מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חסר בוויטמין D - טיפול - Vitamin D deficiency - treatment

מתוך ויקירפואה

חסר בוויטמין D - טיפול
Vitamin D deficiency - treatment
שמות נוספים חסר בוויטמין D - מה נמליץ למטופלים לגבי תוספת ויטמין D?
יוצר הערך ד"ר גלוריה צבטוב וד"ר אלכסנדר גורשטיין
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםויטמין D

בעשורים האחרונים מופיעה התעניינות מחודשת בוויטמין D. מחסור בוויטמין D שכיח מאוד באוכלוסייה ומביא לחולשת שרירים והפרעות בחילוף החומרים של העצם, וכמו כן מגביר סיכון לדלדול עצם (Osteoporosis) ולנפילות. בנוסך, באחרונה נמצא קשר בין חסר בוויטמין D ובין מגוון רחב של מחלות מחוץ למערכת השלד. על אף מחקרים רבים הנערכים בנושא, עוד אין הסכמה גורפת בנוגע לרמה התקינה של הוויטמין בדם. טיפול מתאים בחסר ויטמין D עשוי למנוע את הסיבוכים הנלווים לחסר זה.

מקורות וחילוף החומרים של ויטמין D

ויטמין D הוא פרו-ויטמין (Pro-vitamin) מקבוצת הוויטמינים מסיסי השומן. ויטמין D קיים במספר צורות: ויטמין 2‏D-ארגוקלציפרול (Ergocalciferol), שמקורו בצמחים, שמרים ופטריות; וויטמין 3‏D-כולקלציפרול (Cholecalciferol), שמיוצר בעור של בני אדם ובעלי החיים.

ויטמין D בגוף מתקבל על ידי ייצור פנימי (Endogenous) בעור ומספיגה ממזון או מתוספי מזון. בחשיפה לקרניים העל-סגולות מסוג B‏ (UVB ‏Ultraviolet B, UVB) של השמש מתרחשת תגובה לא אנזימטית בשכבות העמוקות של שכבת עילית העור (Epidermis) שבמהלכה נוצר ויטמין D מ-7-דההידרוכולסטרול (Dehydrocholesterol‏-7). חשיפה ממושכת לקרינת UVB לא גורמת להרעלת ויטמין D, כיוון שעודפי הוויטמין עוברים פירוק בעור.

המקור הנוסף לוויטמין D הוא תזונתי. מוצרי המזון העשירים באופן יחסי בוויטמין D הם דגים שמנים כגון סלמון, סרדינים, טונה ומקרל. גם מוצרי חלב, מרגרינה ודגנים מועשרים בוויטמין D. הכמות של תוספת ויטמין D במוצרי מזון נמדדת במיקרוגרמים (1 מיקרוגרם=40 יחידות של ויטמין D). יש לציין שכמות הוויטמין במקורות תזונתיים מוגבלת מאוד. למשל, צריך לאכול 100 ביצים או 1,700 מיליגרמים של גבינה כדי להגיע למנה המומלצת של ויטמין D.

כ- 40-50% מהוויטמין בדם נוצר בעור. 30 דקות בשעות הצהריים של חשיפה לשמש מייצרות ויטמין D במהירות. אך מודעות רבה לנזקים הבריאותיים של קרינת השמש גורמת לרבים להימנע מחשיפה לשמש ולהשתמש באמצעי הגנה נגד קרינת השמש.

אחרי הייצור בעור או הספיגה במעי, מגיע ויטמין D לזרם הדם שבו הוא נישא לכבד. בתוך תאי הכבד (Hepatocytes), ויטמין D עובר הידרוקסילציה (Hydroxylation) ל-25-‏הידרוקסי-ויטמין D‏ (OHD‏25 ‏,Hydroxy vitamin D‏-25) שנקרא גם קלצידיול (Calcidiol). זמן מחצית החיים של OHD‏25 היא 2-3 שבועות. זוהי הנגזרת העיקרית של ויטמין D אשר מבטאת בצורה הטובה ביותר את מאגרי הוויטמין בגוף.

