מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעת דחק חריפה - זיהוי, אבחון וטיפול ראשוני - Acute stress disorder - diagnosis and primary care

מתוך ויקירפואה

הפרעת דחק חריפה - זיהוי, אבחון וטיפול ראשוני
Acute Stress Disorder – Diagnosis and primary care
ICD-10 Chapter F 43.0
ICD-9 308
MeSH D040701
יוצר הערך ד"ר טוביה וינברגר
TopLogoR.jpg
 

הפרעת דחק חריפה (ASD, Acute Stress Disorder) הינה אבחנה פסיכיאטרית, אשר מופיעה במטופלים שהיו עדים לאירוע טראומטי או נחשפו אליו כגון תאונת דרכים, אלימות (בשדה הקרב, אונס, שוד), פציעות בעבודה, אסונות טבע או בשורות רעות באופן פתאומי (מחלה מסוכנת, מוות של אדם קרוב).

מטופלים הסובלים מהפרעת דחק חריפה מגיבים בפחד קשה, חוסר אונים ותחושת אימה. הם יכולים לדווח על חרדה, דיכאון, עייפות, כאבי ראש, תסמינים גסטרואינטסטינליים ותסמינים ריאומטיים.

אפידמיולוגיה

טראומה היא אירוע שכיח. 90-50 אחוזים מהבוגרים האמריקאים חווים טראומה במהלך חייהם(43), רובם מחלימים בכוחות עצמם ואחרים לא. הפרעת דחק חריפה מופיעה ב-33-14 אחוזים מהאנשים החווים טראומה קשה. היא מופיעה ב-25% מאלו שחוו שוד, אירועים מסכני חיים, תקיפה פיזית או נפשית או היו עדים לפגיעה או הרג של אחרים(6).

אנשים שאובחנו כסובלים מהפרעת דחק חריפה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD, Posttraumatic stress disorder), אך רוב אלה שפיתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית לא עמדו בקריטריונים אבחנתיים של הפרעת דחק חריפה, לכן הסיכוי שתתפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית באנשים עם הפרעת דחק חריפה עדיין נתון סימן שאלה(11).

אבחנה

קריטריונים אבחנתיים של הפרעת דחק חריפה כוללים:

  • חרדה
  • סימפטומים דיסוציאטיביים
  • חוויה מחדש של האירוע
  • הימנעות מגירויים העלולים להזכיר את האירוע

התסמינים חייבים להיות נוכחים לפחות יומיים, ולא מעבר ל-4 שבועות. מטופלים עם תסמינים ממושכים יותר צריכים לעבור הערכה להימצאות הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

תסמיני הפרעת דחק חריפה מגיעים לרוב לשיא כעבור ימים או שבועות אחדים לאחר החשיפה לטראומה, כאשר התסמינים דועכים במשך הזמן(11).

הפרעת דחק חריפה והפרעת דחק פוסט-טראומטית חולקות מספר זהה של תסמיני ליבה, אך בהפרעת דחק פוסט-טראומטית אין קריטריון של תסמינים דיסוציאטיבים כגון ניתוק, דהראליזציה ודפרסונליזציה וכן אמנזיה דיסוציאטיבית(5).

הערכה

לא כל נפגעי הטראומה רוצים או צריכים הערכה מקצועית, זאת עקב החלמה ספונטנית ללא התערבות. רופא המשפחה צריך לסייע למטופלים הרוצים לשוחח על האירוע הטראומטי, אך לא ללחוץ על אלו המעדיפים שלא לשתף(13). זיהוי מוקדם של הפרעת דחק חריפה יכול להפחית את שיעור החולים שיפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית, שהיא מחלה פסיכיאטרית קשה(14).

