מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

חרדה בקרב חולי שיטיון - Anxiety among dementia patients

מתוך ויקירפואה

חרדה בקרב חולי שיטיון
Anxiety among dementia patients
יוצר הערך ד“ר טל דר-אפפלבאום
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשיטיון


חרדה היא תחלואה נלווית שכיחה במחלת השיטיון (דמנציה) ובמצבים המקדימים אותה, כגון הפרעה קוגניטיבית קלה ((MCI)‏ Mild cognitive impairment). השלכותיה בחולים הסובלים ממנה רבות: שיעורי תמותה מוגברים, קשיים בקשר עם המטפלים, שכיחות מוגברת של מעבר למוסדות סיעודיים ועלייה בהוצאות הרפואיות הקשורות במחלה. האבחנה קשה ומתבססת על קבלת מידע מן הסובבים את החולה, ולא מהחולה עצמו. כמו כן האבחנה המבדלת בין החרדה לבין המחלה היסודית, הדיכאון ומצבי האגיטציה (Agitation), איננה פשוטה. מעט ידוע על הטיפול בחרדה הנלווית לשיטיון, אך מסתמן כי גישה המשלבת טיפול תרופתי עם נוגדי דיכאון, תוך הימנעות מבנזודיאזפינים, ושילוב התערבויות פסיכו-סוציאליות היא הגישה המיטבית.

העלייה בתוחלת החיים בעולם בכלל, ובישראל בפרט, מפגישה את רופא המשפחה עם המחלות השכיחות בגיל המבוגר ומציבה בפניו אתגרים חדשים בהכרה ובניהול מחלות אלו. עד העבר הקרוב היה הטיפול בשיטיון נחלתם של נוירולוגים, פסיכיאטרים וגריאטרים. עם העלייה הניכרת בשיעור האוכלוסייה הקשישה אצל רופא המשפחה, וכיוון שניתן להניח שקשישים רבים יותר יישארו בביתם בהשגחת בני משפחה או מטפלים אחרים, יהפוך רופא המשפחה לגריאטר הראשוני. לכן עליו להכיר את מאפייני המחלה ואת הקשיים הנלווים אליה.

אפידמיולוגיה

חרדה היא תחלואה נלווית שכיחה במחלת השיטיון [1] . שכיחותה נעה בין 40% במחלת אלצהיימר (Alzheimer's disease) לבין 70% בשיטיון וסקולרי (Vascular Dementia)‏. [1] שכיחותה עולה בשיטיון פרונטו-טמפורלי (Frontotemporal dementia) ויורדת בשיטיון משני למחלת פרקינסון (Parkinson's disease).

במצב של MCI אבחנת חרדה קשה אף יותר בשל העובדה שבאבחנה המקובלת של MCI אין התייחסות לסימפטומים נוירו-פסיכיאטריים[2]. למרות עובדה זו, מחקרים שונים מציינים שהחרדה שכיחה במצב זה [3], ובעבודה אחת אף נמצאה שכיחות של 75% [4].

כמו כן, לפי עבודה שהתפרסמה בשנת 2009 (מעקב של כ-17 שנים אחר כ-1,500 מטופלים) נמצא ש-Trait anxiety (חרדה כתכונת אופי) היא גורם סיכון לשיטיון ול-MCI‏[5].

סיבות אלו מעצימות את החשיבות שבהכרת המחלה.

אטיולוגיה

קליניקה

חרדה היא בעיקרה מצב פנימי המוגדר על-ידי מחשבות (דאגה), רגשות (פחד), תחושות גופניות (דפיקות לב, מתח גופני) והתנהגות (אי שקט, הימנעות) [6] . ההפרעות בזיכרון, בריכוז, והירידה ביכולות המילולית של חולי השיטיון מקשים על הערכת התסמינים והסימנים של המחלה.

ישנו קושי להגדיר מהי חרדה במחלה זו בשל מספר בעיות:

  1. הדמיון בין תסמיני החרדה ותסמיני השיטיון.
  2. חפיפה בין תסמיני חרדה, דיכאון ומצבי אגיטציה.
  3. מקור המידע לרוב איננו החולה עצמו.

המאפיינים הקליניים של החולים והקשר לנוכחות חרדה

נבדק הקשר בין חרדה למאפיינים קליניים שונים של החולים:

  • לא נמצא קשר בין גיל, מין והשכלה להימצאות החרדה
  • נמצא קשר בין סוג השיטיון והימצאות חרדה - השכיחות גבוהה בהרבה בחולים עם שיטיון על רקע וסקולרי ושיטיון פרונטו-טמפורלי מאשר בחולים עם שיטיון מסוג אלצהיימר [7].
  • לא נמצא קשר בין חומרת השיטיון להופעת חרדה מלבד בשלבים הסופיים של המחלה שבהם שכיחות החרדה יורדת.
  • בכל המחקרים ישנו קשר בולט בין קיומה של תובנה למצבו של החולה ושכיחות החרדה (קשר הנעלם בנוכחות דיכאון) [8]. קשר זה מעלה שאלות מעניינות:
    • האם המודעות לכך שישנה ירידה קוגניטיבית עלולה לגרום לחרדה? [9]
    • האם המודעות לליקויים ויכולת ביטוי טובה יותר יכולים להיות קשורים לעלייה באבחנה של חרדה, זאת כיוון שלמטפלים ולרופאים קל יותר לאבחן אותה במצב זה?
    • האם כאשר הליקוי השפתי מתקדם קשה יותר להביע חרדה ולכן קשה יותר לאבחנה, אף שייתכן ששכיחותה איננה יורדת?

נראה שיש להמשיך לחקור את ההיבטים הספציפיים של חרדה הקשורים לתובנה שמורה יותר.

חרדה ו-MCI

בעבודה מעניינת של Rozzini וחב’ [10] נבדקו מטופלים עם MCI לנוכחות תסמיני חרדה, ובמקביל נעשו מבחנים נוירו-פסיכולוגיים מעמיקים לאבחון התפקוד הקוגניטיבי. נמצא שלחולים עם חרדה היו יותר הפרעות התנהגותיות פסיכולוגיות מאשר לחולים ללא חרדה. הם סבלו מאי שקט, מדאגנות, מהפרעות שינה, מדיכאון ומהפרעה ב-ADL.

יש לזכור ש-MCI הוא מצב שכיח יותר משיטיון, ואצל מטופלים אלו חשוב לאבחן חרדה על מנת לשפר את איכות החיים.

אבחנה

מעטים הם המחקרים בנושא זה. ישנה עבודה אחת חשובה שבה נקבע באופן אמפירי אילו תסמינים מבדילים טוב יותר בין חולי שיטיון הסובלים מחרדה ואילו לא [11]. יש צורך במחקרים נוספים על מנת לשפר אבחון, השפעת מקור המידע וגישה טיפולית.

שני שאלונים נבנו במיוחד להערכת חרדה בחולים עם שיטיון
  1. Worry Scale ‏(91) - שאלון למילוי עצמי של חולים עם שיטיון קל, אשר חסרונו הוא בכך שישנה חפיפה משמעותית עם תסמיני דיכאון בשאלון זה.
  2. שאלון RAID ‏(Rating for Anxiety in Dementia)‏ (02) - שאלון ובו 18 שאלות המחולקות ל-4 תת-קבוצות: א. דאגה, ב. מתח גופני, ג. רגישות יתר אוטונומית, ד. דריכות וחששות. הניקוד לפי סולם של חומרה בין 4-1, כאשר ניקוד מצטבר מעל 11 מצביע על חרדה משמעותית.

שאלון ה-RAID הוא השאלון המקובל ברוב המחקרים. יש לו עקביות גבוהה ומהימנות/אמינות טובה בין בודקים. ניקוד גבוה נמצא אצל חולים שתסמיניהם עונים על הקריטריונים של ה-DSM להפרעת חרדה כללית ((GAD)‏ Generalized anxiety disorder). כאשר הניקוד מעל 11, הרגישות היא 90% והסגוליות 70%[12] .

יש לזכור כי השאלונים הקיימים לוקים בחסר במובנים רבים. נעשה ניסיון להסתמך על התסמינים אשר מושפעים פחות מהשיטיון עצמו, אך תקפותם עדיין לא נבדקה מספיק [7].

יש לזכור גם כי המידע מתקבל מהמשפחה או המטפלים ולא מהחולה עצמו, ולכן מומלץ לרופא לאסוף מידע מכמה מקורות שונים: המטופל במידת האפשר, המשפחה, המטפל העיקרי, הצוות הרפואי והסיעודי ותצפית הרופא עצמו. יש להעריך את מהימנות מקור המידע ולזכור ניגודי אינטרסים ביניהם. במצבים של סתירה או אי-תאימות נוצרת דילמה אבחנתית, המעמידה בפני הרופא קושי ייחודי.

אבחנה מבדלת

תחילה יש לזכור כי אבחנה מבדלת של חרדה בחולי שיטיון היא בראש ובראשונה אבחנה מבדלת כמו אצל כל חולה אחר (היפרתירואידיזם, פאוכרומוציטומה, מחלת לב, או כל תחלואה אחרת שביטוייה דומים), אך הקושי הגדול הוא האבחנה המבדלת בין תחלואות פסיכיאטריות נוספות כגון דיכאון ואגיטציה, כמו גם אבחנה מבדלת בין ביטויים של מחלת השיטיון עצמה.

אבחנה מבדלת עם ביטויי השיטיון

תלונות על אי שקט, קושי בריכוז והתעייפות מהירה מאפיינים גם חרדה וגם שיטיון ללא חרדה. כדי שהאבחנה תהיה מדויקת ככל הניתן נקבעו קריטריונים ספציפיים יותר לאבחון GAD בחולי שיטיון[13]:

  1. דאגה וחרדה מוגזמים אשר יש קושי משמעותי להתגבר עליהן (קריטריונים A ו-B של 4 DSM).
  2. 3 מתוך 5 התסמינים הבאים:
    • אי שקט
    • איריטביליות (רגזנות)
    • מתח גופני
    • פחדים
    • תסמינים נשימתיים

אבחנה מבדלת עם דיכאון

הימצאות דיכאון כתחלואה נלווית בחולי שיטיון אף היא שכיחה ויש לנסות לאבחן אם החרדה היא חלק מכך או לא. בין 68% ל-75% מהחולים עם שיטיון ו-GAD עונים על קריטריונים להימצאות דיכאון מז’ורי ((MDD)‏ Major depressive disorder)‏ [13], [14]. חרדה מחמירה את התסמינים של דיכאון בחולי שיטיון מסוג אלצהיימר[15].

אבחנה מבדלת עם מצב אגיטציה

עולה השאלה אם תסמיני האגיטציה בחולי שיטיון הם ביטוי לישות קלינית נפרדת או שהם חלק מתסמונת (סינדרום). מסקנות מחקרים שעסקו בנושא הן שיש יותר עובדות התומכות בכך שמדובר בשתי ישויות נפרדות [7] .

מצבים אגיטטיביים שכיחים מאוד בחולי שיטיון. בין 70% ל-90% מהחולים יסבלו ממצב זה במהלך מחלתם [16]. אגיטציה היא התנהגות או פעילות מוטורית, מילולית או קולית אשר אינה מוסברת על-ידי צורכי החולה, או מצב בלבולי. מדובר בהערכה סובייקטיבית של בן משפחה, מטפל או רופא [16]. הסיבות לכך יכולות להיות דיכאון, תסכול, בדידות, שעמום או צורך בתשומת לב [16]. נמצא שישנו קשר ברור חיובי בין חרדה ואגיטציה בחולי שיטיון, אך חרדה היא רק אחת מהסיבות לאגיטציה, ויש לשלול סיבות נוספות להתנהגות זו [6]. .

טיפול

אין עבודות מבוקרות אשר בדקו טיפול ספציפי בחרדה בחולי שיטיון. ישנן סקירות על טיפול תרופתי הממליצות על מתן נוגדי דיכאון ושוללות טיפול עם בנזודיאזפינים בשל השפעתם על המצב הקוגניטיבי [17] . בעבודות עם מספר קטן של נבדקים נמצאה יעילות של מתן Citalopram בחולי אלצהיימר ושיטיון וסקולרי עם הפרעה רגשית. במחקר אחר נמצאה יעילות של תרופות מעכבות כולין אסטרז[18] . בעבודתם של QAZI וחב’ נמצאה יעילות טובה (ירידה משמעותית בניקוד RAID לאחר הטיפול) לטיפול תרופתי משולב עם התערבויות פסיכו-סוציאליות שונות [19].

פרוגנוזה

השלכות החרדה על איכות החיים של החולים, על הקשר עם המטפלים ועל הסיכויים להשאירם במסגרת ביתם, הן רבות.

בחולים הסובלים משיטיון הופעת חרדה נמצאה קשורה להרעה במצב הגופני ולשיעורי תמותה מוגברים [20].

נמצאה ירידה באיכות החיים, עלייה בשכיחות הפרעות התנהגות והפרעות שינה [21]. כמו כן נמצאה ירידה והגבלה ב-ADL ‏(Activities of daily living) ללא קשר לרמת השיטיון או לחומרתו[22]. הימצאות החרדה כתחלואה נלווית נמצאה קשורה לקושי בטיפול בחולה, להכבדה משמעותית בקשר מטופל/מטפל עיקרי, כמו גם לתלות גופנית מוגברת במטפל בחולים אלו[23]. כתוצאה מכך עולה השכיחות של מעבר לבתי אבות/מוסדות סיעודיים בחולים אלו, עקב הקושי של המטפל העיקרי או המשפחה להמשיך לטפל בחולה[24].

לבסוף, נמצא קשר בין חרדה בחולי שיטיון לבין עלייה בהוצאות הרפואיות הקשורות במחלה ובטיפול בה [11].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Ballard C, Neill D, O’Brein J. Anxiety, Depression and Psychosis in Vascular Dementia. Journal of Affective Disorders 2000;59(2):97-106
  2. Morris JC, Storandt M, Miller GP. Mild Cognitive Impairment Represents Early Stage of Alzheimer Disease. Arch Neurol 2001;58:397-405
  3. Palmer K, Berger AK. Monastero Predictors of Progression from Mild Cognitive Impairment to Alzheimer Disease. Neurology 2007;68:1596-1602
  4. Rozzini L, Vicini CB, Conti M. Convertion of Amnestic Mild Cognitive Impairment to Dementia of Alzheimer Type is Independent to Memory Deterioration Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:1217-1222
  5. Gallacher J, Bayer A, Fish M. Does Anxiety Affect Risk of Dementia? Findings from the Caerphilly Prospective Study. Psychosomatic Medicine 2009;71:659-666
  6. 6.0 6.1 Twelftree H, Qazi A. Relationship Between Anxiety and Depression in Dementia Aging and Mental Health 2006;10(4):362-367
  7. 7.0 7.1 7.2 Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L. Anxiety in Dementia: A Critical Review Clinical Psycholgy Review 2008;28:1071-1082
  8. Wetherell JL, Thorp SR, Patterson TL. Quality of Life in Geriatric Generalized Anxiety Disorder: A Preliminary Investigation Journal of Psychiatric Research 2004;38(3):305-312
  9. Aalten P, Van Valen E, Clare L. Awareness in Dementia: A Review of Clnical Correlates. Aging and Mental Health 2005;9(5):414-422
  10. Rozzini L, Vicini BC, Peli M. Anxiety Symptoms in Mild Cognitive Impairement. Int J Geriatric Psychiatry 2006;24:300-305
  11. 11.0 11.1 Lloyd KR, Jenkins R, Mann A. Long Term Outcome of Patients with Neurotic Illness in Medical Practice. British Medical Journal 1996;313:26-28
  12. Shankaret KK, Shankar M, Walker D. The Development of a Valid and Reliable Scale for Rating Anxiety in Dementia. Aging Mental Health 1999;3(1)39-49
  13. 13.0 13.1 Starkstein S, Jorge R, Petrarca G. The Construct of Generalized Anxiety Disorder In Alzheimer Disease. American Journal of Geriatric Psychiatry 2007;15:42-49
  14. Fuh JL, Liu CK, Mega MS. Behavioral Disorders and Caregivers’ Reaction in Taiwanese Patients with Alzheimer’s Disease. International Psycho Geriatrics 2001;13(1):121-128
  15. Gibbons LE, Teri L, Logsdon RG. Assessment of Anxiety in Dementia: An Investigation into the Association of Different Methods of Measurement. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 2006;19(4);202-208
  16. 16.0 16.1 16.2 Cohen–Mansfield J, Billig N. Agitated. Behaviors in the Elderly: A Conceptual Review. Journal of the American Geriatric Society 1986;34(10)711-721
  17. Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacolgical Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia: A Review of the Evidence. JAMA 2005;293(5):596-608
  18. Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC. Cornell Scale for Depression in Dementia. Biological Psychiatry 1988;23(3):271-284
  19. Qazi A, Shankar K, Orell M. Managing Anxiety in People with Dementia: A Case Series. Journal of Affective Disorders 2003;76(1-3):261-265
  20. Grasbeck A, Rorsman, Hagnell O. Mortality from Anxiety Symptoms in a Normal Population. Neuropsychology 1996;33:118-126
  21. Hoe J, Hancock G, Livingston G. Quality of Life of People with Dementia in Residential Care Home. British Journal of Psychiatry 2006;188:460-464
  22. Shultz Sk, Hoth A, Buekwalter K. Anxiety and Impaired Social Function in the Elderly. American Clinical Psychiatry 2004;16(1):47-51
  23. Orell MW, Bebbington P. Psychosocial Stress and Anxiety in Senile Dementia. Journal of Affective Disorders 1996;39:165-173
  24. Gibbons LE, Teri L, Logson R. Anxiety Symptoms as Predictors of Nursing Home Placement in Patients with Alzheimer Disease. Journal of Clinical Geropsycholgy 2002;8(4)335-342
  • LaBarge EA. Preliminary Scale to Measure the Degree of Worry among Midly Demented Alzheimer Disease Patients. Physical and Occupational Therapy in Geriatric 1993;11(3):43-57

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר טל דר-אפפלבאום (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מאי 2010, גיליון מס' 155, מדיקל מדיה