מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

זיהומים של הקרנית - Infectious keratitis

מתוך ויקירפואה

המידע בעמוד זה אינו מלא.
אם הינך רופא/ה, אנחנו מזמינים אותך לשפר את הערך ולהוסיף את המידע הדרוש להשלמתו. אם אין לך הרשאות עריכה ניתן לבקש זאת (קבלת הרשאות), וללמוד כיצד לערוך (עריכה בוויקירפואה).


זיהום נגיפי של הקרנית
Viral keratitis
Clare-314.jpg
ICD-10 Chapter H 19.
MeSH D016849
יוצר הערך פרופ' אור קיזרמן
אחראי הערך הערך עודכן על ידי ד"ר אורית קרני-רחקוביץ' במרץ 2018
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםזיהום קרנית

זיהום הקרנית (Keratitis) יכול להיגרם על ידי חיידקים, נגיפים, פטריות או טפילים (Parasites)‏[1]. בדיווח מארצות הברית משנת 2010 נרשמו כמעט מיליון ביקורים בשנה של חולים במרפאות חוץ או במחלקות לרפואה דחופה בשל זיהומי קרנית או הפרעות הקשורות בעדשות מגע[2].

זיהום נגיפי של הקרנית - Viral keratitis

דלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex

לדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex ישנן שתי צורות ביטוי אופייניות – דלקת ראשונית ודלקת חוזרת. Herpes Simplex הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכיב קרנית, ומהווה גורם מרכזי לעיוורון שנגרם על ידי מחלת קרנית.

Herpes בקרנית הוא המקבילה העינית של Herpes בשפתיים, עם מאפיינים פתולוגיים (Pathological) ואימונולוגיים (Immunological) משותפים, ומהלך משותף. ההבדל היחיד הוא שהקליניקה (Clinically) של דלקת קרנית עשויה להיות ממושכת, בשל חסר אספקת דם לסטרומת (Stroma) הקרנית – המעכב את הגעת הלימפוציטים (Lympocytes) והמקרופגים (Macrophages) לנגע.

דלקת עיניים הנגרמת על ידי נגיף ה-Herpes Simplex בדרך כלל חולפת מעצמה, כל עוד המאכסן אינו מדוכא חיסון. במאכסן מדוכא חיסון [כולל חולים המטופלים בסטרואידים (Steroids)], מהלך הדלקת כלול להיות כרוני (Chronic) והרסני.

על פי מחקרים סרולוגיים (Serologic) שונים, כמעט כל המבוגרים נחשפו לנגיף ה-Herpes בחייהם - אם כי רבים אינם זוכרים ביטוי קליני כלשהו. לאחר הזיהום הראשוני, הנגיף מתמקם ב-Trigeminal ganglion. הגורמים המשפיעים על התפתחות של מחלה חוזרת ועל מיקומה אינם ידועים. ישנן ראיות רבות לכך שחומרת המחלה נקבעת במידה מסוימת על ידי זן הנגיף המעורב. מרבית דלקות הקרנית נגרמות על ידי נגיף ההרפס מסוג HSV1‏ (Herpes Simplex Virus 1), אך תוארו גם מספר מקרים שנגרמו על ידי HSV2‏ (Herpes Simplex Virus 2), בתינוקות ובמבוגרים. לא ניתן להבדיל בין נגעים בקרנית הנגרמים על ידי HSV1 או HSV2.

בעבר, מחלות סטרומה ואנדותל (Endothelium) נחשבו כחיסוניות לחלוטין, בתגובה לחלקיקים של נגיפים או לשינויים בתוך התא הנגרמים על ידי אותם נגיפים. לעומת זאת, ישנה כמות גדולה של ראיות לכך שזיהום נגיפי פעיל עשוי להתרחש בתוך הסטרומה, ואולי אף בתאי האנדותל וברקמות אחרות במקטע הקדמי – כולל הקשתית והאנדותל הטרבקולרי (Trabecular). עובדה זו מדגישה את החשיבות של הערכת היקף השכפול הנגיפי והתגובה החיסונית של המאכסן במהלך הטיפול.

שימוש בסטרואידים מקומיים עשוי לאפשר שליטה בתגובות הדלקתיות המזיקות, אך על חשבון הגברת השכפול הנגיפי. לפיכך, יש צורך במתן טיפול אנטי-וירלי (Antiviral) בכל שימוש בסטרואידים מקומיים. כמו כן, כל החולים המטופלים בסטרואידים מקומיים צריכים להיות במעקב רופא עיניים.

קליניקה

זיהום ראשוני בקרנית נראה לעתים רחוקות, ומתבטא בדלקת שלפוחיתית של הלחמית (Blepharoconjunctivitis) עם או בלי מעורבות של הקרנית. זיהום מסוג זה לרוב מתרחש בצעירים.

המחלה בדרך כלל חולפת מעצמה, ללא גרימת נזק משמעותי. טיפול אנטי-וירלי מקומי עשוי למנוע מעורבות של הקרנית, או לשמש טיפול במחלה המערבת את הקרנית.

דלקות נגיפיות חוזרות של הקרנית עשויות להיגרם בשל חום, חשיפה מוגברת לאור אולטרה-סגול (Ultraviolet), טראומה (Trauma), מתח נפשי, התחלת ווסת או גורמים מדכאי חיסון מקומיים או מערכתיים.

הדלקת חד-צדדית ברוב המכריע של המקרים, אך ב-6-4 אחוזים מהמקרים ייתכנו נגעים דו-צדדיים, בעיקר בחולים אטופים (Atopic).

תסמיני המחלה

התסמינים הראשוניים בדרך כלל כוללים גירוי, Photophobia ודמע מוגבר. כאשר ישנה מעורבות של מרכז הקרנית, תופיע גם ירידה בראייה. היות וירידה בתחושה בקרנית מופיעה בדרך כלל בשלב מוקדם של המחלה, התסמינים עשויים להיות מינימליים והחולה עלול לא לפנות בזמן לקבלת טיפול רפואי. בחלק מהמקרים ישנה היסטוריה של שלפוחיות חום או זיהומי Herpes באזורים אחרים, אך כיב בקרנית עשוי גם להיות הממצא היחיד במקרים של זיהום הרפטי (Herpetic) חוזר.

הנגעים בקרנית
  • הנגע האופייני ביותר בקרנית הוא כיב דנדריטי (Dendritic). נגע זה מופיע באפיתל הקרנית ומכיל הסתעפות אופיינית במבנה לינארי (Linear) עם קצוות פקעתיים. צביעת Fluorescein מאפשרת לזהות את הנגע בקלות, אולם הדלקת עשויה לחקות זיהומים רבים בקרנית, וחייבים לקחת בחשבון את האבחנה המבדלת של נגעים מרובים בקרנית
  • כיב גיאוגרפי הוא נגע הנוצר כתוצאה ממחלה כרונית דנדריטית עדינה, היוצרת נגע בצורה רחבה. שולי הכיב מאבדים את צורתם האופיינית. תחושת הקרנית, בדומה למחלה דנדריטית, ירודה
  • נגעים נוספים העשויים להיגרם על ידי Herpes Simplex כוללים הכתמה של האפיתל, דלקת בצורת כוכב, או דלקת קרנית פילמנטית (Filaments). כל הנגעים הללו חולפים מעצמם. עם זאת, הם עלולים להפוך לנגעים הדנדריטים הטיפוסיים בתוך מספר ימים
  • נגיף ה-Herpes עלול גם לגרום לעכירויות תת-אפיתליאליות (Subepithelial opacities). עכירויות אלו נראות כצל עמום ושטחי בקרנית, המקביל בצורתו לנגע המקורי – אך מעט גדול יותר. ניתן לזהות את העכירויות באזורים המצויים ישירות תחת הנגע המקורי. הצל נותר שטחי, אך גדל לעתים קרובות בעקבות טיפול אנטי-וירלי, בעיקר ב-Idoxuridine‏ (Herplex). במרבית המקרים, הנגעים אינם נותרים למשך יותר משנה
  • גם נגעים בשולי הקרנית עלולים להיגרם על ידי נגיף ה-Herpes. נגעים אלו הינם לינאריים, ויוצרים נזק באפיתל הקרנית לפני שה-Stroma תחתיו מתמלאת בתסנינים. זאת בניגוד לכיב היקפי בקרנית, המקושר לרגישות יתר חיידקית, ובו התסנין מקדים את הנזק לאפיתל שמעליו. במחלה היקפית, בדיקת התחושה בקרנית אינה אמינה. כמו כן, החולה נוטה להיות הרבה פחות פוטופובי (Photophobic) לעומת חולים עם תסנינים היקפיים שאינם נגרמים על ידי נגיף ה-Herpes

הצורה הנפוצה ביותר של זיהום הרפטי ב-Stroma של הקרנית היא דלקת קרנית דיסציפורמית (Disciform). בדלקת זו, ישנו אזור בצקתי בצורת דיסק (Disc) במרכז ה-Stroma, ללא תסנין משמעותי או וסקולריזציה (Vascularization). הבצקת עלולה להיות משמעותית, עד כדי ייצור קפלים ב-Descemet's membrane. לעתים נוצרים משקעים תחת האזור הדלקתי, העלולים לערב גם את האנדותל כולו במקרים של דלקת ענבייה קדמית (Anterior uveitis). הפתוגנזה (Pathogenesis) המשוערת של דלקת מסוג זה היא תגובה חיסונית כנגד אנטיגנים (Antigen) נגיפיים ב-Stroma או באנדותל, אולם לא ניתן לשלול מחלה נגיפית פעילה. בדומה לשאר הנגעים, הדלקת בדרך כלל חולפת מעצמה לאחר מספר שבועות עד חודשים. הבצקת היא הסימן הבולט ביותר שלה, וייתכן ריפוי מלא עם מינימום צלקות ווסקולריזציה (Vascularization). השכפול הנגיפי בתוך מבנים שונים בלשכה הקדמית עשוי ליצור מראה קליני דומה גם בדלקת ראשונית של אנדותל הקרנית.

שימוש בסטרואידים מקומיים עלול לגרום להידקקות והתנקבות של הקרנית במהירות. במידה וקיימת מחלה של ה-Stroma במקביל לכיב אפיתליאלי (Epithelial), קשה להבדיל בין אטיולוגיה (Etiology) חיידקית או פטרייתית משולבת לבין מחלה הרפטית מבודדת. תגובה חיסונית חריפה עלולה לגרום לנמק של ה-Stroma, ולסבך עוד יותר את האבחנה של מחלה נגיפית פעילה.

אבחנה

משטח מנגעי האפיתל או נוזלים מנגעים עוריים יכילו תאים רב-גרעיניים. ניתן לתרבת את הנגיף על גבי ממברנה כוריואלנטואית (Chorioallantoic membrane) של ביצי תרנגולות, או על דפנות רקמות אחרות – כדוגמת תאי Hela, על גביהם מייצר הנגיף לוחות אופייניים.

לעומת זאת, במרבית המקרים האבחנה קלינית בלבד, על בסיס כיבים דנדריטים או גיאוגרפיים בקרנית, וירידה משמעותית עד היעדרות תחושה בקרנית.

ניתן לבצע אבחון מעבדתי באמצעות PCR‏ (Polymerase Chain Reaction).

טיפול

מטרת הטיפול בדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex להפסיק את השכפול הנגיפי בתוך הקרנית, תוך מזעור ההשפעות המזיקות של התגובה הדלקתית.

  1. הטריה - אמצעי יעיל לטיפול בדלקת דנדריטית של הקרנית הוא הטריה של האפיתל, היות והנגיף נמצא באפיתל וההטריה מפחיתה את המטען האנטיגני בסטרומה. אפיתל בריא נצמד בחוזקה לקרנית, אך שכבת האפיתל הנגוע קלה מאוד להסרה. ניתן לבצע את ההטריה באמצעות מקל אוזניים עם צמר גפן בקצהו. יש לבדוק את החולה מדי יום, עד ריפוי מלא של הפגם בקרנית - המתרחש בדרך כלל תוך 72 שעות. טיפול משלים אנטי-וירלי יכול להאיץ את ריפוי האפיתל
  2. טיפול תרופתי - התרופות האנטי-וירליות המקומיות המשמשות לטיפול בדלקת קרנית כוללות: Acyclovir‏ (Aciclovir)‏, Viroptic‏ (Trifluridine)‏, Herplex‏, Vira-A‏ (Vidarabine)‏. Acyclovir ו-Viroptic יעילות בהרבה מהתרופות האחרות במחלה של ה-Stroma. כמו כן, ל-Herplex ו-Viroptic יש שיעור רעילות גבוה יותר. Acyclovir במתן פומי עשויה להועיל לטיפול במחלה הרפטית חמורה בעין, במיוחד בקרב חולים אטופים היות והם מועדים יותר למחלה הרפטית אגרסיבית עינית ועורית.
    טיפול בסטרואידים מקומיים מיותר ואף עלול לגרום נזק. אם הוחלט לתת טיפול שכזה, יש צורך בפיקוח אחר אירועים נוספים של דלקת בקרנית, לאור הסכנה לשכפול נגיפי בלתי מבוקר ולתופעות לוואי אחרות הקשורות לטיפול בסטרואידים - כגון זיהום פטרייתי או חיידקי משני, Glaucoma ו-Cataract. כמו כן, טיפול מקומי בסטרואידים עלול להאיץ את תהליך ההמסה של הקרנית, ולהגדיל את הסיכון לניקוב שלה. במידה וחומרת התגובה הדלקתית מחייבת טיפול בסטרואידים, חשוב לתת טיפול אנטי-וירלי במקביל על מנת לשלוט בתהליך השכפול הנגיפי
  3. טיפול ניתוחי - בחלק מהחולים הסובלים מצלקות חמורות בקרנית, יש צורך בהשתלת קרנית חודרת על מנת לשקם את הראייה. הניתוח צריך להתבצע רק לאחר מספר חודשים בהם המחלה ההרפטית אינה פעילה. כמו כן, זיהום חוזר לאחר הניתוח עלול להתרחש כתוצאה מהטראומה הניתוחית והטיפול הנדרש בסטרואידים מקומיים למניעת דחייה של שתל הקרנית. האבחנה בין דחייה של השתל למחלה חוזרת בסטרומה עלולה להיות קשה. יש להשתמש בתרופות אנטי-וירליות מערכתיות למשך מספר חודשים לאחר ההשתלה, במקביל לטיפול בסטרואידים מקומיים

גם נקב בקרנית עקב מחלה מתקדמת של הסטרומה, או זיהום חוזר (הרפטי, חיידקי או פטרייתי) עלולים להצריך השתלת קרנית דחופה. ניתן להשתמש בדבקי רקמות (Cyanoacrylate) לאיטום יעיל של נקבים קטנים, ובשתלי "טלאי" היעילים במקרים מסוימים. להשתלת קרנית שכבתית (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ,DALK) יש יתרון על פני השתלת קרנית חודרת, המתבטא בפוטנציאל מופחת לדחיית שתל הקרנית. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בעדשות מגע טיפוליות או בסגירת עפעף (Tarsorrhaphy) לריפוי פגמים באפיתל הקשורים לדלקת ההרפטית.

פרוגנוזה

השכפול הנגיפי בדרך כלל חולף מעצמו, בעיקר כאשר הוא מוגבל לאפיתל הקרנית. ההצטלקות לרוב מינימלית.

זיהומים חוזרים ב-Herpes Simplex שכיחים, ומתרחשים בקרב שליש מהחולים תוך שנתיים מההתקף הראשון. יש לנסות ולברר את מנגנון הגירוי. במידה וזוהה, ניתן למנוע גירויים חוזרים ובכך לצמצם את הסיכון להתפרצות זיהום הרפטי חוזר. ניתן להשתמש באספירין למניעת חום או בתחילת הווסת, להימנע מחשיפה מוגזמת לאור השמש או לקרני אולטרה סגול, ולהימנע ממצבים שעלולים לגרום ללחץ נפשי.

דלקת קרנית הנגרמת על ידי נגיף ה-Varicella

ישנן שתי צורות אופייניות של זיהום הנגרם על ידי נגיף ה-Varicella Zoster‏ (Varicella Zoster Virus, VZV): זיהום ראשוני (Varicella) וזיהום חוזר (Herpes Zoster). ביטויים עיניים אינם נפוצים ב-Varicella, אולם הם שכיחים במקרים של זיהום חוזר. הנגעים העיניים האופייניים בזיהום ראשוני (אבעבועות רוח) כוללים אבעבועות על העפעפיים ושולי העפעפיים. לעתים נדירות עלולה להיווצר דלקת ב-Stroma של הקרנית - הפוגעת ב-Stroma ההיקפית בדרך כלל, עם וסקולריזציה מוגברת. לעתים רחוקות עוד יותר עלולה להיווצר דלקת באפיתל הקרנית, עם או בלי פסאודודנדריטים (Pseudodendrites). כמו כן, ישנם דיווחי מקרים של דלקת קרנית דיסציפורמית המשולבת עם דלקת ענבייה.

בניגוד ל-Varicella, ביטוי עיני של Herpes Zoster שכיח יחסית, ומלווה לעתים קרובות ב-Keratouveitis המשתנה בהתאם למצב החיסוני של החולה. למרות שמחלה זו בדרך כלל שפירה בילדים, בזקנים היא נוטה להיות קשה ועלולה אף לגרום לעיוורון. סיבוכים של הזיהום מתרחשים במידה ויש התפרצויות עוריות המערבות את האזורים המסופקים על ידי ענפי העצב ה-Nasociliary.

בניגוד לדלקת קרנית הנגרמת על ידי Herpes Simplex, המשפיעה בדרך כלל על האפיתל, דלקת קרנית הנגרמת על ידי Varicella משפיעה על ה-Stroma והענבייה (Uvea) הקדמית בעיקר. במידה ומופיעים נגעים באפיתל, מדובר בכתמים חסרי צורה או בפסאודודנדריטים המייצגים דלקת הרפטית נלווית. ה-Stroma מכילה בצקת ותסנין תאי קל הממוקמים תחת האפיתל. מאוחר יותר, תיתכן מחלת Stroma עמוקה עם נמק ווסקולריזציה. איבוד תחושה בקרנית הינו מאפיין בולט, ולעתים קרובות נמשך חודשים לאחר הגלדת הנגעים בקרנית. דלקת הענביה נוטה להימשך שבועות עד חודשים, אך עם הזמן ישנו ריפוי מלא. סיבוך חמור אפשרי של מחלת Varicella עינית הינו Sclerokeratitis.

Acyclovir במתן תוך-ורידי או פומי יעילה לטיפול ב-Herpes Zoster עיני, במיוחד בחולים מדוכאי חיסון. המינון הפומי הוא 800 מיליגרם חמש פעמים ביום למשך 14-10 ימים. יש להתחיל את הטיפול תוך 72 שעות מהופעת הפריחה. תפקידם של התרופות האנטי-וירליות המקומיות פחות וודאי. כמו כן, ייתכן ויהיה צורך בסטרואידים מקומיים במקרים של דלקת קרנית חמורה, דלקת ענביה ו-Glaucoma משנית. לעומת זאת, השימוש בסטרואידים מערכתיים שנוי במחלוקת. הם עשויים להיות שימושיים בהפחתת שכיחות וחומרת נוירלגיה (Neurology) פוסט-הרפסית (Post herpetic), אבל הסיכון לסיבוכים של הטיפול הוא גבוה. ל-Acyclovir במתן מערכתי יש השפעה מועטה על התפתחות נוירלגיה פוסט-הרפטית.

זיהום חיידקי של הקרנית - Bacterial keratitis

ישנם סוגים רבים של כיבים בקרנית, הדומים זה לזה ונבדלים רק בדרגת חומרתם. עובדה זו נכונה במיוחד במקרים של כיבים הנגרמים על ידי חיידקים אופורטוניסטים (Opportunistic) הגורמים לכאבים בקרנית ונוטים להתפשט לאט ובאופן שטחי.

זיהום חיידקי של הקרנית דורש הערכה ובדיקת רופא עיניים עוד באותו היום.

אפידמיולוגיה

שימוש לא נכון בעדשות מגע מהווה גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות זיהום חיידקי של הקרנית [3]. הרכבת עדשות מגע בלילה קשורה להיארעות גבוהה של זיהום חיידקי של הקרנית, דבר היכול לקרות גם בחולים שלא מרכיבים עדשות מגע או המרכיבים אותם רק במהלך היום. ירידה במנגנון ההגנה של המאכסן באופן מקומי או מערכתי, כולל יובש בעיניים, שימוש מקומי בקורטיקוסטרואידים (Corticosteroid) ומדכאי מערכת החיסון עלולים לחשוף את העין לזיהום חיידקי של הקרנית.

אטיולוגיה

כיב קרנית הנגרם על ידי פנאומוקוק (Pneumococcus)

פנאומוקוק הוא עדיין הגורם השכיח ביותר לכיב קרנית חיידקי בחלקים רבים של העולם. לפני שהליך הדקרוציסטורינוסטומיה (Dacryocystorhinostomy) הפכה פופולרית, כיבים פנאומוקוקליים בקרנית הופיעו בעיקר בקרב חולים עם צינוריות נזולקרימליות (Nasolacrimal) חסומות.

כיב פנאומוקוקלי בקרנית מתרחש בדרך כלל 48-24 שעות לאחר פציעה של הקרנית. במרבית המקרים נוצר כיב אפור, תחום היטב, הנוטה להתפשט באופן בלתי סדיר מאזור הזיהום לכיוון מרכז הקרנית. בגבול האזור המתפשט ניתן לראות כיב פעיל וחודר, בעוד שהגבול האחורי מתחיל להחלים (בשל האפקט ה"זוחל" שנוצר הכיב קרוי גם "כיב Serpiginous חריף").

השכבות הראשונות המעורבות הן שכבות הקרנית העליונות, ולאחר מכן מתווספות גם רקמות ה-Parenchyma. הקרנית שמסביב לכיב היא בדרך כלל צלולה. Hypopion הוא שכיח.

משטח מהקצה המוביל של הכיב יכיל בדרך כלל דיפלוקוק גרם חיובי (Gram positive diplococcus). במידה והחולה סובל גם מ-Dacryocystitis במקביל, יש לטפל גם בה.

כיב קרנית הנגרם על ידי Psudomonas

כיב המתחיל כתסנין אפור או צהוב במקום החדירה לאפיתל (Epithelium) הקרנית. הכיב מלווה בדרך כלל בכאבים עזים. הנגע נוטה להתפשט במהירות לכל הכיוונים, בזכות פעילותם של אנזימים פרוטאוליטיים (Proteolytic enzymes) המיוצרים על ידי החיידק . למרות שהוא שטחי בהתחלה, הכיב עלול להשפיע על כל עומק הקרנית. לעיתים קרובות נלווה Hypopion גדול, הנוטה לגדול ככל שהכיב מתקדם. התסנין והתפליט עשויים להיות בצבעים כחלחלים ירוקים, בשל פיגמנט המיוצר על ידי החיידק. פיגמנט זה הינו אופייני לזיהום ב-Pseudomonas aeruginosa.

Pseudomonas הוא גורם שכיח לכיבי קרנית חיידקיים. כיב קרנית כתוצאה מ-Pseudomonas עשוי להופיע לאחר שריטה שולית של הקרנית, או לאחר שימוש בעדשות מגע רכות - במיוחד לאחר הרכבה ממושכת. כיבי הקרנית הנגרמים על ידי החיידק עשויים להיות שפירים למדי, עד הרסניים ביותר. לחיידק ישנה יכולת להיצמד לפני השטח של עדשות מגע רכות. ישנם גם דיווחי מקרה של כיבים כתוצאה משימוש ב-Fluorescein מזוהם או טיפות עיניים. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל חיידקים גרם שליליים דקים וארוכים, שכמותם קטנה במרבית המקרים.

כיב קרנית הנגרם על ידי Moraxella liquefaciens

Moraxella liquefaciens גורמת להיווצרות כיב סגלגל וכואב, הממוקם בדרך כלל בחלק התחתון של הקרנית ומתקדם לעומק ה-Stroma במשך מספר ימים. בדרך כלל אין Hypopion (או שמופיע Hypopion קטן בלבד), והקרנית שמסביב בדרך כלל צלולה. כיב מסוג זה מופיע בעיקר בחולים אלכוהוליסטים, חולי סוכרת ומדוכאי חיסון. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל דיפלוקוקים גרם שליליים מרובעים גדולים. הטיפול עלול להיות קשה וממושך.

כיב קרנית הנגרם על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה A ‏(Group A streptococcus)

לכיבים הנגרמים על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה A והמופיעים במרכז הקרנית אין תסמינים מיוחדים. ה-Stroma סביב הקרנית מלאה בתסנינים ובצקות, ולרוב יהיה גם Hypopion בינוני עד גדול. משטח מהכיב יכיל בדרך כלל קוקים (Cocci) גרם חיוביים בשלשלאות, Staphylococcus aureus‏, Staphylococcus epidermidis ו-Staphylococcus alpha haemolyticus.

כיבים במרכז הקרנית הנגרמים על ידי החיידקים הללו שכיחים יותר היום מאשר בעבר. רבים מהם נגרמים עקב טיפול מקומי בסטרואידים. הכיבים לעיתים קרובות גורמים לכאב, ועשויים גם להתלוות ב-Hypopion ובתסנינים בשולי הקרנית. הכיבים לרוב שטחיים, ומיטת הכיב קשיחה למגע כאשר היא מגורדת.

גירוד הכיבים עשוי להניב קוקים גרם חיוביים יחידים, בזוגות, או בשרשראות .תוארו מקרים של קרטופתיה (Keratopathy) גבישית זיהומית (מצב שבו לקרנית יש מראה גבישי) בקרב חולים המטופלים בסטרואידים מקומיים לטווח-ארוך. ברוב המקרים, המחלה נגרמת על ידי Staphylococcus alpha haemolyticus.

כיב קרנית הנגרם על ידי Mycobacterium Fortuitum, Mycobacterium Chelonae ו-Nocardia

כיבים נדירים. לעיתים מופיעים לאחר טראומה, ולעיתים קשורים למגע עם אדמה. הכיבים גורמים לכאב קל. במיטת הכיב מופיעים לעיתים קרובות קווים מקרינים, המקנים לו מראה דמוי שמשה סדוקה. היפופיון עשוי להיות נוכח או לא. משטח יכיל בדרך כלל מוטות Acid fast דקים (Mycobacterium Fortuitum, Chelonae) או פילמנטים (Filaments) גרם חיוביים, ולעיתים יכיל אורגניזמים (Organisms) מסועפים (Nocardia).

קליניקה

החולה מתלונן בדרך כלל על תחושת גוף זר והוא מתקשה להשאיר את אותה העין פתוחה - סימן למעורבות פעילה של הקרנית [4].

אבחנה

הממצא האבחנתי בזיהום חיידקי של הקרנית הוא עכירות או הסננה של הקרנית (כתם לבן, עגול) ביחד עם אדמומיות של העין, פוטופוביה ותחושת גוף זר. ניתן לראות את ההסננה או את הכיב (גדול מחצי מילימטר) בפנס (אין צורך במנורת סדק). הממצא יצבע ב-Fluorescein. באופן טיפוסי תהיה הפרשה מוגלתית. במקרים מתקדמים יותר ישנו גם Hypopyon.

טיפול

פניה דחופה לרופא עיניים והתחלת טיפול מיידי באנטיביוטיקה מקומית (עדיף לאחר נטילת תרביות). הטיפול בגלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids) מקומיים שנוי במחלוקת ולכן יהיה נתון לשיקול דעת הרופא המטפל [5],[6],[7],[8].

זיהום פטרייתי של הקרנית - Fungal keratitis

כיבי הקרנית הפטרייתיים שבעבר היו שכיחים ביותר בקרב פועלים חקלאיים, הפכו לשכיחים גם בקרב האוכלוסייה העירונית כשהחל השימוש בתרופות סטרואידיות ברפואת העיניים. לפני עידן הסטרואידים, כיבי קרנית פטרייתיים התרחשו רק כאשר היתה כמות גדולה של אורגניזמים (Orgamisms) אשר חדרו לתוך סטרומת הקרנית – אירוע שכזה עדיין יכול להתרחש בסביבה חקלאית, אך נראה שקרנית בריאה מסוגלת להתמודד עם כמות קטנה של אורגניזמים, אליה נחשפים התושבים העירוניים בדרך כלל.

אפידמיולוגיה

זיהומים פטרייתים שכיחים יותר באיזורים טרופיקלים (Tropical) ו-Subtropical/Semitropical מאשר באיזורים עם אקלים ממוזג (Temperate). טראומה לקרנית עם חומר אורגני (Organic), כמו עץ, היא גורם סיכון ידוע לזיהום פטרייתי של הקרנית. מערכת חיסון מוחלשת מטיפול מקומי או מערכתי בקורטיקוסטרואידים או ממחלה מערכתית המגבירה את הרגישות לזיהומים פטרייתיים[9].

אטיולוגיה

מרבית הכיבים הפטרייתיים נגרמים על ידי פתוגנים (Pathogens) אופורטוניסטים, כגון Candida‏, Aspergillus‏, Fusarium‏, Penicillium‏, Cephalosporium ועוד. לא קיימים מאפיינים מזהים המסייעים להבחין בין כיב פטרייתי זה לאחר.

קליניקה

כיבים פטרייתיים של הקרנית לרוב מלווים בכאב קל ותסנין אפור. לעתים קרובות נלווים גם Hypopion, דלקת, כיב שטחי, ונגעי לוויין (שבדרך כלל חודרים לאתרים מרוחקים מהאזור הראשי של הכיב). ישנו נגע עיקרי, המלווה לעיתים קרובות בנגעי לוויין וברובד פטרייתי עם גבולות לא סדירים על תאי האנדותל (Endothelium). בנוסף, מופיעה תגובה חמורה בלשכה הקדמית וכיב בקרנית.

אבחנה

משטח מכיב קרנית פטרייתי, מלבד אלו הנגרמים על ידי Candida, ידגים הסתעפויות הקרויות Hyphae. משטח מכיבים הנגרמים על ידי Candida יכיל בדרך כלל Pseudohyphae או צורות של שמרים המדגימות מאפייני נביטה.

טיפול

האבחנה והטיפול של הזיהומים הלא שכיחים הללו בדרך כלל נדחים מאחר והחשד נמוך וכן חוסר הידע (זיהומים נדירים יותר) והסימנים הקליניים אשר יכולים להתפרש כזיהומים נגיפיים או חידקיים. התגובה הטיפולית איטית ולעיתים ישנו צורך בטיפול ארוך בן חודשים מרובים[10].

זיהום קרנית הנגרם על ידי אקנטאמבה - Corneal infection caused by acanthamoeba

Acanthamoeba הינה Protozoa חופשית המתקיימת במים מזוהמים המכילים חיידקים וחומר אורגני (Organic). זיהום קרנית הנגרם על ידי Acanthamoeba מהווה סיבוך שכיח של שימוש בעדשות מגע רכות, במיוחד כאשר משתמשים בתמיסות פיזיולוגיות תוצרת בית. הזיהום עלול גם להופיע בקרב חולים שאינם מרכיבים עדשות מגע, לאחר חשיפה למים מזוהמים או לאדמה.

אפידמיולוגיה

אטיולוגיה

Acanthamoeba הינה Protozoa חופשית המתקיימת במים מזוהמים המכילים חיידקים וחומר אורגני. זיהום קרנית הנגרם על ידי Acanthamoeba מהווה סיבוך שכיח של שימוש בעדשות מגע רכות, במיוחד כאשר משתמשים בתמיסות פיזיולוגיות תוצרת בית. הזיהום עלול גם להופיע בקרב חולים שאינם מרכיבים עדשות מגע, לאחר חשיפה למים מזוהמים או לאדמה.

קליניקה

התסמינים הראשונים כוללים:

  • כאב שאינו מידתי לממצאים הקליניים
  • אדמומיות בעין
  • Photophobia

הסימנים הקליניים האופייניים כוללים כיב בקרנית, טבעת סטרומלית ותסנין סביב עצבי הקרנית. בשנים האחרונות מזהים את השינויים המוקדמים, המוגבלים לאפיתל הקרנית, בתדירות גבוהה יותר.

אבחנה

זיהום קרנית הנגרם על ידי Acanthamoeba עלול להיות מאובחן בטעות כזיהום הרפטי (Herpetic) של הקרנית, בעיקר בתחילת המחלה.

ניתן לאשר את האבחנה באמצעות תרבית במדיום (Medium) שהוכן במיוחד. בחלק מהמקרים נדרשת גם ביופסיה של הקרנית. חתכים היסטולוגיים (Histological) של הקרנית ידגימו ציסטות (Cysts) או טרופוזואיטים (Trophozoites).

בחולים המשתמשים בעדשות מגע ותמיסות, יש צורך בביצוע תרבית מהתמיסה. לעיתים קרובות ניתן לזהות את צורות האמבה (Amoeba) בנוזל העדשות.

אבחנה מבדלת

  1. זיהום פטרייתי של הקרנית
  2. זיהום הרפטי של הקרנית
  3. זיהום חיידקי של הקרנית
  4. זיהום קרנית הנגרם על ידי Nocardia

טיפול

בשלבי המחלה המוקדמים, הטרית אפיתל הקרנית עשויה להיות יעילה.

הטיפול ההתחלתי אגרסיבי (Aggressive) בדרך כלל, וכולל תמיסת Propamidine isethionate אחוז אחד, תמיסת Polyhexamethylene biguanide של 0.02-0.01 האחוז או טיפות Neomycin מחוזקות.

לסוגי Acanthamoeba שונים תיתכן רגישות שונה לתרופות, והם עשויים לרכוש עמידות לתרופה. כמו כן, הטיפול אינו בהכרח פוגע ביכולתם של האורגניזמים (Organisms) ליצור ציסטה בסטרומת הקרנית, מה שמחייב טיפול ממושך.

בחלק מהמקרים יש צורך בסטרואידים מקומיים על מנת לשלוט בתגובה הדלקתית בקרנית.

במחלה מתקדמת, ייתכן ויהיה צורך בהשתלת קרנית על מנת לעצור את התקדמות הזיהום. כמו כן, ייתכן צורך בהשתלה גם לאחר חלוף הזיהום במקרים של הצטלקות, על מנת לשחזר את הראייה.

הטיפול התרופתי והניתוחי אינם יעילים מרגע שהאורגניזם הגיע ל-Sclera.

פרוגנוזה

במידה והטיפול נדחה, זיהום של הקרנית כול להוביל לסיבוכים קשים של עיוורון הכוללים צלקות של הקרנית (Leukoma), התנקבות, Astigmatism. סיבוכים תוך עיניים עלולים לכלול יירוד, Glaucoma‏, Endophthalmitis ו-Phthisis bulbi (מה שיכול להוביל לצורך בהוצאת גלגל העין, Eyeball enucleation)[11].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Forster RK. Conrad Berens Lecture. The management of infectious keratitis as we approach the 21st century. CLAO J. 1998;24(3):175
  2. Collier SA, Gronostaj MP, MacGurn AK, Cope JR, Awsumb KL, Yoder JS, Beach MJ, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Estimated burden of keratitis--United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(45):1027
  3. Collier SA, Gronostaj MP, MacGurn AK, Cope JR, Awsumb KL, Yoder JS, Beach MJ, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Estimated burden of keratitis--United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(45):1027
  4. Hindman HB, Patel SB, Jun AS. Rationale for adjunctive topical corticosteroids in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol. 2009;127(1):97
  5. Hindman HB, Patel SB, Jun AS. Rationale for adjunctive topical corticosteroids in bacterial keratitis. Arch Ophthalmol. 2009;127(1):97
  6. Cohen EJ. The case against the use of steroids in the treatment of bacterial keratitis. Arch Ophthalmol. 2009;127(1):103
  7. Ray KJ, Srinivasan M, Mascarenhas J, Rajaraman R, Ravindran M, Glidden DV, Oldenburg CE, Sun CQ, Zegans ME, McLeod SD, Acharya NR, Lietman TM. Early addition of topical corticosteroids in the treatment of bacterial keratitis. JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):737
  8. Herretes S, Wang X, Reyes JM. Topical corticosteroids as adjunctive therapy for bacterial keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014
  9. UpToDate: Complications of contact lenses#INFECTIOUS KERATITIS#Risk factors. Uptodate.com
  10. UpToDate: Complications of contact lenses#INFECTIOUS KERATITIS#Treatment#Fungal and protozoan. Uptodate.com
  11. UpToDate: Complications of contact lenses#INFECTIOUS KERATITIS#Prognosis. Uptodate.com

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אור קיזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שרות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי (יוצר\י הערך)