מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי - Psychotherapy for borderline personality disorder

מתוך ויקירפואה


הפרעת אישיות גבולית - טיפול פסיכותרפויטי
Psychotherapy for borderline personality disorder
יוצר הערך גב' אירנה נתנאל, פרופ' לאון גרינהאוס
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעת אישיות גבולית

בני אדם הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. השילוב בין דפוס התנהגות פרצני (Impulsive) לבין חוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים גורם לכך שחולים אלה יהיו רגישים ביותר בכול הקשור ליחס כלפיהם, כאשר הם יכולים להגיב בתגובות כעסניות ומעליבות לדחיות הקטנות ביותר. בנוסף, הם יכולים לעבור ממצב של אידיאליזציה (Idealization) של המטפל למצב של דחייה מוחלטת ממנו. בספרות המקצועית מתייחסים לחולים אלה כמקרים של מטופלים קשים לטיפול. ההבנה של התהליכים האישיים והבין-אישיים שמתרחשים אצל חולים עם הפרעת אישיות גבולית תסייע רבות לפיתוח גישה פסיכולוגית המתאימה לאנשים אלה, לא רק במרפאות לבריאות הנפש אלא גם במרפאות הכלליות. בשנים האחרונות מתפתחות בעולם שיטות טיפוליות חדישות שמשפרות משמעותית את הפרוגנוזה לגבי הפרעה זו. חשוב להכיר את ההתפתחויות האחרונות בתחום הפסיכותרפיה של הפרעת אישיות גבולית. המחקרים מעלים אור חדש ואופטימי (Optimistic) יותר על ההפרעה שעד כה הייתה קשה לטיפול.

אפידמיולוגיה

אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית פוקדים את מערכת הבריאות לעתים קרובות מאוד. סטטיסטיקות מראות כי כ-2%-1% מן האוכלוסייה, 10% מתוך כלל המטופלים הפסיכיאטריים בטיפול מרפאתי, 20% מתוך המאושפזים ו-6% מתוך המטופלים של הרפואה הראשונית הם מטופלים המתאימים לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כאשר רובם נשים (1).

מאפיינים קליניים של הפרעת אישיות גבולית

אצל בעלי הפרעת אישיות גבולית בולט דפוס התנהגות פרצנית וחוסר יציבות ביחסים הבין-אישיים. כתוצאה מחוסר היציבות הקיצונית מערכות היחסים הבין-אישיות הופכות לבלתי יציבות. למשל, כאשר הם חשים בזלזול כלפיהם מצד הרופא, הם עלולים לנקוט באלימות מילולית כלפיו או לאיים עליו בתביעות משפטיות בגלל תחושה של חוסר התייחסות מצדו. לצד זה, יש להם עבר של מערכות יחסים עם הרופאים המלוות באידיאליזציה יתרה של הרופא המטפל והיא מתחלפת בהפחתת הערך בצורה קיצונית ובאכזבה. הם נוטים לסבילות נמוכה ומתקשים לשלוט בכעסם ולכן עלולים להתפרץ בזעם כלפי הרופא, אפילו לגירוי הקל ביותר שעורר את תסכולם. התנהגויות פרצניות, הרס עצמי, פגיעה גופנית בעצמם וניסיונות אובדניים, הם חלק מהתמונה הקלינית והם מהווים את תווי ההיכר האופייניים ביותר של אישיות גבולית (2). בחלק מהמקרים, הפציעה העצמית קשורה בהשגת הקלה מחוויות כאב.

המרכיבים המרכזיים בהפרעת אישיות גבולית מובילים לקשיים בן-אישיים מרובים והם חלק מרכזי של ההפרעה. החיים של אנשים אלה מורכבים ביותר, לפעמים מרגע היוולדם. לעתים קרובות ילדותם ונעוריהם מלאים בעבר של חבלות נפשיות וגופניות, של פגיעות רגשיות, של מצוקה ושכול, של סמים ומיניות מגילאים מוקדמים ועוד.

מדדים אבחנתיים לפי DSM-IV (חייבים להופיע חמישה או יותר מהמאפיינים הבאים) ביטויים קליניים (עם דגש על יחסי מטפל-מטופל)
1 השקעת מאמצים וניסיון עז למנוע נטישה אמתית או מדומה. נוטשים רופאים מאוד מהר
מתקשרים מספר פעמים ביום מתוך פחד שהרופא מתכנן להפסיק את הטיפול
2 דפוס של חוסר יציבות חזקה ביחסים בין-אישיים שמאופיין בשינויים קיצוניים שנעים לסירוגין בין אידיאליזציה קיצונית לדואלואציה (Duluation) קיצונית. יחס לא יציב כלפי הרופא המטפל. לאחר פגישה אחת עושים אידאליזציה מוחלטת וקיצונית של לרופא, כאשר לא מפסיקים להרעיף עליו שבחים על עזרתו וחכמתו. לעומת זאת למחרת אם הרופא לא יענה להם בטלפון, הם מייד טוענים שאותו רופא אינו שווה כלום, טיפש מוחלט, לא עזר כלל ולא מבין שום דבר.
3 הפרעות בזהות: הפרעות בולטות ומתמידות בדימוי עצמי או בתחושה עצמית. חוסר יציבות במשיכה מינית- נשים חשות פעם משיכה לגברים ופעם לנשים, החלפה של חברים, שינויים קיצוניים בערכים. אנשים אלה משתנים באופן קיצוני מקרבנות ואומללים למענים ומאמללים. לפעמים הם חווים תחושה כאילו הם כלל אינם קיימים.
4 פרצנות לפחות בשני תחומים של הרס עצמי: פזרנות, מין, שימוש לרעה בחומרים, נהיגה רשלנית, זלילה. מהמרים, מבזבזים כספים בחוסר אחריות, משתתפים במין לא מוגן, משתמשים לרעה בסמים ואלכוהול, מתיידדים עם אנשים מסוכנים, נוהגים במהירות מופרזת, לא מצייתים לתמרורים.
5 התנהגות אובדנית ונסיונות אובדניים חוזרים, הצהרות ואיומים על פגיעה עצמית. לעתים מכבים על עצמם סיגריות או חותכים את עצמם כדי להרגיש את עצמם. כדי שכאב גופני יתגבר על כאב נפשי וכך הם מרגישים כאב גופני ופחות נפשי. איומים על התאבדות או ניסיון אובדני מתוך מצוקה עמוקה. ניסיון להפסיק סבל או ניסיון לזכות להתייחסות ותשומת לב מהסובבים אותם.
6 רגשות לא יציבים בשל תגובות של מצב רוח (לדוגמה: אירועים של מצב רוח של דיספוריה (Dysphoria) עזה, רגזנות או חרדה שבדרך כלל נמשכים מספר שעות ורק לעתים רחוקות יותר ממספר ימים) שינויים קיצוניים במצב רוח: כעס פתאומי, רגזנות פתאומית ולא מותאמת.
7 תחושה מתמשכת של ריקנות מחפשים כל הזמן לעשות דברים כדי למלא את עצמם. אף פעם זה לא מספיק, כמו בור ללא תחתית, לא משנה כמה תיתן להם תשומת לב, הם תמיד ירגישו שחסר להם או שלא נתת מספיק.
8 כעס עז ולא מותאם או קושי בשליטה בכעסים (לדוגמה: לעיתים קרובות הפגנה של מצב רוח, כעס מתמיד, מאבקים תמידיים) הם יכולים לקלל או להתפרץ בצעקות על שטות קטנה. זעמם לא מידתי למציאות. הם יכולים לפגוע או להעליב מאוד חזק על דברים קטנים שנראים להם כסוף העולם. תגובות אלה יופיעו כאשר הגירוי יתפרש על ידם כדבר מאיים, על נטישה או שמישהו חושב לפגוע בהם. הם מאשימים את הסובבים וכועסים עליהם.
9 מחשבות יחס פרנואידליות (Paranoid) או תסמינים דיסוציאטיביים (Dissociative) חמורים הם יכולים לפתח מחשבות שרוצים לפגוע בהם ואף להשמיע האשמות על כך שפגעו בהם או גרמו להם נזק.

זרמים, גישות והנחות עיוניות של פסיכותרפיה

אין ספק כי הפרעת אישיות גבולית עמידה במיוחד לטיפול. התחזית להצלחת הטיפול נחשבת בדרך כלל למוגבלת, עקב בעיותיהם המתמשכות ואי יציבותם הקיצונית של המטופלים. מאחר שקשה מאוד להשתלט על מטופלים גבוליים, המטפל זקוק לשימוש מושכל בשיטות מסויימות. לצד הקשיים ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים בהפרעת אישיות גבולית. ישנם מספר גישות טיפוליות חדשות, כלים טיפוליים מעשיים והוכחות מחקריות שמבוססות על ניסויים עם הקצאה אקראית אשר עומדים לרשות המטפלים.

פסיכותרפיה ממוקדת העברה (TFP, ‏Transference Focused Psychotherapy)

עד שנות השבעים לא הייתה התייחסות ייחודית לחולים עם הפרעת אישיות גבולית והם נחשבו כלא מתאימים לטיפול פסיכותרפויטי. קרנברג וחב’ (4,3) התייחסו לראשונה לצרכים המיוחדים של מטופלים אלה, ועל בסיס הגישה הדינמית הם פיתחו טיפול מנחה ומכוון יותר, פסיכותרפיה ממוקדת העברה.

קרנברג וחב’ (5) מדגישים כי מטרת הטיפול מכוונת לצמצום תסמינים של ההפרעה והתנהגויות אובדניות באמצעות שינוי של ייצוגים המתגלים בטיפול על עצמי ועל אחרים. זהו טיפול מאוד מובנה ובמהלכו הושם דגש על בניית הקשר הטיפולי ועל יחסי העברה בין מטפל ומטופל. המטפל משתמש בשיטות של העברה, עימות ופרשנות בהעברה של כאן ועכשיו בהקשר של היחסים הטיפוליים, כאשר ההנחה היא שיחסים אלה מדגימים את התפיסות המוטעות והלא מותאמות של מטופלים כלפי עצמם וכלפי אחרים, כולל המטפל. בתהליך הטיפולי לפי הגישה, יש להתמקד ביחסים שנרקמים בין המטפל למטופל כדרך לשנות ולרפא את החסכים שנוצרו בתהליך ההתפתחותי אצל הסובל עקב יחסי הורה-ילד לקויים. מטרתו העיקרית של הטיפול היא חיזוק האני (Ego) החלש תוך התמקדות מיוחדת במנגנון ההגנה העיקרי - הפיצול, המוביל לחשיבה דיכוטומית (Dichotomous) ב"שחור ולבן", "הכול או לא כלום" ואף למעברים מהירים מאוד בתגובותיהם לבני אדם אחרים שבאים לידי ביטוי באידיאליזציה ודואלואציה (Duluation) קיצוניים.

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT, ‏Mentalization Based Treatment)

בטמן ופונגי הרחיבו את הגישה של קרנברג ופיתחו את המושג מנטליזציה. לתפישתם, מנטליזציה היא היכולת לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל עצמו (6). יכולת זו היא התפתחותית מגילאים מאוד צעירים והיא נפגעת מאוד אצל אנשים שחוו פגיעות נפשיות וגופניות בילדות המוקדמת. "מנטליזציה" היא היכולת לעורר, להעלות, לשקף ולהרהר על תהליכים נפשיים. היכולת למנטליזציה תלויה באיכות היחסים הבין-אישיים והיחסים הרגשיים בין הורה לילד. לפי בטמן ופונגי ליכולת זו יש משמעות קובעת ביצירת אישיות מווסתת ופגיעה ביכולת זו גורמת להפרעת אישיות גבולית ולהתנהגות המאופיינת בחוסר ויסות והתפרצויות. גרינברגר וחב’ (7) הראו שכאשר הורה חסר סבלנות מקיים תקשורת רגשית לקויה, לא מפעיל סמכות הורית, מפגין העדר גבולות, חודרנות יתר, מתעלל, פוגע מילולית או גופנית, משדר התקשרות לא בטוחה - קיימת סבירות גבוהה להתפתחות הפרעת אישיות גבולית. הכלים הטיפוליים של טיפול מבוסס מנטליזציה מתמקדים סביב פיתוח קשרים בין מטפל למטופל, כאשר המטפל מדגים פעילות מנטלית על עצמו ומבצע שתי משימות מרכזיות בהתייחסות למטופל: הוא מגיב באמפתיה (Empathy) כלפי גילוייו הרגשיים של המטופל, מכיל אותם, משקף ומפרש את התהליכים המנטליים של המטופל ברגישות, תוך ארגון החוויה באמצעות שפה והיבטים אחרים של תקשורת. נוסף על כך, הם מציינים עבור המטופל את מצבו הרגשי מנקודת מבט שונה לגבי חוויה זו. במהלך הטיפול המטפל מבהיר לא רק מה קרה בפועל, אלא מה ניתן לחשוב על כוונות הפעולה של האחר ועל הסיבות להן, בעת שפעלו מול המטופל. כך המטופלים לומדים על תהליכי המנטליזציה של עצמם ושל האחרים ועל ההניעות (Motivation) השונות להתנהגות של עצמם ושל האחרים, מה שמשנה את משמעותם ואת התגובות אליהם. לפיכך, הכלים הטיפוליים של הגישה מתמקדים סביב קידום היכולות המטה-קוגניטיביות, על מנת לפתח יכולת לוויסות רגשי מתוך הנחה המרכזית כי דפוסי חשיבה ופעולה מווסתים רגש ורגש מווסת דפוסי חשיבה ופעולה.

הגישה הקוגנטיבית-התנהגותית

הגישה הקוגניטיבית העלתה את דפוסי החשיבה הנוקשים והדיכוטומיים של בעלי הפרעת אישיות גבולית למוקד מרכזי בטיפול (8). הגישה הקוגניטיבית מניחה כי הרגשות וההתנהגויות הן תוצאות של שיפוט מוטעה במצבים שונים. לדוגמה, הכעס שאדם עם הפרעת אישיות גבולית יכול להרגיש כאשר הוא ממתין לתורו במרפאה של רופא יכול להיות כתוצאה ממחשבה ש"הרופא דוחה אותו או מזלזל בו, שהוא איננו חשוב לרופא" והוא יתעלם מהסברים אחרים, כי ייתכן שיש חולה אחר בחדר או יש הסבר אחר שלא קשור ישירות אליו. ההערכות הקוגניטיביות המוטעות מתבססות על תבניות ותפיסות עצמיות שנותרות חלקן, כתוצאה ממזג מולד וחלקן נוצרות ביחסי גומלין עם הסביבה הראשונית (הורים, אחים, דמויות מטפלות ועוד). הנחת היסוד של הגישה היא ששינוי והגמשה של תבניות היסוד יביא לשינוי בהרגשה ובהתנהגות. המטפלים הקוגניטיביים משתמשים בשיטות של ניטור מחשבות אוטומטיות, הפרכת הגיון שגוי והטלת מטלות התנהגות האמורות לסייע בערעור ההנחות והאמונות הלקויות.

במטרה להתמודד עם סכנת האובדנות פיתחה מארשה לינהאן גישה חדשה, שהיא סוג של טיפול התנהגותי-קוגניטיבי בשם טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT‏, Dialectic Behavioral Therapy). סוג זה של טיפול כולל טיפול אישי וקבוצתי ומתמקד סביב הצבת מטרות התנהגותיות על פי בניית סולם מדרגי ומעקב יומיומי אחר ההתנהגות. ההתנהגות האובדנית מוצבת בראש המדרג ומדוברת בכל פגישה טיפולית. ניתוח התנהגותי נעשה תוך התייחסות למחשבות, רגשות ואירועים אשר מביאים להתנהגות האובדנית או לפגיעה עצמית. גישה זו עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים ולהפעיל אסטרטגיות (Strategies) חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות של מטופל. תרגול ולמידת מיומנויות חדשות מתבצעים בין המפגשים הטיפוליים. מיומנויות אלה כוללות הבנה של רגשות ותגובות ומיומנויות של ויסות רגשי. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר מסתגלות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי (9).

