מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חוקני ניקוי בילדים - Enemas in children

מתוך ויקירפואה

חוקני ניקוי בילדים
Enemas in children
יוצר הערך ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר, רחל לשם
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםעצירות

חוקני ניקוי נמצאים בשימוש רחב בקרב רופאי ילדים, גסטרואנטרולוגים ילדים וכירורגים ילדים. השימוש בחוקני הניקוי מתבצע הן במסגרת הרפואה הקהילתית והן בתוך בתי החולים, במחלקה לרפואה דחופה או במחלקות האשפוז השונות[1]. חוקני ניקוי נחשבים לפעולה פשוטה, הן מבחינה ביצועית והן מבחינה טיפולית ומבוצעים, הלכה למעשה, על ידי הצוות הסיעודי המיומן בפעולה זו ובהוראת רופא, שהחליט על סמך ההתוויה הרפואית, לבצע את החוקן. למרות השימוש הנרחב בחוקני ניקוי בקרב אוכלוסיית הילדים, יש לברור היטב את אוכלוסיית היעד לטיפול זה. מהמידע על התכשירים הנמצאים בשימוש לביצוע החוקן או מסקירת הספרות על סיבוכים של ביצוע חוקני ניקוי שכאלו, ניתן לגלות שעצם ההנחיה לביצוע חוקן בתינוק, ילד או נער אינה כה פשטנית ועלולה להיות מלווה בסיבוכים מוקדמים ומאוחרים. יש להשתמש באמצעי זה בהתוויות הנכונות, אל מול התוויות הנגד הקיימות.

התוויות לשימוש בחוקני ניקוי

עיקר השימוש בחוקני ניקוי מתרכז בתינוקות, בילדים ובנוער הסובלים מעצירות חריפה וכרונית (Chronic). יש להדגיש, שעיקר הטיפול בעצירות כרונית בילדים אינו מתרכז דווקא בטיפול בעזרת חוקני ניקוי, אלא בעיקר בטיפול הניתן פומית, החל מהתערבות תזונתית וכלה בטיפול תרופתי, כדוגמת Lactulose, ‏Sorbitol, ‏ Liquid paraffin ו-Polyethylene glycol.

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבעצירות פונקציונלית בילדים - Functional constipation in children

חלק נכבד מהשימוש בחוקנים מיועד גם לצורכי ניקוי המעי הגס לקראת בדיקות פולשניות, כגון: סיגמואידוסקופיה (Sigmoidoscopy) או קולונוסקופיה (Colonoscopy) ולקראת ניתוחי מעי.

חלק קטן מהשימוש בחוקני ניקוי מתבצע במסגרת בדיקות הדמיה, בעיקר לפני ביצוע צילום חוקן בריום (Barium enema).

מודעות הצוות הרפואי לגבי השימוש בחוקני ניקוי והשלכותיו

כדי לקבל מושג על כר הידע הקיים נכון להיום בקרב צוותים רפואיים, על השימוש בחוקני ניקוי בתינוקות, ילדים ונוער, הן בקרב הצוות הסיעודי והן בקרב הרופאים, הועברו שאלונים בעילום שם בקרב מגוון רחב של צוותים העובדים הן במסגרת הרפואה המרפאתית והן ברפואה של תוך בית החולים. שאלות הידע שנשאלו בשאלונים, שחולקו בקרב רופאי הילדים, על ביצוע חוקני ניקוי בתינוקות וילדים מצורפות בטבלה 1. הן יכולות לשמש לבדיקה עצמית כדי לדעת היכן עומד הידע בנושא, לפי תשובות השאלון הנכונות, המודגשות.


חוקניניקוי.jpg


תוצאות הסקר הזה הראו, שהידע הרפואי על השימוש בחוקני ניקוי בתינוקות וילדים אינו מספיק. מתוצאות המחקר הוסק, שהידע על אופן הביצוע הטכני (Technical) של החוקן, המינונים לשימוש, סוגי החומרים לחוקן ושיעור הסיבוכים ואופיים הוא לקוי, הן בקרב הרופאים והן בקרב הצוות הסיעודי. עוד מציינים, שגם בקרב רופאי הילדים הוותיקים, רופאים ברפואה הדחופה וגסטרואנטרולוגים ילדים, רמת הידע בנושא חוקני הניקוי האלו אינה מספקת (תוצאות המחקר תוארו בצורה מפורטת במאמר בנושא).

לפיכך חשוב להדגיש את המידע על החומר הפעיל בשימוש הנרחב בחוקני הניקוי, ולציין בהרחבה את הסיבוכים האפשריים בביצוע חוקני הניקוי מחומר זה. בכל מקרה, יש להיות מודעים לסיבוכים הטכניים ולסיבוכי חילוף החומרים האפשריים כתוצאה מביצוע החוקן, במיוחד באוכלוסיות מיוחדות של מטופלים כרוניים.

סוגי חוקני ניקוי

הלכה למעשה, ביצוע החוקן מתבצע ברוב המוחלט של המקרים על ידי אחות מיומנת לעניין זה, עם הידע הביצועי הנדרש לצורך פעולה זו. על הרופא המטפל לדעת, שגם בהיבט הטכני של ביצוע החוקן קיימות הנחיות מפורטות בספרות העולמית הכוללות תנוחת השכבה נכונה, חום הנוזל המתאים, סיכוך מקדים של פתח פי הטבעת, לחץ ההזלפה המתאים של נוזל החוקן לתוך החלחולת (Rectum) ועוד.

הטבלה המסכמת כוללת מידע מתומצת וחשוב על סוגי החוקנים המומלצים, מינונים, עומק הכנסת צינורית החוקן בחלחולת וקוטר הצינורית לפי הקשר לגיל ולמשקל התינוק/ילד, לנוחיות ולבטיחות השימוש היום-יומי בקרב רופאי הילדים (טבלה 2):


חוקניניקוי2.jpg


באופן גורף, ניתן לומר שהשימוש בחוקני ניקוי מסוג Fleet enema‏ (נתרן-זרחן - Sodium phosphate) אינם מומלצים בתינוקות מתחת לגיל שנתיים ובכל מקרה של הפרעה קשה בתנועתיות המעי, אי ספיקת כליות ומחלת רקע או תרופות נוספות ביחסי גומלין, החושפות את המטופל לשינויי מלחים אפשריים בגופו.

יש לזכור שכדי להגיע לריקון טוב של המעי הגס, במיוחד כשמדובר בתינוקות וילדים, ניתן להשתמש בחוקני סליין (Seline)‏[2]. שיטה זו אומנם חודרנית מעצם ביצוע פעולת החוקן, שגם לה כידוע יש סיבוכים ביצועיים (הרחבת החלחולת ועד התנקבות), אך באמצעות הסליין, עוקפים את הצורך בשימוש בחומרים, המסכנים את התינוק או הילד בתופעות לוואי משמעותיות. בהסתמך על ניסיון בטיפול בעצירות כרונית וחריפה בתינוקות וילדים, חוקני ניקוי אלו, בשימוש נכון וסבלני, אינם נופלים ביעילותם מאלו התרופתיים וניתן, בשימוש כרוני, לייצר תוצאות טובות גם כן, עם מתאר בטיחות גבוה ביותר.

לעומת זאת, חוקנים באמצעות מי ברז, מי סבון, או מגנזיום אינם מומלצים בשום קבוצת גיל, עקב היכולת הרעילה שלהם[1].

יש לציין, שלמרות השימוש הנרחב בחוקני הניקוי ברחבי העולם, בהתוויות השונות ובכל טווחי הגילאים, אין עדיין מחקרים מבוקרים, מטה-אנליזות (Meta-analysis) או מאמרי סקירה העונים על שאלת הבטיחות בשימוש או תופעות הלוואי של התכשירים הללו. עיקר הדיווחים על תופעות לוואי משמעותיות ומקרי מוות משימוש בחוקני ניקוי נגזרים מדיווחי מקרה זוטרים וברור שמדובר בתת-דיווח ועל כן, תיתכן גם הטיה סטטיסטית (Statistical) לשיעורי ההיקף של תופעות הלוואי השונות עד מוות, תוצאת השימוש בחוקני הניקוי.

Fleet enema

התכשיר

החומר הפעיל בחוקני הניקוי מסוג זה הוא נתרן-זרחן.

אופן הפעולה

לחומר זה קיימת פעילות אוסמוטית (Osmotic) בתוך המעי, שמטרתה לספוח מים לתוך תכולת הצואה שבחלל המעי ובכך להעלות את נפח הצואה, לגרום להרחבת החלחולת ולייצר תהליך של ריקון החלחולת, תוך הגברת תנועתיות המעי לשם כך. בדרך כלל נוזל החוקן פועל למספר דקות על חלל המעי ואז מתפנה מהמעי בפעולת הריקון עצמה ובכך מפחית את הסיכוי להרעלה מערכתית, מספיגת החומר לדם.

סכנה

אם לא מתקיימת פעולת ריקון הצואה והחומר יש סיכוי להתייבשות בשל איבוד כמות גדולה של נוזלי גוף לתוך חלל המעי.

עצם קיום המלח זרחן בתוך חלל המעי יכול לגרום לספיגתו לתוך זרם הדם ובכך לייצר הפרעות מלחים קשות, בעיקר היפרנתרמיה (Hypernatremia) והיפרפוספטמיה (Hyperphosphatemia), אך גם היפוקלצמיה (Hypocalcemia), היפוקלמיה (Hypokalemia) וחמצת מטבולית (Metabolic acidosis). בשל הפרעות המלחים הללו תיתכן פגיעה לבבית, שמתבטאת בעיקר בהפרעות קצב, וכן פגיעה עצבית שמתבטאת בצופדות (Tetany), פרכוסים ואיבוד הכרה עד מוות.

מתוך סקירת ספרות גדולה של פרסומי Medline ו-Cochrane review בשנים 1957-2007, על תופעות לוואי מחוקני נתרן-זרחן במהלך השנים[3], מוות, המיוחס ישירות לתוצאת השימוש בחוקן ניקוי מסוג זה, מתואר בכ-27% מהמקרים, בעיקר בעקבות הפרעת מלחים (92%), בטווח גילאים 11 חודשים עד 91 שנים. 30% ממקרי המוות התרחשו בחולים הצעירים מגיל 18 שנים. מרבית החולים, שנפטרו בכל קבוצות הגילאים, סבלו ממחלות רקע נוספות. מקרב הילדים שנפטרו (<18 שנים) מחלות הרקע כללו פגות, גנחת הסימפונות (Asthma), כפיון (Epilepsy), מומי מעי כדוגמת מחלת הירשפרונג (Hirschsprung's disease), לימפומה, מחלת כבד כרונית ומחלת כליות כרונית.

מסקנות

פועל יוצא מכך, יש להגביל את השימוש בחוקנים המכילים נתרן זרחן:

  • בתינוקות הקטנים מגיל שנתיים
  • אוכלוסייה מבוגרת מעל גיל 65 שנים
  • חולים עם מחלת כליות כרונית או חשש לאי ספיקת כליות
  • הפרעות ידועות בתנועתיות המעי
  • חשש לדלקת חמורה של רירית המעי הגס, שם יש חשש לספיגה מוגברת דווקא של חומרי החוקן לתוך הדם

באופן כללי, יש להתחשב במחלות הרקע של המטופל היכולות לחשוף אותו לתופעות הלוואי הקשורות, מהשימוש בחוקן הניקוי.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. JPGN 2006;43:3:1-12.
  2. Complications of Fleet enema Administration and Suggested Guidelines for Use in the Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care 1997;3:3:225-226.
  3. Systematic Review: the Adverse Effects of Sodium phosphate Enema. APT 2007;26:9-20.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר, רחל לשם; יחידת גסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, תל השומר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה