מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר גילה פיימן, ד״ר מיכל גילאון קרן
שם הפרק טיפול תזונתי בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2013
מספר עמודים 354
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתזונה בסוכרת

הטיפול התזונתי הוא אחד משלושת יסודות הטיפול בסוכרת, יחד עם פעילות גופנית וטיפול תרופתי. בשל היות הסוכרת מחלה כרונית יש צורך בייעוץ תזונתי מתמשך מיד עם האבחון ולכל משך המחלה. טיפול התנהגותי-קוגניטיבי והגישה ההניעתית (Motivational approach) יכולים לעזור בהגברת ההיענות וההניעה (Motivation) לטיפול התזונתי, בהתמודדות עם בעיות ובהשגת היעדים הטיפוליים.

טיפול תזונתי למניעת סוכרת

השמנה, ובעיקר השמנה בטנית, מגבירה את התנגודת לאינסולין ומעלה את הסיכון לסוכרת מסוג 2. על כן, לירידה במשקל ולשמירה על משקל תקין לטווח הארוך יש חשיבות רבה ביותר במניעת המחלה. תוכניות התערבות מובנות לשינוי אורח החיים, כוללות המלצות להפחתת הצריכה הקלורית וביצוע פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע, להשגת ירידה מתונה במשקל (7%).

דיאטה דלת שומן, דיאטה דלת פחמימות ודיאטה ים-תיכונית - כולן נמצאו יעילות בהשגת ירידה במשקל. על כן הבחירה בסוג הדיאטה צריכה להיות תלויה במצב הגופני של המטופל, תוך התחשבות ברצונו וביכולתו לשמור על הדיאטה לאורך זמן.

התזונה המיטבית למניעת סוכרת צריכה לכלול דגנים מלאים, קטניות, ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, דגים, אגוזים ושומן בלתי רווי ולהיות דלה בשומן רווי, שומן טרנס, מלח ובשר מעובד. בנוסף, יש לעודד צריכת מזונות עם מדד גליקמי נמוך שעשירים בסיבים תזונתיים, ולצרוך סיבים תזונתיים על פי ההמלצות לאוכלוסייה הכללית.

הטיפול התזונתי בסוכרת

הטיפול התזונתי בסוכרת כולל תכנון של הארוחות ומותאם באופן אישי לפי: גיל, מין, סוג ומינון התרופות או האינסולין, הפעילות הגופנית, סדר היום, הרגלי האכילה במשפחה, העדפות אישיות ונכונות המטופל ובני משפחתו לבצע שינוי באורח החיים.

כחלק מהטיפול התזונתי חשוב לשמור על ההנאה שבאכילה ולאפשר אכילת מזונות רבים ומגוונים.

מטרות הטיפול התזונתי

השגה ושמירה על איזון חילוף החומרים הכולל:

  • רמות סוכר תקינות [מניעת היפוגליקמיה (Hypoglycemia) והיפרגליקמיה (Hyperglycemia)].
  • שמירה על משקל גוף בריא וירידה במשקל במידת הצורך.
  • פרופיל שומנים מיטבי בדם.
  • לחץ דם תקין.
  • מניעה וטיפול בסיבוכים ארוכי טווח: מחלות לב וכלי דם, נפרופתיה (Nephropathy).
  • שיפור הבריאות הכללית על ידי הקניית הרגלי תזונה נכונים ופעילות גופנית סדירה.
  • התאמה לצרכים התזונתיים בגילאים השונים, מבחינת אנרגיה, אבות מזון ורכיבי תזונה.

המלצות תזונתיות לחולי סוכרת

ההמלצות התזונתיות לסוכרת דומות לאלו של כלל האוכלוסייה. ההמלצה לחלוקת אבות המזון כאחוז מסך האנרגיה (Energy) היא: 65%-45% פחמימות, 35%-20% שומנים, 35%-10% חלבונים. כמות הקלוריות היומית נקבעת על פי גיל, מין, משקל, גובה ומידת הפעילות הגופנית.

פחמימות

פחמימות הן אב המזון העיקרי שמשפיע על רמות הסוכר בדם ולכן יש לתכנן תפריט הכולל כמות מתאימה של פחמימות בכל ארוחה. כמות הפחמימות בתפריט היומי יכולה להשתנות בהתאם להרגלי האכילה האישיים של המטופל, למטרות הטיפול, לערכי הסוכר ולמתאר שומני הדם.

מומלץ שמקור הפחמימות יהיה דגנים מלאים (אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה), קטניות (עדשים, שעועית, אפונה), פירות וירקות עמילנים (בטטה, תירס).

ההדרכה התזונתית צריכה לכלול היכרות עם מקורות המידע לכמות הפחמימות במזון, הכוללים את הסימון התזונתי, רשימות של קבוצות התחליף (כל מנה מכילה כ-15 גרם פחמימות) וטבלאות של הרכב המזונות.

סיבים תזונתיים

ראו גםסיבים תזונתיים ובריאות

צריכת סיבים תזונתיים עשויה לשפר את התגובה הגליקמית שלאחר הארוחה ואת רמות הכולסטרול (Cholesterol) בדם, ומשפיעה לטובה על פעילות מערכת העיכול.

מומלצת צריכה של 10-5 מנות ביום של ירקות ופירות ו-6 עד 11 מנות ביום ושל דגנים מלאים. ההמלצה לצריכת מזונות עתירי סיבים תזונתיים צריכה להיות מותאמת באופן אישי לכל מטופל, תוך התחשבות בתסמינים במערכת העיכול (כמו גזים או שלשולים), יכולת הלעיסה והשפעה על ספיגת תרופות ותוספי תזונה [למשל Eltroxin‏ (Levothyroxine) או ברזל].

מדד גליקמי ועומס גליקמי

ראו גםאינדקס ועומס גליקמי - Glycemic index and load

מדדים אלה משמשים להערכה של מידת העלייה ברמות הסוכר בדם לאחר אכילת מזונות המכילים פחמימות. מהידע הקיים כיום והמלצות שונות של ארגוני הסוכרת המובילים בעולם, עולה כי לא ניתן להסתמך על ערכי המדד הגליקמי ללא ניטור של רמות הסוכר. על כן מומלץ לבדוק את ההשפעה הגליקמית האישית של מזונות שונים כאמצעי לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם וכך ליצור "מדד גליקמי אישי".

ממתיקים במזון ומוצרי דיאטה או ללא סוכר

בתעשיית המזון משתמשים במספר סוגים של ממתיקים.

ממתיקים מלאכותיים ללא ערך קלורי: אצסולפם-K‏ (Acesulfame k), אספרטיים (Aspartame), נאוטיים (Neotame), סכרין (Saccharin), סוכרלוז (Sucralose) מורשים לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי. משרד הבריאות הישראלי אישר את השימוש גם בממתיקים ציקלמט (Syclamate), טאומטין (Thaumatin) ונאוהספרידין (Neohesperidine).

ממתיקים רב-כהלים: מלטיטול (Maltitol), מניטול (Mannitol), סורביטול (Sorbitol), קסיליטול (Xylitol), איזומלט (Isomalt), אריתריטול (Erythritol), לקטיטול (Lactitol) (נקראים גם סוכרים אלכוהוליים או פוליאולים). גורמים אמנם לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרוז (Sucrose), אך עדיין נחשבים בספירת הקלוריות והפחמימות. צריכת כמויות גדולות של רב-כהלים עלולה לגרום לכאבי בטן ושלשולים.

ממתיקים טבעיים: סירופ תירס, פרוקטוז (Fructose), דבש, מולסה, דקסטרוז (Dextrose), מלטוז (Maltose). מכילים קלוריות ופחמימות בכמות דומה לזו של סוכרוז, ולכן אין להם יתרון באיזון הסוכרת.

ההדרכה התזונתית צריכה לכלול התייחסות לשילוב מזונות המכילים סוכר בתפריט, כמו גם התייחסות למוצרי מזון דיאטיים מסוגים שונים ולמזונות ללא סוכר. כמו כן יש להסביר את המשמעות של תו אי"ל (האגודה הישראלית לסוכרת) .

חלבונים

מומלץ שמקור החלבון בתזונה יהיה ממזונות דלי שומן כמו: קטניות, נתחים רזים של בשר בקר, הודו ועוף, דגים, ומוצרי חלב דלי שומן.

החלבון כמעט ואינו מעלה את רמת הסוכר בדם, אולם הוא מגרה את הפרשת האינסולין מהלבלב. לכן מזון עשיר בחלבון אינו יעיל לטיפול בהיפוגליקמיה או כחלק מארוחה לפני השינה למניעת היפוגליקמיה לילית. במקרים של נפרופתיה סוכרתית יש להגביל את צריכת החלבון בהתאם לדרגת הנפרופתיה.

שומנים

בדיאטה דלת שומן מומלץ להימנע מצריכת שומן טרנס (Trans), להגביל צריכת שומן רווי לעד 7% מסך הקלוריות, צריכת שומן רב בלתי רווי לעד 10% מסך הקלוריות, וצריכת כולסטרול לעד 200 מ"ג ביום. יש להתחשב במתאר חילוף החומרים ובמשקל הגוף כדי לקבוע את כמות השומן החד בלתי רווי בדיאטה.

אלכוהול

שתיית משקאות אלכוהוליים המכילים פחמימות כמו בירה וליקר עלולה לגרום לעלייה ברמות הסוכר. יחד עם זאת, שתיית אלכוהול בקרב מטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב עלולה לגרום להיפוגליקמיה. על כן חשוב להדריך לשתייה בטוחה של אלכוהול:

  • להגביל את צריכת האלכוהול לעד 2 מנות ביום לגברים ולעד מנה ביום לנשים (מנה מכילה 15 גרם אלכוהול, למשל: 330 מ"ל בירה, 150 מ"ל יין, 40 מ"ל ויסקי).
  • יש לשתות אלכוהול יחד עם אוכל שמכיל פחמימות.
  • אין להחשיב את האלכוהול כפחמימות בקביעת מינון האינסולין (יחד עם זאת יש להתחשב בערך הקלורי - 7 קק"ל לגרם אלכוהול, כ-100 קק"ל למנה) .
  • חשוב להקפיד לאכול לפני השינה כאשר שותים אלכוהול בערב.

תוספי תזונה וצמחי מרפא

כאשר הצריכה התזונתית מספקת, בדרך כלל אין צורך בתוספי תזונה. בנוסף, אין הוכחות ליעילות של תוספת ויטמינים (Vitamins) ו/ או מינרלים (Minerals) ו/או צמחי מרפא בשיפור האיזון הגליקמי, בהתפתחות סיבוכי חילוף חומרים ובהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. על כן מומלץ לסוכרתיים לקבל את הוויטמינים והמינרלים מהמזון, בהתאם להמלצות לכלל האוכלוסייה. במידה והמטופל הסוכרתי נוטל צמחי מרפא ו/או תוספי תזונה יש להתחשב בתופעות לוואי וביחסי הגומלין עם הטיפול התרופתי.

התאמת התזונה לטיפול תרופתי או טיפול באינסולין

כחלק מהתאמת התפריט, חשוב לוודא כי המטופל נוטל את התרופות או האינסולין במינון המומלץ ובזמנים המתאימים לארוחות ולפעילות הגופנית.

טיפול ב-Acarbose ו-Metformin

תרופות אלו נוטלים עם הארוחה או מיד לאחריה, על קיבה מלאה, והן אינן מסכנות בהיפוגליקמיה כתרופה יחידה. ניתן לאכול 4-3 ארוחות ביום וארוחות ביניים אינן הכרחיות.

תתכן ירידה ברמות ויטמין B12 בעקבות שימוש ממושך בתרופה, לכן יש לשקול שימוש בתוסף.

טיפול בסולפונילאוריאה (Sulfonylurea):‏ Glibenclamide, ‏Gluco-Rite ‏(Glipzide), ‏Amaryl ‏(Glimeperide) וטיפול ב-Repaglinide

תרופות אלו נוטלים כ-15 דקות לפני הארוחה והן מסכנות בהיפוגליקמיה, על כן חשוב להקפיד על ארוחות קבועות וסדירות, המותאמות לזמני נטילת התרופה. מומלץ לאכול 3 ארוחות עיקריות ועוד 3 או יותר ארוחות ביניים, המכילות כמות קבועה ומוגדרת של פחמימות בכל ארוחה. בשימוש ב-Repaglinide, שינוי כמות הפחמימות בארוחה חייב להיות מלווה בהתאמת המינון התרופתי ולכן לניטור יש משמעות רבה.

טיפול באינסולין

סוכרתיים המטופלים באינסולין חייבים להתייחס לכמות הפחמימות שנאכלת בכל ארוחה, אם בהקפדה על כמות קבועה של פחמימות, או בהתאמת מינון האינסולין לכמות הפחמימות.

טיפול באינסולין קצר טווח ((Insulin (human) יחד עם אינסולין לטווח בינוני (Insultard) או ארוך טווח (Lantus‏ (Insulin glargine)‏/Levemir‏ (Insulin detemir))

יש לחכות 30-20 דקות בין הזרקת אינסולין קצר טווח לאכילה. מומלץ לאכול 3 ארוחות עיקריות ועוד 4-3 ארוחות ביניים, כאשר יש להקפיד על ארוחות בשעות קבועות ותכולת פחמימות קבועה בכל ארוחה. יש להתאים את כמות הפחמימות לכל שינוי במינון האינסולין, ולהיפך.

טיפול באינסולין בשיטת בולוס (Bolus) בסיס

Lantus/Levemir יחד עם Novorapid‏ (Insulin aspart)/ ‏Humolog‏ (Insulin lispro)‏/ Apidra ‏ (Insulin glulisine) שיטת טיפול זו מאפשרת גמישות בזמני ארוחות ובתכולת הפחמימות בארוחה. בשיטה זו מתאימים את מינון האינסולין הקצר לפני הארוחה לכמות הפחמימות שנאכלת בארוחה ולרמות הסוכר בדם. לצורך חישוב מינון האינסולין משתמשים ביחס אינסולין לפחמימות ובגורם תיקון. שיטה זו דורשת ניטור סוכר תכוף יותר עד למציאת מינוני האינסולין המתאימים, ולאורך כל זמן הטיפול.

טיפול במשאבת אינסולין

השימוש במשאבת אינסולין יכול לשפר את איכות החיים מאחר וניתן להשיג את יעדי האיזון תוך כדי ניהול אורח חיים גמיש ועצמוני, עם ארוחות בזמנים שונים ועם כמויות משתנות של פחמימות. הטפול במשאבה דורש ניטור סוכר לפני הארוחה ושעתיים אחריה, התאמה מדויקת של מינון האינסולין למזון ורישום מדויק של האוכל במשך תקופה מסוימת.

הבולוס עבור הארוחה נקבע בהתאם לשני גורמים: גורם תיקון או גורם הרגישות לאינסולין; כמות הפחמימות הנאכלת בארוחה - ספירת פחמימות.

קביעת מינוני האינסולין בבולוס חייבת להיות מותאמת באופן אישי מאחר ולאנשים שונים יכול להיות יחס שונה של אינסולין לפחמימות בשעות שונות של היממה, לפני או אחרי פעילות גופנית או בעקבות שינויים במשקל הגוף . יש אנשים שצריכים להתחשב גם בכמות החלבון ו/או השומן ו/או הסיבים התזונתיים בארוחה. ההמלצות התזונתיות צריכות להינתן על ידי דיאטנית קלינית, שמתמחה בטיפול בסוכרת ובמשאבות אינסולין.

טיפול תזונתי למניעה וטיפול בסיבוכי הסוכרת

היפוגליקמיה

עלולה להופיע במטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין. באופן כללי, הטיפול בהיפוגליקמיה צריך לכלול 20-10 גרם גלוקוז ותוספת 30-15 גרם פחמימות מורכבות (לדוגמא: חצי כוס מיץ ופרוסת לחם אחת).

מחלות לב וכלי דם וגורמי הסיכון להן

איזון הסוכרת צריך להיות טוב ככל הניתן וללא אירועי היפוגליקמיה. בסוכרתיים לא מאוזנים יש לשאוף לאיזון רמות הסוכר באופן איטי והדרגתי. מומלץ לשמור על משקל גוף תקין ולרדת במשקל בצורה מתונה.

במטופלים עם יתר לחץ דם מומלצת דיאטת Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH), שעשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, דגים, עוף ואגוזים, יחד עם הגבלה לצריכת הנתרן לעד 2,300 מ"ג.

במטופלים עם הפרעה בשומני הדם יש להקפיד במיוחד על ההמלצות לצריכת סוגי השומן השונים.

נפרופתיה סוכרתית

הטיפול התזונתי צריך להיות מותאם לדרגת הפגיעה הכלייתית: יש להגביל את כמות החלבון (מהחי או מהצומח) בתפריט היומי ל-0.6 עד 1 גרם חלבון לק"ג משקל גוף.

יש צורך בהתאמה מדויקת של התפריט על ידי דיאטנית, מבחינת כמות והרכב החלבונים, כדי לא להגיע למצב של חסרים תזונתיים או תת-תזונה. באי ספיקת כליות מתקדמת יש צורך להתייחסות בתזונה לרמות אשלגן וכן לתכולת הזרחן של מאכלים שונים. חשוב שחולים המטופלים בדיאליזה ימצאו במעקב תזונתי צמוד על ידיי דיאטנים המתמחים בטיפול במצב מורכב זה.

שיתוק קיבה (Gastroparesis)

שיתוק קיבה מתאפיין בהאטת התרוקנות הקיבה ועלולה לגרום להאטת פירוק המזון ומעבר הגלוקוז לדם. התסמינים הקליניים מופיעים בדרגות חומרה שונות, ומתבטאים בתחושות מלאות ושובע מוקדמות, ירידה בתאבון, אי נוחות במערכת העיכול, גזים, בחילות והקאות. יש להעריך את השפעת התסמינים על איזון הסוכרת, ולהתאים את הטיפול התרופתי או האינסולין.

ההמלצות התזונתיות כוללות: לעיסה ממושכת, ארוחות קטנות ודלות שומן לעתים תכופות, התאמת כמות הסיבים למניעת גזים ותת-ספיגה, צריכת מזונות רכים ונוזליים ותוספת מוצקים רק כאשר קיימת הקלה בתסמינים הקליניים .

דגשים חשובים בטיפול התזונתי בסוכרת

  1. למניעת סוכרת מומלצת תוכנית התערבות מובנית לשינוי אורח החיים, הכוללת ירידה מתונה במשקל (7%) על ידי הפחתת הצריכה הקלורית וביצוע פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע.
  2. יש להתאים תפריט אישי, מגוון ומאוזן להשגת מטרות הטיפול בסוכרת והגברת ההיענות לטיפול. יש להתאים את התפריט לסוג הטיפול בסוכרת ולצרכים התזונתיים המשתנים במעגל החיים, תוך שמירה על ההנאה שבאכילה.
  3. מומלץ לשמור על משקל גוף בריא ולרדת במשקל בהתאם לצורך
  4. מומלץ לאכול דגנים מלאים וסיבים תזונתיים, מגוון ירקות ופירות, קטניות, שמנים מהצומח, אגוזים, מוצרי חלב דלי שומן, דגים ונתחים רזים של בשר בקר, עוף והודו.
  5. מומלץ להפחית את צריכת השומן הרווי, להימנע מצריכת שומן טרנס (Trans) (שומן צמחי מוקשה) ולהגביל את צריכת הנתרן לעד 2,300 מ"ג ביום.
  6. בתכנון הארוחות במשך היום יש לשים דגש על חלוקה מתאימה של פחמימות בכל ארוחה בהתאם לפעילות הגופנית ולטיפול התרופתי או האינסולין.
  7. יש להכיר מזונות עשירים בפחמימות, מנות תחליף של פחמימות והערכת כמות הפחמימות הנאכלת בארוחות.
  8. יש להכיר את סוגי הממתיקים, טבעיים ומלאכותיים ולהתייחס למוצרי דיאטה או ללא סוכר.
  9. יש להכיר את הסימון התזונתי ולדעת לקרוא תוויות מזון.
  10. כל חולה סוכרת צריך לקבל טיפול תזונתי מדיאטנית קלינית עם אבחון הסוכרת ולכל משך המחלה.

ביבליוגרפיה

  1. Mechanick J I, Marchetti AE, Apovian C, et al. Diabetes-specific nutrition algorithm: a transcultural program to optimize diabetes and prediabetes care. Curr Diab Rep. 2012;12:180-94.
  2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34:S11-61.
  3. Franz MJ, Powers MA, Leontos C, et al. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. J Am Diet Assoc. 2010;110:1852-89.
  4. Look AHEAD Research Group, Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk fac¬tors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med 2010 ;170:1566-75.
  5. Franz MJ, Boucher JL, Green-Pastors J, et al. Evidence-based nutrition practice guidelines for diabetes and scope and stan¬dards of practice. J Am Diet Assoc. 2008;108:S52-8.
  6. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31:S61-78.
  7. Nield L, Moore HJ, Hooper L, et al. Dietary advice for treatment of type 2 diabetes mellitus in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:CD004097.
  8. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, et al. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of ran¬domized controlled trials. Diabetes Care. 2003;26:2261-7.
  9. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes manage¬ment. Diabetes Care. 2002;25:608-13.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי גילה פיימן, ד״ר מיכל גילאון קרן, דיאטניות קליניות, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקוה והמועצה הלאומית לסוכרת (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני