מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר - מבחנים שימושיים לסיקור - Cognitive assessment in the elderly - practical tools for screening

מתוך ויקירפואה

הערכה קוגניטיבית בגיל המבוגר - מבחנים שימושיים לסיקור
Cognitive assessment in the elderly - practical tools for screening
יוצר הערך ד"ר יאן פרס, ד"ר צבי דוולצקי
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – מבחן קצר לאבחון מנטלי , בדיקות סקר , הערכה גריאטרית , הפרעה קוגניטיבית

אוכלוסיית העולם ומדינת ישראל מזדקנת. שכיחות ההפרעות הקוגניטיביות עולה עם הגיל וכתוצאה, יש עלייה במספר הכולל של קשישים הסובלים מהפרעות קוגניטיביות. אף על פי שסיקור כללי של אוכלוסיית הזקנים כדי לאבחן בעיות קוגניטיביות אינו מומלץ, על הרופא הראשוני להיות ערני לתסמינים אלו כדי לגלות מוקדם ככל האפשר הפרעות קוגניטיביות משמעותיות.

קיימים מספר מבחנים וכלי אבחון שימושיים לסיקור ראשוני של קשישים עם תסמינים קוגניטיביים במסגרת הפרקטיקה העמוסה של רפואת המשפחה בארץ.

אפידמיולוגיה

הזדקנות האוכלוסייה היא אחת התופעות הדמוגרפיות החשובות ביותר במאה השנים האחרונות. תופעה זו נובעת מהעלייה בתוחלת החיים ומירידה בשיעור הילודה, במיוחד במדינות המפותחות. השכיחות של הפרעות קוגניטיביות עולה עם הגיל. שילוב זה של עלייה בתוחלת החיים וגידול במספר הזקנים באוכלוסייה הובילה לעלייה במספר הכולל של הקשישים הסובלים מהפרעות קוגניטיביות ושיטיון (דמנציה).

במחקרים אפידמיולוגיים מעריכים ששיעור השכיחות של שיטיון בקרב האוכלוסייה של בני 65 ומעלה במדינות מפותחות באירופה הוא בין 5.9% ל-9.4%‏[1].

במדינת ישראל, על פי הנתונים של מכון ברוקדייל, נמצא שהשכיחות של שיטיון היא 16.7%‏[2]. רוב הקשישים במדינת ישראל מתגוררים בביתם ומטופלים באופן קבוע על ידי רופאי משפחה.

למרות השכיחות הגבוהה של בעיות קוגניטיביות בקרב אוכלוסייה זו, כמחצית החולים נשארים לא מאובחנים ולא מתועדים על ידי רופאים ראשוניים. בין הסיבות העיקריות לכך, חוסר זמן של הרופא להשקיע באנמנזה ובאבחון, וחוסר יכולת לזהות ביטויים ראשוניים של הפרעה קוגניטיבית[3].

חשיבות האבחון המוקדם

אבחון מוקדם של ירידה קוגניטיבית חשוב מאוד בשל קיום התערבויות לא תרופתיות[4], ובמידה מסוימת גם תרופתיות[5],[6],[7] ), המסוגלות להקל את חומרת התסמינים, להפחית את סבלם של הקשישים ושל המטפלים העיקריים שלהם, להאט התפתחות מחלה ולחזק יכולות קוגניטיביות קיימות.

נכון להיום, אין די הוכחות של היעילות כדי להמליץ על סקירת כלל האוכלוסייה לגילוי מוקדם של ירידה קוגניטיבית[3] (3). כמו כן, כוח המשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת לא ממליץ על סקירה של כלל אוכלוסיית הקשישים, אך מנגד ממליצים לסקור אוכלוסייה בעלת סימנים לירידה קוגניטיבית[8].

תקן הזהב (Gold standard) בהערכת תפקוד קוגניטיבי הוא מבחנים נוירו-פסיכולוגיים, אשר בודקים מיומנויות שונות ומקנים הערכה קוגניטיבית כללית בנוגע ליכולות התכנון והארגון, שיום ושפה, שימוש בתבניות מוטוריות, קשב וריכוז, זיכרון ושיפוט. מדובר במבחנים שדורשים זמן רב, מיומנות בביצוע ובפענוח התוצאות, ולכן מתבצעים לרוב רק במרכזים שלישוניים, כמו במרפאות זיכרון. כלי האבחון המושלם הבודד אמור להעריך יכולת קוגניטיבית כללית, לזהות חסרים נקודתיים, להיות מהימן, רגיש לשינויים, קל לתקנון, קצר וזמין[9]. נכון להיום לא קיים כלי העונה לדרישות אלו.

כלים לסיקור ראשוני

לרשותו של רופא המשפחה קיימים מבחנים קצרים לסקירה ראשונית של בעיות קוגניטיביות בקרב אוכלוסייה מבוגרת, ובמסגרת עבודה עמוסה של מרפאה ראשונית. הכלים הינם פשוטים וזמינים. השימוש בכלים אלו יכול לשרת את הרופא הראשוני במאמציו לאבחן ירידה קוגניטיבית בקרב מטופליו הקשישים. כל הכלים המתוארים מיועדים אך ורק לסיקור ראשוני ואינם כלי אבחון כוללניים.

מבחן המיני-מנטל‏ (Mini-mental state examination - ‏MMSE)

מבחן המיני-מנטל (MMSE) תואר לראשונה על ידי Folstein וחב' בשנת 1975‏[10]. המבחן קצר (דורש רק 5 עד 10 דקות לביצוע), קל לשימוש, ונותן גם הערכה כללית וגם הערכה של מספר תפקודים קוגניטיביים מיוחדים.

המבחן מורכב מ-7 סעיפים:

  1. התמצאות בזמן (5 נקודות)
  2. התמצאות במקום (5 נקודות)
  3. קליטה של 3 מילים' (3 נקודות)
  4. קשב וחישוב - חיסור סדרתי של 7 מתוך 100, או איות לאחור של מילה בעלת 5 אותיות (5 נקודות לפי הציון הגבוה ביותר מביניהם)
  5. חזרה על 3 מילים (3 נקודות)
  6. העתקת מצולעים (נקודה אחת)
  7. יכולת שפתית ב-4 תת-סעיפים:
    • שיום של 2 חפצים (2 נקודות)
    • חזרה על המשפט (נקודה אחת)
    • קריאה וביצוע פקודה (נקודה אחת)
    • כתיבת משפט (נקודה אחת)

הציון המקסימלי של המבחן הוא 30, והמינימלי - 0. תוצאות המבחן מושפעות על ידי הגיל ורמת ההשכלה של הנבדק.

למבחן יש "אפקט תקרה" - לא רגיש מספיק כלפי מטופלים צעירים עם השכלה גבוהה, ו"אפקט רצפה" - רגיש מדי כלפי מטופלים מבוגרים חסרי השכלה. חולה שלא יודע קרוא וכתוב מאבד מראש 5 נקודות של חישוב, 3 נקודות של כתיבה, קריאה והעתקת מצולעים.

כדי להתגבר חלקית על הבעיה הציעו Crum וחב' לתקנן את תוצאות המבחן לפי גיל והשכלה. כדוגמה לתיקנון של Crum, עבור מטופל בן 78, חסר השכלה, ציון מספק של מבחן מיני מנטל יהיה 21; לעומתו, למטופל בן 65 עם 15 שנות השכלה ציון מספק יהיה לא פחות מ-28‏[11].

בעבודה תצפיתית של Pezotti וחב'[12], נמצא כי שימוש במבחן המיני מנטל על ידי רופאים ראשוניים במרפאות ראשוניות היה יעיל כאשר הנבדקים סבלו מבעיות קוגניטיביות ובמיוחד כאשר הם סבלו משיטיון.

עם זאת, למבחן מיני מנטל יש מגבלות מהותיות, לדוגמה: הזיכרון לטווח קצר נבדק באופן שטחי בלבד, ולא נבדקים תחומי זיכרון אחרים; לא נבדקים התפקודים הניהוליים (Executive Function) ולא יכולת ההפשטה והשיפוט, כלומר: מבחן המיני מנטל לא מעריך את התפקידים הפרונטליים הגבוהים. לעומת זאת המבחן נותן ציון גבוה להתמצאות ולקשב וריכוז. לכן, אפשר לטעון שהמבחן מתאים יותר להערכת דליריום (Delirium) ולא להערכת שיטיון.

במטה-אנליזה של Mitchell נמצא כי למבחן יש ערך מוגבל מאוד בדיוק האבחון של הפרעה קוגניטיבית קלה (MCI - Mild cognitive impairment), המתבטא ביכולת מוגבלת מאוד באבחנה מבדלת בין הפרעה קוגניטיבית קלה ושיטיון. באבחון של שיטיון במרפאות קהילה ראשוניות הייתה הרגישות של המבחן 78.4%, הסגוליות - 87.8%, ערך ניבוי חיובי - 53.6% וערך ניבוי שלילי - 95.7%. בהתאם לכך, בתנאים של מרפאה ראשונית מבחן המיני מנטל מהווה כלי מצוין לשלילת שיטיון, אך מנגד לא מדויק דיו לקביעת האבחנה הזאת[13].

Wind וחב' מצאו כי לשילוב של 4 שאלות (תאריך, יום בשבוע, כתובת של המטופל ושם של ראש הממשלה הנוכחי) ניתן להגיע לדיוק זהה למבחן מיני מנטל, כמובן בהרבה פחות זמן[14].

הנתונים בישראל

הגרסה העברית של מבחן המיני מנטל נמצאה תקפה בזיהוי קשישים הסובלים משיטיון[15].

הטבלאות של Crum לא עברו תיקוף בישראל. ההתרשמות היא כי לאוכלוסייה חסרת השכלה במדינת ישראל "אפקט הרצפה" של מבחן מיני מנטל בולט מאוד וגם תיקנון לגיל והשכלה לפי טבלאות Crum לא נותן מענה מספק.

בעיה נוספת של השימוש במבחן מיני מנטל בישראל היא שיש מספר ניכר של זקנים ששפת האם שלהם אינה עברית או אנגלית. באזורים מסוימים, למשל, אחוז קשישים דוברי רוסית עשוי להגיע ל-50%, אך הגרסה הרוסית של מבחן המיני מנטל, למיטב ידיעתנו, מעולם לא עברה תיקוף, ולכן אמינותה אינה ברורה.

מבחן ציור שעון (CDT - Clock drawing test)

מבחן זה עוזר להתגבר באופן חלקי על מוגבלויות של מבחן מיני מנטל בכל הקשור להערכה של התפקוד הפרונטלי: בעזרתו ניתן לבצע סקירה ראשונית של יכולת הניהול.

במבחן זה נדרש המטופל לצייר שעון על ספרותיו ולכוונו לשעה 11:10. זמן זה דווח כרגיש ביותר לזיהוי הפרעות נוירו-קוגניטיביות[16]. כדי לנטרל את השפעת גורם ההשכלה, ניתן להציע למטופל ציור של עיגול מוכן מראש. כדי לנטרל את השפעתם של קשב וזיכרון ניתן לבקש מהנבדק לכוון את המחוגים רק אחרי השלמת ציור פני שעון.

מבחן זה הוא בעל רגישות של 59% וסגוליות של 70% לזיהוי פגיעה ביכולת ניהולית בקרב אוכלוסייה עם ציון מבחן מיני מנטל תקין[17]. יש שיטות רבות לחישוב ציון המבחן, אך החשובה ביותר היא להתרשם כיצד הנבדק מבצע את המשימה והאם הצליח בה.

מבחן המיני-קוג (Mini-cog)

כדי להתגבר על מכשול הזמן ממליצים Borson וחב' להשתמש במבחן Mini-Cog‏[18].

מדובר במבחן קצר של 3 דקות. הנבדק מתבקש לזכור שלוש מילים (נבדקת קליטה - נקודה לכל מילה, סך הכל 3 נקודות). מיד אחרי זה הנבדק מתבקש לצייר שעון על כל ספרותיו ולכוון מחוגים לשעה 11:10. רק אם ציור השעון תקין והמחוגים מכוונים בצורה תקינה, הנבדק מקבל נקודה אחת.

אחרי השלמת המשימה של ציור שעון, הנבדק מתבקש להיזכר בשלושת המילים שנלמדו. כל מילה שהמטופל מצליח לזכור מזכה אותו בנקודה אחת, סך הכל 3 נקודות. ציון כללי של 0 עד 2 נקודות מעיד על סבירות גבוהה, וציון של 3 עד 5 נקודות לסבירות נמוכה לקיום הפרעה קוגניטיבית.

מבחן זה נמצא כעליון בזיהוי מטופלים עם מחלת אלצהיימר בהשוואה למבחן המיני-מנטל. על פי Borson, בניגוד למבחן מיני-מנטל, לא הושפע מבחן זה מרמת השכלה נמוכה[18]. עם זאת, יש הטוענים כי מבחן זה אכן מושפע מרמת השכלה, וכי חלק מהמטופלים ללא השכלה פורמלית אינם מסוגלים לצייר שעון.

