מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus): אבחון, מעקב וטיפול – נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus): אבחון, מעקב
תחום גסטרואנטרולוגיה
האיגוד המפרסם החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
קישור באתר ההסתדרות הרפואית בישראל
תאריך פרסום פברואר 2011
יוצר הערך זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף, ירון ניב
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםוושט על שם ברט

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ — אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

הקדמה

לאחרונה, עלתה החשיבות של ושט על שם בארט (וע״ב), מאחר שתסמונת זו מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט, ששכיחותו נמצאת בעלייה מתמדת במדינות המערב ובישראל. הקווים המנחים אשר יפורטו להלן מסתמכים על הקווים המנחים האמריקאיים[1] והבריטיים [2], תוך התאמתם לתנאים הקיימים בישראל. דירוג רמת ההמלצה (Grade A-C) מפורט בסיומו של המסמך.

הגדרת ושט על שם בארט

ושט על שם בארט מוגדרת כשינוי בוושט הרחיקני שבמהלכו מוחלפת הרירית הקשקשית הלבנבנה ברירית עמודית ורודה, כפי שמודגם בבדיקת אנדוסקופיה, ובביופסיה מודגמת מטפלזיה אינטסטינלית (קיומם של תאי גובלט) במקטע זה (דירוג רמת המלצה B).

לאחרונה נטען, כי לצורך קביעת אבחנה של וע״ב מספיק להוכיח את קיומו של אפיתל עמודי בוושט התחתון, ואין חובה להוכיח קיום מטפלזיה של המעיים[2]. אולם עדיין אין נתונים משווים על התפתחות ממאירות על פי הגדרה זו.

הוכחת קיומו של ושט על שם בארט

לעיתים נדרשות ביופסיות מרובות ומספר פעולות אנדוסקופיות לאישוש האבחנה של וע״ב[3][4]. דלקת סוחפנית (ארוזיבית) של הוושט יכולה להסתיר את קיומו של וע״ב[5]. על כן, בחולים שאובחנו עם דלקת סוחפנית של הוושט, מומלץ לחזור על הבדיקה האנדוסקופית לבדיקת אפשרות של וע״ב, לאחר שהחולים טופלו והחלימו מהדלקת (דירוג B).

תיאור אחיד ומדויק של ושט על שם בארט

חשוב לתאר וע״ב באופן אחיד ומדויק (דירוג C). בעבר, מקובל היה לתאר וע״ב על פי האורך המרבי של הלשוניות (עד 3 ס״מ נחשב כמקטע קצר, בעוד ש-3 ס״מ ומעלה נחשב כמקטע ארוך). כיום, ניתן להתבסס על החלוקה של פראג, המתייחסת לגובה (מעל קו המעבר בין הוושט לקיבה) ולחלק היחסי של ההיקף ((cn M‏[6]. כך לדוגמה, אם היקף הרירית ההיקפית הוא 2 ס״מ והעמודה הגבוהה ביותר היא 5 ס״מ, התיאור יהיה C2M5.

גילוי מוקדם (Screening) לקיום ושט על שם בארט

חרף החשיבות של וע״ב, לא ניתן בשלב זה להמליץ על ביצוע בדיקת סקר (Screening) לכלל האוכלוסייה בהיעדר תלונות מכוונות (דירוג B). מחקרים רבים עוסקים בגורמי ניבוי לקיומו של וע״ב באוכלוסיות פרטניות. גורמי הניבוי החזקים ביותר להמצאות וע״ב הם: גיל מעל 45 שנים; תלונות המיוחסות לתסמונת החזר ושט (רפלוקס) במשך מספר שנים; צרבת משמעותית; מין גברי; ומוצא לבן[7][8][9].

הסיכון הגבוה ביותר להימצאות וע״ב הוא בגברים לבנים מעל גיל 50 שנה, עם תלונות של צרבת משמעותית במשך מספר שנים. ההחלטה על ביצוע אנדוסקופיה לאבחון וע״ב מתבצעת בהתבסס על גורמי הסיכון שצוינו לעיל. האבחון של וע״ב מבוסס על ביצוע גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיות. לאחרונה, פותחה קופסית (קפסולה) נבלעת ומצלמת עם ייעוד ספציפי לוושט, אך תוצאות המחקרים עדיין אינן תומכות ביישום שגרתי של שיטה זו לאיתור חולי וע״ב [1].

המעקב אחר חולים שאובחנו עם ושט על שם בארט

במחקרים רבים הוכח, כי המעקב אחר חולים שאובחנו עם וע״ב תורם לגילוי מוקדם של ממאירות ולירידה בשיעור התמותה[10][11][12]. גורמי הסיכון להתפתחות ממאירות הוושט הם: גבר, גיל מעל 45 שנים, מקטע ארוך של בארט, תלונות של החזר ושט במשך שנים רבות, התחלת החזר ושט בגיל צעיר והוכחה לקיומם של כיבים ו/או היצרות הוושט[2] (דירוג A-C). תכיפות המעקב והצורך בהתערבות מתבססים על דרגת הדיספלזיה שנמצאה בביופסיות. כך, נקבל ארבע קבוצות סיכון עיקריות: וע״ב ללא דיספלזיה; וע״ב שלא ניתן להגדיר עם דיספלזיה; וע״ב עם דיספלזיה בדרגה נמוכה (Low Grade Dysplasia - LGD); ו־וע״ב עם דיספלזיה חמורה (High Grade Dysplasia - HGD). את הביופסיות יש ליטול מאזור הבארט מארבעה רבעים של היקף הוושט, כל 2-1 ס״מ (יש להתחיל בגובה מעבר הוושט לקיבה ולעלות) (דירוג עובדה C). נודעת חשיבות רבה לעיתוי נטילת הביופסיות לאחר ריפוי של דלקת סוחפנית, שכן קיומה של דלקת עלול לגרום לשינוי משני וחולף בבלוטות האפיתל ולקביעת אבחנה מוטעית של דיספלזיה[5]. לאבחונה של דיספלזיה נודעת חשיבות רבה. לכן, כל אימת שמתעורר חשד לדיספלזיה בעקבות תוצאות ביופסיה, יש לאשש את קיומה ורמתה של הדיספלזיה על ידי פתולוג המתמחה בממאירות של הוושט, ולקבל חוות דעת שנייה טרם הפנייתו של חולה לניתוח בעקבות אבחנה של דיספלזיה חמורה (דירוג (B ‏[1][2].

אמצעים אופטיים מתקדמים לזיהוי דיספלזיה

לאחרונה נעשה מאמץ טכנולוגי ניכר לזיהוי דיספלזיה בחולים עם וע״ב. טכנולוגיית (Narrow Band imaging - NBI) מבוססת על עיקרון הפרדת הצבעים ומביאה למראה אופייני של כלי הדם ברירית. באזורי דיספלזיה מקבלים כלי הדם מראה אופייני ובלתי מסודר, דבר המאפשר לכוון את הביופסיה באופן מדויק. טכניקת Auto fluorescence מבוססת על העובדה שאזורי דיספלזיה זורחים פחות מהרקמה הרגילה. שיטה נוספת לאיתור דיספלזיה היא צביעת רירית הבארט עם חומצה אצטית, תוך הסתייעות באנדוסקופ עם רזולוציה גבוהה. אם אותר אזור ממוקד עם חשד לדיספלזיה, ניתן להסתייע בטכנולוגיות הגדלה, כגון Confocal Microscopy Laser ו־ Optical Coherence Tomography, המסייעות באיתור דיספלזיה חמורה או ממאירות. אמצעים אופטיים מתקדמים נראים מבטיחים, אך עדיין אין המלצה חד משמעית המחייבת בנקיטת אמצעים אלו (דירוג C).

המעקב על פי רמות הדיספלזיה

  • וע״ב ללא דיספלזיה:
    מומלץ לחזור על הבדיקה האנדוסקופית באותה שנה ולאשש את היעדרה של הדיספלזיה. לאחר מכן, יש לחזור על הבדיקה אחת לשלוש שנים. אם בבדיקות הבאות לא נמצאה עדות לוע״ב, עדיין יש להמשיך את המעקב האנדוסקופי בשל אפשרות של טעות בדגימה [1].
  • כאשר לא ניתן להגדיר האם קיימת דיספלזיה (indefinite for dysplasia):
    שינויים מבניים בבלוטות אשר עלולים לדמות דיספלזיה, אך אינם בעלי פוטנציאל ממאיר, נגרמים לעיתים בשל התהליך הדלקתי. בחולים אלה יש לטפל במינון גבוה של מעכבי משאבת הפרוטונים להורדת קצב הפרשת הקיבה, ולחזור על הביופסיות בטווח של עד חצי שנה. אם בביופסיות לאחר הטיפול לא אותרה דיספלזיה, יש לחזור על הביופסיות שוב כעבור כחצי שנה. אם גם אז אין עדות לדיספלזיה, ניתן לחזור לפרוטוקול המעקב הרגיל של וע״ב (דירוג C).
  • וע״ב עם דיספלזיה קלה (LGD):
    יש לאשש את האבחנה על ידי פתולוג המתמחה בממאירות הוושט[1]. יש לחזור על הבדיקה בטווח של שישה חודשים, על מנת לוודא שלא הוחמצה דיספלזיה חמורה בשל טעות דגימה. אם אכן אין עדות לדיספלזיה חמורה בבדיקה השנייה — יש לבצע בדיקה אחת ל־12-6 חודשים (דירוג (C‏[1][2]. אם בבדיקה הבאה לא מאותרת עדות לדיספלזיה, יש לחזור על הבדיקה לאחר שנה, ואם שוב לא מאותרת דיספלזיה, יש לחזור לפרוטוקול המעקב הרגיל.
  • וע״ב עם דיספלזיה חמורה (HGD):
    יש לאשש את האבחנה על ידי פתולוג מומחה לוושט. במצב זה יש להפריד בין דיספלזיה חמורה ברירית שטוחה לבין דיספלזיה חמורה ברירית קשרייתית (נודולרית):
  • רירית שטוחה: לבצע דגימה מארבעה רבעים כל 1 ס״מ (במקום כל 2 ס״מ).
  • רירית בלתי סדירה/ קשרייתית: אין להסתפק בנוהל הרגיל של הדגימות, אלא לדגום באופן מכוון מהנגעים הבולטים ואף לשקול ביצוע דגימה רחבה של הרירית באמצעות כריתה אנדוסקופית (EMR — Endoscopic Mucosal Resection) כדי לשלול ממאירות. יש לחזור על הבדיקה בטווח של שלושה חודשים ולוודא שלא הוחמץ סרטן בשל טעות דגימה. קיומה של דיספלזיה חמורה מהווה הוריה להתערבות טיפולית.

הטיפול

  • וע״ב ללא דיספלזיה:
    בכל החולים שאובחנו עם וע״ב יש להפחית את כמות הזרימה חזרה (הרפלוקס). המטרה היא לשלוט בהחזר הוושט, כך שהמטופלים לא יהיו תסמיניים ובאנדוסקופיה לא תהיה עדות לדלקת סוחפנית של הוושט (דירוג B). במרבית המטופלים ניתן להשיג תוצאה זו באמצעות מעכבי משאבת הפרוטונים במינון רגיל או גבוה. בהיעדר שיפור תסמיני ו/או חוסר ריפוי של דלקת הוושט (אזופגיטיס), יש לשקול טיפול במינון מרבי האפשרי על פי הנחיות יצרני התרופות. אם עדיין לא הושגה התוצאה הרצויה, מומלץ לבצע ניטור של חומציות הוושט (דירוג C). קיימת הוכחה ברורה לכך שטיפול קבוע במעכבי משאבת הפרוטונים מפחית את שיעור התפתחות הדיספלזיה[13], אך אין הוכחה לכך שדיכוי מוחלט של הפרשת החומצה מעכב או מונע התפתחות אדנוקרצינומה של הוושט. בנוסף, לא הוכח שניתוחים מונעי החזר ושט (פונדופליקציה) מפחיתים את שיעור התפתחות סרטן הוושט[14] (דירוג B). ההוריות לביצוע הניתוח דומות להוריות עם החזר ושט ללא וע״ב (דירוג B): כישלון מתועד בהורדה לתקין של רמת החומציות בוושט חרף טיפול תרופתי כאמור, בשילוב עם לחצים נמוכים של סוגר הוושט הנמוך, בקע בסרעפת או זרימה חזרה של תוכן התריסריון.
  • וע״ב עם דיספלזיה קלה (LGD):
    אין המלצות מיוחדות לטיפול בחולים אלו. יש לטפל בדומה לוע״ב ללא דיספלזיה, למעט מעקב אינטנסיבי יותר כפי שתואר בפרק המעקב.
  • וע״ב עם דיספלזיה חמורה (HGD):
    כפי שתואר לעיל, יש לשלול קיומה של ממאירות כבר בעת אבחנה של HGD, שכן עד כ־ 30% מהחולים יפתחו ממאירות. רצוי שהמעקב והטיפול יהיו במרכזים עם התמחות במקרים אלו. קיומה של דיספלזיה חמורה מהווה הוריה להתערבות טיפולית שיכולה להיות אנדוסקופית או ניתוחית[15][16]. הטיפול האנדוסקופי כולל הכחדה של הרירית הדיספלסטית על ידי כריתה תת־ריריתית (סוב־מוקוזלית) (EMR) בשילוב עם טיפולים הורסי רקמה כגון גלי רדיו ( (RF — radiofrequency‏[17], טיפול פוטודינמי[18], טיפול בארגון פלזמה[19] או קריאותרפיה[20].

ההחלטה באיזה טיפול לנקוט, מעקב אינטנסיבי תוך הסתייעות באמצעי דימות מתקדמים, טיפול אנדוסקופי או ניתוח, יילקחו במשותף על ידי המטופל והצוות המטפל, בהתבסס על זמינות האמצעים הקיימים והניסיון המקומי. הקווים המנחים האמריקאים[1] מאפשרים לבחור בין הטכניקות הניתוחיות לבין טיפול אנדוסקופי מקומי (Ablative therapy) ומעקב קפדני. בכל מקרה, הטיפול בחולים אלו צריך להיות במרכזים עם מומחיות וניסיון בטיפול בתחום זה (דירוג B).

נספח

דירוג עובדה: :Evidence rating ‏[21]

  1. A - נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, מאיכות טובה, תוצאות עקביות.
  2. B - נתון נתון מבוסס מחקר עובדתי על חולים, מאיכות מוגבלת, תוצאות לא עקביות.
  3. C - נתון מבוסס על קונסנזוס, מבוסס מחקר עובדתי על מחלה, מבוסס על המלצות קליניות, דעת מומחים או תיאורי פרשות חולים.
  • A - Consistent, good-quality patient-oriented evidence.
  • B - Inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence.
  • C - Consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, case series.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Wang KK & Sampliner RE, Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barret's esophagus. Am J Gastroenterol, 2008; 103: 788-797.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Guidelines for the diagnosis and management of Barrett's columnar-lined oesophagus. http://www.bsg.org.uk.
  3. Oberg S, Johansson J, Wenner J& al, Endoscopic surveillance of columnar-lined esophagus: frequency of intestinal metaplasia detection and impact of antireflux surgery. Ann Surg, 2001; 234: 619-626.
  4. Jones TF, Sharma P, Daaboul B & al, Yield of intestinal metaplasia in patients with suspected short-segment Barrett's esophagus (SSBE) on repeat endoscopy. Dig Dis Sci, 2002; 47: 108¬111.
  5. 5.0 5.1 Hanna S, Rastogi A, Weston AP & al, Detection of Barrett's esophagus after endoscopic healing for erosive esophagitis. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 1416-1420.
  6. Sharma P, Dent J, Armstrong D & al, The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett' esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology, 2006; 131: 1392-1399.
  7. Eloubeide MA & Provenzale D, Clinical and demographic predictors of Barrett's esophagus among patients with gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol, 2001; 33: 306¬309.
  8. Gerson LB, Edson R, Lavori PW & al, Use of a simple symptom questionnaire to predict Barrett's esophagus in patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol, 2001; 96: 2005-2012.
  9. Conio M, Filiberti R, Blanchi S & al, Risk factors for Barrett's esophagus: a case-control study. Int J Cancer, 2002; 97: 225-229.
  10. Cooper GS, Endoscopic screening and surveillance for Barrett'sesophagus: Can claims data determine its effectiveness? Gastrointest Endosc, 2003; 57: 914-915.
  11. Sharma P, Falk GA, Weston AP & al, Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett' esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006; 4: 566-572.
  12. Reid BJ, Blount P, Feng Z& al, Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 3089-3096.
  13. El-Serag HB, Aguirre TV, Davis S & al, Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol, 2004; 99: 1877-1883.
  14. Csendes A, Burdiles P, Braghetto I& al, Adenocarcinoma appearing very late after antireflux surgery for Barrett's esophagus: long term follow up, review of the literature,and addition of six patients. J Gastrointest Surg, 2004; 8: 434-441.
  15. Nguyen NT, Schauer P & Luketich JD, Minimally invasive esophagectomy for Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Surgery, 2000; 127: 284-290.
  16. Oh DS, Hagen JA, Chandrasoma PT& al, Clinical biology and surgical therapy of intramucosal adenocarcinoma of the esophagus. J Am Coll Surg, 2006; 203: 152-161.
  17. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF & al, Radiofrequency ablation in Barrett's esophagus with dysplasia. N Engl J Med, 2009; 360: 2277-2288.
  18. Overholt BF, Wang KK, Burdick JS & al, Five-year efficacy and safety of photodynamic therapy with Photofrin in Barrett's high-grade dysplasia. Gastrointest Endosc, 2007; 66: 460-468.
  19. Byrne JP, Armstrong GR & Attwood SEA, Restoration of the normal squamous lining in Barrett's esophagus by argon beam plasma coagulation. Am J Gastroenterol, 1998; 93: 1810-1815.
  20. Johnston MH, Eastone JA, Horwhat JD & al, Cryoablation of Barrett's esophagus: a pilot study. Gastrointest Endosc, 2005; 62: 842-848.
  21. SORT evidence rating system