מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חיסונים במטופלים עם מחלות ראומטיות או אוטואימוניות - Vaccination in patients with rheumatic or autoimmune diseases

מתוך ויקירפואה

חיסונים במטופלים עם מחלות ראומטיות או אוטואימוניות
Vaccination in patients with rheumatic or autoimmune diseases
יוצר הערך ד"ר ביביאנה חזן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חיסונים, מחלות אוטו-אימוניות, שיגרון

מטופלים הלוקים במחלות פרקים או מחלות חיסון עצמי (Autoimmune diseases), כגון דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis), זאבת אדמנתית מערכתית (Systemic Lupus Erythematous) ודלקת כלי דם (Vasculitis), נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לחלות במחלות זיהומיות. מצב זה נובע משילוב מספר גורמים, כגון תפקוד לקוי של המערכת החיסונית, סיבוכי המחלה עצמה, זיהומים מנצלי חולשה של מערכת החיסון (Opportunistic infections), זיהומים בדרכי הנשימה, פנימוציסטיס קריניי (PCP ‏,Pneumocystis Carinii Pneumonia), שחפת (Mycobacterium tuberculosis) וזיהומי מיקובקטריום אחרים (Nontuberculous mycobacteria), שהם חלק מהזיהומים ששכיחותם גבוהה בחולים עם מחלות פרקים או מחלות חיסון עצמי.

התרופות המשמשות לטיפול במחלה, כגון סטרואידים (Steroids)‏, Imuran‏ (Azathioprine)‏, Methotrexate‏, Mabthera‏ (Rituximab),‏ Orencia‏ (Abatacept) ותרופות מעכבות גורם נמק גידול אלפא (α-‏TNF ‏,Tumor Necrosis Factor Alpha), מעלות גם הן את הסיכון לזיהומים באוכלוסיית מטופלים זו.

חיסונים נגד מחוללים זיהומיים הם אפשרות לצורך הגנה נגד חלק ממחלות אלה.

יעילות[חיסונים במטופלים עם מחלות פרקים או חיסון עצמי

חיסונים נגד שפעת (Influenza vaccine) ונגד פנוימוקוקוס (Pneumococcal vaccine) נבדקו היטב במטופלים עם מחלות פרקים וחיסון עצמי, והם מומלצים לאוכלוסיות אלה. לגבי חיסונים נוספים, כגון חיסון נגד נגיף דלקת כבד B‏ (HBV ‏,Hepatitis B Virus), חיסון נגד חצבת, חזרת, אדמת (MMR ‏,Measles, Mumps, Rubella) וחיסון נגד אבעבועות רוח (Varicella), עולות מספר שאלות בעת המלצה עליהם:

  • חיסוניות (Immunogenicity): האם החיסונים יעילים באוכלוסייה זו באותה מידה שהוכחה באוכלוסייה בריאה? האם משך ההגנה המושג נמשך כמו באוכלוסיות אחרות?
  • בטיחות (Safety): מה מידת הבטיחות באוכלוסייה זו? האם חיסון עלול לעורר את תהליך החיסון העצמי שמראש אינו תקין?

חיסון נגד פנוימוקוקוס

השפעת החיסון נגד פנוימוקוקוס באוכלוסיית המטופלים עם מחלות פרקים או חיסון עצמי משתנה בהתאם לסוג החיסון ולגיל:

  • חיסוני Pneumovax ו- Pneumo 23 למבוגרים: רמת הנוגדנים המושגת לאחר חודש ולאחר שנה בחולים הסובלים ממחלות פרקים או מחלות חיסון עצמי זהה או מעט ירודה מזו של אנשים ללא מחלות אלו.
מחקרים שנערכו בקרב קבוצות גדולות של מטופלים הסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD ‏,Chronic Obstructive Pulmonary Disease) המקבלים סטרואידים לעתים קרובות, מצאו שיעילות החיסון אינה ירודה אצלם.
בקרב מטופלים המקבלים Ciclosporin לאחר השתלת לב, נמצא כי הם מראים תגובה טובה לחיסון זה, אך אין עבודות בחולים המקבלים אותה תרופה בגלל מחלות חיסון עצמי.
במספר עבודות אין אחידות דעים בנוגע לשימוש במעכבי α-‏TNF או ב- Methotrexate- בחלקן נמצאה תגובה זהה לתגובה בבריאים, אך באחרות התגובה הייתה ירודה.
החסינות המושגת נגד פלצת (Tetanus), פנוימוקוקוס ושפעת לפני התחלת הטיפול התרופתי מדכא החיסון נשמרת היטב למרות טיפולים אלו. סוגיית משך החסינות והצורך בחיסון חוזר לאחר מספר שנים, אינה פתורה הן בבריאים והן במדוכאי חיסון.
  • חיסוני Pneumovax ו- Pneumo 23 לילדים מעל גיל שנתיים: קיימות מספר עבודות מצביעות על רמה טובה של נוגדנים בילדים שחוסנו 6-9 חודשים לאחר השתלת מוח עצם.
  • חיסון הפטוולנטי מצומד נגד פנוימוקוקוס (Conjugated heptavalent pneumococcal vaccine) לתינוקות וילדים עם גיל 5 שנים: היעילות הוכחה נגד הזנים הכלולים בחיסון.

חיסון נגד שפעת

עבודות שונות מראות כי השפעת החיסון נגד שפעת משתנה תחת טיפולים שונים:

  • מספר עבודות מצביעות על רמת נוגדנים ירודה מעט בחולים הנוטלים סטרואידים ו- Imuran, אבל לא באלה שמקבלים Methotrexate.
  • נראה שמעכבי α-‏TNF אינם משפיעים על יצירת נוגדנים נגד שפעת.
  • שילוב של מעכבי α-‏TNF עם Methotrexate עשוי לצמצם את יצירת הנוגדנים; עם זאת רוב החולים משיגים רמת נוגדנים שמקנה הגנה טובה כנגד המחלה.
  • נתונים ראשוניים מצביעים על ירידה ברמת הנוגדנים בעקבות טיפול ב- Mabthera.
  • מספר רב של עבודות הוכיחו את יעילות החיסון נגד שפעת באוכלוסיות שונות הסובלות מדיכוי חיסוני, כך שאין ספק שיש להמליץ על חיסון זה.

חיסון נגד HBV

חיסון נגד HBV חשוב במיוחד מכיוון שטיפול מדכא חיסון בנשאי HBV עלולה לשפעל את הנגיף ולגרום לצהבת קשה במיוחד.

בטיחות ויעילות החיסון נגד צהבת B נבדקו במיוחד בחולים עם דלקת פרקים שגרונית, ונמצא שמספר נמוך של חולים השיגו רמת נוגדנים המקנה הגנה אחרי תכנית רגילה.

חיסון נגד MMR

חיסון נגד MMR אינו מומלץ בחולים מדוכאי חיסון בשל היותו חיסון מורכב מנגיפים חיים מוחלשים. מחקר אחד בדק ילדים עם דלקת פרקים שגרונית שטופלו ב- Methotrexate, ללא עדות לתופעות לוואי או ירידה ביעילות החיסון.

בנשאי נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV ‏,Human Immunodeficiency Virus) שקיבלו חיסון MMR תוארו מקרים של התפתחות מחלה בעקבות החיסון.

בטיחות החיסונים בחולים עם מחלות פרקים או חיסון עצמי

מספר תיאורי מקרה ציינו התעוררות או החמרה של מחלות פרקים או חיסון עצמי בעקבות חיסון.

התגובות השכיחות שתוארו לאחר חיסון הן:

  • לאחר חיסון HBV: דלקת פרקים (Arthritis), דלקת כלי דם, דלקת מוח (Encephalitis), נוירופתיה (Neuropathy) וטרשת נפוצה (MS ‏,Multiple Sclerosis).
  • לאחר חיסון MMR: דלקת פרקים.
  • לאחר חיסון שפעת: תסמונת גליאן-ברה (GBS ‏,Guillain-Barre Syndrome).
  • חיסון נגד אבעבועות רוח: תגובות נוירולוגיות שונות.

לעומת מספר קטן של מקרים שבהם תוארו תופעות לוואי של חיסונים, יש עבודות מבוקרות רחבות היקף שנעשו בחולים עם מחלות פרקים או חיסון עצמי השוללות כל אפשרות של התעוררות או החמרה של מחלות הבסיס בעקבות חיסון, אם כי עבודות אלו אינן כוללות מספר מטופלים שמאפשר לזהות תופעה נדירה.

נוסף על כך, היחס עלות-תועלת הוא לאין ערוך לטובת חיסון באוכלוסיות אלו, במיוחד בחולים עם מחלה יציבה ובשליטה בהקשר של חיסון שפעת ופנוימוקוקוס.

סוגיות הדורשות מחקר

ההשפעה של תרופות כמו Methotrexate או Imuran על יעילות החיסונים היא מצומצמת. עם זאת, 20-50% מהחולים אינם מפתחים כמות נוגדנים מספקת. ההשפעה של מעכבי α-‏TNF נראית מעט משמעותית יותר, אך עדיין התגובה לחיסונים יורדת מעט בלבד. לעומת זאת, Mabthera ו- Orencia מפחיתות באופן משמעותי יותר את התגובה לחיסונים, כך שיש צורך במחקרים מבוקרים לגביהן.

שאלות לא פתורות נוספות הן משך החסינות באוכלוסייה המטופלים עם מחלות פרקים וחיסון עצמי, תכניות יעילות יותר נגד HBV ומניעה של שלבקת חוגרת (Herpes zoster), במיוחד בחולים שעשויים לקבל טיפול מדכא חיסון לזמן ממושך.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ביביאנה חזן, היחידה למחלות זיהומיות מרכז רפואי העמק, עפולה ומחוז צפון, שירותי בריאות כללית; המחלקה לרפואת המשפחה, שלוחת הצפון של אוניברסיטת בן גוריון, עפולה; Vaccination in Patients with Chronic Rheumatic or Autoimmune Diseases Gluck T, Muller-Ladner U. Clinical Infectious Diseases 2008;46:1459-1465 (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יוני 2008, גיליון מס' 141, מדיקל מדיה