מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעות חרדה במעגל החיים - Anxiety disorders through life cycle

מתוך ויקירפואה

הפרעות חרדה במעגל החיים
Anxiety disorders through life cycle
ICD-10 Chapter F 40.-Chapter F 42.
ICD-9 300
MeSH D001008
יוצר הערך ד"ר אילן טל
Themedical.png
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםחרדה

הילדות וההתבגרות הן תקופות שבהן עלולים להתפתח תסמינים ותסמונות של חרדה (Anxiety), בין אם מדובר בתסמינים קלים, חלקיים או מלאים, ובין אם מדובר בהפרעות חרדה (Anxiety disorders) של ממש. פסיכיאטרים של הילד והמתבגר מטפלים בהפרעות המופיעות בגילאים אלה עד הגיעם של המטופלים לבגרות, ולרוב אינם נחשפים למטופלים אלה בבגרותם. מאידך, פסיכיאטרים של המבוגר מנסים להתחקות לעתים אחרי עקבותיהן של הפרעות אלו בגיל הצעיר. הבנת הקשר בין ההפרעות בבגרות לתסמינים או להפרעות בילדות אינה פשוטה, שכן נדרשים עדיין מחקרים רבים ובעלי תיקוף (Validity) קליני טוב.

השימוש במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM ‏,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) כמקור לתיקוף מהימן גם הוא בעייתי, שכן מעבר לניסיון הטכני של ספר הגדרות זה להגדיר הפרעות לפי מקבץ תסמינים, קיימת שונות בהגדרות לאורך השנים. שינוי פעוט לכאורה בהגדרת הפרעה, כמו קיצור התקופה הנחוצה לאבחון מששה חודשים לשלושה חודשים במקרה של הפרעת חרדה כללית (Generalized anxiety disorder), עלול לשנות באופן מהותי את ההימצאות של הפרעה זו.

מבחינה מחקרית, קיימים כלים אבחנתיים בצורת שאלונים אצל מבוגרים, וניתן לאשר או לשלול אבחנה בקלות יחסית. בילדים צעירים בעיקר, השימוש בשאלונים אלה כמעט ואינו יעיל, כיוון שהאבחנה מתבצעת לרוב לאחר קבלת מידע מפורט ממקורות שונים, להם קשה לערוך תיקוף מחקרי נאות. לכן, גם תוצאות מחקרים על הפרעות חרדה בילדים צעירים במדינות שונות קשות להשוואה. עם זאת, בשני העשורים האחרונים חל שיפור באמינות (Reliability) ובתיקוף של שאלונים מובנים מבוססי ראיונות לאבחון הפרעות חרדה בקרב ילדים ומתבגרים.

אבחנת חרדה בילדים לעומת מבוגרים

חרדה מוגדרת כתגובה מוחית לסכנה (מדומיינת או אמיתית), אשר ממנה האדם מנסה להימנע באופן פעיל. התגובה המוחית הזו היא רגש בסיסי הקיים כבר בגיל הינקות והיא אינה פתולוגית בבסיסה. תגובת "הילחם או ברח" (Fight or flight) אינה ייחודית לבני אדם והיא נוכחת גם אצל חיות שונות ומסייעת להן לשרוד. כלומר, תגובת החרדה היא הסתגלותית (Adaptive) כאשר היא מסייעת לנו להימנע מסכנה אמיתית. בקרב מבוגרים, קל להבחין בין חרדה "תקינה" לבין הפרעת חרדה המשפיעה על התפקוד, כלומר כאשר התפקוד נפגע אנו נוטים לסווג את החרדה כלא תקינה. עם זאת, יש המעדיפים להתייחס לחרדה כאל בעיה כאשר המצוקה הסובייקטיבית (Subjective) של האדם היא רבה, ללא קשר לקיומה של הפרעה תפקודית.

הסיווג מורכב יותר בילדים, בעיקר כיוון שחרדה יכולה להופיע ולחלוף אצל רובם ולהוות חלק מהתפתחות תקינה. למשל, בגילאי 12-18 חודשים, חרדת נטישה (Separation anxiety) היא תופעה תקינה, כך גם פחד מברקים ורעמים בגילאי שנתיים עד ארבע שנים. לפיכך, אבחון חרדה בגילאים צעירים מהווה אתגר שכן הוא מושפע מהקוגניציה (Cognition), מיכולות השפה ומיכולת התובנה הרגשית של הילד. מקובל להגדיר את הילדות עד גיל 12 ואת גיל ההתבגרות מגיל 13 עד 17, אך הגדרה חדה זו אינה מבטאת כלל את הבעייתיות הקיימת כאשר הגיל הכרונולוגי (Chronological age) אינו תואם את ההתפתחות הרגשית ואת ההתנהגות הנגזרת ממנה.

האבחון הולך ומסתבך כאשר קיימים תסמינים תת-קליניים וכאשר לא קיימת תמונה מלאה (Full blown) של ההפרעה. יש לציין כי גם כאשר קיימת חרדה מלאה אצל ילדים, פעמים רבות לא קיימים קווים מנחים ברורים ומוסכמים כיצד לטפל. בקרב פסיכיאטרים של מבוגרים, גם כאשר הם מאבחנים הפרעת פאניקה (Panic disorder) למשל, ההמלצות הטיפוליות יכולות להיות שונות מפסיכיאטר אחד למשנהו. כך, אחד ימליץ על טיפול תרופתי ואחר על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT ‏,Cognitive-Behavioral Therapy), כפי שנגזר מהניסיון הקליני של כל אחד ואחת. בקרב פסיכיאטרים של ילדים ונוער, השונות יכולה להיות אף גדולה יותר, שכן שיקולים רבים יותר מעורבים באבחנה, כמו המצב המשפחתי, היחסים בין ההורים, גיל הילד, השלב ההתפתחותי שבו נמצא המטופל ועוד. קושי נוסף באבחון בילדים הוא המידע המגיע ממקורות שונים שעשוי להועיל או עלול להפריע בעת ההחלטה על טיפול בילדים הסובלים מחרדה. מידע זה מאפשר מחד תמונה רחבה על הילד ומצבו, ומאידך, מקורות המידע לעתים אינם תואמים זה לזה ועלולים ליצור בלבול ולהקשות על בחירת הטיפול.

המאפיינים המשותפים לכל הפרעות החרדה המוגדרות ב- DSM, בין אם בילדות בין אם בבגרות, הם תחושת חרדה קשה (רגשית וקוגניטיבית), סימנים פיזיולוגיים אופייניים ושינויים התנהגותיים, כלומר הימנעות. כמה מתסמינים אלה לכאורה ברורים יותר אצל מבוגרים, כמו סימנים גופניים, כיוון שמבוגרים יכולים להגדירם בצורה טובה יותר מאשר ילדים צעירים. יחד עם זאת, ישנם לעתים מבוגרים שמתלוננים על כאבים שונים שלכאורה אינם סימנים קלאסיים של חרדה, כמו דפיקות לב (Palpitations). השינויים ההתנהגותיים לכאורה אמורים להיות ברורים יותר אצל ילדים צעירים, שכן קל יותר להתחקות אחרי התנהגותם ואחרי שינויים בהתנהגותם, בעוד מבוגרים מנסים לעתים להצניע את השינוי ההתנהגותי.

מבחינת אבחנתית, ה- DSM לא מפריד בין הפרעת חרדה בילדות ובבגרות (פרט לאחת), כמעין רמז לתפישה שמדובר בתהליך שבו עלולה להתפתח חרדה בגיל צעיר אשר תקדים הופעת החרדה בגיל המבוגר. ב- DSM, בשונה מהפרעת חרדת נטישה אשר חייבת להתחיל בתקופת הילדות, שאר הפרעות החרדה מקובצות יחדיו ללא קשר לגיל. עם זאת, קיימים הבדלים אבחנתיים ב- DSM בין הפרעות חרדה שהחלו בילדות לכאלו שהחלו בגיל מבוגר. לדוגמה, במקרה של הפרעת חרדה כללית המאובחנת בילדות, יש צורך בתסמין אחד בלבד מתוך ששה, ולא בשלושה מתוך ששה כמו במבוגרים. במקרים של בעת (Phobia), ילד אינו נדרש להבין כי החרדה שממנה הוא סובל היא מוגזמת או לא הגיונית. לעומת ה- DSM, סיווג המחלות הבינלאומי (ICD ‏,International Classification of Diseases) מפריד באופן מלא את הפירוט האבחנתי של הפרעות חרדה של ילדים ושל מבוגרים. ה- ICD במקרה זה מייצג גישה אשר משייכת חרדות בגיל צעיר לתהליך התפתחותי, "תקין". אולם, אף לא אחד מהסיווגים התייחס לבעיה הכרונולוגית שהוזכרה קודם לכן, כאשר מדובר בילד או מבוגר אשר התפתחותו הרגשית צעירה מכפי גילו.

חרדה לאורך החיים

קיים מידע מחקרי רב כי הפרעת חרדה היא ההפרעה הנפשית השכיחה ביותר בקרב ילדים ומתבגרים, ולפיכך היא כנראה האופן הראשוני ביותר לביטוי של פתולוגיה נפשית כלשהי. ממצאים נוספים מצביעים כי בקרב רוב המבוגרים הסובלים מהפרעות חרדה קיימת עדות להפרעת חרדה כלשהי כבר בילדות.

מהילדות עד לבגרות מופיעים תסמינים חרדתיים שונים, בהתאם לגיל. הפרעות החרדה המוקדמות ביותר הן הפרעת חרדת נטישה וסוגים של בעת פשוטה (Simple phobia), בעיקר מחיות ומזריקות. בשני מקרים אלה שכיח שהחרדה תחל לפני גיל 12. בגיל ההתבגרות והבגרות המוקדמת, תתפתח חרדה חברתית (Social anxiety). נדיר לראות חרדה חברתית שהופיעה לראשונה לאחר גיל 25 למשל. לעומת זאת, גיל ההתחלה של הפרעות פאניקה ושל הפרעת חרדה כללית הוא לרוב בתחילת הבגרות. במקרה של הפרעת חרדה כללית, אין זה נדיר לראות גיל התחלה מאוחר אף יותר.

ההבדל בין נשים לגברים מבחינת גיל תחילת החרדה נחקר, בין השאר, במחקר פרוספקטיבי רוחבי בשם "שלבי ההתפתחות המוקדמים של פתולוגיה נפשית" (EDSP ‏,Early Developmental Stages of Psychopathology). מחקר זה בדק מתבגרים מתחילת גיל ההתבגרות ועד גיל 34. במחקר לא נמצאו הבדלים משמעותיים בגיל ההתחלה בין גברים ונשים, להוציא שני מקרים: גברים נוטים לפתח בעת פשוטה הקשורה לסביבה בגיל צעיר יותר והפרעת חרדה כללית בגיל מאוחר יותר. קיים ויכוח בספרות לגבי בעת חוצות (Agoraphobia) והאם בכלל היא מופיעה בגיל הילדות כהפרעה בפני עצמה שאינה קשורה להפרעת פאניקה. תוצאות מחקר זה מובילות למסקנה כי בעת חוצות יכול להופיע באופן עצמאי בילדות, ללא הופעה של התקפי חרדה (Anxiety attacks) במקביל.

למרות בעיות מתודולוגיות בחקר חרדה, שיעור LPT לכל הפרעת חרדה שהיא בילדים ובמתבגרים הוא 15-20%. שיעורים אלה נבדקו בעיקר במדינות מערביות ואין מידע לגבי שכיחותן של הפרעות חרדה במדינות לא מפותחות. שיעור ההימצאות לחצי שנה, למשל, דומה לשיעור ההימצאות לחודש, מה שמעיד כי להפרעות החרדה באופן כללי יש מהלך כרוני יותר מאשר אפיזודי (Episodic).