טיפול ממוקד תבנית (SFT, ‏Schema Focused Therapy)

למרות שטיפול קוגנטיבי-התנהגותי טיפוסי הוכיח את עצמו כיעיל מאוד בהפרעות כמו דיכאון, חרדה והפרעה טורדנית כפייתית, ינג (10) מצביע על חסרונות של הגישה לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, בשל היותה קצרת מועד, בשל ההניעה הנמוכה לשינוי מצד מטופלים ובעיקר בשל הקושי ביחסים בין-אישיים של המטופלים. ינג מציע גישה כוללנית חדשה: טיפול ממוקד תבנית, המאחד הנחות מתוך גישות טיפוליות שונות. הטיפול כולל הנחות של טיפול קוגניטיבי, התקשרות (Attachment), גשטלט (Gestalt), הנחות של גישות אנליטיות (Analytic) כמו למשל יחסי אובייקט ( Object relation theory) וכו'. טיפול ממוקד תבנית הוא גישה מובנית מאוד. הגישה מתמקדת בחוויות ילדות פוגעות, הקשורות ביחסים עם הורים. במרכז הטיפול עומדת ההנחה כי צרכים של ילדים אשר לא ממולאים או ממולאים באופן לקוי מביאים למסקנות מוטעות, תפיסות עצמיות ותבניות חשיבה אשר משוחזרות על ידי אותם מטופלים בתוך יחסי גומלין בין-אישיים. מחשבות, תגובות, רגשות והתנהגויות יוצרות תפיסות עצמיות (תבניות). במהלך הטיפול, מטופלים לומדים להסתכל על תבניות באופן אגו דיסטוני (Egodystonic), המאפשר פעולה מודעת ונשלטת. כאשר מטופלים משחזרים דפוסים לקויים המבוססים על תבניות, המטפל מגיב באופן אמפתי ומבין את הסיבות להתנהגותו של המטופל. מטרתו של מטפל היא לחנך ולגדל את המטופל, ועל ידי כך לאפשר למטופל למלא את הצרכים והחסכים מהילדות (10).

השוואת יעילות גישות טיפוליות

עד כה הספרות המקצועית בפסיכותרפיה התאפיינה בהיעדר מחקרים מבוקרים בעלי הקצאה אקראית בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת בשנים האחרונות קיימת התפתחות מואצת בתחום זה, וכבר פורסמו מחקרים מבוקרים אקראיים על הטיפול בהפרעת אישיות גבולית. מחקרים אלה מבוססים על הגישות העיוניות שפורטו.

לינהן וחב’ (11) השוו את מהלך ההפרעה של חולים עם הפרעת אישיות גבולית שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי או על ידי מומחים בהתנהגויות אובדניות בקהילה שהשתמשו בשיטות מגוונות (CTBE, ‏Community Treatment By Experts). המעקב אחר סיום הטיפול התבצע כשנתיים אחרי תום הטיפול. הממצאים הראו שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי דיווחו על ניסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% שטופלו בשיטות מגוונות ע"י מומחים בקהילה. ממצאים אלה תומכים בדיווחים קודמים של לינהן ושות’ (13,12). תמיכה נוספת לגישה הדיאלקטית התנהגותית פורסמה על ידי בוש וחב’ (14). חוקרים אלה השוו בין טיפול דיאלקטי התנהגותי לטיפול המקובל (TAU‏, Treatment As Usual) והראו שאחרי 18 חודשי טיפול דיאלקטי-התנהגותי הושג צמצום משמעותי של הדחף לשתייה בהשוואה לטיפול המקובל. מחקרים אלה מחזקים את ההנחה שטיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל במיוחד על מנת להגדיל את השליטה בדחפים הרסניים כגון אובדנות והתמכרויות (16,15).

מעשים אובדניים ופגיעה עצמית הם ההיבטים המרכזיים המאפיינים את הפתולוגיה של הפרעת אישיות גבולית. יחד עם זאת, נושא לא פחות חשוב הוא קושי בקשרים בין-אישיים שמשתק לעתים קרובות כל תהליך טיפולי. קלרקין, קרנברג, לוי ושות’ (17) ערכו מחקר אקראי השוואתי בין שלוש גישות טיפוליות: טיפול ממוקד העברה, טיפול דיאלקטי התנהגותי וטיפול פסיכו-דינמי תומך, במטרה לבחון את יעילות הטיפול בשיפור מיומנויות ההתקשרות הבין-אישית והיחסים הבין-אישיים כעבור שנתיים לאחר תום הטיפול. המחקר הראה יתרון חד משמעי לטיפול ממוקד העברה מול שני סוגי הטיפול האחרים. למרות תקופת המעקב הקצרה יחסית, מחקר זה הראה שלגישה ממוקדת העברה קיימת יכולת לשפר מיומנויות בין-אישיות של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

ספינהוון ושות’ (19,18) השוו בין שתי גישות טיפוליות שונות, טיפול ממוקד העברה מול טיפול ממוקד תבנית. החולים עברו טיפול מבוקר למשך שלוש שנים והחוקרים בדקו את מצבם כשנה אחרי תום הטיפול. החוקרים בדקו את ההקלה בתסמינים של הפרעת אישיות גבולית ואת השיפור באיכות החיים, תוך התייחסות להשפעת הקשר הטיפולי כגורם לשינוי. ממצאי המחקר מראים יתרון בולט של טיפול ממוקד תבנית מול טיפול ממוקד העברה. החוקרים הגיעו למסקנה כי ליחסי מטפל מטופל הייתה השפעה משמעותית על התקדמות הטיפול ועל התוצאות. הם מציינים כי אי התאמה בין מטפל למטופל השפיעה באופן שלילי על מהלך הטיפול. במחקר אחר קרמרס (20) מצא כי לאחר פסיכותרפיה עצימה (Intensive) בטיפול ממוקד תבנית ובטיפול ממוקד העברה בחלוף עשרים ושבעה חודשים היה יתרון משמעותי בצמצום התסמינים, צמצום הדיכאון ושיפור תפקודי אצל מטופלים שטופלו בטיפול ממוקד תבנית לעומת טיפול ממוקד העברה. ממצאים אלה ניתן להסביר על ידי כך, שהתפקיד העיקרי של מטפל על פי טיפול ממוקד תבנית מתרכז סביב תהליך החינוך מחדש ומילוי הצרכים הלא ממולאים של המטופל, כאשר במהלך הטיפול המטפל הופך למושא של הורה מתוקן, דמות לחיקוי והזדהות (Limited reparenting). המטפל ממלא ומספק למטופל רגשות וצרכים שנחסכו ממנו בילדותו, על מנת לפתח ולהרכיב תבניות מסתגלות ובריאות (21).

אין ספק כי תכונות אישיות של מטפל ושל מטופל יכולות לייעל או לחבל בתהליך הטיפולי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית (17,10,8).

בטיפול של הפרעת אישיות גבולית חשוב להעריך לא רק תוצאות מיידיות אלא גם תוצאות לאורך זמן לאחר הטיפול. המחקר של בטמן ופונגי (22) מתאר עובדות של מעקב אחר חולים עם הפרעת אישיות גבולית כשמונה שנים אחרי סיומו של התהליך הטיפולי. המחקר של בטמן ופונגי (22) מהווה פריצת דרך, כאשר הוא מדווח כי טיפול מבוסס מנטליזציה בהשוואה לטיפול המקובל הוכיח את עצמו כעמיד יותר לאורך 8 שנים. מטופלים שעברו טיפול מבוסס מנטליזציה לא רק הראו יתרון סטטיסטי בצמצום האובדנות (23% בטיפול מבוסס מנטליזציה לעומת 74% בטיפול המקובל) אלא גם בשיפור של תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה הקלינית. לדברי לוי (32-52) ממצאים אלה מהווים נתון מיוחד במינו שלא היה עד כה ומציבים את הטיפול מבוסס מנטליזציה בשורה הראשונה בין הגישות היעילות ביותר בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. זאת ועוד, המחקר מוכיח כי למרות הקשיים, המהלך המתמשך וחוסר היציבות, ניתן להשיג שיפור מתמשך לאורך 8 שנים.

שם החוקר סיכום תוצאות
Bateman and Fonagry. (2008) משך המעקב לאחר תום הטיפול: 8 שנים.

מס' המשתתפים במחקר: 41
גישות טיפוליות שנבחנו: טיפול מבוסס מנטליזציה, הטיפול הרגיל המקובל
תוצאות: יתרון של טיפול מבוסס מנטליזציה בצמצום אובדנות (23% בטיפול מבוסס מנטליזציה לעומת 74% בטיפול המקובל). יתרון של טיפול מבוסס מנטליזציה בשיפור תפקוד כללי ושיפור ניכר בתמונה כללית

Kernberg, O at al. (2006) משך המעקב לאחר תום הטיפול: שנתיים

מספר המשתתפים במחקר: 90
גישות טיפוליות שנבחנו: טיפול דיאלקטי התנהגותי, פסיכותרפיה ממוקדת העברה, טיפול פסיכותרפי תומך
תוצאות: יתרון של פסיכותרפיה ממוקדת העברה בשיפור מיומנויות של החשיבה המשקפת, יתרון בשיפור דפוסי ההתקשרות הבטוחה ויחסים בין-אישיים.

Lineham, M. (2006) משך המעקב לאחר תום הטיפול: שנתיים

מספר משתתפים במחקר: 100
גישות טיפוליות שנבחנו: טיפול דיאלקטי התנהגותי, טיפול קהילתי על ידי מומחים
תוצאות: טיפול דיאלקטי התנהגותי יעיל יותר במניעת האובדנות ובשיפור איכות החיים. כ-29% של החולים שטופלו בטיפול דיאלקטי התנהגותי דיווחו על נסיונות אובדניים ופגיעות עצמיות מול 59% בטיפול קהילתי ע"י מומחים.

Spinhoven P, et al. (2007) משך המעקב לאחור תום הטיפול: כשנתיים

מספר המשתתפים במחקר: 88
גישות טיפוליות שנבחנו: טיפול ממוקד העברה, טיפול ממוקד תבנית
תוצאות: יתרון בולט של טיפול ממוקד תבנית מול טיפול ממוקד העברה בהקלה בתסמינים של הפרעת אישיות גבולית, בשיפור התפקוד ובשיפור איכות החיים.

הרכבת תוכנית טיפול

חשוב להביא לידיעת המטפלים התפתחויות משמעותיות בתחום של הטיפול הפסיכו-תרפויטי של חולים עם הפרעת אישיות גבולית. המחקרים החדשים מציגים שיטות טיפוליות עם בסיס עיוני שונה. חלק מהמחקרים מייצגים גישות פסיכו-דינאמיות וחלקם גישות קוגניטיביות-התנהגותיות. המחקרים מציגים את ההצלחה בטיפול כאשר הוא נעשה על ידי מטפלים מאומנים בשיטה מסוימת, בתדירות גבוהה ולאורך זמן ממושך.

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית מהווה אתגר, שטרם ניתנה עליו תשובה הולמת במערכת הבריאות בישראל. כפי שצויין, חולים אלה נחשבים למורכבים במיוחד ועמידים לטיפול הפסיכותרפויטי. הרפורמה (Reform) בבריאות הנפש מצמצמת את היכולת של המערך מחוץ לאשפוז (הן אשפוז יום והן המערך המרפאתי) לטפל בחולים אלה בצורה הנאותה ומונעת מהסובלים לקבל את הטיפול שנחוץ להם.

נראה כי התהליך הטיפולי בהפרעת אישיות גבולית ארוך והוא מורכב משלבים שונים. לפי כל השיטות הטיפוליות, השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי. זהו התהליך שנמשך לאורך כל הטיפול. בנוסף, חשיבות רבה מוקדשת לצמצום התסמינים הקליניים, שכוללים צמצום בדחפים לפגיעה עצמית ושיפור בתסמינים רגשיים (Affective). התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב יותר ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים. לפי ממצאים של בטמן ופונגי (22) לאחר חמש שנים של מעקב, מטופלים שמרו על שיפור ביכולת התפקוד הכללית ושיפור בתמונה הכללית.

יש לציין כי חשוב לבדוק את סוגיית השילוב בין הגישות הטיפוליות השונות. לדוגמה, טיפול דיאלקטי התנהגותי שבו מושם דגש על שליטה בדחפים, מתאימה יותר לשלבים הראשוניים של הטיפול וגישות טיפוליות ממוקדות תבנית או מבוססות מנטליזציה מתאימות יותר לשלבים מאוחרים כאשר יושם דגש על שיקום מקצועי או חברתי. כפי שנאמר קודם, סוגיה זו טרם נבדקה. יחד עם זאת יש לציין כי גישה ממוקדת תבנית משלבת בתוכה הבנות דינאמיות, גשטלטיות, התקשרות, קוגניטיביות והתנהגותיות.

הממצאים המחקריים מעודדים עד כה, גם בגלל שהם מייצגים גישות טיפוליות המתמקדות לא רק בשיפור התסמינים הקליניים אלא גם בשיפור איכות החיים עבור המטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. נראה כי גישות אלה מסוגלות לעזור למטופלים בטווח המיידי וגם לאורך זמן. עם זאת, חשוב להתייחס לעובדה שאפילו הגישות היעילות ביותר לא עוזרות לכולם באופן גורף והן מביאות רק לשיפור חלקי או זמני או לשיפור בתחום מסוים. ייתכן ששימוש כוללני ושילוב של גישות שונות יכול להיות פתרון יעיל יותר מאשר שימוש בגישה אחת מסוימת, או שאולי כדאי להשתמש בשלבים שונים בגישות שונות. מומלץ לערוך מחקרים ולבדוק את סוגיית השילוב בין גישות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. ייתכן שהתוצאות יביאו לגישות מובנות ויעילות יותר. לפיכך, על המטפלים להיות מיומנים במספר שיטות ולהיות מסוגלים להפעיל כלים טיפוליים מגוונים. חשוב לזכור שעל המטפל להתאים את שיטת הטיפול למטופל ולא להיפך.

ביבליוגרפיה

  1. Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine 2002;162:53–60
  2. Skodol AE, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA, Livesley, WJ, Siever LJ. The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biological Psychiatry 2002;51:936–950
  3. Kernberg OF, Selzer M, Koenigsberg HW, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books 1989
  4. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. The Personality Disorders Institute/Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: Treatment outcome. Manuscript submitted for publication 2006
  5. Kernberg O, Levy K, Meehan K, Kelly K, Reynoso J, Weber M, Clarkin J. Change in Attachment Patterns and Reflective Function in a Randomized Control Trial of Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychological Association. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2006;74(6):1027–1040
  6. Bateman A, Fonagy P. The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:187–211
  7. Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment and Human Development 2005;7:299–311
  8. Beck AT, Freeman A. Theory of Personality Disorders, In Cognitive. Therapy of Personality Disorders, London, London 1990;22-39
  9. Linehan M, Welch S, Sylvers P, Chittams J, Rizvi S. Emotional Responses to Self-Injury Imagery Among Adults With Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2008;76(1):45–51
  10. Young J. Schema-Focused Cognitive Therapy and the Case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration 2005;15(1):115-126
  11. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry 2006;63:757–766
  12. Linehan, MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & Alcohol Dependence 2002;67:13–26
  13. Linehan MM, Schmidt H, III, Dimeff LA, Craft JC, Kanter J, Comtois KA. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction 1999;8:279–292
  14. Van den Bosch LMC, Koeter MWJ, Stijnen T, Verheul R, van den Brink W. Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2005;43:1231-1241
  15. Dubovsky S. Dialectical Behavior Therapy Is Specifically Effective for Self Destructive Behavior. Published in Journal Watch Psychiatry 2006;14
  16. Linehan M, Lindenboim N. Skills Practice in Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice 2007;14:147-156
  17. Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. Am J psychiatry 2007;164:922-928
  18. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The Therapeutic Alliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. by the American Psychological Association 2007;75(1):104-115
  19. Spinhoven P, Giesen-Bloo JM, van Dyck R, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs Transference-Focused Psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-658
  20. Kremers IP, Van Giezen AE, Van der Does AJW, Van Dyck R, Spinhoven P. Memory of childhood trauma before and after long-term psychological treatment of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2007;38:1-10
  21. Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford Press 2003
  22. Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-638
  23. Levy KN. Psychotherapies and Lasting Change. Am J Psychiatry 2008;165:5
  24. Levy KN, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg OF. The mechanisms of change in the treatment of transference focused psychotherapy. Journal of Clinical Psychology 2006;62:481–501
  25. Levy KN. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 2005;17:959–986

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי אירנה נתנאל, M.Sc, המרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב; פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, ספטמבר 2008, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה