מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול בסרטן חלחולת ממוקם - Treatment of localized rectal cancer

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



טיפול בסרטן חלחולת ממוקם
Treatment of localized rectal cancer
ANUSRECTUM HE.png
יוצר הערך ד"ר מחמוד אבו גזאלה; פרופ' אלון פיקרסקי; ד"ר גלי פרל
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן מעי גס ממוקם

הגישה הניתוחית לסרטן רקטום ממוקם

מבוא

אדנוקרצינומה של הרקטום היא אחת הסיבות לתמותה מסרטן. הבדלים אנטומיים חשובים בין הקולון והרקטום הם בעלי חשיבות קריטית בגישה הטיפולית בקרצינומה של הרקטום.

האבחון והטיפול בקרצינומה של הרקטום עברו שינויים משמעותיים בשלושת העשורים האחרונים, החל בשימוש באולטרסאונד ו-MRI לדירוג הגידול, דרך שיפור הפרוטוקולים לטיפול טרום-ניתוחי (נאו-אדג'ובנטי) ובתר-ניתוחי (אדג'ובנטי), וכלה בגישות ניתוחיות חדשניות, כגון כריתה טרנס-אנאלית, ניתוחים בגישה לפרוסקופית, נעזרי רובוט וכולי. למרות ההתקדמות הרבה בטיפולים הכימיים והקרינתיים השונים, ריפוי מקרצינומה של הרקטום מושג לעיתים נדירות ללא כריתה כירורגית.

המטרה בטיפול בקרצינומה ממוקמת של הרקטום היא השגת מקסום של הריפוי מהמחלה (העלאת שיעור ההישרדות הכללית וההישרדות ללא מחלה והורדת הסיכון לחזרה מקומית) במקביל להורדת הסיכון לתופעות לוואי ונזקי הטיפול (הן מכימותרפיה והקרנות והן שיפור התוצאות התפקודיות של הרקטום והאנוס, בנוסף להורדת הסיכון לפגיעות גניטו-אורינריות). לצורך השגת מטרות אלו, והשאיפה להשגת הטיפול המיטבי בחולה, יש צורך בצוות רב-מקצועי מיומן, בעל ניסיון ספציפי רב וידע עדכני בכל הנושא של טיפול בקרצינומה של הרקטום - צוות זה כולל כירורגים קולורקטליים, אונקולוגים, רדיולוגים, פתולוגים, גסטרואנטרולוגים ואח/אחות סטומה.

בטיפול ניתוחי בקרצינומה של הרקטום יש לבצע כריתה שלמה של הגידול עם שוליים נקיים תוך שימור עקרונות הזהב בכירורגיה של הרקטום, כגון כריתה שלמה של המזורקטום (TME - Total Mesorectal Excision), חלוקה גבוהה של כלי הדם המזינים לצורך ניקוי מלא של אגן הניקוז הלימפטי מהגידול, ויצירת השקה ללא מתח. הבנה מלאה של האנטומיה המורכבת של האגן היא קריטית לצורך מקסום סיכויי הריפוי והורדת הסיכון לפגיעה תפקודית. ניתוחים משמרי סוגרים הם הטיפולים הסטנדרטיים (standard of care), ויש לשאוף לזאת כשניתן.

היכולת לבצע ניתוח משמר סוגרים תלוי במספר גורמים הכוללים בין היתר את הכשרתו וניסיונו של המנתח, מתן טיפול כימו-קרינתי נאו-אדגיובנטי, וכן שיקולים אנטומיים, כגון מיקום הגוש וגודלו, מעורבות של הספינקטרים, אגן צר (גברים), השמנה וקיום של פגיעה בתפקוד הבסיסי של הסוגרים עם אי-נקיטת צואה טרם הניתוח.

כריתה מקומית (local excision) של קרצינומה של הרקטום

כריתה טרנס-אנאלית (TAE - Transanal Excision) הייתה שמורה על פי רוב לגידולים מוקדמים ולחולים נבחרים. מבחינה היסטורית, גידולים שהתאימו לכריתה בגישה טרנס-אנאלית היו גידולים בדירוג T1 ובמקרים נבחרים T2, בדרגת התמיינות גבוהה, בקוטר עד 3 ס"מ, התופסים פחות מ-40% מהיקף החלל וממוקמים עד 8 ס"מ מפי הטבעת. ניתן לבצע כריתה טרנס-אנאלית לגושים T2 בעיקר בחולים עם מחלות רקע רבות שאינן מאפשרות ניתוח בגישה בטנית, בגיל מתקדם ותוחלת חיים נמוכה או כאשר החולה מסרב ל-TME.

ישנן פלטפורמות מתקדמות לביצוע כריתה מקומית של קרצינומה של הרקטום בסיוע עזרים אנדוסקופיים (TES - Transanal Endoscopic Surgery), אשר מרחיבים את היכולת לכריתת גושים מורכבים יותר מבחינת גודל ומיקום. דוגמאות לפלטפורמות אלו כוללות:

  • TEM - Transanal Endoscopic Microsurgery
  • TAMIS - Transanal Minimally Invasive Surgery

TES מאפשרת ניפוח של הרקטום, הסתכלות בהגדלה על הגוש ושימוש בכלים מותאמים לדיסקציה אשר מאפשרים כריתה רחבה יותר עם שוליים נקיים, פחות פרגמנטציה של הגידול, ועל כן סיכון מופחת לחזרה מקומית.

בכריתה מקומית של גושים ברקטום מבצעים כריתה טרנסמורלית (כל עובי הרקטום) עם שוליים בריאים, אך אין ניקוי של אגן הניקוז הלימפטי של אותו גידול. הסיכון למעורבות של בלוטות הלימפה במזורקטום תלוי במספר גורמים, כולל דירוג הגידול, דרגת ההתמיינות, קוטר הגוש ומעורבות לימפווסקולרית. לדוגמה, הסיכון למעורבות בלוטות הלימפה בגוש T1 נע בין 12-0% ועולה מעל ל-20% בגוש בדירוג T2. על כן, הסיכון לחזרה מקומית בכריתה מקומית הוא הרבה יותר גבוה מכריתה רדיקלית עם TME, שהיא למעשה הטיפול המיטבי (gold standard) בטיפול בקרצינומה של הרקטום. היתרונות של כריתה מקומית הם שיעורים נמוכים של תחלואה ותמותה, התאוששות מהירה מהניתוח וסיכון נמוך לפגיעה בתפקוד הסוגרים[1].

הגישה המקובלת היא ביצוע כריתה מקומית לגושים ברקטום בחולים הנבחרים בקפידה רבה ולאחר הערכה מלאה של האנטומיה של הגידול והסיכון למעורבות של בלוטות לימפה במזורקטום. גם לאחר כריתה מקומית של גוש ברקטום, ישנם מאפיינים היסטולוגיים אשר מעלים את הסיכון לחזרה מקומית, ועל כן בחולים אלו נעדיף להתקדם לכריתה פורמלית של הרקטום עם TME. כישלון של כריתה טרנס-אנאלית מגביר את הסיכון בניתוח החוזר ומוריד את שיעורי ההצלחה בביצוע ניתוח משמר סוגרים.

ניתוחים רדיקליים לכריתת הרקטום

חולים עם קרצינומה של הרקטום אשר אינם מועמדים לכריתה מקומית, צריכים לעבור כריתה רדיקלית של הגידול בגישה טרנס-אבדומינלית. הקריטריונים לביצוע ניתוח משמר סוגרים הם היכולת להשיג שוליים מרוחקים נקיים מגידול, וכן תפקוד בסיסי שמור של מערכת הסוגרים. בחולים שלא ניתן להשיג תנאים אלו יש לבצע כריתה אבדומינופריניאלית (APR - abdominoperineal resection) עם סטומה קבועה.

כריתה שלמה של המזורקטום (TME)

קרצינומה של הרקטום, בניגוד לגידולים אחרים, אינה מחלה סיסטמית מההתחלה, אלא מתקדמת בצורה מקומית ואזורית (loco-regional) כך שהפיזור הגרורתי מתקדם בצורה מסודרת מקשריות הלימפה במזורקטום הסמוך לגידול, לקשריות במזורקטום העליון, ומשם לקשריות הלימפה לאורך ה-IMA‏ (Inferior Mesenteric Artery). כריתה לפי העקרונות האונקולוגיים שביסס ביל הילד (Bill Hild) ב-1982 משמעותה כריתה שלמה של המזורקטום (TME), על ידי דיסקציה חדה לאורך המישור האווסקולרי המקיף את המזורקטום, וכן הקפדה על כריתת הניקוז הלימפטי עד בסיס ה-IMA.

במקרים רבים כריתה זו יכולה להיות מספקת בפני עצמה להשגת ריפוי.

TME מוריד את שיעור מעורבות השוליים ההיקפיים בגידול (CRM - circumferential resection margins) לכדי 7-4% לעומת 25% בניתוחים טרם עידן ה-TME. מבחינה אקסיאלית, מקובל ששולי כריתה מרוחקים (distal resection margins) של 2 ס"מ מספיקים מבחינה אונקולוגית, אך לעיתים ניתן להסתפק בשוליים קטנים יותר כשאין ברירה והגוש סמוך למערכת הסוגרים. הסיכון לחזרה מקומית באגן נקבע בעיקר על ידי מעורבות של שולי הכריתה הלטרליים CRM. שליטה מקומית-אזורית זו בגידול מתורגמת לשיפור ניכר בשיעורי ההישרדות כללית ל-5 שנים (72% בחולים עם CRM שלילי לעומת 29% בחולים עם מעורבות CRM) והישרדות ללא מחלה (84% לעומת 38%)‏[2].

ביצוע TME וכריתה אונקולוגית לאורך המישורים האנטומיים מוריד גם את הסיכון לפגיעה בעצבים הסימפתטיים ופרה-סימפ^ים באגן, ועל כן מוריד את הסיכון לפגיעה בתפקוד המיני ותפקוד שלפוחית השתן.

כריתה אבדומינופריניאלית (APR)

ניתוח זה תואר לראשונה על ידי Miles בשנת 1908. הניתוח מבוצע בחולים אשר הגידול מערב את מערכת הסוגרים או סמוך מדי אליה (פחות מ-2 ס"מ) כך שלא ניתן לבצע כריתה אונקולוגית בטוחה, או בחולים עם תפקוד לקוי של מערכת הסוגרים. בסיס הניתוח מסתמך על עקרונות שהוזכרו לעיל, כולל כריתה שלמה של המזורקטום יחד עם ניקוי אגן הניקוז הלימפטי עד בסיס ה-IMA. ישנו צורך בניוד של הרקטום, הסיגמואיד והקולון היורד, כאשר לעיתים ישנו גם צורך בניוד של הפלקסורה הספלנית. קאודלית, הדיסקציה ממשיכה לכיוון הפרינאום עם כריתה של מערכת הסוגרים בצורה מלאה או חלקית (בהסתמך על הסיבה לביצוע APR - מעורבות הסוגרים לעומת תפקוד לקוי שלהם). אם הסוגרים מעורבים בגידול, יש צורך בהקפדה על דיסקציה נכונה וכריתה אונקולוגית של הסוגרים ללא יצירה של אזור "מותניים" בתכשיר, דבר אשר יכול להוריד את שיעור מעורבות השוליים ההיקפיים. את החלק התחתון של הכריתה מבצעים בגישה טרנס-פריניאלית.

כריתה משמרת סוגרים

נקראת גם כריתה קדמית של הרקטום - (LAR low anterior resection) או restorative proctectomy. ניתן לבצע כריתה קדמית של הרקטום בצורה בטוחה ויעילה יותר, תוך כדי מתיחה של הגבולות הדיסטליים של הכריתה עד רצפת האגן. ניתן בעיקר לשייך התקדמות זו בהתמקצעות של כירורגים קולורקטליים ושימוש במכלב המעגלי (circular stapler). הכירורג מבצע את הדיסקציה באגן תוך כדי שימור העקרונות האונקולוגיים שהוזכרו מעלה, ותוך כדי הימנעות מפגיעה בעצבים האוטונומיים, הפרוסטטה בגבר או הווגינה באישה, עד להשגת גבול כריתה רחיקני של לפחות 1–2 ס"מ מעבר לגבול התחתון של הגידול.

גורמים שיכולים להקשות על ביצוע ניתוח משמר סוגרים כוללים אגן צר (מין זכר), השמנה, גוש גדול במרחק עד 5 ס"מ מהסוגרים, וכן הכשרתו וניסיונו של המנתח.

גישה ניתוחית

הניתוחים הנ"ל בוצעו באופן היסטורי בגישה פתוחה. יש עדויות לגבי היעילות והבטיחות בביצוע ניתוחים אלו בגישות זעיר פולשניות, כולל לפרוסקופיה וניתוחים נעזרי רובוט.

היתרונות של גישה זעיר פולשנית מוכרים היטב, וכוללים ירידה ברמת הכאב לאחר הניתוח, ירידה בדיכוי הנשימתי ובסיבוכים הנשימתיים, פחות סיבוכי פצע, חזרה מהירה יותר של תפקוד המעי, פחות הידבקויות, משך אשפוז קצר יותר והתאוששות כללית מהירה יותר, וכן שיפור בתוצאות הקוסמטיות לעומת ניתוח בגישה פתוחה.

לפרוסקופיה

מספר מחקרים גדולים, פרוספקטיביים, אקראיים ורב-מרכזיים, תוכננו להשוואת הגישה הלפרוסקופית מול הגישה הפתוחה עבור קרצינומה של הרקטום מבחינת היתרונות בגישה הלפרוסקופית שהוזכרו לעיל, ובמיוחד מבחינת הבטיחות האונקולוגית של הגישה הלפרוסקופית.

מחקר ה- COLOR II‏ (Colorectal cancer Laparoscopic or Open Resection II) השווה את הגישה הלפרוסקופית לפתוחה בטיפול בקרצינומה של הרקטום. בקבוצה הלפרוסקופית היה פחות אובדן דם, חזרה מהירה יותר של תפקוד מערכת העיכול ומשך אשפוז קצר יותר, אך מנגד משך ניתוח ארוך יותר. התוצאות הפתולוגיות (מעורבות גבולות הכריתה ושלמות המזורקטום) היו דומות בשתי הקבוצות. התוצאות האונקולוגיות במעקב של שלוש שנים (שיעורי החזרה המקומית, הישרדות כוללת וללא מחלה) גם כן היו דומות [3]. תוצאות דומות הודגמו גם ב- COREAN trial ‏(Comparison of Openo versus laparoscopic surgery for mid and low REctal cancer After Neoadjuvant chemoradiotherapy)‏[4].

למרות היתרונות של לפרוסקופיה, שכיחות ביצוע ניתוחים לכריתת קרצינומה של הרקטום בגישה לפרוסקופית עדיין נמוכה בשל קושי טכני ועקומת למידה ארוכה [5].

ניתוחים נעזרי רובוט

הגישה הרובוטית פותחה על מנת להתגבר על חלק מהמגבלות של הגישה הלפרוסקופית, והיא מקלה במיוחד על ביצוע דיסקציה באגן של גידולים ברקטום האמצעי והתחתון. למרות זאת, מספר עבודות השוו את הגישה הרובוטית בביצוע TME מול הגישה הלפרוסקופית מבלי שהוכח יתרון של הגישה הרובוטית. הנושא עדיין במחלוקת רבה בספרות, אך ישנן עדויות לא מועטות לגבי דמיון בתוצאות בין לפרסקופיה לרובוט, מול העלות הגבוהה יותר של השימוש ברובוט: מטה-אנליזה על ידי Scarpinata וחבריו הראתה שהגישה הרובוטית הייתה קשורה בעלות גבוהה יותר של הניתוח ומשך ניתוח ארוך יותר, אך עם שיעורים נמוכים יותר של מעבר לגישה פתוחה[6]. מטה-אנליזה נוספת השוותה 344 חולים שעברו TME בגישה רובוטית ל-510 חולים שעברו TME בגישה לפרוסקופית, ושוב הדגימה שאחוזי המעבר לגישה פתוחה היו נמוכים יותר בגישה הרובוטית, אך ללא הבדלים בין שתי הגישות מבחינת מספר קשרי הלימפה שנכרתו או מעורבות גבולות הכריתה הלטרליים (CRM) ‏[7]. מחקר ה-ROLARR ‏RObotic Versus LAparoscopic Resection for Rectal( Cancer), שהוא מחקר פרוספקטיבי, אקראי, שהשווה כריתה של הרקטום בגישה לפרוסקופית מול רובוטית, שוב הדגים שאין לגישה הרובוטית שום יתרון אונקולוגי, או יתרון בתחלואה והתמותה, לעומת הגישה הלפרוסקופית [8].

ניתוחים דרך פתחי גוף טבעיים

ישנה עלייה בשכיחות השימוש בגישות חדשניות בטיפול בקרצינומה של הרקטום, הכולל הוצאה של התכשיר הכירורגי דרך פי הטבעת (NOSE - Natural Orifice Specimen Extraction), מה שיכול לחסוך את הצורך בחתך גדול יותר בדופן הבטן, וכך להוריד עוד יותר את רמת הכאב וסיבוכי הפצע.

גישה נוספת שנכנסה לשימוש במספר מרכזים מובילים בעולם היא ה-TaTME ‏(Transanal Total Mesorectal Excision).

הדיסקציה של הרקטום בחלקו התחתון היא החלק המאתגר ביותר במהלך הדיסקציה באגן. בגישה זו מבצעים את הדיסקציה של המזורקטום דרך פי הטבעת בעזרת מכשור מיוחד, כאשר החלק התוך בטני של הניתוח מבוצע בגישה לפרוסקופית בדרך כלל. תוצאות ראשוניות של שימוש בגישה זו הן מעודדות מאוד, אך יש צורך בהכשרה ובמכשור מיוחד לביצוע טכניקה ניתוחית זו [5].

סיכום

הערכה של הגישה הטיפולית האופטימלית בחולה עם קרצינומה של הרקטום היא תהליך מורכב, הכולל החלטות קריטיות שצריכות להיעשות על ידי צוות רב-מקצועי מנוסה. יש צורך בהתייחסות ספציפית למטרות הניתוח, התוצאות התפקודיות ושימור תפקוד שרירי הסוגר והתפקוד הגניסו-אורינרי. הטיפול הניתוחי בקרצינומה של הרקטום מצריך דיוק רב ומלווה במכשולים פוטנציאליים, ועליו להתבצע על ידי כירורגים קולורקטליים, אשר עברו הכשרה מיוחדת בטיפול הניתוחי בקרצינומה של הרקטום ובקיאים בגישות השונות לכירורגיה באגן ובעקרונות הזהב - כל זאת למען השגת התאוששות מרבית מניתוח מורכב זה, ותוצאות תפקודיות ואונקולוגיות מיטביות עבור החולה.

הטיפול האונקולוגי בסרטן רקטום ממוקם

סרטן רקטום מוגדר כגידול סרטני הממוקם עד 12 ס"מ מפי הטבעת. קביעת המיקום מתבצעת על ידי בדיקת רקטוסקופיה קשיחה. ההחלטה על טיפול אופטימלי לחולה האינדיבידואלי היא תהליך מורכב, הכולל צוות רב-תחומי של אונקולוגים, רדיותרפיסים, כירורגים, גססרואנטרולוגים ורנטגנולוגים.

עיבוד ראשוני

העיבוד הראשוני הוא קריטי לקביעת ההחלטה מהו הטיפול המיטבי עבור החולה. אבחון מדויק של השלב הקליני בו נמצאת המחלה מהווה גורם מרכזי בקביעת המסלול הטיפולי הנכון מבין כלל המסלולים האפשריים: טיפול טרום ניתוחי שיכול להיות טיפול כימוקרינתי או כימותרפיה, טיפול ניתוחי לטובת ריפוי או פליאציה (טיפול תומך).

העיבוד הראשוני כולל בדיקת קולונוסקופיה מלאה לצורך אבחון של נגעים בו-זמניים (סינכרוניים), כמו גם שלילה של נגעים פתולוגיים אחרים במעי. בנוסף, מתבצעות בדיקות מעבדה שגרתיות (ספירה וכימיה), ובנוסף סמנים סרטניים כגון CEA ו-CA19-9. לצורך הערכת עומס מחלה באגן ובדיקת חדירה לדופן הרקטום ובלוטות לימפה אזוריות, מומלץ ביצוע MRI אגן. לחלופין ניתן לבצע אולטרסאונד טרנסרקטלי. לצורך הערכה סיסטמית לשלילת מחלה גרורתית ניתן להסתפק בהדמיית CT חזה-בטן-אגן. בדיקת PET-CT מהווה חלופה להערכה סיסטמית בתנאי שהיא מתבצעת עם חומר ניגוד.

טיפולים טרום-ניתוחיים ומשלימים לגידולי רקטום

טיפולים טרום-ניתוחיים לגידולי רקטום מפושטים מקומיים כוללים טיפול מקומי-אזורי מיטבי עקב החשש הגבוה לחזרה מקומית של הגידול. הסיכון הגבוה לחזרה נובע מהקרבה לאיברי האגן, החוסר בסרוזה לרקטום, וקשיים טכניים ליצור שוליים רחבים בניתוח. לעומת זאת, הטיפול המשלים מתמקד יותר במניעת התפתחות של גרורות מרוחקות.

הטיפול המומלץ לגידול מתקדם מקומי בשלב T3-4) II ללא בלוטות נגועות) או שלב III (כל T עם בלוטות חיוביות) הוא טיפול טרום-ניתוחי:

  • טיפול כימו-קרינתי (משולב עם פלואורופירימידינים) ולאחר מכן ניתוח ולאחריו טיפול כימי משלים
  • כימותרפיה ולאחר מכן טיפול כימו-קרינתי ולאחריו ניתוח

בכל המקרים האלו הטיפול האונקולוגי יימשך לא יותר משמונה חודשים.

הטיפול הקרינתי יכול להינתן בשתי דרכים:

  1. פרוטוקול כימו-קרינתי סטנדרטי הניתן במשך חמישה וחצי שבועות יחד עם טיפול כימי. מחקרים רבים נעשו בנוגע לשאלה של תזמון הניתוח לאחר סיום הטיפול הכימו-קרינתי. נהוג לנתח כשמונה שבועות לאחר סיום הטיפול, אם כי ישנן עדויות חדשות שייתכן כי המתנה ארוכה של כ- 12 שבועות תביא לתגובה פתולוגית טובה יותר
  2. קרינה מקוצרת של חמש פרקציות בחמישה ימים - הקרינה המקוצרת נבדקה במחקרים והראתה יעילות דומה לקרינה הארוכה [9]. יש לנתח את המטופל בין שבוע לשבועיים מסיום הטיפול הקרינתי.

החלטה על הפרוטוקול הקרינתי יש לקבל בפורום רב-תחומי. הישרדות ושליטה מקומית הם דומים בין שני הפרוטוקולים. קרינה מקוצרת אינה מומלצת בגידולים שהם T4 (חודרים לאיברים סמוכים) ואינה מומלצת כאשר המטרה היא הקטנה של הגידול וניסיון שימור שוער בגידולים נמוכים.

טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי לעומת בתר-ניתוחי

מספר מחקרים השוו בין טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי ובתר-ניתוחי. מחקר מעקב (פרוספקטיבי) גרמני בהקצאה אקראית (רנדומלי) הראה שטיפול טרום-ניתוחי הוא בעל רעילות נמוכה יותר ושיעור נמוך יותר של חזרה מקומית. לא היה יתרון בהישרדות לאף זרוע. גם במעקב ממושך של 10 שנים נשאר היתרון בחזרה מקומית בזרוע של הטיפול הטרום ניתוחי [10].

היתרונות של הטיפול הכימו-קרינתי הטרום-ניתוחי הם:

  • הקטנה של עומס המחלה הגידולית אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בניתוח משמר סוגר (ספינקטר). למרות שמספר מחקרים תמכו בדעה שכימו-קרינה טרום-ניתוחית עוזרת בשמירה על הסוגר, הרי שדעה זו לא נתמכה על ידי שתי מטה-אנליזות גדולות [11], [12]
  • הקרנה של רקמה שלא עברה ניתוח ולפיכך מחומצנת היטב, יעילה יותר בשל הרגישות הגבוהה יותר לקרינה
  • קרינה טרום-ניתוחית מונעת פגיעה במעי הדק שיכול להיכלא באגן לאחר ניתוח עקב הידבקויות
  • כימו-קרינה טרום-ניתוחית מאפשרת השקה ברקמה בריאה שלא עברה הקרנה, שכן הרקמה המוקרנת מוסרת בניתוח.

עם זאת, טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי אינו חף מחסרונות. החיסרון המרכזי בגישה זאת היא העובדה כי ייתכן טיפול יתר בגידולים מוקדמים שאינם מצריכים טיפול משלים. אמנם עיבוד מקומי מתאים, כגון MRI אגן, מאפשר קביעת שלב מחלה בצורה מדויקת יותר, אך עדיין יש סיכון בטיפול יתר [13]

תוספת של כימותרפיה לקרינה

מספר מחקרים ומטה-אנליזות הראו כי תוספת של כימותרפיה לקרינה מעלה שיעורי תגובה פתולוגית מלאה ומשפרת שליטה מקומית, אך אינה משפרת הישרדות או זמן עד לחזרת מחלה [14]. ישנן עדויות שזילוף ממושך של פלואורופירימידינים (5-FU) או קפציטבין - Capecitabine (קסלודה - Xeloda)‏[15] הם עדיפים על בולוסים של 5-FU מבחינת רעילות המטולוגית, וייתכן שגם מבחינת ההישרדות. קפציטבין וזילוף ממושך של 5-FU נבדקו בשני מחקרים שבהם ראו כי קפציטבין היא חלופה טובה במידה שווה אם לא יותר מ-5-FU[16].

מספר מחקרים בחנו אם תוספת של אוקסליפלטין - Oxaliplatin (אלוקסטין-Eloxatin)‏[15] לקרינה משפרת שיעורי תגובה פתולוגית מלאה, זמן עד חזרת מחלה והישרדות. למעט מחקר אחד, כל המחקרים לא הראו הבדל בתגובה פתולוגית מלאה, ואילו בכל המחקרים לא נראה הבדל בזמן עד לחזרת המחלה או בהישרדות [17], [18]. תרופות אחרות לא הוכחו כמועילות ולכן אינן חלק מהפרוטוקול הטיפולי.

מחקרים שבוצעו לבדיקת כימותרפיה לפני הקרינה לא הראו הבדל משמעותי מבחינת תגובה פתולוגית, הישרדות או זמן עד חזרת המחלה. היתרונות של טיפול כימי לפני הקרינה מתמקדים בטיפול יעיל יותר במחלה מרוחקת מיקרוסקופית אפשרית, וכיוון שהטיפול כולו נעשה לפני הניתוח - צמצום הזמן עם סטומה (אם קיימת). אי לכך, טיפול כימי לפני הקרינה הוא אפשרות מקובלת בחולים מסוימים[19], [20].

טיפול משלים אחרי ניתוח

טיפול משלים בגידולים רקטליים אחרי ניתוח ללא טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי הוא טיפול מקובל. היתרונות של טיפול משלים אחרי ניתוח הוכחו היטב. ישנה מחלוקת סביב טיפול משלים לאחר טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי.

במחקר של ארגון EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), בו ניתן רק 5-FU כטיפול משלים, לא נצפה שיפור בשיעורי החזרה המקומית, אך היה שיפור בזמן עד חזרת מחלה. במעקב ארוך יותר השיפור DFSo היה פחות מובהק ולא היה שיפור כלל בהישרדות. פחות מ-50% מהחולים במחקר השלימו טיפול [21]. בניסיונות לשדרג את הטיפול המשלים על ידי הוספה של תרופות כגון אוקסליפלטין, היה שיפור בזמן עד חזרת המחלה בזרוע שנתנה שילוב של אוקסליפלטין - 5-FU‏[22].

סיכום

למרות שהמידע על אודות טיפול משלים לאחר טיפול נאו-אדגיובנטי כימו-קרינתי נתון במחלוקת, ויש מחקרים שהראו כי אין יעילות מבחינת הישרדות, טיפול כימי משלים מומלץ בדרך כלל לכל החולים בשלב (גם אם קיבלו טיפול כימו-קרינתי טרום-ניתוחי) לפי מספר קווים מנחים בינלאומיים. עם זאת, ישנם מרכזים שאינם נותנים טיפול כימי משלים, בהתבסס על היעדר הוכחה חד-משמעית ליתרון בהישרדות.

ביבליוגרפיה

  1. Baxter NN, Garcia-Aguilar J. Organ preservation for rectal cancer. J CMn Oncol. 2007 Mar 10;25(8):1014-20.
  2. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, et al. Rates of circumferential resection margin involvement vary between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann Surg. 2002 Apr;235(4):449-57.
  3. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Mar;14(3):210-8. Epub 2013 Feb 6.
  4. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010 Jul;11(7):637-45. Epub 2010 Jun 16.
  5. 5.0 5.1 Abu Gazala M, Wexner SD. Re-appraisal and consideration of minimally invasive surgery in colorectal cancer. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017 Feb;5(1):1-10. Epub 2017 Feb 6.
  6. Scarpinata R, Aly EH. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? Dis Colon Rectum. 2013 Feb;56(2):253-62.
  7. Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R, et al. Robotic resection compared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome. Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e134-56.
  8. Pigazzi, A. Robotic Versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer (ROLARR). ClinicalTrials.gov: NCT01736072. Presentation at the 2015 American Society of Colorectal Surgeons Annual Meeting. Boston, MA. 2015.
  9. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006 Oct;93:1215-23.
  10. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al . Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40.
  11. Bujko K, Kepka L, Michalski W, et al. Does rectal cancer shrinkage induced by preoperative radio(chemo)therapy increase the likelihood of anterior resection? A systematic review of randomized trials. Radiother Oncol. 2006 Jul;80(1):4-12. Epub 2006 May 26.
  12. Wong RK, Tandan V, De Silva S, et al. Preoperative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002102.
  13. Guillem JG, Diaz-Gonzalez JA, Minsky BD, et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol. 2008 Jan 20;26(3):368-73.
  14. Rahbari NN, Elbers H, Askoxylakis V, et al. Neoadjuvant radiotherapy for rectal cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg Oncol. 2013 Dec;20(13):4169-82. Epub 2013 Sep 4.
  15. 15.0 15.1 או תרופות המכילות חומר פעיל זהה בעלות שמות מסחריים אחרים.
  16. Hofheinz RD, Wenz F, Post S, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomized, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2012 Jun;13(6):579-88. Epub 2012 Apr 13.
  17. O'Connell MJ, Colangelo LH, Beart RW, et al. Capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment of rectal cancer: surgical end points from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial R-04. J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1927-34. Epub 2014 May 5.
  18. Allegra CJ, Yothers G, O'Connell MJ, et al. Neoadjuvant 5-FU or capecitabine plus radiation with or without oxaliplatin in rectal cancer Patients: a phase III randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst. 2015 Sep 14;107(11).
  19. Nogue M. Salud A, Vicente P, et al. Addition of bevacizumab to XELOX induction therapy plus concomitant capecitabine-based chemoradiotherapy in magnetic resonance imaging-deined poor-prognosis locally advanced rectal cancer: the AVACROSS study. Oncologist. 2011;16(5):614-20. Epub 2011 Apr 5.
  20. Marechal R, Vos B, Polus M, et al. Short course chemotherapy followed by concomitant chemoradiotherpy and surgery in locally advanced rectal cancer: a randomized multicenter phase II study. Ann Oncol. 2012 Jun;23(6):1525-30. Epub 2011 Oct 29.
  21. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al. Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC 22921 randomised study. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):184-90. Epub 2014 Jan 17.
  22. Rodel C, Graeven U, Fietkau R, et al. Oxaliplatin added to fluorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ ARO/AIO-04 study): final results of the multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015;16:979-89. Epub 2015 Jul 15.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מחמוד אבו גזאלה - המחלקה לכירורגיה כללית, המרכז הרפואי הדסה עין כרם, ירושלים והמחלקה לכירורגיה קולורקטלית, קליבלנד קליניק פלורידה, ארה"ב, פרופ' אלון פיקרסקי - המחלקה לכירורגיה כללית, המרכז הרפואי הדסה עין כרם
ד"ר גלי פרל - היחידה לאונקולוגיה של מערכת העיכול, המכון האונקולוגי, מרכז הסרטן ע"ש דוידוף, המרכז הרפואי רבין, פתח תקווה (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ינואר 2018, גיליון מס' 22, האגודה למלחמה בסרטן