מבחן זה לא עבר תיקוף בעברית.

מבחן MoCA‏ (The Montreal Cognitive Assessment)

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבהערכה קוגניטיבית מונטריאל -MoCA


לסיקור ראשוני של הפרעה קוגניטיבית קלה הציעו Nasreddine וחב' את מבחן MoCA. מבחן זה תורגם לשפות שונות, כולל לעברית. ניתן למצוא גרסאות בשפות שונות בכתובת האינטרנט: The Montreal Cognitive Assessment.

מדובר במבחן עם ניקוד מ-0 עד 30, קל להבנה ולביצוע, שלוקח כ-10 דקות:

  1. זיכרון לטווח קצר (5 מילים, נקודה אחת למילה) כולל שתי חזרות על מילים וזכירת מילים אלה כעבור כ-5 דקות. יצוין כי רמת הקשב של המטופל בעת למידת מילים מצוינת על דף הבדיקה, אך לא מקבלת ניקוד כלשהו.
  2. תפיסה מרחבית נבדקת על ידי שני מבחנים:
    • מבחן ציור שעון (3 נקודות - נקודה אחת לציור עיגול, נקודה למיקום ספרות ונקודה אחרונה לכיוון של המחוגים לשעה 11:10)
    • ציור קובייה תלת-ממדית(נקודה אחת)
  3. אספקטים שונים של יכולת ניהולית נבדקת על ידי Trail Making B Task - לנבדק מציעים ציור עם אותיות ומספרים. הוא אמור למתוח קו אחד רציף בין כל המספרים והאותיות בסדר הבא: מספרה 1 לאות A, מהאות A לספרה 2, מהספרה 2 הוא אמור להמשיך לבד עד הגעתו לאות E. יש לציין, כי הנבדק לא מקבל רמזים - רק את ההנחיה הכללית להשלים מתיחת קו לפי הסדר שהוצג לו בציור. הציון של סעיף זה הוא נקודה אחת.
  4. יכולת הפשטה נבדקת על ידי חיפוש דמיון בין רכב לאופניים (כלי תחבורה) ובין שעון לסרגל (כלי מדידה). כדי להכין את המטופל לבדיקה זאת, בהתחלה הוא נשאל לגבי דמיון בין תפוז ובננה (פירות). אם הוא לא מגיע בעצמו לתשובה הנכונה, הבודק מסביר לו שמדובר בפירות ואז עובר למבחן עצמו. כל תשובה נכונה בבדיקת יכולת הפשטה מזכה את הנבדק בנקודה אחת - סך הכל 2 נקודות. שאלת הפירות לא נכללת בחישוב, ותשובות חלקיות, כמו "גלגלים" בשאלה לגבי רכבת ואופניים, או "מספרים" בשאלה לגבי שעון וסרגל, לא מתקבלות כנכונות.
  5. קשב וריכוז נבדקים על ידי:
    • זיהוי חוזר של אות מסוימת מרשימת אותיות שנקראת על יד הבודק: הנבדק אמור להקיש על השולחן כאשר הוא שומע אות שהתבקש לסמנה (נקודה אחת אם הנבדק עשה פחות משתי טעויות).
    • חיסור סדרתי של 7 מ-100: הנבדק יקבל 3 נקודות על 4-5 תשובות נכונות בסדרה של 93-86-79-72-65, 2 נקודות עבור 2-3 תשובות נכונות, נקודה אחת לתשובה נכונה אחת בלבד, ו-0 נקודות אם אין תשובות נכונות כלל. חזרה על סדרת המספרים קדימה ואחורה מזכה ב-2 נקודות.
  6. יכולת שפתית נבדקת על ידי:
    • שיום 3 בעלי חיים (אריה, קרנף וגמל) - 3 נקודות בסך הכל.
    • חזרה על 2 משפטים מורכבים - 2 נקודות בסך הכל.
  7. שטף הדיבור נבדק כך: הנבדק מתבקש בדקה אחת להזכיר עד כמה שיותר מילים שמתחילות באות מסוימת. 11 מילים או יותר מזכות בנקודה אחת.
  8. אחרונה נבדקת ההתמצאות במקום ובזמן - מקום הבדיקה והעיר: 2 נקודות, תאריך, יום בשבוע, חודש ושנה: 4 נקודות.

