Sclerosing Cholangitis: A Single-Center Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017. 65(4): p. 404-409.
  19. Harper, J.W., M.N. Sinanan, and T.L. Zisman, Increased body mass index is associated with earlier time to loss of response to infliximab in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis, 2013. 19(10): p. 2118-24.
  20. Nguyen, G.C., M. Munsell, and M.L. Harris, Nationwide prevalence and prognostic significance of clinically diagnosable protein-calorie malnutrition in hospitalized inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(8): p. 1105-11.
  21. Adams, D.W., et al., Sarcopenia Is Common in Overweight Patients with Inflammatory Bowel Disease and May Predict Need for Surgery. Inflamm Bowel Dis, 2017. 23(7): p. 1182-1186.
  22. Bamba, S., et al., Sarcopenia is a predictive factor for intestinal resection in admitted patients with Crohn's disease. PLoS One, 2017. 12(6): p. e0180036.
  23. 23.0 23.1 Engels, M., R.K. Cross, and M.D. Long, Exercise in patients with inflammatory bowel diseases: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol, 2018. 11: p. 1-11.
  24. Gupta, N., et al., Effect of yoga based lifestyle intervention on state and trait anxiety. IndianJ Physiol Pharmacol, 2006. 50(1): p. 41-7.
  25. Klare, P., et al., The impact of a ten-week physical exercise program on health-related quality of life in patients with inflammatory bowel disease: a prospective randomized controlled trial. Digestion, 2015. 91(3): p. 239-47.
  26. Ng, V., et al., Low-intensity exercise improves quality of life in patients with Crohn's disease. Clin J Sport Med, 2007. 17(5): p. 384-8.
  27. Hou, J.K., B. Abraham, and H. El-Serag, Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol, 2011. 106(4): p. 563-73.
  28. Jantchou, P., et al., Animal protein intake and risk of inflammatory bowel disease: The E3N prospective study. Am J Gastroenterol, 2010. 105(10): p. 2195-201.
  29. 29.0 29.1 Ananthakrishnan, A.N., et al., A prospective study of long-term intake of dietary fiber and risk of Crohn's disease and ulcerative colitis. Gastroenterology, 2013. 145(5): p. 970-7.
  30. Shoda, R., et al., Epidemiologic analysis of Crohn disease in Japan: increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. Am J Clin Nutr, 1996. 63(5): p. 741-5.
  31. 31.0 31.1 Jowett, S.L., et al., Influence of dietary factors on theclinical course of ulcerative colitis: a prospective cohort study. Gut, 2004. 53(10): p. 1479-84.
  32. Dixon, L.J., et al., Combinatorial effects of diet and genetics on inflammatory bowel disease pathogenesis. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(4): p. 912-22.
  33. .Turner, D., et al., Maintenance of remission in inflammatory bowel disease using omega-3 fatty acids (fish oil): a systematic review and meta-analyses. Inflamm Bowel Dis, 2011. 17(1): p. 336-45.
  34. Kim, K.A., et al., High fat diet-induced gut microbiota exacerbates inflammation and obesity in mice via the TLR4 signaling pathway. PLoS One, 2012. 7(10): p. e47713.
  35. Miura, S., et al., Increased proliferative response of lymphocytes from intestinal lymph during long chain fatty acid absorption. Immunology, 1993. 78(1): p. 142-6.
  36. Paik, J., et al., High-fat diet-induced obesity exacerbates inflammatory bowel disease in genetically susceptible Mdr1a-/- male mice. J Nutr, 2013. 143(8): p. 1240-7.
  37. Tsujikawa, T., et al., Medium-chain triglycerides modulate ileitis induced by trinitrobenzene sulfonic acid. J Gastroenterol Hepatol, 1999. 14(12): p. 1166-72.
  38. 38.0 38.1 Martinez-Medina, M., et al., Western diet induces dysbiosis with increased E coli in CEABAC10 mice, alters host barrier function favouring AIECcolonisation. Gut, 2014. 63(1): p. 116-24.
  39. Geerling, B.J., et al., Comprehensive nutritional status in recently diagnosed patients with inflammatory bowel disease compared with population controls. Eur J Clin Nutr, 2000. 54(6): p. 514-21.
  40. Lomer, M.C., et al., Dietary sources of inorganic microparticles and their intake in healthy subjects and patients with Crohn's disease. Br J Nutr, 2004. 92(6): p. 947-55.
  41. Tragnone, A., et al., Dietary habits as risk factors for inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995. 7(1): p. 47-51.
  42. Chan, S.S., et al., Carbohydrate intake in the etiology of Crohn's disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(11): p. 2013-21.
  43. Macia, L., et al., Metabolite-sensing receptors GPR43and GPR109A facilitate dietary fibre-induced gut homeostasis through regulation of the inflammasome. Nat Commun, 2015. 6: p. 6734.
  44. Hansen, T.S., et al., Environmental factors in inflammatory bowel disease: a case-control study based on a Danish inception cohort. J Crohns Colitis, 2011. 5(6): p. 577-84.
  45. Jakobsen, C., et al., Environmental factors and risk of developing paediatric inflammatory bowel disease -- a population based study 2007-2009. J Crohns Colitis, 2013. 7(1): p. 79-88.
  46. 46.0 46.1 Lomer, M.C., R.P. Thompson, and J.J. Powell, Fine and ultrafine particles of the diet: influence on the mucosal immune response and association with Crohn's disease. Proc Nutr Soc, 2002. 61(1): p. 123-30.
  47. Persson, P.G., A. Ahlbom, and G. Hellers, Diet and inflammatory bowel disease: a case-control study. Epidemiology, 1992. 3(1): p. 47-52.
  48. 48.0 48.1 Brotherton, C.S., et al., Avoidance of Fiber Is Associated With Greater Risk of Crohn's Disease Flare in a 6-Month Period. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016. 14(8): p. 1130-6.
  49. Liu, X., et al., Dietary fiber intake reduces risk of inflammatory bowel disease: result from a meta-analysis. Nutr Res, 2015. 35(9): p. 753-8.
  50. Chiba, M., et al., High amount of dietary fiber not harmful but favorable for Crohn disease. PermJ, 2015. 19(1): p. 58-61
  51. Davies, P.S. and J. Rhodes, Maintenance of remission in ulcerative colitis with sulphasalazine or a high-fibre diet: a clinical trial. Br Med J, 1978. 1(6126): p. 1524-5.
  52. Heaton, K.W., J.R. Thornton, and P.M. Emmett, Treatment of Crohn's disease with an unrefined-carbohydrate, fibre-rich diet. Br Med J, 1979. 2(6193): p. 764-6.
  53. Jones, V.A., et al., Crohn's disease: maintenance of remission by diet. Lancet, 1985. 2(8448): p. 177-80.
  54. Leo, S., et al., Ulcerative colitis in remission: it is possible to predict the risk of relapse? Digestion, 1989. 44(4): p. 217-21.
  55. Asakura, H., et al., Is there a link between food and intestinal microbes and the occurrence of Crohn's disease and ulcerative colitis? J Gastroenterol Hepatol, 2008. 23(12): p. 1794-801.
  56. Barnich, N., J. Denizot, and A. Darfeuille-Michaud, E. coli-mediated gut inflammation in genetically predisposed Crohn's disease patients. Pathol Biol (Paris), 2013. 61(5): p. e65-9.
  57. Nickerson, K.P. and C. McDonald, Crohn's disease-associated adherent-invasive Escherichia coli adhesion is enhanced by exposure to the ubiquitous dietary polysaccharide maltodextrin. PLoS One, 2012. 7(12): p. e52132.
  58. Roberts, C.L., et al., Translocation of Crohn's disease Escherichia coli across M-cells: contrasting effects of soluble plant fibres and emulsifiers. Gut, 2010. 59(10): p. 1331-9.
  59. Roberts, C.L., et al., Hypothesis: Increased consumption of emulsifiers as an explanation for the rising incidence of Crohn's disease. J Crohns Colitis, 2013. 7(4): p. 338-41.
  60. Richman, E. and J.M. Rhodes, Review article: evidence-based dietary advice for patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(10): p. 1156-71.
  61. Ruemmele, F.M., Role of Diet inInflammatory Bowel Disease. Ann Nutr Metab, 2016. 68 Suppl 1: p. 33-41.
  62. Powell, J.J., V. Thoree, and L.C. Pele, Dietary microparticles and their impact on tolerance and immune responsiveness of the gastrointestinal tract. Br J Nutr, 2007. 98 Suppl 1: p. S59-63.
  63. Bartel, G., et al., Ingested matter affects intestinal lesions in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(3): p. 374-82.
  64. Butler, M., et al., Dietary microparticles implicated in Crohn's disease can impair macrophage phagocytic activity and act as adjuvants in the presence of bacterial stimuli. Inflamm Res, 2007. 56(9): p. 353-61.
  65. Lomer, M.C., et al., Lack of efficacy of a reduced microparticle diet in a multi-centred trial of patients with active Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(3): p. 377-84.
  66. Hasenhuettl, G.L. and R.W. Hartel, Food Emulsifiers and Their Applications. 2008: New York, NY: Springer New York.
  67. Magee, E.A., et al., Associations between diet and disease activity in ulcerative colitis patients using a novel method of data analysis. Nutr J, 2005. 4: p. 7.
  68. 68.0 68.1 Takagi, S., et al., Effectiveness of an 'half elemental diet' as maintenance therapy for Crohn's disease: A randomized-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(9): p. 1333-40.
  69. Takagi, S., et al., Quality of life of patients and medical cost of "half elemental diet" as maintenance therapy for Crohn's disease: secondary outcomes of a randomised controlled trial. Dig Liver Dis, 2009. 41(6): p. 390-4.
  70. Esaki, M., et al., Factors affecting recurrence in patients with Crohn's disease under nutritional therapy. Dis Colon Rectum, 2006. 49(10 Suppl): p. S68-74.