ניתן לחלק את הפרעות החרדה להפרעות אשר מתחילות בגיל הילדות, כמו בעת פשוטה וחרדת נטישה ולהפרעות אשר נוטות להתחיל מגיל ההתבגרות ואילך, כמו הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה כללית ובעת חוצות. שיעורי ההפרעות השונות נעים בטווחים שלעתים נראים גדולים מדי, כמו למשל ההערכה כי שיעור חרדת נטישה בילדים ונוער נע בין 2.8% ל- 8%. השיעורים האחרים בקרב ילדים ונוער הם כ- 7% עבור חרדה חברתית ו- 10% לבעת פשוטה. בעת חוצות והפרעת פאניקה יופיעו בגילאים אלה בשיעור של כ- 1% ויעלו עד 3% להפרעת פאניקה ועד 4% לבעת חוצות במבוגרים.

אין מספיק מידע לגבי הפרעת חרדה כללית בגילאים צעירים, שכן הפרעה זו הוגדרה בילדים ונוער רק בשנת 1994. ממחקר EDSP עולה כי השכיחות של הפרעת חרדה כללית בגיל 34 היא סביב 4.3%. נשים נוטות לסבול יותר מחרדה מאשר גברים, וההבדל בין המינים גדל עם הגיל ומגיע ליחס שבין 1:2 ועד 1:3 בגיל מבוגר. ההבדל בולט במיוחד במקרה של הפרעת פאניקה: במקרה של הפרעת פאניקה טרם גיל 14, השכיחות של גברים ונשים דומה, ואילו החל מגיל 13 ועד גיל 26, רוב האנשים אשר מצטרפים למעגל הסובלים מהפרעה זו הן נערות ונשים, בעוד השיעור בקרב נערים וגברים אינו עולה דרמטית.

במבט לאורך השנים, להפרעות חרדה יש מהלך כרוני ואפיזודי כאחד, כאשר אם קיימת הפרעה חרדה אחת, מירב הסיכויים שהיא זו שתשוב מאוחר יותר. במחקר EDSP נמצא כי רק ל- 10% מהילדים ובני הנוער אשר סבלו מבעת פשוטה בזמן תחילת המחקר, לא הייתה כל הפרעה נפשית בהמשך. 41% דיווחו על חזרה או על הפרעה במצב הרוח. הפרעות במצב הרוח הן התחלואה הנלווית השכיחה ביותר בהפרעות חרדה. הסיכוי לדיכאון (Depression) גדל אם יש מספר הפרעות חרדה, כאשר קיימת פגיעה תפקודית משמעותית או כאשר יש חזרה מרובה של התקפי חרדה בהפרעת פאניקה.

הפרעה נלווית שכיחה אחרת היא שימוש בחומרים, והסברה היא כי אנשים נוטים לתפוש שימוש בחומרים מסוימים כ"דרך טבעית" להתמודדות עם חרדה. רבים מדווחים על תחילת שימוש בגראס או בחשיש בניסיון להרגיש רגועים יותר. על פי הנתונים המחקריים, ברוב המוחלט של המקרים, השימוש בחומרים החל לפני הופעת החרדה, אם כי יש המתארים התקפי חרדה שהופיעו לאחר ניסיון להשתמש בסמים. הסיכוי לשימוש בסמים עולה כאשר קיימות אבחנות נוספות אשר בהן שכיח לראות שימוש בסמים, כמו הפרעת קשב וריכוז (ADHD ‏,Attention Deficit Hyperactivity Disorder), כנראה בעיקר כזו שלא טופלה, הפרעת התנהגות (Conduct disorder) והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (Antisocial personality disorder).

השינויים במצב הקליני של הסובלים מהפרעות חרדה הם רבים, ובמקרים רבים קיימות תקופות ארוכות עם תסמינים, לעתים חלקיים, ותקופות ארוכות שחופשיות מתסמינים. במחקרים שונים הדבר מתבטא בשיעורים גבוהים של הפוגה (Remission) כאשר מחקר המעקב קצר יחסית.

גורמי סיכון להפרעות חרדה

מבחינת הקשרים סביבתיים וגנטיים, יש להבחין בין מחקרים שמצאו "קשר" בין גורם כזה או אחר לבין הפרעת חרדה, כלומר שהם יכולים להופיע יחדיו אך אין ביניהם בהכרח קשר סיבתי, לבין זיהוי של גורם סיכון, כלומר גורם אשר נוכחותו מגבירה את הסיכון ללקות בחרדה. קל להגדיר גורמי סיכון כאשר הגורם אינו משתנה לאורך זמן, כדוגמת מין. בשאר המקרים נדרשים מחקרים רוחביים גדולים וארוכים לשם הגדרת גורמי סיכון.

מגדר הוא גורם סיכון ברור ולאורך החיים הסיכון של אישה ללקות בהפרעת חרדה כפול מזה של גבר. בגיל צעיר ההבדל קטן יותר והפער גדל עם השנים. גם מצב סוציו-אקונומי נמוך נמצא קשור להפרעות חרדה. קרוב לוודאי שאין קשר בין מגורים בעיר לבין חרדה, והשכיחות אינה שונה בין הספר לעיר.

מחקרים משפחתיים מוכיחים כי הסיכון ללקות בהפרעת חרדה גדל משמעותית אם אחד מההורים סובל מהפרעת חרדה אחת לפחות. הסיכון עולה במיוחד כאשר לשני ההורים הפרעות חרדה, כאשר קיימות מספר הפרעות, כאשר חומרתן קשה וכאשר גיל ההתחלה שלהן אצל ההורים היה נמוך. אין הדבר מבטא בהכרח נטייה גנטית.

התאוריה ההתנהגותית מסבירה תוצאות אלו בכך שהפרעות חרדה קשורות ללימוד של מנגנוני התמודדות שאינם סתגלניים, ולמעשה מדובר ביצירת התניות כושלות ומעוררות פחד אצל הילדים כאשר אלו קיימות אצל הוריהם. הקשר החזק בין חרדה להפרעות במצב הרוח- דיכאון ולא הפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder) - מוצא את ביטויו גם בהקשר המשפחתי, כאשר הסיכוי לחרדה גבוה יותר כאשר אחד ההורים או שניהם סובלים מדיכאון. הסיכוי לדיכאון גבוה יותר גם בקרב ילדים להורים אשר סובלים מהפרעות חרדה. התיאוריות הקוגניטיביות יכולות במקרה זה להסביר את הממצאים באמצעות הסברה כי דפוסי חשיבה חרדתיים ופסימיים הם הגורמים לקשר הנצפה הזה. קיימת ייחודיות מסוימת בסוג הפרעות החרדה (או בדיכאון) בקרב משפחות, וקיימים מחקרים אשר הוכיחו כי במשפחות מסוימות קיימות הפרעות מסוימות כמו חרדה חברתית, אבל לא הפרעות חרדה אחרות.

במחקרי תאומים נמצא קשר חזק בין נוירוזה (Neuroticism) לבין התפתחות חרדה ודיכאון וגם הופעה של שניהם יחדיו. כנראה ונוירוזה היא הגורם המשמעותי לקשר הגנטי במחקרים אלה.

לגבי הקשר בין הפרעות חרדה לבין התנהגות ההורים, נמצא במחקר ה- EDSP כי הנטייה של הורים לגונן באופן מוגזם על ילדיהם או לדחות אותם הייתה קשורה להתפתחות של חרדה חברתית בילדיהם המתבגרים. ניתוח מעמיק יותר של נתונים אלה מרמז כי סוג הורות מגונן-ביתר (Over-protective) קשור יותר להופעה של הפרעות חרדה, בעוד סוג הורות דוחה או מרחיק קשור כנראה להופעה של דיכאון. במחקר אחר אשר בדק מעל 1,000 זוגות תאומים, נמצא כי הורות מגוננת-ביתר קשורה להופעת בעתות, הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה ודיכאון.

אירועים "טראומתיים" בילדות, כמו איבוד הורה, גירושי הורים והתעללות מינית או פיזית, קשורים להופעה של כל הפרעה נפשית ובכלל זה הפרעות חרדה, ונכון להיום, לא קיימת ייחודיות מוכחת לנוכחות אירוע מסוים בהיסטוריה ולהופעת הפרעות חרדה בבגרות כמו הקשר הברור בין איבוד הורה בגיל צעיר ודיכאון. אמנם מחקרים שונים מצאו הקשרים שונים אך פרט לכך שייתכן שקיים קשר מסוים בין הופעת דיכאון לבין הופעה של הפרעת חרדה כללית ביחס לאירועי עבר, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות.

מבחינה ביולוגית, לאמיגדלה (Amygdala) תפקיד חשוב בהפיכת אירוע או גורם תמים לאירוע מפחיד ומעורר חרדה, דבר העולה באופן ברור ממחקרים בחיות. המחקרים הללו הדגימו כי קיימים גורמים משמעותיים כמו ציר תת הרמה-בלוטת יותרת המוח (Hypothalamus-hypophysis axis), וכן הקשר בין האמיגדלה לקליפת המוח הטרום-מצחית (Prefrontal cortex). במחקרים בבני אדם, לאמיגדלה תפקיד חשוב גם כן ואולם לא ברור עד כמה הדבר מהווה גורם סיכון. ייתכן שרגישות יתר של האמיגדלה היא גורם סיכון להתפתחות חרדה בגיל הנעורים, ואולם עדיין אין מספיק מידע מחקרי בנושא.

בחירת הטיפול עבור הפרעות חרדה

על אף המידע אשר הולך ומצטבר בנושא, בחירת הטיפול עבור הפרעות חרדה שונות היא מורכבת. מחקרים ביולוגיים מנסים אמנם להתחקות אחרי מעגלים עצביים מתאימים, אך ארוכה עדין הדרך לקשור מממצאים לטיפול כלשהו, קיים או עתידי. עם זאת, כאשר מעריכים אדם מבוגר הסובל מחרדה, ניתן לייחס חשיבות לגורמים נלמדים בעברו כמו אופן ההורות שחווה, כדי להציע אפשרויות טיפוליות העוסקות בהליכי חשיבה נלמדים כטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. הרושם הוא כי רוב הפסיכיאטרים יטו להציע פתרונות תרופתיים כאשר קיימת תחלואה נלווית של דיכאון, או כאשר המטופל אינו בעל הנעה (Motivation) או יכולת להתחיל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. שכיח לראות בקליניקה אנשים אשר אינם מעוניינים ללמוד תהליכי חשיבה או התנהגות סתגלנית יותר, ומגיעים עם בקשה ברורה לקבל טיפול תרופתי.

במקרים של חרדה בילדות, ההתלבטות עלולה להיות רחבה אף יותר. טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים שכיחים בילדים, כאשר הם מותאמים לילד, לגילו ולשלב ההתפתחות שבו הוא נמצא. ברם, בהתאם להפרעה, לגיל ההופעה, למצב המשפחתי ולגורמים רבים אחרים, ניתן לעתים לבצע אפילו הדרכת הורים בלבד וכמובן, לשלב גישות טיפוליות שונות. הפרעות החרדה נחשפות לאנשי המקצוע כאשר הן מגיעות למצב קליני אשר מגביל את המבוגר או מעורר את תשומת ליבו של ההורה, ונושא החרדה התת-סיפית בילדות ובבגרות נחקר הרבה פחות. למרות הסברה ההגיונית כי ניתן יהיה לצמצם תחלואה באמצעות לימוד של שיטות קוגניטיביות, התנהגותיות והרפייתיות להפחתת מתח, עדיין לא הוכח באופן ברור כי התערבות כלשהי במקרים תת-קליניים בילדות משפרת תוצאות בגיל מבוגר, והאם חינוך להתמודדות עם לחץ ומתח תת-סיפיים בגיל צעיר עשוי לסייע ולמנוע התפתחות של בעיות דומות או אחרות בעתיד.

התקווה היא שככל שהמחקר יעמיק, ניתן יהיה לזהות הפרעות חרדה בגיל צעיר ואף לצפות בצורה מדויקת יותר את הלך הופעתן ולהתאים טיפול או מניעה מבעוד מועד. ייתכן שבעתיד, עם הגדלת ההיצע הפסיכולוגי והתרופתי של הטיפולים האפשריים, ניתן יהיה להתאים למטופל טיפול הקשור גם להופעה או אי-הופעה של סממנים בגיל צעיר, לחוויות השליליות והחיוביות שחווה ועוד.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילן טל, פסיכיאטר מומחה, מנהל מרכז טל, מרכז מומחים לייעוץ וחוות דעת בבריאות הנפש, רמת אביב (יוצר\י הערך)