ציון חתך המבדיל בין מטופלים עם הפרעה קוגניטיבית קלה למטופלים עם מצב קוגניטיבי תקין הוא 26. מטופלים עם השכלה של 12 שנים או פחות מקבלים נקודה נוספת.

הרגישות של המבחן MoCA לזיהוי הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה הייתה כ-100%, לעומת 78% של מבחן מיני-מנטל, וסגוליות המבחן הייתה 87% בהשוואה ל-100% של מבחן מיני-מנטל[19].

למבחן MoCA, כמו למבחן מיני מנטל, יש מוגבלות מסוימת הקשורה להשכלה: הוא כנראה לא מתאים לאוכלוסייה שלא יודעת קרוא וכתוב (מתיחת קו בין אותיות ומספרים, העתקת קובייה, ציור שעון, חיסור סדרתי, חזרה על מספרים וזיהוי אותיות).

הנתונים בישראל

בתיקוף של המבחן בשפה עברית, רגישותו לזיהוי מטופלים הלוקים בהפרעה קוגניטיבית קלה הייתה 94.6%, וסגוליותו - 76.3%. יצוין כי למבחן מיני מנטל הייתה רגישות 33.8% וסגוליות של 100% באבחון הפרעה קוגניטיבית קלה (הנתונים טרם פורסמו).

ביבליוגרפיה

  1. Berr C, Wancata J, Ritchie K. Prevalence of dementia in the elderly in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:463-471
  2. Wertman E, Brodsky J, King Y, et al. An estimate of the prevalence of dementia among community-dwelling elderly in Israel. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:294-299
  3. 3.0 3.1 Iliffe S, Robinson L, Brayne C, et al, the DeNDRoN Primary Care Clinical Studies Group. Primary care and dementia: 1. diagnosis, screening and disclosure. Int J Geriatr Psychiatry 2009. Epub ahead of print
  4. Onor ML, Trevisiol M, Negro C, et al. Impact of a multimodal rehabilitative intervention on demented patients and their caregivers. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2007;22:261-272
  5. Raina P, Santaguida P, Ismaila A, et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008;148:379-397
  6. Doody RS, Gavrilova SI, Sano M, et al. Dimebon investigators. Effect of dimebon on cognition, activities of daily living, behaviour, and global function in patients with mild-to-moderate Alzheimer's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2008;372:207-215
  7. Diniz BS, Pinto JA Jr, Gonzaga ML, et al. To treat or not to treat? A meta-analysis of the use of cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment for delaying progression to Alzheimer's disease. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:248-256
  8. קידום בריאות ורפואה מונעת. המלצות כוח המשימה הישראלי. בעריכת פרופ' חוה טבנקין. ההסתדרות הרפואית בישראל 2008
  9. Chatfield M, Matthews FE, Brayne C. Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Using the Mini-Mental State Examination for tracking cognition in the older population based on longitudinal data. J Am Geriatr Soc 2007;55:1066-1071
  10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198
  11. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, et al. Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA 1993;269:2386-2391
  12. Pezzotti P, Scalmana S, Mastromattei A, et al. Progetto Alzheimer Working Group. The accuracy of the MMSE in detecting cognitive impairment when administered by general practitioners: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008;9:29
  13. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009;43:411-431
  14. Wind AW, Schellevis FG, van Staveren G, et al. Limitations of the Mini-Mental State Examination in diagnosing dementia in general practice. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:101-108
  15. Werner P, Heinik J, Mendel A, et al. Examining the reliability and validity of the Hebrew version of the Mini Mental State Examination. Aging (Milano) 1999;11:329-334
  16. Freedman M, Leach L, Kaplan E, et al. Clock drawing: a neuropsychological analysis. New York: Oxford University Press 1994
  17. Juby A, Tench S, Baker V. The value of clock drawing in identifying executive cognitive dysfunction in people with a normal Mini-Mental State Examination score. CMAJ 2002;167(8):859-864
  18. 18.0 18.1 Borson S, Scanlan JM, Watanabe J, et al. Simplifying detection of cognitive impairment: comparison of the Mini-Cog and Mini-Mental State Examination in a multiethnic sample. J Am Geriatr Soc 2005;53:871-874
  19. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695-699

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יאן פרס, ד"ר צבי דוולצקי - הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה