מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה - Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances

מתוך ויקירפואה

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה
Attention deficit hyperactivity disorder and vision disturbances
שמות נוספים על הקשר שבין לקות ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בילדים
יוצר הערך ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםADHD

אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD,‏ Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים. מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בהשוואה לילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד הראייה (Convergence insufficiency), קושי באקומודציה (Accommodation) ובעיות רפרקציה (Refrection). יחד עם זאת, טרם ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת", כלומר האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות או שמא הפרעת הקשב, הריכוז וההיפראקטיביות משפיעה על תפקודים עיניים. אולי העובדה שהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים, מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה. לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה. מאחר שאבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏. כ- 5-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר [1].


Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבאמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים, מתבגרים ומבוגרים – חוזר משרד הבריאות


הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נחלקת לתת קבוצות: הפרעת קשב וריכוז; היפראקטביות ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

  1. לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות
  2. לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים
  3. לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו
  4. לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/ בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת)
  5. לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות
  6. לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים)
  7. לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכדומה [2].

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו, לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. מדובר בנושא התופס כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב [1] , [2] ,[3] ,[4] ,[5] ,[6] ,[7] ,[8] ,[9] ,[10].

שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

שתי קבוצות שונות מארצות הברית פרסמו עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם קושי במיקוד הראייה ‏[5] , [6]. הקבוצות מצאו אחוזים דומים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד ראייה - 16% אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה דו-עינית (Binocular vision) תקינה. באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה בקרב ילדים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו [3] בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו הטרופוריה (Heterophoria), ראייה תלת מימדית תת-נורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת מיקוד נמוכה (> 6 סנטימטר), אסטיגמטיזם (Astigmatism) ואפילו ממצאים לא נורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית, שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן [7], [8]. מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד ראייה, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה [ קוצר ראייה (Myopia), הגבוהה ממינוס 0.50‏D (דיופטר), צילינדר שווה או גדול ל- 1‏D או רוחק ראייה (Hyperopia), גבוהה מפלוס 3.5‏D].

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא-מתוקנת לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית (Cycloplegia), תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד להפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה

את הקשר שבין ראייה והפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות ניתן לבחון גם מכיוון אחר, ולבדוק מהי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב ילדים עם לקות ראייה. לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בילדים עם לקות שמיעה נרכשת, בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחבריו[9] מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם לבקנות (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, אך בעבודתם לא נמצא מתאם בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות.

דה קרלו וקבוצתו [1] בדקו האם שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות, שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות תחושתיות או תנועתיות נוספות). השערתם הייתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. הנחתם הייתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות, המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות, בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, רטינופתיה של הפגות והיפופלזיה של עצב הראייה. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: עיוורון על רקע קליפת המוח (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) [10]. לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות בקרב הקבוצה שנבדקה הייתה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מניסטגמוס (Nystagmus), אובחנו פחות מקרים של הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד, וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר בין לקויות ראייה בילדים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. מאמר ישראלי שפורסם (סאיסקי וחבריו [11]) סוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא הפרעות חרדה, הפרעות שינה, הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד המסויים. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הרגילים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה, ויש לבצע התאמות יחידניות למצב הילד.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4.
  2. 2.0 2.1 Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.
  3. 3.0 3.1 Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.
  4. לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30
  5. 5.0 5.1 Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.
  6. 6.0 6.1 Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.
  7. 7.0 7.1 Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].
  8. 8.0 8.1 Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.
  9. 9.0 9.1 Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.
  10. 10.0 10.1 Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7.
  11. Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מרים ארנברג ופרופ' משה שניר - היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה (יוצר\י הערך)



פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק