מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעה רגשית עונתית - Seasonal affective disorder

מתוך ויקירפואה

הפרעה רגשית עונתית
Seasonal affective disorder
250px
שמות נוספים דיכאון עונתי
ICD-10 Chapter F 33.
יוצר הערך ד"ר טוביה וינברגר
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיכאון, SAD

הפרעה רגשית עונתית (SAD‏, Seasonal Affective Disorder), המכונה גם דיכאון עונתי או דיכאון חורף) היא הפרעה אפקטיבית (Affective disorder) עונתית, שהיא שילוב של הפרעה ביולוגית והפרעת מצב רוח עם תבנית עונתית. בדרך כלל הפרעה זו מופיעה בסתיו ובחורף ונסוגה באביב ובקיץ, אך יכולה להופיע גם בזמנים אחרים במהלך השנה[1].‏ SAD נחשבת להפרעה משמעותית, מכיוון שהיא חוזרת בכל עונה, ומכיוון שאורכה מגיע לכמעט חצי שנה. על כן, הפרעה זו פוגעת הן בתפקוד המשפחתי והן בתפקוד התעסוקתי.

SAD שכיחה פחות במדינות עתירות שמש, אך אינה נדירה, ויש מקום לשאול כל מטופל ומטופלת הסובלים מתסמינים דיכאוניים, על תבנית עונתית. יש לשאול שאלות מכוונות כדי לשלול גורמים כגון אלכוהול וסמים והפרעות נפשיות או גופניות אחרות, וכן יש לבצע כרוטינה בדיקות מעבדה בסיסיות, כדי לשלול תת פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism) ובעיות נוספות.

למרות שאין עדיין עדות מחקרית לכך, ייתכן ששיעור הפרעת SAD צפוי לעלות גם במדינות עתירות שמש. הסיבה לכך היא "תרבות ריבוי זמן מסכים", שבעקבותיה האדם נמצא יותר שעות בביתו מול מסך מחשב או מול הטלוויזיה, ולא בסביבה חיצונית עם אור שמש, זאת גם בעקבות ההמלצה להימנע משמש ישירה, עקב הסכנה לממאירות בעור.

אפידמיולוגיה

בקו הרוחב הצפוני מדובר בשכיחות של 10% מקרים של SAD, בארה"ב בשכיחות של 1-2% ובקנדה ב-2%. בארה"ב ההיארעות בשנה נתונה מגיעה ל-5%, והתסמינים נמשכים לאורך חמישה חודשים מתוך שנה נתונה[2].

אפשר להבחין בשכיחות גבוהה יותר אצל נשים בגיל הפוריות, המגיעה עד פי ארבע מאצל גברים[3]. שיעור ההפרעה הולך ופוחת אצל אנשים מבוגרים, גברים ונשים כאחד. במחקר שבדק גם הורים למתבגרים וגם מתבגרים, דווח שרמת הדיכאון הייתה גבוהה יותר בגיל 16-18 בהשוואה לגיל 5-16, והדיכאון הופיע לרוב בסתיו ובחורף[4].

אטיולוגיה

כמה מנגנונים ביולוגיים יכולים לאפיין SAD‏[2]. הראשון והמשמעותי ביותר על פי הספרות הרפואית, מייחס את הגורם להפרעה עקב שינוי במחזור הסירקדיאני (Circadian rhythm) של הגוף, הקשור לשינה, לערות ולתהליכים ביולוגיים נוספים במחזוריות ההורמונלית בגוף האדם. מנגנון נוסף מייחס את הגורם להפרעה של SAD לתפקוד ירוד של נוירוטרנסמיטורים (Neurotransmitters), הגורם לרגישות הרשתית לאור. גם פגמים גנטיים פוגעים במחזור הסירקדיאני וגורמים להפרעה ברמות הסרוטונין במוח. חוקרי SAD מתארים את ההפרעה כסינדרום המורכב בדרך כלל מצירוף של כמה גורמים[5],[6]. רוב המחקרים מציינים שיש להתחשב בגורמי סיכון, הקשורים למנגנונים פסיכולוגיים כגון רגישות לסטרס, מגורים בקווי הרוחב הצפוניים ונוכחות של תסמיני דיכאון בקרובי משפחה בדרגה ראשונה[1],[5].

קליניקה ואבחנה

מטופלים הסובלים מ-SAD בדרך כלל מגיעים לרופא המטפל עם תסמינים המצביעים על דיכאון. כאשר עולה חשד להפרעה דיכאונית, יש לחשוב גם על SAD, ולבדוק היסטוריה של דיכאון עם תבנית עונתית. כאשר נוכחים גם תסמינים דיכאוניים וגם תבנית עונתית, כנראה מדובר ב-SAD (הקריטריונים המדויקים מופיעים ב-DSM-V-VI).

חשוב לציין שתיתכן התייצגות עונתית פחות שכיחה גם של הפרעות אפקטיביות נוספות, כגון הפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder) לסוגיה והפרעה ציקלותימית (Cyclothymic disorder).

האבחנה המבדלת כוללת דיכאון מאז'ורי, הפרעה דו-קוטבית, הפרעה ציקלותימית (ציקלותימיה) ודיסתימיה (Dysthymic disorder),‏ תסמונת קדם וסתית (PMS,‏ Premenstrual Syndrome), תסמונת העייפות הכרונית (CFS‏, Chronic Fatigue Syndrome), תת פעילות של בלוטת התריס ושימוש יתר בסמים ו/או באלכוהול או התמכרות להם. ישנם בנוסף מצבים נדירים נוספים הגורמים לדיכאון שיש לחשוב עליהם, לאחר שנשללו האבחנות השכיחות[7].

טיפול

מחקרים מראים שטיפול באור, טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT‏, Cognitive Behavioral Therapy) יעילים בטיפול ב-SAD. יחד עם זה, במצבים מסוימים גם אי-טיפול או שילוב בין הטיפולים יכולים להיות יעילים. לכן יש לבחור את הטיפול על פי רצונו ועל פי בחירתו של המטופל ובהנחייתו.

טיפול באור

הפרוטוקול לטיפול באור לסובלים מ-SAD הוא חשיפה לאור בעוצמה של 10,000 LUX ממרחק של 12-18 אינטש (כ-30-40 סנטימטר) למשך 30 דקות ביום בשעות הבוקר המוקדמות. המטופלים חייבים להיות ערים עם עיניים פקוחות, אך אינם צריכים להביט ישירות למקור האור. המטופלים יכולים לאכול ולקרוא במהלך הטיפול, כל עוד האור במרחק ובעוצמה המתאימים ועיניהם פקוחות[8]. לא הוכח שאור UV יעיל לטיפול בדיכאון, ולכן יש להימנע ממנו[9].

שיפור בתסמינים הודגם לאחר שבוע-שבועיים של טיפול, אולם כאשר הטיפול הופסק, חלה הישנות של הדיכאון בקצב זהה לקצב השיפור. לכן מומלץ שהטיפול יימשך עד האביב או הקיץ, שהוא הזמן שבעבר הייתה מושגת רמיסיה ספונטנית. לאחר הרמיסיה אפשר להמשיך את הטיפול, ולהפחית את משך החשיפה ואת תכיפותה, כל עוד יש שליטה בתסמיני הדיכאון. כדי למנוע התלקחות של הדיכאון יש להתחיל טיפול לקראת הסתיו, לפני תחילת התסמינים הדיכאוניים[10].

טיפול באור הוא בדרך כלל טיפול בטוח, וייתכנו תופעות לוואי מינימליות של כאבי ראש, מתח בעיניים, בחילות, אי-שקט וראייה מטושטשת. תסמינים אלו קלים וחולפים תוך זמן קצר[5],[11],[12]. אין עדות לנזק עיני (רשתי או עדשתי) תחת טיפול באור[13].

בדיקה של רופא עיניים לפני התחלת הטיפול באור מומלצת רק לאלה הסובלים ממחלות רשתית או ממחלות סיסטמיות המערבות רשתית, וכן לאלו הנוטלים תרופות הגורמות לרגישות לאור[5].

טיפול בחשיפה לאור גבוה יכול לגרום להתלקחות היפומאניה או מאניה אצל הסובלים מהפרעה דו-קוטבית, כפי שיכולות לגרום לכך תרופות אנטי דיכאוניות.

טיפול תרופתי

במחקרים מבוקרים ואקראיים יש עדות ליעילות התרופות האנטי דיכאוניות מדור שני. מדובר בתרופות מסוג SSRI's‏ (מעכבים בררניים לספיגה מחדש של סרוטונין - Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) ו-SNRI's‏ (מעכבים לספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין - Serotonin and Norepinephrin Reuptake Inhibitor).‏ Fluoxetine (פרוזאק) במינון 20 מ"ג (מיליגרם) הוא הטיפול הנחקר ביותר שנמצא כיעיל[11],[14],[15],[16],[17],[18], אולם בסקירה של Cochrane משנת 2011, עולה כי איכות המחקרים הייתה נמוכה, וקשה להסיק מהם על יעילות הטיפול בתכשירים אנטי דיכאוניים מדור שני לטיפול ב-SAD[19].


טיפול באור לעומת טיפול תרופתי

במחקר אקראי כפול סמיות שבדק את שני הטיפולים אחד לעומת השני, חולקו המטופלים לשתי קבוצות. קבוצה א' קיבלה טיפול בחשיפה לאור על פי הפרוטוקול של חצי שעה עם ההשכמה בעוצמה של 10,000 LUX במשך שמונה שבועות וגם כדורי פלצבו (Placebo).

קבוצה ב' קיבלה חשיפה לאור כמו קבוצה א', אולם עוצמת האור עמדה על 100 LUX בלבד, וגם כדורי Fluoxetine במינון 20 מ"ג במשך שמונה שבועות.

התוצאות הראו ששני הטיפולים עזרו והיו יעילים בהפחתת התסמינים הדיכאוניים. הקבוצה שקיבלה אור במינון הגבוה הראתה רמיסיה מהירה יותר ומיעוט תופעות לוואי, בהשוואה לקבוצה שטופלה ב-Fluoxetine.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

פותחה תכנית טיפול קוגניטיבי התנהגותי מותאמת לסובלים מ-SAD. תכנית זו הדגימה במחקרים יעילות לא פחותה מטיפול באור בלבד, ושילוב של שני הטיפולים הדגים יעילות טיפולית נוספת[20],[21],[22]. נוסף על כך, אפשר היה להתרשם ש-CBT יכול להוות טיפול מונע ל-SAD.

מניעה

לאור ההיכרות עם התבנית העונתית החוזרת של SAD, יש להתחיל טיפול באור כבר בתחילת הסתיו ולפני שהתסמינים הדיכאוניים מתחילים[17]. ‏ CBT יכול להפחית את העוצמה ואת ההישנות של התסמינים הדיכאוניים[22].

מחקר אחד הדגים נטילת Bupropion‏ 300 מ"ג ביום עם תחילת הסתיו, והראה הישנות נמוכה יותר של התסמינים הדיכאוניים, אך חוזקם הסטטיסטי של הממצאים היה נמוך[23]. יש חוקרים הממליצים על אורח חיים מסוים במטרה למנוע הישנות SAD. אורח חיים זה כולל פעילות גופנית תכופה יותר, הגברת עוצמת האור בבית, תרגול של הרפיה והפחתת לחצים, יציאה תכופה יותר מהבית לסביבה החיצונית, ואם אפשר גם מעבר לאזורים גיאוגרפיים שבהם מזג האוויר חם יותר ושמשי יותר[24].

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders. 4th ed., text revision.Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

8. American Psychiatric Association. DSM-5: the future of psychiatric diagnosis. http://www.dsm5.org/Pages/ Default.aspx. Accessed August 30, 2012.

  1. 1.0 1.1 Byrne B, Brainard GC. Seasonal affective disorder and light therapy. Sleep Med Clin. 2008;3(2):307-315.
  2. 2.0 2.1 Rohan KJ, Roecklein KA, Haaga DA. Biological and psychological mechanisms of seasonal affective disorder: a review and integration. Curr Psychiatry Rev. 2009;5(1):37-47.
  3. Jepson TL, Ernst ME, Kelley MW. Current perspectives on the management of seasonal affective disorder.J Am Pharm Assoc (Wash). 1999;39(6):822-829.
  4. Nillni YI, Rohan KJ, Rettew D, Achenbach TM. Seasonal trends in depressive problems among United States children and adolescents: a representative population survey. Psychiatry Res. 2009;170(2-3):224-228.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Westrin A, Lam RW. Seasonal affective disorder: a clinical update. Ann Clin Psychiatry. 2007;19(4):239-246.
  6. Levitan RD. The chronobiology and neurobiology of winter seasonal affective disorder. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9(3):315-324.
  7. BMJ Best Practice. Seasonal affective disorder. http://bestpractice.bmj. com/best-practice/monograph/985/diagnosis/differential.html (subscription required). Accessed January 16, 2012.
  8. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  9. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  10. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  11. 11.0 11.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418
  15. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419
  16. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420
  17. 17.0 17.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421
  18. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422
  19. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423
  20. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424
  21. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425
  22. 22.0 22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426
  23. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427
  24. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טוביה וינברגר מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת איילון, מחוז תל אביב, שירותי בריאות כללית;
מומחה בפסיכיאטריה של המבוגר, עובד כרופא נלווה במרכז לבריאות הנפש גהה;‏ פסיכותרפיסט דינמי ומנחה קבוצות CBT. (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, פברואר 2013, גיליון מס' 174, מדיקל מדיה