מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

זיהום בדרכי השתן בהיריון - Urinary tract infection during pregnancy

מתוך ויקירפואה

זיהום בדרכי השתן בהיריון
Urinary tract infection during pregnancy
יוצר הערך דר' מאור ממן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – זיהום בדרכי השתן , היריון

במהלך ההיריון מתרחשת הרחבה של דרכי השתן אשר מתחילה בשבוע 14, כתוצאה מהשפעה הורמונלית, ובשליש השני להיריון כתוצאה מלחץ של הרחם. מערכת השתן העוברית מחקה את ההרחבה האמהית. יש עליה בהחזר שלפוחית-שופכן (Vesicoureteral reflux).

קצב הסינון הפקעתי (GFR, ‏Glomerular Filtration Rate) עולה ב- 40-65% בגלל הרחבת כלי דם. שבועיים אחרי הלידה קצב הסינון הפקעתי עדיין גבוה ב-20%. רמות קראטינין ואוראה יורדות משמעותית במהלך ההיריון.

בדיקת שתן נשארת ללא שינוי בהיריון למעט סוכר בשתן (Glycosuria). פרוטאינוריה מעל 300-500 מ"ג (מיליגרם) נחשבת פתולוגית בהיריון.

ל- 3% מהנשים שלא ילדו בעבר (Nullipara) יש פרוטאינוריה עלומה (Idiopathic) לפני שבוע 20, והן נמצאות בסיכון גבוה פי 2 לרעלת היריון. אם קראטינין עולה מעל 0.9 יש לחשוד במחלה כליתית. ביופסיה כליתית בטוחה בהיריון. יש נשים עם פרוטאינוריה מְעֻמָּד (Orthostatic), כלומר פרוטאינוריה שמופיעה רק בזמן ניוד ולא במנוחה. במצב כזה יש לשלול מחלות אך בדרך כלל ממצא זה הנו חסר משמעות.

לאשה עם כליה אחת, הכליה עוברת התעבות (Hypertrophy) ללא השלכה על ההיריון.

זיהום בדרכי השתן (UTI, ‏Urinary Tract Infection)

90% מזני החיידקים האחראיים לזיהום בדרכי השתן מכילים ציציות מסוג P‏ (P fimbriae), שמגבירים את האלימות (Virulence) שלהם.

עמדון (Stasis) של השתן בשלפוחית ביחד עם ההחזר שלפוחית-שופכן מהווים גורמי סיכון לזיהום עליון בדרכי השתן. לאחר הלידה ישנה הפרשת שתן (Diuresis) פיזיולוגית העשויה להחמיר את הרחבת היתר (Overdistension) של השלפוחית. אין נזק לטווח ארוך אם מתפתח עמדון שתן.

חַיְדֶּקֶת שֶׁתֶן (Bacteriuria) א-תסמינית

2-7% בהיריון (לא בהיריון 5-6%). שכיחות גבוהה בנשים ולדניות (Multipara) ממוצא אפריקני הסובלות מאנמיה חרמשית.

חידקת שתן קיימת לרוב בהיריון כבר בביקור הראשון אצל הרופא. אם התרבית יוצאת שלילית, ישנו פחות מ-1% סיכון לזיהום בדרכי השתן. יש צורך לטפל גם אם נמצאו פחות מ-100,000 חיידקים במיליליטר, וזאת מפני שדלקת הכליה ואגן הכליה (Pyelonephritis) יכולה להתפתח גם ב- 20,000-50,000 מושבות חיידקים. אם לא מטפלים בחידקת השתן הא-תסמינית 25% יפתחו זיהום תסמיני. טיפול אנטיביוטי מונע את רוב הזיהומים. איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG) ממליץ על תרבית שתן בביקור ראשון.

אפשר להשתמש במקלון (Urine dipstick) כשהשכיחות של חידקת שתן נמוכה ועומדת על פחות מ-2%.

טיפול

ניתן לטפל נסיונית במתן חד פעמי, או ב-3 ימי טיפול בAmoxycillin או צפלוספורין או Nitrofurantoin במינון של 100 מ"ג ל-10 ימים. בכל הפרוטוקולים יש הישנות של 30%. במקרי הישנות יש לתת Nitrofurantoin‏ במינון של 100 מ"ג ביום ל-21 יום. באירועים חוזרים במהלך ההיריון יש לתת 100 מ"ג עד סוף ההיריון. לעיתים נדירות הטיפול גורם לתגובה ריאתית חריפה (Acute pulmonary reaction).

טרם התברר האם הכחדה של חידקת שתן מפחיתה לידה מוקדמת ומשקל לידה נמוך. חידקת שתן א-תסמינית לא גורמת לסיבוכים פרט לזיהומים.

דלקת שלפוחית השתן (Cystitis)

בטיפול בדלקת שלפוחית השתן, מחזור טיפולי של 3 ימים יצליח ב-90% מהמקרים. טיפול חד-יומי פחות יעיל.

אם הדלקת בשלפוחית השתן נגרמה כתוצאה מחיידק הכלמידיה (Chlamydia), יש לטפל ב- Erythromycin.

דלקת כליה ואגן הכליה (Pyelonephritis)

ל-40% מהנשים עם דלקת הכליה ואגן הכליה היו תסמינים קודמים של זיהום בדרכי השתן. זיהום כליתי הוא הסיבוך הקשה הכי שכיח בהיריון ושכיחותו עומדת על 4%.

דלקת כליה ואגן הכליה מתפתחת לרוב בשליש השני להיריון. גורמי הסיכון כוללים היעדר לידה בעבר וגיל צעיר. דלקת כליה ואגן הכליה הנה דו צדדית ברבע מהמקרים. דלקת חד-צדדית תהיה מצד ימין ביותר מ-50% מהמקרים.

את חיידק האי-קולי (E-coli) ניתן לבודד מהשתן או מהדם והוא מערב 75-80% מהזיהומים. קלבסיאלה (Klebsiella) מערב כ-10%. אנטרובקטר (Enterobacter) או פרוטאוס (Proteus) כ-10%. חַיְדֶּקֶת דָּם (Bacteremia) נמצאה ב- 15-20% ממקרי דלקת הכליה ואגן הכליה החריפים.

תסמונת אלח דם

אלח דם כתוצאה מזיהום במערכת השתן (Urosepsis) הנו הסיבה המובילה להֶלֶם אִלְחִי (Septic shock) בהיריון. כמו כן, קשור לשכיחות גבוהה של שיתוק מוחין (CP, ‏Cerebral Palsy) בילודים שנולדו פגים.

תסמונת אלח דם מתבטאת בחום עד 42° עם תת-חום (Hypothermia) עד 34°, אֹט לֵב (Bradycardia) עוברי אך תגובתי. יש עליה בתפוקת הלב בגלל ירידה בתנגודת ההיקפית. 20% מהנשים עם דלקת כליה ואגן הכליה מפתחות אי ספיקת כליות.

1-2% מפתחות אי ספיקה נשימתית בגלל רַעֲלָן תּוֹךְ-תָּאִי (Endotoxin) ופגיעה של נאדיות הריאה (alveoli), ובצקת ריאות עד תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS, ‏Acute Respiratory Distress Syndrome). ישנה פעילות רחמית שקשורה לרעלן תוך-תאי עם מתאם (Correlation) לחום, עם 5 צירים בשעה. אנטיביוטיקה מפחיתה צירים ל-2 בשעה תוך 6 שעות מהמתן.

רעלן תוך-תאי יכול לגרום לתמס דם (Hemolysis)‏, ו- 33% מהנשים הללו תפתחנה אנמיה, ללא פגיעה באריתרופוייטין (Erythropoietin).

Ritodrine, שהנו תכשיר מסייע (Agonist) לקולטן β, מעלה סיכון לבצקת ריאות ב-8%.

טיפול

אנטיביוטיקה יכולה להחמיר בהתחלה את ההרעלה התוך-תאית כתוצאה משחרור רעלן תוך-תאי מחיידקים מתים. 95% מהחולות יורידו חום תוך 72 שעות טיפול. אם אין שיפור תוך 48-72 שעות נבצע בדיקת על-שמע (US, ‏Ultra Sound) לחפש חסימה.

ניתן לשחרר מאשפוז כאשר אין חום במשך 24 שעות.

שיעורי הישנות עומדים על 30-40% לאחר גמר טיפול אנטיביוטי בדלקת הכליה ואגן הכליה.

אחרי הישנות יש לתת Nitrofurantoin במינון של 100 מ"ג עד סוף ההיריון. הטיפול מפחית הישנות של חידקת שתן ל-8%.

אבנים בדרכי השתן

אין הוכחה שהיריון מגביר שכיחות אבנים בדרכי השתן. אבנים אינן משפיעות על מהלך ההיריון למעט סיכון מוגבר לזיהום בדרכי השתן.

לרוב יש פחות תסמינים בהיריון בגלל הרחבת דרכי השתן, ואבנים ילוו בתסמינים ב- 1:2,000 הריונות.

אבני סידן אוקסלאט (Calcium oxalate) הן השכיחות ביותר בהיריון (85%), ואבני סטרוביט (Struvite) קשורות לזיהום בחיידק הפרוטאוס או בחיידק הקלבסיאלה.

90% מהנשים עם אבנים תסמיניות בהיריון יפנו עקב כאבים. ב-23% יופיע דם בשתן (Hematuria). ל-50% מהנשים עם אבנים תסמיניות בהיריון יש גם זיהום בדרכי השתן.

במידה ויש דלקת כליה ואגן הכליה עמידה לטיפול אנטיביוטי - יש לחפש אפשרות של חסימה מאבנים. ב-2/3 מהמקרים עם אבנים תסמיניות בהיריון, טיפול שמרני יספיק. ה-1/3 הנוסף יזדקקו לפעולה כמו החדרת תומכן (Stent), צִנּוֹר פִּיּוּם הַכִּלְיָה (Nephrostome), ניתוח, ריסוק האבנים וכדומה.

ביבליוגרפיה

  • Williams 22nd 1166

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון (יוצר\י הערך)