  71. Hirai, F., et al., Effectiveness of concomitant enteral nutrition therapy and infliximab for maintenance treatment of Crohn's disease in adults. Dig Dis Sci, 2013. 58(5): p. 1329-34.
  72. Verma, S., C.D. Holdsworth, and M.H. Giaffer, Does adjuvant nutritional support diminish steroid dependency in Crohn disease? Scand J Gastroenterol, 2001. 36(4): p. 383-8.
  73. Yamamoto, T., et al., Prospective clinical trial: enteral nutrition during maintenance infliximab in Crohn's disease. J Gastroenterol, 2010. 45(1): p. 24-9.
  74. Sazuka, S., et al., Concomitant use of enteral nutrition therapy is associated with sustained response to infliximab in patients with Crohn's disease. Eur J Clin Nutr, 2012. 66(11): p. 1219-23.
  75. Lee, D., et al., Comparative Effectiveness of Nutritional and Biological Therapy in North American Children with Active Crohn's Disease. Inflamm Bowel Dis, 2015. 21(8): p. 1786-93.
  76. 76.0 76.1 Lee, D., et al., Diet in the pathogenesis and treatment of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology, 2015. 148(6): p. 1087-106.
  77. Sigall-Boneh, R., et al., Research Gaps in Diet and Nutrition in Inflammatory Bowel Disease. A Topical Review by D-ECCO Working Group [Dietitians of ECCO]. J Crohns Colitis, 2017. 11(12): p. 1407-1419.
  78. 78.0 78.1 Knight-Sepulveda, K., et al., Diet and Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2015. 11(8): p. 511-20.
  79. Cohen, S.A., et al., Clinical and mucosal improvement with specific carbohydrate diet in pediatric Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 59(4): p. 516-21.
  80. Khandalavala, B.N. and M.C. Nirmalraj, Resolution of Severe Ulcerative Colitis with the SpecificCarbohydrate Diet. Case Rep Gastroenterol, 2015. 9(2): p. 291-5.
  81. Obih, C., et al., Specific carbohydrate diet for pediatric inflammatory bowel disease in clinical practice within an academic IBD center. Nutrition, 2016. 32(4): p. 418-25.
  82. Suskind, D.L., et al., Nutritional therapy in pediatric Crohn disease: the specific carbohydrate diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014. 58(1): p. 87-91.
  83. Konijeti, G.G., et al., Efficacy of the Autoimmune Protocol Diet for Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis, 2017. 23(11): p. 2054-2060.
  84. Gearry, R.B., et al., Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease-a pilot study. J Crohns Colitis, 2009. 3(1): p. 8-14.
  85. Croagh, C., et al., Pilot study on the effect of reducing dietary FODMAP intake on bowel function in patients without a colon. Inflamm Bowel Dis, 2007. 13(12): p. 1522-8.
  86. Chiba, M., et al., Lifestyle-related disease in Crohn's disease: relapse prevention by a semi-vegetarian diet. World J Gastroenterol, 2010. 16(20): p. 2484-95.
  87. Olendzki, B.C., et al., An anti-inflammatory diet as treatment for inflammatory bowel disease: a case series report. Nutr J, 2014. 13: p. 5.
  88. Sigall Boneh, R., et al., Dietary Therapy With the Crohn's Disease Exclusion Diet is a Successful Strategy for Induction of Remission in Children and Adults Failing Biological Therapy. J Crohns Colitis, 2017. 11(10): p. 1205-1212.
  89. Sigall-Boneh, R., et al., Partial enteral nutrition with a Crohn's disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(8): p. 1353-60.
  90. Lim, H.S., S.K. Kim, and S.J. Hong, Food Elimination Dietand Nutritional Deficiency in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Clin Nutr Res, 2018. 7(1): p. 48-55.
  91. 91.0 91.1 Haskey, N. and D.L. Gibson, An Examination of Diet for the Maintenance of Remission in Inflammatory Bowel Disease. Nutrients, 2017. 9(3).
  92. Sofi, F., et al., Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis. BMJ, 2008. 337: p. a1344.
  93. King, D.E., B.M. Egan, and M.E. Geesey, Relation of dietary fat and fiber to elevation of C-reactive protein. Am J Cardiol, 2003. 92(11): p. 1335-9.
  94. Esposito, K., et al., Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA, 2004. 292(12): p. 1440-6.
  95. Falony, G., et al., Population-levelanalysis of gut microbiome variation. Science, 2016. 352(6285): p. 560-4.
  96. Gutierrez-Diaz, I., et al., Adherence to a Mediterranean Diet Influences the Fecal Metabolic Profile of Microbial-Derived Phenolics in a Spanish Cohort of Middle-Age and OlderPeople. J Agric Food Chem, 2017. 65(3): p. 586-595.
  97. D'Souza, S., et al., Dietary patterns and risk for Crohn's disease in children. Inflamm Bowel Dis, 2008. 14(3): p. 367-73.
  98. Marlow, G., et al., Transcriptomics to study the effect of a Mediterranean-inspired diet on inflammation in Crohn's disease patients. Hum Genomics, 2013. 7: p. 24.