תגובת דחק חריפה (ASR, Acute Stress Reaction) מתפתחת תוך דקות מהאירוע הטראומטי ועד ימים אחדים לאחריו(12). זהו מצב זמני המערב טווח רחב של סימנים ותסמינים, הכוללים דיכאון, חרדה, עייפות, קשיים בריכוז ובזיכרון, עוררות יתר ופרישה חברתית. מטופלים עם תגובת דחק חריפה מתייצגים עם תסמינים כלליים כגון כאבי ראש, תסמינים גסטרואינטסטינליים, כאבים ריאומטיים, הפרעות עוריות, קשיים בשינה, תסמינים קרדיו-וסקולריים(15),(2) ואו הפרעות פסיכולוגיות (חרדה דיכאון ועוד)(16) בקרב מטופלים אלו יש לבצע הערכה לגורמי סיכון להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית‏(21),(17).

מטופלים שחוו טראומה לא תמיד ידווחו על כך לרופא המטפל אך הם יכולים לתאר אוסף של תסמינים וסימנים הכוללים מצב רוח ירוד, כעס, הפרעות שינה ותסמינים גופניים. אי לכך קיימת חשיבות רבה לשאול על אירוע טראומתי או על אירוע שגרם למתח רב(13). במצבים של טראומה קשה קיימת חשיבות רבה להערכת הסכנה הנשקפת למטופל עצמו או לסביבתו(13),(12). מבחינת כלים אבחנתיים, קיים במקביל להערכת קריטריונים של הפרעת דחק חריפה שצוינו קודם, שאלון ASD‏(22) שהינו שאלון בעל רגישות וסגוליות גבוהות (83%/95% בהתאמה). ישנו שאלון נוסף שנועד לחזות התפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית המראה אף הוא רגישות וסגוליות גבוהות(23).

טיפול

טיפול ראשוני

הטיפול הראשוני צריך לכלול (מבוסס עובדות EBM):

  • נורמליזציה של תגובות המטופל והסבר שזוהי תגובה נורמלית לחלוטין ואינה סימן להתפתחות או לקיום מחלת נפש. הפניית המטופל לפורומים ואתרים העוסקים בנושא. כמו כן עזרה בהתמודדות עם קשיי שינה, עוררות יתר וכאב. לשקול הפניה לייעוץ פסיכולוגי או פסיכיאטרי(13),(12)
  • עזרה ראשונה פסיכולוגית נחשבת להתערבות המתאימה ביותר למטופלים שחוו טראומה קשה וירידה תפקודית מיד לאחריה(25),(24). זוהי התערבות מבוססת מידע הכוללת 8 פעולות עיקריות: יצירת קשר, דאגה לנוחות וביטחון, איסוף מידע לגבי צרכים ודאגות ואספקת עזרה מכוונת לאלה, חיבור המטופל עם עזרה סוציאלית או סוגים אחרים של תמיכה, אספקת מידע לגבי תגובת סטרס והתמודדות עימה(2),(12),(24),(26),(27)
  • ניטור והפניה - על הרופא המטפל לנטר בקפידה תסמינים גופניים ופסיכולוגיים אצל כל המטופלים אשר חוו טראומה, בדגש על טראומה קשה. אף שרוב השורדים מאירוע טראומתי מחלימים ללא עזרה מקצועית(21), מטופלים רבים נעזרים מאוד בטיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי. אי לכך מומלץ להפנות לעזרה מקצועית מטופלים עם תסמינים ממושכים, הגורמים לסבל, ירידה תפקודית ופגיעה בתפקוד החברתי. כמו כן יש חשיבות רבה למעקב אחר השורדים את הטראומה מפני שבעיות עלולות להישאר בלתי פתורות, בעיות חדשות עלולות להופיע והאירוע הטראומתי עלול להתעורר מחדש(28)

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT, Cognitive Behavior Therapy)

למרות העובדה שקיימות עדויות מוגבלות לגבי יעילותה של התערבות פסיכולוגיות במהלך החודש הראשון לטראומה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוכח כיעיל מאוד במצבים שבהם האיום נרגע והיציבות חזרה לחיי המטופל(2),(12),(21),(28).

טיפול קוגניטיבי התנהגותי כולל לרוב הסבר ולימוד לגבי תגובות פוסט-טראומתיות, תרגול של הרפיה, תרגול של חשיפה בדמיון לאירוע הטראומתי, סידור קוגניטיבי של הטראומה והפרכת אמונות לגבי הטראומה כגון: "אני אשם במה שקרה", "אני פחדן", "הייתי יכול למנוע את זה ולא עשיתי זאת", ולבסוף חשיפה למצבים נמנעים על ידי המטופל כגון הגעה לאזור האירוע ועוד.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי אפקטיבי יותר מכל סוג של ייעוץ תמיכתי/פסיכולוגי במניעת התפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית בקרב מטופלים שפיתחו הפרעת דחק חריפה, והאפקטיביות נמשכת למשך לפחות 3 שנים(29),(30),(34).

התערבות מיידית

ישנם מספר כללי התערבות מידיים שהוכחו כיעילים ויכולים להיות כלי עבודה גם של רופא המשפחה:

  • השריית תחושת ביטחון אישי מפחיתה את הסיכון להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית. היא נעשית באמצעות הימנעות משמועות על אסונות בקשר לטראומה, הגבלה בחדשות ובקריאת עיתונים ואספקת מידע לגבי מצב המשפחה והחברים
  • השריית תחושת רגיעה על מנת שהדחק לא יגרום לשינוי בהרגלי שינה, התיאבון, השתייה, קבלת החלטות וניהול משימות יומיומיות. קיימות שיטות רבות הכוללות הרפיה, Mindfulness, טיפול קוגניטיבי התנהגותי ונורמליזציה של תגובת הדחק
  • השריית תחושה של התגברות על איומים ופתרון בעיות. על הרופא להזכיר למטופל את תפקודו לפני הטראומה: בתפקודו המקצועי, תרומתו לקהילה, אמונה דתית או אחרת
  • השריית תקווה - שימור תחושת תקווה סבירה מסייעת להתמודד עם הראייה הצרה והקטסטרופלית של העולם לאחר הטראומה. טיפול קוגניטיבי התנהגותי מכוון מטופלים בעלי תחושה מוגזמת של שליטה ואו אחריות לאירוע הטראומתי, מתקן את החשיבה הקטסטרופלית כגון "אין עתיד" "הכול הלך" ועוד ומעודד נורמליזציה של התגובות לטראומה. רצוי לעודד ולהסביר שרוב המטופלים מחלימים מהטראומה באופן ספונטני(35)

Psychological Debriefing

זוהי התערבות קצרה, הניתנת מיד לאחר חוויית הטראומה(36). היא מתבצעת לרוב בקבוצה ותפקידה להקל את המצוקה הרגשית על ידי מתן אפשרות למטופלים לשתף את תחושותיהם לגבי האירוע הטראומתי, לספק הסבר וטיפים להתמודדות ולתת לאנשים הרגשה שתגובתם לטראומה נורמלית ואופיינית לרוב האוכלוסייה החווה טראומה.

מבחינה מחקרית, נראה שהתערבות זאת אינה יעילה ולעתים מזיקה להתאוששות הספונטנית מהטראומה (כזכור רוב האוכלוסייה החווה טראומה חוזרת לשגרה באופן ספונטני, ועל כן התערבות זו אינה מומלצת)(2),(21).

התערבות פרמקולוגית

מחקרים מעטים העריכו את היעילות הפרמקולוגית בטיפול בהפרעת דחק חריפה. יש מחקרים סותרים לגבי יעילותן של Tofranil‏ (Imipramine hydrochloride) או Fluoxetine‏(37),(38).

חוסמי בתא (Beta blockers)‏ (Propranolol) הדגימו הפחתה בשיעור הפרעת דחק פוסט-טראומטית ותחושת פחד בחשיפה לטראומה(41-39). אך לא הראו יעילות בהפחתת הסיכון להפרעת דחק חריפה‏(42).

Risperidone האנטי-פסיכוטי האטיפי נראה מבטיח לטיפול בהפרעת דחק חריפה. במחקר רטרוספקטיבי בטיפול ב-10 מבוגרים לאחר אירוע טראומתי שבו נחשפו לכוויות, כולם דיווחו על שיפור בתסמינים הכוללים הפרעות שינה, סיוטי לילה, עוררות יתר ומחשבות חוזרות לגבי הטראומה, זאת לאחר נטילת 2 מנות בלבד מהתרופה(33),(43).

אין די עדויות כדי להמליץ על טיפול פרמקולוגי כטיפול בהפרעת דחק חריפה, ואין עדויות תומכות לטיפול תרופתי חלופי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי‏(12),(14). במטופלים שאינם יכולים להשתתף בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, מומלץ טיפול תרופתי קצר טווח (פחות מ-6 שבועות). יש לחתור לטיפול תרופתי המפחית תסמינים של כאב, הפרעות שינה ודיכאון(13).

תפקיד רופא המשפחה

במדינתנו בכלל ובאזור הדרום בפרט (בעבר גם באזור המרכז והצפון) אוכלוסייה רבה נחשפת ונחשפה בעבר לאירועים טראומתיים קשים. למרות התגייסות של עמותות וגורמים רבים המתמחים בטיפול בטראומה לסייע לנפגעי הטראומה, לרופא המשפחה יש תפקיד מהותי באיתור נפגעי הטראומה ובהתחלת טיפול ראשוני.

על רופא המשפחה לשאול את המטופלים באזורים אלו לגבי תסמיני טראומה וכן לשאול גם על תסמיני טראומה אצל כל מטופל שחל שינוי בהתנהגותו ובתפקודו. על רופא המשפחה להכיר את הקריטריונים לאבחון ‏תגובת דחק חריפה‏, הפרעת דחק חריפה והפרעת דחק פוסט-טראומטית ולהפנים את החשיבות של מניעת הפרעת דחק פוסט-טראומטית כרונית שהיא מחלה קשה מאוד למטופל, למשפחתו, לסביבתו ולמערכת הבריאות.

על רופא המשפחה להכיר את עקרונות הטיפול הפשוטים כגון השריית ביטחון, השריית רוגע, נורמליזציה של התגובות לדחק (רוב המטופלים חווים אירועים טראומתיים וחושבים שהם השתגעו ולעולם לא יחלימו, הכוונה להסביר שזו תגובה נורמלית ורוב האוכלוסייה מגיבים כפי שהם הגיבו).

על רופא המשפחה לתאר את הסטטיסטיקה של החלמה ספונטנית מאירועים טראומתיים (עד 90-80 אחוזים). אם אובחנה הפרעת דחק חריפה יש לחתור לטיפול במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי. זהו טיפול שעדיין קיימת בעייתיות בזמינותו אך עם זאת יש שיפור וכוונה להזרים משאבים בכיוון זה בכל העולם ובארץ בפרט. אם טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינו זמין או המטופל אינו מעוניין, יש לשקול טיפול תרופתי מפחית תסמינים. מומלץ להתייעץ עם פסיכיאטר, שכן יש תרופות שיכולות להחמיר את המצב (לדוגמה, תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים שמומלץ להימנע מהן בנפגעי טראומה אלא אם יש הפרעות שינה קשות).

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טוביה וינברגר - מומחה ברפואת משפחה, מנהל מרפאת איילון מחוז תל אביב שב״כ, מומחה בפסיכיאטריה של המבוגר, עובד כרופא נלווה במרכז לבריאות הנפש גהה; פסיכותרפיסט דינמי ומנחה קבוצות (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2012, גיליון מס' 173, מדיקל מדיה