מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

טיפול תרופתי בקשישים - עקרונות כלליים - Principles of drug therapy for the elderly patient

מתוך ויקירפואה

טיפול תרופתי בקשישים - עקרונות כלליים
Principles of drug therapy for the elderly patient
יוצר הערך ד"ר לאה אהרוני, ד"ר אורה פוניה-זלינגר
TopLogoR.jpg
 
ערך זה עוסק בטיפול תרופתי בקשישים. קיים גם ערך העוסק בריבוי תרופות באופן כללי, לקריאת הערך הנוסף ראו ריבוי תרופות - Polypharmacy.

טיפול תרופתי בגיל המבוגר דורש תשומת לב מיוחדת: בגיל זה מפתחים מחלות כרוניות מרובות ויש צורך בתרופות רבות לאיזונן. בנוסף, תוצאות הטיפול יכולות להיות שונות מן הרצוי לעתים קרובות, עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות בין התרופות. כמו כן, בגיל המבוגר מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף, המשפיעים על הפרמקודינמיקה (Pharmacodynamics) והפרמקוקינטיקה (Pharmacokinetics) של התרופות.

35% מהקשישים בקהילה סובלים מבעיות עקב מתן תרופות. תופעות לוואי מהתרופות או תגובות בלתי צפויות ובלתי רצויות מתרופות (ADE - Adverse drug events) הן סיבות מובילות לתחלואה ולתמותה.

בעיות אופייניות לגיל המבוגר

מטבוליזם ותגובות לתרופות

כ-30% מהאשפוזים של חולים קשישים קשורים להשפעות רעילות של תרופות או השפעת גומלין בין תרופות. 35% מהקשישים בקהילה סובלים מבעיות עקב מתן תרופות. עלות הבעיות הנובעות ממתן תרופות בארה"ב הייתה 76.6 מיליארד דולר ברפואה אמבולטורית, 25 מיליארד בבתי החולים ו-4 מיליארד במוסדות.

בגיל המבוגר מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בכל מערכות הגוף, המשפיעים על פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה של התרופות. שינויים אלו משפיעים בראש ובראשונה על מטבוליזם התרופות בכבד ועל הפינוי דרך הכליות. תוצאות הטיפול בגיל המבוגר יכולות להיות שונות מן הרצוי לעתים קרובות, עקב תופעות לוואי רבות והשפעות גומלין שליליות בין התרופות, הגורמות נזק רב מן התועלת.

ריבוי תרופות

בגיל המבוגר מפתחים מחלות כרוניות מרובות ויש צורך בתרופות רבות לאיזונן, תוך הקפדה על הנחיות קליניות ורצון לאזן למדדי איכות מומלצים לכל מחלה בנפרד. ריבוי תרופות גורם, מעבר לעלויות גבוהות (עבור אשפוזים, פניות למיון, ביקורים חוזרים לרופא המשפחה ורפואה יועצת, תורים ארוכים בבתי המרקחת) לבעיות שכיחות, כגון:

בעיות אלו מיוחסות לרוב לזקנה עצמה והן גוררות לרוב בירורים, מתן תרופות נוספות לטיפול בתסמינים אלו, או הפניה להערכה גריאטרית כוללנית.

כ-34% מהמרשמים מיותרים, ככל הנראה, ומעריכים כי כ-20-60% מהתגובות הבלתי רצויות לתרופות (ADE-Adverse drug events) ניתנות למניעה.

על פי סקר שנערך בארץ על ידי פרופ' תמי שוחט בקרב 142 קשישים בגיל ממוצע 75, נימצא שימוש ממוצע ב-8.8±3.5 תרופות. כ-40% דיווחו שהפסיקו נטילת תרופה שהומלצה להם על ידי רופא עקב תופעות לוואי, וכ-37% טופלו על ידי תרופה הנחשבת כלא מומלצת לטיפול בגיל המבוגר (פרופ' תמי שוחט, לשכת בריאות מחוזית תל אביב, הכנס השנתי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, 13.12.2007).

צעדים למניעה

  • יש לבדוק מדי פעם נטילת תרופות בפועל על ידי המטופלים: "מבחן השקית" - על המטופל להביא לרופא, אחות או רוקח את כל התרופות שהוא נוטל לבדיקה.
  • יש לקבל אנמנזה תרופתית מפורטת:
    • שימוש בתרופות בעבר
    • קיום אלרגיות
    • שימוש בתרופות ללא מרשם (OTC - Over-the-counter drug)
    • שימוש בתוספי מזון
    • שימוש בתרופות מרפואה משלימה/אלטרנטיבית
    • הרגלים: צריכת אלכוהול, עישון, צריכת קפאין
  • יש להימנע ממתן מרשם תרופתי לפני הגעה לאבחנה ברורה, ולהפסיק תרופות שעבורן אין אבחנה ברורה
  • יש לשקול טיפול לא תרופתי
  • יש לעבור על כל רשימת התרופות של המטופל תקופתית לפני רישום תרופה חדשה
  • יש להפסיק תרופות שלא גרמו לתוצאה הרצויה או שאין בהן צורך כעת, ולנטר שימוש בתרופות ללא מרשם או תרופות הנלקחות באופן מזדמן
  • יש להכיר את אופן הפעולה, תופעות הלוואי ופרופיל בטיחות והרעילות של התרופות שבשימוש.
  • יש לשקול את השפעות הגומלין האפשריות עקב התרופות שכבר רשומות
  • יש להתחיל תרופה במינון נמוך מהמומלץ, ולעלות במינון באופן הדרגתי על פי מידת הסבילות והתגובה הרצויה
  • יש להימנע ממתן תרופה לצורך טיפול בתופעות לוואי של תרופה קודמת
  • מוטב להשתמש בתרופה אחת לטיפול במספר מצבים או בעיות, אם ניתן
  • יש להימנע משימוש משולב של תרופות מאותה קבוצה או תרופות בעלות פעילות דומה
  • יש להשתמש בתרופות משולבות בזהירות, ולקבוע בביטחון נחיצות שתי התרופות. יש לבצע טיטרציה הדרגתית של כל תרופה, ולהחליף לבסוף לתרופה משולבת, אם ניתן
  • יש לקבוע מטרה טיפולית ואת משך הטיפול הרצוי. כישלון השגת המטרה יאפשר הפסקת התרופה וימנע שימוש כרוני מיותר
  • יש ליצור קשר עם רופאים אחרים המטפלים באותו מטופל, ולודא העברת מידע לגבי תרופות ניטלות, אלרגיות, וכדומה
  • יש להפסיק מתן תרופה אחת לפני הוספת תרופה חדשה, אם ניתן

הקריטריונים על שם בירס (Beers criteria)

הקריטריונים על שם בירס (Beers Criteria) מהווים הנחיות המדברות על התאמת הטיפול התרופתי באוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 65. הקריטריונים עודכנו מספר פעמים במהלך השנים, לאחרונה ב-2003‏(6 ‏,5).

הקריטריונים נחלקים ל:

  1. טבלת תרופות שיש להימנע או להיזהר מהשימוש בהן בבני 65 ומעלה, עקב היותן לא יעילות או בעלות סיכון גבוה לסיבוכים. לרוב קיימות אלטרנטיבות בטוחות יותר.
  2. טבלת תרופות שרצוי להימנע מהשימוש בהן אצל קשישים עם מחלות או מצבים רפואיים ספציפיים.

הטבלאות תורגמו ותוכנן הותאם לתרופות הנמצאות בשימוש בארץ. כמו כן הורחב פירוט תופעות הלוואי בחלק מהמקרים.

הקריטריונים על שם בירס יכולים לעזור לרופאים ולכלל המערכות הרפואיות להתמודד עם בעיית ריבוי התרופות ובעיקר רישום תרופות בעלות פוטנציאל גבוה לתופעות לוואי בקשישים.

מומלץ לרופאים לכלול בתוך מערכת השיקולים הרפואיים בבחירת תרופות לקשיש גם את האזהרות והמידע המרוכז בטבלאות על שם בירס.

קיימים בספרות כלים נוספים אשר יכולים לעזור ברישום תרופות אצל קשישים, אשר יובאו לפני הקוראים בעתיד, למשל: STOPP (‏Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions) ו-START (‏Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment).

יתרונות הקריטריונים על שם בירס

  • מקור מידע מרוכז ומתומצת שיכול לעזור בצמצום שימוש יתר בתרופות בקשישים
  • מאפשר סריקת אוכלוסייה נרחבת ובדיקת התאמת הטיפול התרופתי (על פי סריקת תיקים, מרשמים, הנפקות)
  • כלי עבודה לאנשי צוות שאינם רופאים (רוקחים, אחיות) כדי לעורר מודעות לתופעות לוואי מתרופות והשפעות גומלין אפשריות
  • יכול לשמש ככלי עבודה נגיש וקל יחסית לשימוש על שולחן הרופא, או לחילופין, לחבר את הנתונים לרישום תרופות בתיק הממוחשב (כלומר: אזהרות בעת רישום תרופה עם פוטנציאל לתופעות לוואי). תוכנה מסוג זה הוכנסה לשימוש הרוקחים בקנדה ובארצות אחרות, ונמצאה יעילה בהפחתת מספר מרשמים לא מתאימים לקשישים

מגבלות הקריטריונים על שם בירס

הקריטריונים של בירס אינם תחליף לשיקול דעת מקצועי ופרטני בכל קשיש. על הרופאים לשקול בכל מקרה את התועלת הצפויה מול הנזק האפשרי.

עד היום לא נעשה מחקר לתיקוף ההנחיות. נוסף על כך, רוב עבודות המחקר עם תרופות אינן מכלילות את הקשישים בין המשתתפים, ולכן קיים מיעוט מידע לגביהם. הרבה מהמידע לגבי הקשישים הינו דרך השלכה של הנתונים שהתקבלו באוכלוסייה צעירה יותר ועל סמך ניסיון מומחים.

יתר על כן, עבודות שפורסמו בשנים אחרונות, הראו שגם תרופות שאינן כלולות בטבלאות בירס הן בעלות פוטנציאל לסיבוכים ולאשפוזים בקשישים. באחת הסקירות דווקא Digoxin, ‏Coumadin‏ (Warfarin) ו-Insulin היו התרופות שגרמו לאשפוזים או פניות למיון, אף יותר מהתרופות הרשומות בטבלאות בירס.

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר לאה אהרוני, ד"ר אורה פוניה-זלינגר (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2010, גיליון מס' 154, מדיקל מדיה