השלב האחרון של ייצור ויטמין D מתרחש כאשר OHD‏25 עובר הידרוקסילציה נוספת על ידי אנזים מיטוכונדריאלי בשם אלפא-1-הידרוקסילאז ‏(Hydroxylase‏-1‏α) והופך לוויטמין D פעיל (OHD-‏25,‏1 ‏,Dihydroxy vitamin D‏-25,‏1) שנקרא גם קלציטריול (Calcitriol). ייצור של ויטמין D פעיל נמצא בכליה תחת פיקוח הדוק. הורמון יותרת התריס (PTH ‏,Parathyroid Hormone) ורמות נמוכות של זרחן בדם (Hypophosphatemia) מפעילים אלפא-1-הידרוקסילאז כלייתי, בעוד סידן, קלציטריול וגורם גדילת פיברובלסטים 23‏ (23‏FGF ‏,Fibroblast Growth Factor 23), שמקורו בתאי העצם (Osteocyte), מדכאים את פעולתו. אלפא-1-הידרוקסילאז מתבטא גם במקרופאגים (Macrophage) שבהם נוצר ויטמין D פעיל החשוב לפעילות תקינה של מערכת החיסון.

Vitamin D deficiency1.jpg

פעילות ויטמין D

OHD‏-25,‏1 פועל דרך הקולטן הגרעיני של ויטמין D. הקולטן מבוטא במרבית הרקמות בגוף. קישור של ויטמין D פעיל לקולטן שלו במעי הדק מביא לייצור וביטוי של חלבונים המגבירים את היעילות של ספיגת סידן וזרחן. ויטמין D פעיל בבלוטת יותרת התריס משמש כגורם המונע שיעתוק של גן PTH וכך מפחית הפרשה של PTH. ירידה ברמה של PTH מביאה לירידה בייצור של ויטמין D פעיל בכליה. ההשפעה הישירה של OHD‏-25,‏1 בעצם כוללת ייצור של חלבונים מבניים על ידי תאים בוני עצם (Osteoblasts) והתמיינות של תאים מפרקי עצם (Osteoclasts), וכך נוצרת סביבה המעודדת מינרליזציה (Mineralization) של משתית העצם.

השפעה של ויטמין D מחוץ למערכת העצם

מחקרי תצפית על קבוצות גדולות של אנשים הראו קשר בין רמת OHD‏25 נמוכה (פחות מ- 20 ננוגרם למיליליטר) וסיכון מוגבר למחלות חיסון עצמי (Autoimmune diseases), כדוגמת סוכרת מסוג 1 (Diabetes mellitus type 1), טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) וסוכרת מסוג 2 (Diabetes mellitus type 2), וכמו כן גם לסרטן[1] [2]. במחקר אחר נמצאה עלייה בתמותה ממחלות לב וכלי דם ותמותה מכל הסיבות באנשים שרמת ה- OHD‏25 שלהם הייתה נמוכה מ- 30 ננוגרם למיליליטר [3]. חולים עם חסר בוויטמין D לקו יותר בכל הביטויים של התסמונת המטבולית (Metabolic syndrome), בביטויי טרשת עורקים (Atherosclerosis) ואי ספיקת לב (Heart failure).

טרם ידוע אם טיפול בוויטמין D מפחית סיכון לאירועי לב וכלי דם, סרטן ותמותה. מרבית המחקרים שבחנו את הקשר בין חסר בוויטמין D למחלות מחוץ למערכת השלד היו תצפיתיים וחלקם נמשכו פרק זמן קצר. רק מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים גדולים יוכלו לקבוע אם חסר של ויטמין D הוא גורם או ממצא נלווה למחלות אלה ולהעריך אם תוספת ויטמין D מפחיתה את הסיכון למחלות כרוניות אחרות מלבד דלדול עצם.

אחד המחקרים שצפויים להכריע בנושא הוא מחקר ויטמין D ואומגה-3‏ (VITAL ‏,Vitamin D And Omega-3 Trial). המחקר בוחן את השפעות של תוספי ויטמין D ושמן דגים כמקור לאומגה-3 לגבי שכיחות של סרטן, מחלות לב ושבץ מוחי (Stroke) בקרב 20,000 נבדקים בארצות הברית. גיוס הנבדקים למחקר החל בינואר 2010.

הגדרת חסר בוויטמין D

כאשר דנים בחסר בוויטמין D מתייחסים לרמה של OHD‏25 שמייצג בצורה הטובה ביותר את מאגרי ויטמין D בגוף. ההגדרה של רמות תקינות של ויטמין D השתנתה בעשורים האחרונים, והיא מתבססת על ההשפעה העקיפה של רמות נמוכות מהתקין של ויטמין D על רמה של PTH. ברמות נמוכות של ויטמין D, פחות סידן נספג, רמת הסידן בדם יורדת ופחות סידן נקשר לקולטן החש ברמות הסידן בדם (Calcium-sensing receptor) על גבי תאי בלוטת יותרת התריס. הדבר גורם להגברת הפרשת PTH על ידי תאי הבלוטה. הורמון PTH מעלה את רמת הסידן בדם על ידי ייצור מוגבר של ויטמין D פעיל בכליה ועל ידי שחרור של סידן מתוך העצם. מעל רמה מסוימת של ויטמין D אין ירידה נוספת ברמת PTH, ורמה זו הוגדרה כרמה תקינה של ויטמין D.

מכיוון שרמת PTH ממשיכה לרדת וספיגת הסידן במעי נמשכת עד שרמת ויטמין OHD‏25 בדם מגיעה לפחות ל- 30 ננוגרם למיליליטר או 75 ננומול לליטר, רמה זאת נחשבת לרמה התקינה [4]. חוקרים רבים סבורים כי רמת ויטמין D מתחת ל-20 ננוגרם למיליטר (50 ננומול לליטר) מוגדרת כחסר של ויטמין D ‏[5].

הרמה המומלצת

גם בעידן הנוכחי של מחקר רב בנושא ויטמין D, קשה לקבוע את רמת הוויטמין המיטבית, ומהי הכמות הנדרשת שלו על מנת להשיג תוצאות בריאותיות רצויות.

הארגון הלאומי לדלדול עצם (National osteoporosis foundation) והאיגוד הבינלאומי לדלדול עצם (International osteoporosis foundation) פרסמו המלצות לגבי צריכת ויטמין D. לפי המלצתם, צריכה של 800-1,000 יחידות של ויטמין D ליום אמורה לשמור על רמה תקינה של ויטמין D בדם אצל רוב האנשים מעל גיל 50. הם ציינו שצריכה גבוהה מ- 2,000 יחידות ליום עשויה להיות נחוצה בכדי להשיג את הרמה המומלצת אצל אנשים מסוימים [6] [7].

ב- 2011 פרסמה ועדה של המכון לרפואה (IOM ‏,Institute Of Medicine) דו"ח שבדק מה הצריכה המזערית של ויטמין D שיכולה "לכסות" את הדרישות של 97.5% מכלל האוכלוסייה ומה הן ההשלכות הבריאותיות של ויטמין D ‏[8]. המסקנה העיקרית מהדו"ח היא שכדי לשמור על בריאות העצם יש לפתח ערכי ייחוס תזונתיים (Dietary reference intake) של סידן וויטמין D. הקצבה תזונתית המומלצת (Recommended dietary allowance) בעבור ויטמין D הוגדרה כ- 600 יחידות ליום מגיל שנה עד גיל 70 ו- 800 יחידות מעל גיל 70. באופן כללי, מינון זה אמור לשמור על רמת ויטמין D בדם של לפחות 20 ננוגרם למיליליטר כמעט בכל אדם בריא. ועדת IOM סברה כי יש די ראיות כדי להעלות את רמת היעד ל- 30 ננוגרם למיליליטר (75 ננומול לליטר) או יותר, כפי שכבר הציעו לאחרונה מספר מומחים [4] [5] [6] [7].

נוסף לכך קבעה הוועדה גם את גבול הצריכה העליון הנסבל של ויטמין D‏ (Tolerable Upper intake Levels) בערך של כ- 4,000 יחידות ויטמין D ליום.

Vitamin D deficiency2.jpg

שכיחות חסר בוויטמין D

חסר בוויטמין D שכיח מאוד בקרב אנשים בריאים, ובייחוד באוכלוסיות בסיכון. במחקר שנערך בישראל בחמש מרפאות של קופת חולים כללית בבאר שבע נמצא חסר של ויטמין D בקרב כ- 50% מהנבדקות הבריאות וחסר חלקי ב- 40%‏-30 מהנבדקות [9]. בחולות אשר אושפזו עקב שבר בצוואר הירך בבית החולים רמב"ם, הרמה הממוצעת של ויטמין D הייתה נמוכה מ- 16 ננוגרם למיליליטר, ומחצית מהחולות לקו בחסר קשה בוויטמין D ‏[10]. מחקר אחר הראה כי מחסור בוויטמין D נמצא במרבית הנשים שניים-שלושה ימים לאחר הלידה. מחקר נוסף הדגים כי הרמה הממוצעת של ויטמין D בקרב נשים חרדיות הייתה 13.5 ננוגרם למיליליטר, בעוד בנשים לא חרדיות הייתה 18.5 ננוגרם למיליליטר. בשליש מהנשים החרדיות וב- 13.5% מהנשים הלא חרדיות רמת ויטמין D הייתה נמוכה מ-10 ננוגרם למיליליטר [11].

בעשורים האחרונים חלה ירידה ניכרת ברמת ויטמין D באוכלוסייה. לפי נתוני הסקר הלאומי לבחינת בריאות ותזונה (National health and nutrition examination survey) שנערך בארצות הברית, בשנים 1994-2004 הוכפל מספר האנשים באוכלוסיית הסקר שבהם נמצא חסר של ויטמין D. לפי הסקר שנערך ב- 2004, רק בחמישית עד רבע מהאוכלוסייה שנסקרה נמצאו רמות ויטמין D תקינות, בעוד חסר בוויטמין D נמצא ב-35%‏-25. באנשים בעלי גוון עור כהה, רמה תקינה של ויטמין D נמצאה בפחות מ- 10% מהנסקרים [12].

ישנן מספר סיבות לירידה ברמת הוויטמין D באוכלוסייה. אחת החשובות בהן היא הימנעות מחשיפה לשמש עקב מודעות לסרטן העור. סיבה אפשרית נוספת היא עלייה באחוז האנשים בעלי עודף משקל והסובלים מהשמנה בעשורים האחרונים. דרגת ההשמנה ומדד מסת הגוף (BMI ‏,Body Mass Index) נמצאים במתאם ישיר לדרגת החסר בוויטמין D.

אוכלוסיות בסיכון לחסר בוויטמין D

ייצור ויטמין D מופחת באנשים בעלי גוון עור כהה, אנשים העובדים בשעות היום בחללים סגורים, אנשים המכסים את רוב פני גופם בבגדים מסיבות דתיות או אחרות וקשישים שלא נחשפים במידה מספקת לאור השמש.

קשישים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד בשל ירידה ביעילות הייצור של ויטמין D בעור בגלל צריכה נמוכה של ויטמין בתזונה וירידה בספיגת ויטמין D במעי הדק. חסר בוויטמין D שכיח גם בנשים מיניקות ובתינוקות היונקים חלב אם, וכן במקרי תת-ספיגה כתוצאה ממגוון מחלות מעי, פגיעה בהפרשה החיצונית (Exocrine) של הלבלב, מחלות כבד ואחרי ניתוחים במערכת העיכול. חסר בוויטמין D ודלדול עצם יכולים להיות ביטוי יחיד של מחלת כרסת (Celiac).

תרופות המשפעלות אנזימי P450 בכבד כגון Carbamazepine,‏ Phenytoin, ו- ‏Rifampin‏ (Rifadin) גורמות לאבטול (Inactivation) מוגבר של ויטמין D. חסר בוויטמין D שכיח בחולים עם אי ספיקת כליות (Renal failure) ותסמונת נפרוטית (Nephrotic syndrome).

העמותה הישראלית לדלדול עצם ומחלות עצם ממליצה לשקול בדיקה של OHD‏25 באוכלוסיות בסיכון לחסר ויטמין D כגון קשישים החוסים בבתי אבות, המגזר החרדי וחולי דלדול עצם, ולשאוף להביא את רמתם ל- 30 ננוגרם למיליליטר (75 ננומול לליטר).

ביטויים קליניים של חסר בוויטמין D

הביטויים המוכרים יותר של חסר בוויטמין D הם במערכת השריר והשלד, ונובעים מהפרעה לספיגת המינרלים במעי ועלייה ברמת PTH משנית לחסר בוויטמין D. רככת (Rickets) היא מחלת חילוף חומרים של העצם בילדים המאופיינת בעיכוב גדילה והרחבה של לוחיות גדילה. רככת העצם (Osteomalacia) מופיעה באנשים בוגרים. שתי המחלות נדירות כיום בישראל ונובעות מחסר בוויטמין D. בשתיהן נפגעת המינרליזציה של משתית העצם.

חסר בוויטמין D תורם להתפתחות דלדול עצם. חולים עם מחסור של ויטמין D סובלים יותר מחולשת שרירים קריבנים (Proximal), נפילות ושברים מאלה שלהם רמת ויטמין תקינה. מבחינה קלינית, מרבית החולים הבוגרים עם חסר של ויטמין D הם חסרי תסמינים. דלדול עצם אינו גורם לכאב, אלא אם מופיע שבר. חלק מהחולים עם רככת העצם סובלים מכאב שלד מפושט, שלעתים מתגבר במאמץ ובמישוש.

תועלת בטיפול בוויטמין D

הטיפול בוויטמין D למניעת נפילות ושברי דלדול עצם נבדק במספר רב של מחקרים מבוקרים. לטיפול בוויטמין D ללא תוספת סידן נמצאה יעילות מעטה במניעת שברים, אך טיפול בוויטמין D נמצא יעיל במניעת שברים כאשר הוא ניתן במינון של לפחות 700-800 יחידות ביום בתוספת סידן. במחקר של צ'אפוי (Chapuy) ושותפיו נמצא שטיפול ב- 800 יחידות של ויטמין D ו- 1,200 מיליגרמים של סידן במשך שלוש שנים הפחית סיכון לשברים בצוואר הירך בנשים מבוגרות ב- 43%, והסיכון לשברים שאינם שברי חוליות ירד ב- 32% [13]. במחקר אחר שבדק את יעילות הטיפול בסידן וויטמין D בבני 65 ומעלה, טיפול ב- 700 יחידות ויטמין D ו- 500 מיליגרמים של סידן ביום הפחית סיכון לשברים מחוץ לחוליות בכ- 60% ‏[14].

חסר בוויטמין D גורם לחולשת שרירים. טיפול בוויטמין D במינון של 800 יחידות בתוספת סידן מפחית סיכון לנפילות. במחקר שנערך בבית אבות במשך חמישה חודשים, מתן של 800 יחידות ויטמין D בתוספת סידן הפחית סיכון לנפילות ב- 72% ‏[15].

במחקר של אדאמי (Adami) ושותפיו נמצא שטיפול בביספוספנטים (Bisphosphonates) היה פחות יעיל מבחינת שיפור צפיפות העצם ומניעת שברים אצל נשים עם דלדול עצם ורמת ויטמין D נמוכה מ- 50 ננומול לליטר בהשוואה לאלו עם רמת ויטמין D תקינה [16].

על פי המחקרים אשר נערכו בשנים האחרונות, ויטמין D מקטין סיכון לשברים, מונע אובדן מסת עצם ומגביר את יעילות הטיפול בביספוספונטים. אמנם בהשוואה לטיפול שגרתי לדלדול עצם השפעתו של ויטמין D אינה משמעותית כל כך, אך בהתחשב בעלות נמוכה ותופעות לוואי מזעריות, כדאי להמליץ ליטול ויטמין D כחלק ממשטר למניעת דלדול עצם או טיפול בו כמעט לכל המטופלים.

טיפול בחסר ויטמין D

הקפדה על נטילה של 600-800 יחידות ויטמין D תמנע לרוב חסר קשה. ייתכן שלאוכלוסייה בסיכון לפיתוח חסר ויטמין D יהיה צורך במינונים גבוהים יותר. הטיפול בחסר ויטמין D כולל שני שלבים - השלמת רמת OHD‏25 הרצויה (לפחות 20 ננוגרם למיליליטר או 50 ננומול לליטר), ובהמשך שמירה על רמה זו. חשוב להסביר זאת למטופלים על מנת לשפר את ההיענות לטיפול. הפסקת טיפול בוויטמין D תביא תוך חודשים ספורים לירידה ברמתו לרמה הבסיסית.

בבתי מרקחת נמכרים תכשירים רבים המכילים נגזרות שונות של ויטמין D במינונים שונים. ככלל, מומלץ לטפל בחסר של OHD‏25 בוויטמין 3‏D שנמכר בטיפות או בכדורים וכחלק מכדורי סידן. מחשבים את המינון של ויטמין D הדרוש לתיקון רמתו של OHD‏25 לפי 100 יחידות ויטמין D לחסר של 1 ננוגרם למיליליטר (או 2.5 ננומול לליטר). לדוגמה, בחולה עם רמת OHD‏25 של 6 ננוגרם למיליליטר, המינון הדרוש לתיקון הוא 1,400=‏(6-‏20)‏X‏100 יחידות ויטמין D ליום.

אפשר ליטול את התוסף פעם ביום במהלך אחת הארוחות. לאנשים עם היענות נמוכה לטיפול אפשר לתת מנה שבועית פעם בשבוע או מנה חודשית אחת לחודש [10]. לא מומלץ לתת מנת העמסה של ויטמין D בתדירות נמוכה מפעם בחודש. במחקר מבוקר שבדק מתן ויטמין D במינון 500,000 יחידות פעם בשנה נצפתה עלייה בשיעור הנפילות והשברים בקבוצת אנשים שקיבלה את הטיפול, בייחוד בשלושת החודשים הראשונים [17].

כיוון שוויטמין D מסיס בשומן, אין למהול אותו במים. ניתן לטפטף טיפות של ויטמין D על פרוסת לחם ולאכול. יש לבדוק רמה של OHD‏25 וסידן אחרי כשלושה חודשים של טיפול. אחרי שרמת ויטמין D חזרה לרמה התקינה, יש להמשיך טיפול במינון של 600-800 יחידות או מינון שונה שישמור על רמת הוויטמין הרצויה תוך מעקב תקופתי.

טיפול בנגזרות של ויטמין D פעיל לא יתקן את רמת OHD‏25 והוא עלול לגרום ליתר סידן בדם (Hypercalcaemia). טיפול בתכשירים אלה ניתן נוסף לוויטמין 3‏D רק לאוכלוסיות מיוחדות, כמו חולים עם אי ספיקת כליות או תת פעילות בלוטת יותרת התריס (Hypoparathyroidism). יש להימנע מתיקון של חסר ויטמין D בעזרת מולטי-ויטמינים (Multivitamin) המכילים גם ויטמין A, כיוון שעודף של ויטמין A עלול להגביר את שחלוף העצם ולגרום ליתר-סידן בדם.

תופעות לוואי של טיפול בוויטמין D

לטיפול בוויטמין 3‏D יש מעט תופעות לוואי. הרמה הטוקסית של OHD‏25 גבוהה מ- 150 ננוגרם למיליליטר (375 ננומול לליטר). הרעלה של ויטמין D מתבטאת ביתר-סידן בדם והפרשת סידן מוגברת בשתן (Hypercalciuria). נדיר להגיע לרמה רעילה של ויטמין במינונים שגרתיים של עד 4,000 יחידות ביום, והסיכון אף נמוך יותר כאשר מנטרים רמה של סידן ו- OHD‏25. יתר-סידן בדם שמופיע אחרי תחילת טיפול בוויטמין D יכול להיות ביטוי ליתר פעילות בלוטת יותרת התריס (Hyperparathyroidism) שהיה מוסווה על ידי חסר בוויטמין D. בחולים עם יתר פעילות ראשוני של בלוטת יותרת התריס ויתר-סידן בדם, שבהם נמצא חסר של ויטמין D, יש להתחיל טיפול בוויטמין D בזהירות תוך מעקב תכוף אחר רמות סידן.

ביבליוגרפיה

  1. Pittas AG, Lau J, Hu FB, Dawson-Hughes B. The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol metab 2007;92:2017-29.
  2. Hewison M. Vitamin D and innate immunity. Curr Opin Investig Drugs 2008;9:485-90.
  3. Kim DH, Sabour S, Sagar UN, Adams S, Whellan DJ. Prevalence of hypovitaminosis D in cardiovascular diseases (from the National Health and Nutrition Examination Survey 2001 to 2004). Am J Cardiol 2008;102:1540-4.
  4. 4.0 4.1 Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, et al: Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 22:142-146, 2003.
  5. 5.0 5.1 Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005;16:713-716.
  6. 6.0 6.1 Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporosis Int. 2010;21(7):1151–1154.
  7. 7.0 7.1 National Osteoporosis Foundation. NOF Scientific Statement. ww.nof.org/prevention/calcium_and_Vitamin D.htm. Accessed 16 August 2010.
  8. RossAC, Manson JE, Abrams SA et al The 2011 report of dietary reference intake for calcium and vitamin D from Institute of Medicine: what clinicians need to know J Cli Endocrinol metab 2011; 96:53-58.
  9. Tandeter H, Grynbaum M, Zuili U, Shany S, Schvartzman P. Serum 25-OH vitamin D levels in patients with fibromyalgia. Isr Med Assoc J. 2009;11:339-42.
  10. 10.0 10.1 Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, Raz B, Blomberg ILand Vieth R. Comparison of daily, weekly and monthly Vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. JCEM 2008;93:3430-5.
  11. Mukamel MN, Weisman Y, Somech R, et al. Vitamin D deficiency and insufficiency in orthodox and non-orthodox jewish mothers in Israel. Isr Med Assoc J. 2001;3:419-21.
  12. Ginde AA, Liu MC, Camargo CA Jr. Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, 1988–2004. Arch Intern Med 2009;169:626-32.
  13. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.
  14. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
  15. Broe KE, Chen TC, Weinberg J, Bischoff-Ferrari HA, Holick MF, Kiel DP. A higher dose of vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple-dose study. J Am Geriatr Soc 2007;55:234-239.
  16. Adami S, Giannini G, Bianchi I et al. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis . Osteoporos Int. 2009;20:239–244.
  17. Sanders Km, Stuart AL, Williamson EJ et al Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303(18):1815-22.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גלוריה צבטוב, ד"ר אלכסנדר גורשטיין, המכון האנדוקריני, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת אנדוקרינולוגיה - גליון מס' 1, מאי 2012, מדיקל מדיה