מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - גישה מרוכזת בפונה והזמן הקצר
 
Psychology-related-books.jpg
MeSH D015928
יוצר הערך יששכר עשת, פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול CBT וטיפול משפחתי.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםטיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים

מבוא

מהחומר המחקרי והמעשי שפגשנו במאמרים הקודמים תחת הכותרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאים, עולה האפשרות להפעיל התערבויות מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) לקשיים רגשיים ותפקודיים, במסגרת סדרת מפגשים ברפואה הראשונית. יישום הגישה במסגרת רפואה ראשונית מחייב בין השאר התייחסות ואימון בשני נושאים מרכזיים, עליהם נדון במאמר זה:

  1. יכולת להפעיל את הגישה המרוכזת בפונה
  2. יכולת לנהל באופן יעיל את הזמן הקצר שיש לרופא ולמטופל במרפאה

במאמר הראשון בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - מבוא, ראינו את השפעת ה-CBT על מצבים רפואיים שונים. ראינו גם כיצד מחברים שונים שפיתחו מודלים לרפואה ביו-פסיכו- סוציאלית BPS)), משלבים בשנים האחרונות התערבויות מעולם ה-CBT.

במאמר השני בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא נפגש עם אדם ומשפחה, למדנו על שלושה גורמים שעלולים לסבך לנו את החיים, להשפיע לרעה על בריאותנו ועל אפשרות החלמה. ה-CBT מטפל בגורמים הללו במטרה לגייס אותם לטובת תהליכי החלמה ובריאות הגוף והנפש. הגורמים הם:

  • מחשבות שאינן מותאמות למציאות וניבויים קיצוניים המלווים בניבוי של חוסר אונים: "הרופא לא חייך אלי ואני בטוח שהוא חושב שאני חולה מאד." "בטוח שאני חולה ואי אפשר יהיה לעזור לי
  • הרגלי חיים הפוגעים בבריאותנו ובסביבה, כגון תזונה לא נכונה, חוסר בפעילות גופנית, עישון
  • קושי לווסת רגשות שעלול להביא אותנו או לפעול מתוך רגשות, או לפעול על מנת להימנע מרגשות. בדרכים הללו שאינן מתחשבות בעובדות המציאות אלא רק ברגשות, פעמים רבות ההתנהגות לא תשיג את מטרתה. "הטיפול עוזר לי רק קצת, ומעצבן אותי לקחת כל יום תרופות, אז החלטתי להפסיק את הטיפול." "אני חושש מאד מהבדיקה הזו, מה שיהיה יהיה, אני את הבדיקה הזו לא עושה"

במאמר השלישי בסדרה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי לרופאי משפחה - רופא, רפא עצמך, למדנו כיצד להימנע משחיקה. כפי שראינו, לרופא שחוק אין מספיק אנרגיה לווסת את רגשותיו והתנהגותו, ולהיות מגויס לטובת מכלול מרכיבי התלונה הרפואית: המצב הגופני, הרגשי, ההתנהגותי והסביבתי.

בחלקו הראשון של מאמר זה נכיר את הגישה המכוונת למטופל כפי שמגדירה זאת "הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות" The Agency for Healthcare Research and Quality's[1]. זוהי הגישה המומלצת לרופאי משפחה. הגישה מדגישה בניית שותפות בין הרופא למטופל ומשפחתו. שותפות זו מבוססת על יכולת המטופל להבין את מהלכי הטיפול. על פי הגישה ה-BPS וה-CBT. הבנת הבעיה הרפואית כוללת גם את המחשבות והאמונות, הרגשות, וההתנהגות של המטופל והסביבה אל הבעיה. הבנת המטופל את הבעיה מחייבת שפה ברורה למטופל. מושגי ה-CBT נגישים לקהל הרחב בהיותם פשוטים.

בחלק השני של מאמר זה, נלמד מספר מהלכים טיפוליים שנמצאו מועילים להתגבר על בעיית הזמן הקצר למפגש המוקצב לכל מטופל. Braddock & Snyder[2] מספרים שרופאים רבים מודאגים מהזמן הקצר שמוקצב לכל מטופל ואינו מאפשר להם להגיש רפואה המכוונת למטופל ומשפחתו. בחלק זה נלמד על הצעות שונות הקיימות, המאפשרות להתמודד עם בעיה זו לפחות באופן חלקי. בחלק זה נלמד גם כיצד שימוש בשפת ה-CBT מבהיר ומיעל מהלכים אלו.

בחלק השלישי של מאמר זה יובאו המלצות לפיתוח עצמי במטרה לאפשר לרופא לפעול באמצעות הגישה המכוונת לפונה, ולנצל טוב יותר את הזמן הקצר המוקדש למפגש ברפואה ראשונית.

חלק ראשון: הגישה המרוכזת בפונה המשלבת התערבויות מעולם ה-CBT

"הסוכנות האמריקאית למחקר וטיפוח שרותי בריאות" The Agency for Healthcare Research and Quality's[3], מגדירה את הטיפול המרוכז במטופל כטיפול הבונה שיתוף פעולה עם המטופל ומשפחתו, במטרה להתחשב בצרכים ובהעדפות שלהם. הטיפול מתייחס למטופל כאדם ולא רק כחולה עם מחלה. הטיפול מתרגם את הידע הרפואי למושגים אותם יכולים המטופל והמשפחה להבין, וזאת במטרה לאפשר להם תהליך קבלת החלטות מבוסס על ידע. מחקרים אודות הטיפול המרוכז במטופל מראים שמדובר בטיפול יעיל, שבו רמת שביעות רצון של המשתתפים בטיפול גבוהה. רופאים העובדים בגישה זו, אמורים להיות מיומנים בכישורי תקשורת יעילה ואמפתית, ובעלי יכולת רגשית ומעשית. כישורים אלו ניתן לרכוש בקורסי תקשורת ובקבוצות בלינט. הטיפול המרוכז בפונה מאפשר לרופא להתגבר על המחסומים הבאים:

  • פערי שפה
  • פערי תרבות
  • פערים בין תפיסת המטופל את המערכת הרפואית ותפיסת המערכת הרפואית את עצמה

Epstien R. M, Street Jr[4] מדגישים מספר מרכיבים חשובים בגישה המרוכזת במטופל:

  • הגישה עוסקת במה נכון לעשות למען המטופל ומשפחתו באמצעות הבנת צורכיהם ומטרותיהם
  • הגישה אינה עוסקת רק בהבנת צורכי המטופל ומשפחתו, אלא מחברת בין הבנה זו לבין טיפול רפואי יעיל בבעייתם
  • הגישה מחברת בין מה שהמטופל והמשפחה רוצים, לבין מה שהם צריכים מבחינה רפואית, כי לא אחת אין למטופל ולמשפחה את הידע לגבי מה הם הצרכים הרפואיים שלהם. הגישה פונה להבנת המטופל והמשפחה את הבעיה:Explenatory Model) ) ומציעה לרופא להכיר הבנה זו ולא להסתפק בהבנה המקצועית שלו.

המודל ההסברי של [5]Kleinman מאפשר באמצעות סדרת שאלות על מחשבות הפונה אודות הבעיה הרפואית ממנה הוא סובל, לבנות את הנרטיב של המטופל. השאלות ש-Kleinman מציע לשאול הן:

  • מה אתה חושב שגרם לבעיה שלך?
  • איך התחילה הבעיה?
  • מה הבעיה עושה לגופך?
  • כמה חמורה הבעיה שלך? האם לדעתך היא תמשך זמן קצר או ארוך?
  • איזה טיפול אתה חושב שאתה צריך?
  • מה התוצאות החשובות ביותר שאתה מקווה להשיג באמצעות הטיפול?
  • איזה בעיות מרכזיות גורמת לך המחלה שלך?
  • ממה אתה הכי פחד בהקשר למחלה ולטיפול?

Kleinman & Benson[6] הרחיבו את המודל ההסברי והוסיפו התייחסויות:

  • למאפיינים התרבותיים של המטופל ומשפחתו
  • לחששות של המטופל ומשפחתו מפני הסכנה כפי שהם מבינים אותה
  • ללחצים המתמשכים והתמיכה החברתית הקיימים בחיי המטופל
  • לפער בין תפיסת המטופל את תהליך הרפוי ותפיסת הרפואה
  • למשמעות הקיומית של תופעות הלוואי של הטיפול הרפואי

[7]David מציעה לשלב בגישה המרוכזת בפונה התערבויות מעולם ה-CBT עליהן נלמד בהמשך. על מנת לשלב התערבויות מה-CBT בגישה המרוכזת בפונה, הרופא אמור להיות מיומן בכישורי תקשורת בין אישית טיפולית הכוללת:

  • יכולת ליצור קשר טיפולי
  • יכולת להגיע לחוזה מוסכם במה מטפלים
  • יכולת לבנות שיתוף פעולה, כך שהמטופל יבצע את חלקו בטיפול
  • יכולת להגיב ואף לצפות מראש נסיגות וסכנות במהלך הטיפול
  • יכולת להיות צמוד לעובדות ולא להטיות פרשניות
  • יכולת הקשבה וזיהוי קשיי המטופל ליישם את ההמלצות הטיפוליות

הגישה המרוכזת בפונה המשולבת ב-CBT עוסקת בין השאר גם במחשבות ובאמונות של האנשים. בהקשר לבעיה רפואית שלהם, סביב המחשבות והאמונות שלהם, הם בונים סיפור (Narrative) המתאר את הדרך בה הם רואים את היווצרות הבעיה הרפואית, ההתפתחות שלה, דרכי ההתמודדות שלהם לקראת פתרון הבעיה, ושילוב המערכת הרפואית בריפוי שלהם. זהו גם הבסיס לגישה הנרטיבית אותה אנו מוצאים למשל אצל [8]Launer. באמצעות הגישה יכול רופא המשפחה להבין ולהזדהות עם שיקולי המטופלים והמשפחות בבחירת דרכם להתמודד עם הבעיה, כאשר לפעמים דרכם שונה ואף סותרת את הדרך הרפואית. ממקום מבין זה יוכל הרופא להתחיל את הדרך לשיתוף פעולה באמצעות בניית דרך המשלבת בין הגישה של המטופל והגישה הרפואית. במאמר של [9]Greenhalgh T, Hurwitz מציינים המחברים כי הגישה הנרטיבית מאפשרת לרופא להתחבר באופן מעמיק יותר לסבל הקיומי של הפונה ומשפחתו.

David[10] מכוונת אף היא לגישה הנרטיבית. הגישה הנרטיבית מבקשת לחשוף את המחשבות, האמונות, הרגשות וההתנהגות, המהווים את החומרים מהם נבנה הנרטיב המיוחד של המטופל. חומרים אלו הם מרכיבי ה-CBT. בדרך זו, יוכל המטופל בעזרת התערבויות CBT לשנות מחשבות, אמונות והתנהגות וכך לשכתב את הנרטיב שלו.

מן החומר שהובא עולה שהתערבויות מעולם ה-CBT בעיקר אלו העוסקות במחשבות, אמונות ואורח חיים, סוללות את הדרך לעבודה המרוכזת בפונה בגישה BPS. במהלך עבודה זו, מאפשרות התערבויות אלו לזהות את המודל ההסברי של הפונה ומשפחתו ואת שורשי הנרטיב לאורו פועלים המטופל ומשפחתו.

חלק שני: בעיית הזמן הקצר ברפואה ראשונית

נראה שכדי להפעיל את הגישה המכוונת למטופל, יש צורך ביותר זמן ממה שמקוצב בדרך כלל לרופא על ידי המערכת הרפואית. כך למשל מביעים זאת Braddock & Snyder[11]. הם מספרים שרופאים רבים מודאגים מהזמן הקצר העומד לרשות הרופא בבואו לטפל במטופל ומשפחתו. רופאים רבים העוסקים בבעיה טוענים שכדי להסתדר עם הזמן הקצר, הם עוסקים בעיקר בפתרון הבעיה, ומדלגים על מרכיבים חשובים בטיפול הרפואי כגון רפואה מונעת, וליווי של המטופל בסבך מסגרת רפואת המומחים. מהלכים אלו משאירים את המטופל לא אחת במצב של אי שביעות רצון מהטיפול שהוא מקבל.

בין שאר ההמלצות מציעים [12]Braddock & Snyder חמישה מהלכים מרכזיים שיאפשרו למטופל להרגיש שביעות רצון ולרופא שהוא מבצע טיפול שלם ולא עוסק רק בפתרון בעיות

  • טיפוח יחסים מתמשכים בין הרופא למטופל ומשפחתו לפעמים על ידי מפגשים יזומים. יחסים מתמשכים אלו כוללים גם קשר למומחים ולמערכת הרפואית. סדרת מפגשים מסירה את הלחץ "להספיק את הכל" ב-10 דקות. ליווי המטופל בסבך הבירוקרטיה, נותן למטופל הרגשה שהרופא ממשיך להיות לצדו
  • השקעה ביחסים אמינים בין הרופא למטופל והמשפחה הכוללים כבוד, תמיכה, הכוונה ואמינות, מונעת חשדנות בכוונותיו של הרופא למשל בשאלה למי הוא נאמן, למטופל או למערכת
  • הסכמה גלויה על הנושא העומד על סדר היום (אג'נדה) מונעת אי הסכמה בין הרופא למטופל ומשפחתו לגבי סדר העדיפות הטיפולית.
  • תקשורת יעילה, הקשבה פעילה, הדרכת המטופל ומתן ידע כדי שיהיה שותף בתהליך קבלת ההחלטות
  • שמירה על עיקרון התאמת הזמן לבעיה המוצגת בפני הרופא, ולא זמן קבוע ללא קשר לבעיה הנידונה. (Adequate time)

מחברים אחרים מציעים מהלכים דומים ומוסיפים מספר הדגשים חשובים. [13]Neighbour מדגיש בנוסף:

  • העברת האחריות למטופל על ביצוע ההמלצות שיינתנו בטיפול
  • בניית רשת ביטחון למקרים של תקלות בתוכנית הטיפולית
  • שמירה על "ראש נקי" בעיקר מהשפעות המטופלים הקודמים

[14]David מוסיפה את הצורך לקבל משוב מהמטופל על תהליך הטיפול ואת המעקב אחרי ביצוע ההמלצות והקשיים בביצוע ההמלצות.

מרגלית ועשת[15] מציעים לראות בכל אחד ממרכיבי המפגש גם אפשרות להעמיק את הקשר בין הרופא למטופל ומשפחתו ואת המחויבות של הרופא למצוקה אותה מביא המטופל. כך נעשה המפגש בין הרופא למטופל גם מפגש BPS כוללני מקצועי וגם מפגש בין אדם לאדם. לכן שם הספר הוא "האדם שברופא והרופא שבאדם".

  • בתחילת הטיפול, כאשר המטופל מספר מה הביא אותו למפגש, שואל ומקשיב הרופא לכל הסיפור הBPS- וכך מתאפשר לרופא לחוות את סבלו של המטופל
  • הבדיקה הגופנית היא גם מגע עם כאב המטופל ואפשרות להעביר באמצעות המגע חמלה ותקווה
  • האבחנה והטיפול ה-BPS היא עדות למטופל שאכן הרופא הבין את סבלו
  • החוזה הטיפולי היא הצהרת מחויבות ונאמנות של הרופא למטופל
  • המעקב המתמשך הופך לחוויית שותפות של הרופא במסע המטופל אל בריאותו ושמירה על בריאותו

[16]Dugdale, Epstein & Pantilat מפרטים, בנוסף למרכיבים שהובאו, את מרכיבי התקשורת האמפתית אותם הם מציעים לשלב לאורך כל המפגש:

  • שיקוף: "אני מבין ש..."
  • לגיטימציה: "סביר מאד להרגיש ככה במצבך..."
  • כבוד: "יש הרבה ערך במאבק שלך."
  • תמיכה: "נחפש כל דרך לעזור לך"
  • שותפות: "אנחנו ביחד בעניין הזה."

שימוש בשפת ה-CBT ובתהליכים שבהם ה-CBT נעזר בטיפול, הופך את המהלכים הללו לברורים יותר ומובנים יותר למטופלים ולמשפחות ובכך מיעל את המפגש.

  • סידרת מפגשים ומעקב על הטיפול: CBT מבוסס על עבודה עצמית ומעקב של המטפל על הצלחות וקשיים. "אנחנו ניפגש מספר פעמים ואתה תרכוש כישורי התמודדות עם הבעיה ובהמשך גם, תלמד דרכי הימנעות מהבעיה שלך, בנוסף לטיפול הרפואי."
  • השקעה ביחסים אמינים באמצעות משוב מהמטופל: CBT רואה במשוב ובביקורת של המטופל לא התנגדות לטיפול, אלא מידע המסייע לרופא לבצע התאמות של הטיפול למטופל וליכולתו. "חשוב שתספר לי על הקשיים שיתעוררו במהלך רכישת כישורי ההתמודדות, או לגבי תופעות הלוואי של טיפול התרופתי. כך אוכל להבין יותר טוב את היכולת שלך, ולהתאים את האימון והטיפול לקצב, לרגישות וליכולת שלך."
  • הסכמה גלויה על הנושא העומד על סדר היום (אג'נדה) והחוזה הטיפולי: CBT מגדיר מטרות ברורות ומוסכמות על המטפל והמטופל ומשפחתו. "אנחנו מבינים שאתה נמצא במצב של טרום סכרת, נתחיל אם הטיפול שהסברתי הכולל שינויים התנהגותיים ושינוי הדרגתי באורח חיים. אני אעזור לך בתהליך השינוי. ניפגש מספר פעמים, פעם בשבוע או שבועיים, ותספר לי על הקשיים ועל ההתקדמות שלך בתוכנית."
  • תקשורת יעילה והקשבה פעילה, הדרכת המטופל ומתן ידע: CBT הוא טיפול המבוסס על שקיפות. המטפל אינו מסתיר מהמטופל שיקולים שונים ומידע. להפך הוא נותן בידי המטופל את כל המידע כדי שיוכל להיות שותף משכיל להחלטות. "עכשיו כשאתה מבין את ההשלכות של הבעיה שלך ואת יתרונות ומגבלות הטיפול, חשוב לי לשמוע מה דעתך על כך, לפני שנמשיך."
  • שמירה על עיקרון התאמת הזמן לבעיה המוצגת בפני הרופא (Adequate time): CBT צובר ניסיון בהערכת משך הטיפול במידה ואין סיבוכים בלתי צפויים. "נראה לי שהזמן הדרוש לנו להתמודדות עם הבעיה שלך הוא כחצי שנה. אנחנו ניפגש אחת לשבועיים כדי להתעדכן בהתקדמות שלך וכדי להקנות לך עוד ועוד כישורים להתמודדות עם הבעיה שלך. אם יהיה צורך נמשיך את הטיפול גם מעבר לחצי השנה."
  • העברת האחריות למטופל על ביצוע ההמלצות שיינתנו בטיפול: CBT בנוי על תרגולים של המטופל. "אנחנו נבחן ביחד מתי בסדר היום וסדר השבוע שלך תוכל לבצע את האימונים והתרגולים עליהם דיברנו."
  • בניית רשת ביטחון למקרים של תקלות בתוכנית הטיפולית: CBT מתייחס לעובדה שכל התקדמות כוללת גם נפילות ועצירות בלתי צפויות. "אנחנו ניקח בחשבון שכל שינוי כולל גם נפילות וקצב התקדמות לא קבוע. זה טבעי ולא ניבהל ולא נתייאש מכך."
  • שמירה על "ראש נקי" בעיקר מהשפעות המטופלים הקודמים: CBT צמוד למידע עובדתי אודות, מחשבות, הרגשות, תחושות והתנהגות המטופל. כך יכול הרופא להיות מושפע פחות מטיפולים קודמים בהיותו צמוד לעובדות לא רק רפואיות אלא גם פסיכוסוציאליות.
  • הקשבה לסיפור, האבחנה והטיפול ה-BPS: ה-CBT הוא מעין טיפול BPS. הרופא שואל: "איזה מחשבות יש לך על הבעיה שלך? "איזה רגשות ותחושות גופניות מלווים את מצבך?" "איך אתה מתמודד עם מצבך?" "איך הסביבה מגיבה למצבך?" לפי הצורך יסייע הרופא למטופל להחליף מחשבות שאינן מותאמות לעובדות ולהציע דרכי התמודדות יעילות למטופל ולסביבה.
  • הבדיקה הגופנית היא גם מגע עם הכאב: CBT מסייע בהתמודדות עם תחושות גופניות כמו כאב למשל גם באמצעות החלפת המחשבות וויסות הרגשות ושינויים התנהגותיים. מחקרים מראים שרגשות, מחשבות וההתנהגות משפיעים על עוצמת הכאב

[17]Keefe.

  • מהלכי אמפתיה שונים, שיקוף. לגיטימציה, כבוד, תמיכה, ושותפות: החינוך של מטפלי CBT אינו כולל אימון ותרגול אמפתיה. על אף זאת נראה שמהלכי ה-CBT מכילים בתוכם מרכיבים אמפתיים.Langhoff et al[18] התחקו אחרי מהלכי אמפתיה המובנים בהתערבויות הטיפוליות של ה-CBT. המחברים זיהו ארבעה מהלכי אמפתיה: הקשבה אמפתית, עמדה אמפתית, תקשורת אמפתית וידע אמפתי. המחקר הראה שמטפלי CBT מתנהגים על פי הממדים הללו באופן אמפתי ברמה גבוהה מבלי שהם מפעילים אמפתיה באופן מודע. המרכיבים השונים באים לידי ביטוי בהתנהגות המטפל:
  • הקשבה המדויקת ומתן מקום למחשבות, רגשות, תחושות והתנהגות
  • תיקון טעויות מחשבתיות נעשה באופן לא שיפוטי, אחרי שהמטופל מגלה באמצעות לימוד שלא כל מחשבה בהכרח מותאמת לעובדות
  • ויסות רגשות נעשה באופן לא שיפוטי, אחרי שהמטופל לומד את תפקיד הרגשות לא כהוראת פעולה, אלא כמידע לבדיקה במציאות
  • שינוי הרגלים והתנהגות נעשה באופן הדרגתי מתוך כבוד לקצב וליכולת ההסתגלות של המטופל ואחרי שהוא לומד ששינוי הרגלים הוא תהליך מורכב ואיטי
  • המטופל לומד שכוח רצון ונחישות ניתנים לפיתוח וחישול והם אינם רק עמדה רגשית

מבחר ההמלצות להתמודדות עם הזמן הקצר שהובאו כאן, רחב ומגוון. רופא יוכל לאמץ לעצמו את ההמלצות המתאימות לאישיותו ולאוכלוסיית המטופלים שלו וכך יוכל להפיק יותר מסדרת מפגשים המוגבלים בזמן.

חלק שלישי: המלצות לתרגול בגישה המכוונת למטופל ובבעיית הזמן הקצר.

הגישה המכוונת למטופל
  • מנע שחיקה. שחיקה מצמצמת את יכולת הרופא להתייחס לכל מרכיבי התלונה הרפואית: מחשבות, אמונות, רגשות, תחושות גופניות, התנהגות ותגובות הסביבה. "השבוע אני בחופשה, נמשיך את הטיפול בשבוע הבא, בינתיים אם תהיה זקוק למשהו תפנה לרופא שיהיה זמין במרפאה."
  • הרגל עצמך לשאול שאלות על מחשבות, רגשות, תחושות גופניות, תגובות, דרכי התמודדות ותגובות הסביבה. מידע זה מאפשר להכיר את הייחוד של כל מטופל ומשפחה. "מה אתה חושב על... איזה רגשות מתלוות למצבך... איך אתה מתמודד עם המצב... איך הסביבה מגיבה למצב שלך..."
  • הרגל עצמך להקשיב ולקלוט את השפה והמושגים בהם משתמש המטופל. השתמש בשפתו. תרגם את המושגים הרפואיים לשפתו. השפה של האדם בנויה מהתרבות והעיסוקים של האדם. "במושגים של אינסטלציה קנה הנשימה שהוא כמו צינור, מתמלא בליחה ואז קשה להכניס אוויר באופן מלא. זה הרגשת המחנק שלך. צריך משהו שינקה את הצינור וגם משהו שלא ייתן לליחה להידבק בדפנות הצינור."
  • הקשב לאמונות יסוד ועקרונות חיים המפעילים את המטופל. כבד אותם גם אם אינך מסכים להם. בהמשך תלמד גם להגמיש אותם אבל זכור כי בכל עיקרון יש יסוד נכון. "אני מבין שאתה רגיל לעשות הכל לבד כי אתה מאמין שאדם צריך לסמוך רק על עצמו... זה חשוב שאדם לוקח אחריות על עצמו... בהמשך נלמד שאדם יכול לסמוך על עצמו, כולל לקבל הכוונה איך להמשיך לטפל בעצמו כראוי."
  • שאל והקשב לצרכים ולמטרות של המטופלים. בהמשך תחבר את מטרותיך מבחינה רפואית למטרות ולצרכים של המטופל ומשפחתו. "אני מבין שהצורך המיידי שלך הוא שהבן שלך לא יפסיד לימודים, כי זו שנה חשובה באוניברסיטה. אני אציע לו משהו להקלה מיידית, אבל גם נמשיך בטיפול לטווח ארוך."
  • הרגל עצמך לשאול על השפעת הבעיה של המטופל על מרחבי חייו השונים. לא אחת הבעיה פוגעת במצב הכלכלי, ביחסים החברתיים, במשפחה, בתעסוקה וכו'. "אני מבין שהכוח שלך נגמר כשאת חוזרת מהעבודה, ואת גמורה ולא יכולה לתפקד בבית."
  • חוקרים רבים מציעים להציג את השאלה ממה אתה בעיקר חושש בהקשר לבעיה הרפואית שלך? תשובות לשאלה זו מאפשרות לרופא וגם למטופל עצמו לגעת בשורש הדאגות הקיומיות שלו: מוות, שייכות, חירות ומשמעות. "הכי אני חושש להפסיד את החברים שלי בכיתה, הם מבלים ואני מחוץ לתמונה."
  • הרגל עצמך לקבל משוב והסכמה של המטופל ומשפחתו לאבחנה ולדרך הטיפול. "בפעם הבאה תבוא עם אשתך ונחליט ביחד איתה. בינתיים תספר לה על התוכנית שגיבשנו ותחשבו ביחד מה מתאים לכם?"
בעיית הזמן הקצר
  • זכור שתמיד יש עוד פגישה. ותמיד ניתן להגדיר סדרת פגישות. "כרגע אנחנו מתחילים את הדרך. נקבע לנו סדרת פגישות כדי שיהיה לנו מספיק זמן לעבור על כל מרכיבי הטיפול."
  • אכפתיות לחיי המטופל מעבר למצב הרפואי, נותנת למטופל הרגשה שהוא מקבל שירות ראוי ללא קשר ישיר כמעט לזמן המוקדש לטיפול הרפואי. "אני מבין שכרגע החיים שלך נעצרו. אבל תזכרי שזה רק כדי לאפשר לך להשלים את הטיפול כמו שצריך ולחזור לפעילות."
  • התייחסות אמפתית בכל שלבי הטיפול מעמיקה את האמון של המטופל ברופא ומעודדת את המטופל לתת מידע אמין ולקחת כחלק פעיל בטיפול ובכך לחסוך זמן יקר. "אני מבין שלא פשוט לך להגיע בזמן. עם כל המשימות שיש לך, וגם זה שבעל עובד רחוק מהבית ויוצא מוקדם."
  • הסכמה גלויה על נושאי הטיפול וקדימות הטיפול, מונעת בזבוז זמן מיותר מבחינת המטופל. "כדאי שתחשבו ביחד עם הבן שלכם על סדרי העדיפויות שלו ושלכם ונראה מה אפשר לעשות בקשר לזה."
  • ויכוחים וכעסים הם "זללן הזמן" המרכזיים ביחסי אנוש בכלל ובטיפול בפרט. עדיף לחפש פשרות שברוב הפעמים הן אפשריות. "אני מציע שנחפש את דרך האמצע, אני מבין אתכם, אבל הסברתי לכם גם את השיקולים שלי כרופא."
  • מאבקים על צדק וכבוד מעמיקים את הקרע בין הרופא למטופל, מבזבזים זמן יקר ואינם מקדמים את הטיפול. "נראה לי שאנחנו צריכים לתת כבוד הדדי זה לזה. אני חושב שאני לא כיבדתי מספיק את הדעה שלכם. האם ניתן להמשיך מכאן?" "אתם צודקים מזווית הראיה של החיים שלכם, אבל לפי מה שהסברתי לכם, אני מקווה שתבינו את מגבלות הרפואה... אנחנו לא כל יכולים."
  • חתירה להגדרה ברורה של תפקיד המטופל והמשפחה בין הפגישות הטיפוליות, מאיצות את תהליך הטיפול. "העבודה שיש לך ולאשתך היא מרכיב חשוב בטיפול, לא פחות מהתרופות שאני נותן לך. אין תרופות פלא, יש עבודה שצריך לעשות."

ביבליוגרפיה

  1. The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5 http://archive.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr10/nhdr10.pdf
  2. Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062.
  3. The Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), Patient Centeredness. National Healthcare Disparities Report, 2010. 5 http://archive.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr10/nhdr10.pdf
  4. Epstien R. M, Street Jr R. L, The Values and Value of Patient-Centered Care Ann Fam Med. 2011: 9(2): 100–103
  5. Kleinman A, The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition. New York: Basic Books,1988
  6. Kleinman A, Benson P, Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It. PLoS Med 2006: 3(10) e294 http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030294#box2
  7. David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
  8. Launer J, Narrative-based Primary Care: a Practical Guide. Radcliffe Medical Press, Oxford, 2002
  9. Greenhalgh T, Hurwitz B, Narrative based medicine: Why study narrative? BMJ 1999: 318(7175) 48-50
  10. David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
  11. Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062
  12. Braddock C. H, Snyder L, The Doctor Will See You Shortly. The Ethical Significance of Time for the Patient-Physician Relationship. J. Gen Intern Med 2005:20(11) 1057-1062
  13. Neighbour R, The Inner Consultation. Kluwer Academic Publishers, 1987
  14. David L, Using CBT in General Practice. The 10-Minute Consultation. Scion Publishing, 2006
  15. מרגלית א, עשת י, האדם שברופא הרופא שבאדם. שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. הוצאת היילגר, 1997
  16. Dugdale D.C, Epstein R, Pantilat S. Z, Time and the Patient–Physician Relationship. Gen Intern Med. 1999: 14(1) 34–40
  17. Keefe F. J, Cognitive Behavioral Therapy for Managing Pain. The Clinical Psychologist 1996: 49(3) 4-5
  18. Langhoff C, Baer T, Zubraegel D, Linden M, Therapist–Patient Alliance, Patient–Therapist Alliance, Mutual Therapeutic Alliance, Therapist–Patient Concordance, and Outcome of CBT in GAD. Journal of Cognitive Psychotherpy 2008: 22(1) 68-79


המידע שבדף זה נכתב על ידי יששכר עשת פסיכולוג קליני רפואי, מדריך בטיפול משפחתי ו-CBT (יוצר\י הערך)