מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול כפוי בנזעי חשמל - Forced ECT treatment

מתוך ויקירפואה

טיפול כפוי בנזעי חשמל
Forced ECT treatment
יוצר הערך ד"ר שמואל הירשמן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםECT

הטיפול בנזעי חשמל (ECT, ‏Electroconvulsive Therapy) הוא מהטיפולים החשובים במצבים קשים בפסיכיאטריה, ויעילותו אינה מוטלת בספק. עם זאת, טיפול זה נשאר טיפול שנוי במחלוקת בציבור הלא מקצועי. לעתים יש צורך בטיפול בחולים הנמצאים באשפוז כפוי, שמצבם אינו מאפשר להם לתת את הסכמתם. במצב כזה, חשוב שהחוק המסדיר טיפול כפוי בנזעי חשמל יהיה ברור וחד-משמעי. אולם, ניסוח החוק המסדיר את הטיפול ללא הסכמה בזמן אשפוז כפוי הוא מעורפל, מפנה לתקנות, והתקנות "שותקות". המצב המעומעם מחייב פרשנות משפטית. ב-2008 התבהרה עמדת בית המשפט, ומי שנמנע עד כה מלתת את הטיפול במצב זה, קיבל תשובה ברורה. בפסיקה שיצאה בשנת 2008 סביב מקרה שנדון בבית המשפט המחוזי בחיפה, נקבעה עמדה חד-משמעית (1) שאינה מותירה ספק לגבי עמדת בית המשפט. המסר לקהילה המטפלת הוא שיש לטפל כשצריך, החוק מאפשר זאת, ואין צורך לערב את בית המשפט.

פרשת החולה מתוך פרוטוקול בית המשפט

מדובר במטופל הסובל מסכיזופרניה פרנואידית (Paranoid) המשולבת בהפרעת אישיות אנטיסוציאלית. בזמן שעניינו נדון, הוא היה נתון בצו לאשפוז כפוי. במהלך האשפוז החמיר מצבו, הופיעו מחשבות שווא של רדיפה ושמיעת קולות, התנהגותו נעשתה סוערת, אלימה, והוא סיכן את עצמו וחולים אחרים ואיים ברצח. כמו כן, הוא סבל ממחלה המטולוגית שהקשתה טיפול תרופתי ההולם את מצבו.

הרקע המשפטי

טיפול כפוי בנזעי חשמל מוסדר על פי סעיף 35 ט. לחוק טיפול בחולי נפש (2):

"חולה שאושפז אשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי, יינתן לו טיפול לפי מצבו הרפואי אף למרות התנגדותו: טיפולים מיוחדים שיפורטו בתקנות יינתנו רק בהתאם להוראות שייקבעו בהן".

עקרונית ניסוח החוק מאפשר מתן טיפול כפוי בנזעי חשמל, אך מפנה לעשות זאת רק על פי הנחיות שבתקנות. מניסוח החוק קיימת ציפיה למצוא בתקנות את ההוראה בהקשר לטיפול מיוחד כפוי, אך כאמור, הן אינן מספקות תשובה.

בתקנות לטיפול בחולי נפש התשנ"ב 1992 (2) פרק ה: טיפולים מיוחדים סעיף 34 (א) לא יינתן לחולה טיפול בנזעי חשמל אלא אם כן נתקיימו כל אלה:
(1) החליטו על כך שלושה רופאים של בית החולים, ובהם מנהל בית החולים או ממלא מקומו, מנהל המחלקה שבה מאושפז החולה או ממלא מקומו, או מנהל המרפאה שבה מטופל החולה או ממלא מקומו;
(2) החולה נבדק בדיקה גופנית בידי רופא, ובבדיקות המתאימות לעניין לא נמצאו עילות נגד רפואיות למתן הטיפול;
(3) חולה המאושפז מרצונו, ואם הוא פסול דין - אפוטרופוסו, הסכימו לכך בכתב לפי טופס 8 - הסכמה לטיפול מיוחד - שבתוספת.

התקנות מכילות שני סעיפים לרופאים וסעיף הדן במאושפז בהסכמה. באופן ברור אין בתקנות שום התייחסות סגולית לטיפול מיוחד באשפוז כפוי.

במצב משפטי כזה יש שתי אפשרויות:
הראשונה גורסת, שהעובדה שטיפול מיוחד באשפוז כפוי אינו מוזכר, אינה מקרית. המסקנה מכך היא, שטיפול מיוחד באשפוז כפוי אינו מוזכר בסעיף 3, כי אינו מחייב הסכמה. אם זה המצב, אין מניעה לטיפול, לאחר שבוצעו ההנחיות שבתקנות הרפואיות בסעיפים 1 ו-2, החליטו על כך שלושה רופאים, והחולה נבדק בדיקה רפואית הולמת. תפיסה זו הייתה גם הפרשנות המשפטית של משרד הבריאות.

האפשרות השנייה היא, שהיעדר ההתייחסות לטיפול כפוי בתקנות, היא מתוך כוונה כי הטיפול הכפוי צריך להיכלל באחת משתי האפשרויות הקיימות בתקנות בסעיף 3, דהיינו: טיפול בהסכמה או טיפול פסול דין בהסכמת אפוטרופוס. משמעות פרשנות כזו היא, שבמקרה של טיפול מיוחד כפוי של מטופל, בצו או בהוראת אשפוז, יש לפנות לבית המשפט, להכריז על המטופל כפסול דין ולמנות עבורו אפוטרופוס.

ברוח זו כתבה ד"ר דורסט מיד אחר צאת החוק, בפרק "הסכמת המטופל לטיפולים מסוימים - דרישת הכתב והכשרות להסכים לטיפול חשמלי": "למרות זאת, בטיפולים שהוגדרו בחוק כמיוחדים, קרי נזעי חשמל, דורש החוק את הסכמתו של החולה בכתב לפני מתן הטיפול" (4).

הרקע לפנייה לבית המשפט

במקרה הסגולי הנדון , כפי שכבר נאמר, החמיר מצבו של המטופל במהלך האשפוז, הופיעו מחשבות שווא של רדיפה ושמיעת קולות, התנהגותו נעשתה סוערת ואלימה. הוא סיכן את עצמו וחולים אחרים ואיים ברצח. נוסף על כך, מחלה גופנית הקשתה על טיפול תרופתי בו. לחולה הוצע טיפול בנזעי חשמל שהוא וקרובו התנגדו לו. התנגדות החולה וקרובו הייתה נמרצת ביותר.

ד"ר מלמד וחבריו (5) כותבים: "הטיפול בנזעי חשמל הוא בבחינת דגל אדום למתנגדיו, בד-בבד עם נושא האשפוז הכפוי, ולכן אין לתמוה על כך שטיפול כפוי בנזעי חשמל הוא נושא שהרופאים ממעטים לעסוק בו. טיפול כזה מתפרש בציבור כשיא הכפייה והאבהותיות (Paternalism), בייחוד בקרב אלו החוששים מהטיפול הפסיכיאטרי באופן כללי". לנוכח חוסר הבהירות המסוים בחוק והתנגדותו החריפה של הקרוב, העדיפו במקרה זה, הנהלת הבית החולים שער מנשה ומנהלת המחלקה ד"ר עדינה נעון, לפנות לבית המשפט ולשמוע הכרעה בהירה.

ההחלטה

החלטת כבוד השופט ד"ר עדי זרנקין, בית המשפט המחוזי בחיפה בדלתיים סגורות (1).

"האמת ניתנת להיאמר כי על פי החוק לטיפול בחולי נפש והתקנות שהותקנו על פיו, חולה המאושפז בכפייה אפשר לתת לו טיפול לפי מצבו הרפואי למרות התנגדותו, סעיף 35 ט. לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א 1991. באשר לטיפול בנזעי חשמל, נקבעו בתקנה 34 לתקנות טיפול בחולי נפש, תשנ"א 1991, שורה של תנאים שרק בהתקיימם ניתן לתת לחולה טיפול בנזעי חשמל. מעיון בתקנות אלו עולה כי הסכמת המאושפז לטיפול בנזעי חשמל נדרשת בשעה שהחולה מאושפז מרצונו. התקנה איננה קובעת כי הסכמת המאושפז נדרשת בשעה שהחולה מאושפז בכפייה.

חיזוק למסקנה, כי הסכמת חולה המאושפז בכפייה איננה נדרשת, גם בשעה שרוצים לתת לו טיפול מיוחד של נזעי חשמל, ניתן למצוא גם בטופס 5 בתקנות טיפול בחולי נפש, תשנ"א 1992, שהוא טופס זכויות וחובות למתאשפז ביחידה פסיכיאטרית, ואשר בסעיף 7 בו נאמר: "אם אושפזת בתוקף צו אשפוז של בית משפט או בהוראת פסיכיאטר מחוזי, יינתן לך טיפול, לרבות טיפול מיוחד, גם ללא הסכמתך".

העולה מן האמור לעיל הוא כי מבחינת המצב המשפטי, "הייתה הפנייה לבית המשפט בעניין זה מיותרת וניתן היה, בהתקיים כל יתר התנאים המנויים בסעיף 34 לתקנות, ליתן למאושפז את הטיפול המבוקש, אף ללא קבלת צו של בית משפט בעניין זה...", וכדי להעביר את המסר היטב כותב כבוד השופט בהמשך הכרעת הדין שוב את אותו המשפט: "במצב דברים זה, ואף כי, כפי שהוסבר לעיל, נראה שהפנייה לבית המשפט הייתה מיותרת".

בית המשפט מתייחס גם לצורך לשמור על הליך טיפולי יעיל וניתן ליישום.

בפרוטוקול ההחלטה מצוין, שבא כוח הלשכה לסיוע משפטי טען, כי ראוי היה להמתין בדיון לשם קבלת חוות דעת רפואית והבהרות אחרות. בצדק נמנע השופט מהליך משפטי מסורבל וכתב: "מן הבקשה עולה כי קיים גורם אמיתי של דחיפות, ואפשר שהמדובר אף בהצלת חיים של ממש של המאושפז". השופט הוציא צו לבית החולים לטפל במאושפז בנזעי חשמל.

מכאן עולה שבחוק ובתקנות יש די איזונים לשמור על זכויות החולה. ראשית, החולה נמצא באשפוז כפוי המחייב הליך מבוקר, ושנית, הטיפול עצמו דורש חתימת שלושה רופאים. בשונה מחוק זכויות החולה בטיפול חירום ללא הסכמה (6), שם לא מצוין תפקידם, בתקנות לטיפול בחולי נפש מוגדרים תפקידיהם, באופן שמכוון להליך מנהלי נוסף של בקרה, הכוללת את מנהל המחלקה ומנהל בית החולים. ברור כי בית המשפט מבקש למנוע סרבול נוסף של ההליך, שהרי בסופו של דבר מדובר בחיי אדם.

ביבליוגרפיה

  1. בש"א (מחוזי חיפה) 011193/08 בית חולים שער מנשה נ' מדינת ישראל
  2. חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א 1991
  3. תקנות לטיפול בחולי נפש, התשנ"ב 1992
  4. רמונה דורסט, אירית מרטיק, רפואה ושררה - טיפול כפוי בחולה נפש מנקודת הראות של המטפל, תשנ"ה, [משפט וממשל ג 119], עמוד 142
  5. מלמד וחב', טיפול כפוי בנזעי חשמל - היש לכך מקום בעידן זכויות החולה? מתוך: הרפואה, כרך 143, חוברת ד (אפריל 2004) 254-257
  6. חוק זכויות החולה, התשנ"ו 1996 סעיף 15

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מחלקה פסיכיאטרית אקוטית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה, מרצה נלווה בפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה; משפטן (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה