מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי - Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly

מתוך ויקירפואה

ירידה בתיאבון בקרב קשישים כמדד פרוגנוסטי
Loss of appetite as a prognostic factor in the elderly
יוצר הערך ד"ר דנית שחר
TopLogoR.jpg
 

הערכת תיאבון נעשית כמעט בכל גיל על ידי קביעה סובייקטיבית של המוערך לשאלות לגבי רמת התיאבון שלו, או לחילופין על ידי שאלות לגבי שינוי ברמת התיאבון שלו ביחס לתקופה מוקדמת יותר. בגיל המבוגר נמצא ששתי השאלות מנבאות בצורה מובהקת הן צריכה תזונתית וירידה במשקל והן קשר למצבו הבריאותי והתפקודי של המטופל. לעומת זאת בגיל הצעיר הקשר הרבה יותר מורכב ואינו משקף בהכרח ירידה במצב התזונתי או הבריאותי. במחקר המתבסס על נתונים ממחקר Health ABC, מחקר מעקב בקרב מעל 3000 קשישים בארה"ב, נמצא כי תיאבון ירוד קשור בירידה במצב הבריאותי וכן בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים. בהמשך אף נראה קשר בין רמת התיאבון המדווחת ובין תמותה במהלך 9 שנות מעקב.

אפידמיולוגיה

במחקר Health ABC‏ (Health And Body Composition) נאספו נתונים מלמעלה מ-3000 קשישים בריאים יחסית. לשאלה: "בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?" ענו 12% כי תתאבונם הוא ירוד מאד, ירוד או טוב. כל אלה קובצו לקבוצה אחת של תיאבון ירוד. השכיחויות הגבוהות ביותר של תיאבון ירוד נראו בקרב נשים שחורות, מהן דיווחו 18% על תיאבון ירוד [1]. בארץ, על פי נתוני סקר התזונה בנגב אשר נערך בקרב מדגם אקראי של קשישים בקהילה, נמצא כי 22% מהגברים ו-39% מהנשים דיווחו על תיאבון ירוד. בקרב קשישים המגיעים לאשפוז חריף נמצאו שיעורים דומים [2][3].

פזיולוגיה ופתוגנזה

עם העלייה בגיל אנו רואים עלייה בתחושת השובע, כלומר גם לאחר ארוחה קטנה יחסית ידווחו קשישים על תחושת שובע, וזאת בהשוואה לאוכלוסיה צעירה יותר. עם הגיל ישנה עלייה בתגובה למערכת השובע במקביל לירידה בתגובה למערכת היוצרת תחושת רעב. מצב זה מכונה "האנורקסיה (Anorexia) של הגיל המבוגר" והוא מתבטא בירידה בצריכה התזונתית ובדלדול שרירים עד הגעה לסרקופניה (Sarcopenia) בקרב קשישים אשר אינם פעילים גופנית [4].

הירידה בתיאבון קשורה גם, כפי שהראינו קודם לכן, בעלייה בציטוקינים פרו-דלקתיים שנובעים הן ממחלות דלקתיות כגון דלקות מפרקים ומחלות אחרות ששכיחותן עולה מאוד עם העלייה בגיל. ציטוקינים אלו בהתאמה לרמתם גורמים לעלייה בקטבוליזם של חלבונים, ירידה בטסטוסטרון (Testosterone) ועלייה בלפטין (Leptin), תהליך הגורם לירידה בתיאבון. לקטבוליזם של החלבונים נלווית גם פגיעה בחלבון השריר, דהיינו ירידה במסת השריר ובחוזקו. אם המצב יימשך לאורך זמן נראה גם המשך הדלדלות של השרירים, מוגבלות פיזית והמשך ההתדרדרות הרפואית.

הערכה של תיאבון וצריכה תזונתית

מחקרים מספר שנערכו בקרב קשישים, מצאו שקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד אכן צרכו כמות קטנה יותר של קלוריות ורכיבי מזון אחרים. במחקר חתך שנערך בישראל באזור הנגב, נמצא שנשים אשר דיווחו על תיאבון ירוד צרכו 24% פחות קלוריות, בממוצע 1070 קלוריות ביום לעומת 1410 בקרב נשים שדיווחו על תיאבון תקין [2]. בגיל המבוגר צריכת אנרגיה נמוכה קשורה גם בצריכה נמוכה של רכיבי מזון אחרים ולכן מעמידה את הקשיש בסיכון להידרדרות תזונתית ובריאותית. במחקר אחר אשר נערך בארה"ב בקרב 330 קשישים, נמצא שתיאבון ירוד היה קשור בירידה במשקל ובצריכה קלורית נמוכה יותר לעומת קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין [5]. במודל רב-משתני לניבוי סיכון תזונתי, תיאבון ירוד היווה את אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לניבוי סיכון זה, כמו גם מין נקבה, גיל ורמת תפקוד פיזי [6]. גם איכות התזונה נמצאה טובה יותר בקרב קשישים המדווחים על תיאבון תקין. המחקר בדק את איכות התזונה על ידי מדד HEI ‏(Healthy Eating Index), מדד הבוחן צריכה של כל קבוצות המזון וגיוון הצריכה התזונתית. מדד זה נמצא משמעותית גבוה יותר בקרב קשישים המדווחים תיאבון תקין. כלומר גם בתקנון למשתנים אלו תיאבון ירוד מנבא סיכון תזונתי. על בסיס מחקרים אלו ומחקרים נוספים ניתן להסיק שקשישים המדווחים על תיאון ירוד אכן צורכים צריכה תזונתית בלתי מספקת אשר מעמידה אותם בסיכון [7].

פרוגנוזה

במחקר Health ABC נמצא עוד כי קשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד סבלו יותר מדיכאון, 12% לעומת 4% בקרב בעלי תיאבון תקין, וכן מבעיות שיניים, חרדה ובעיות ראייה. לדעת עורכי המחקר מדובר בגורמי בריאות התורמים לתיאבון ירוד. כאשר נמדדו [ציטוקינים פרו-דלקתיים נמצא שאלו היו גבוהים יותר בקרב הקשישים אשר דיווחו על תיאבון ירוד, אף שהפער קטן יחסית. רמת ציטוקינים מסוג IL-6 הייתה 2 בקרב בעלי תיאבון ירוד, לעומת 1.8 בקרב בעלי תיאבון תקין [1]. במחקר שעומד להתפרסם בקרוב נמדד בקרב משתתפי אותו מחקר הקשר לפעילות גופנית וכן לתמותה לאחר 9 שנות מעקב. פעילות גופנית במחקר זה נמדדה באופן מדויק במיוחד על ידי מדידת ההוצאה האנרגטית באמצעות מים כפולי סימון. רמת ההוצאה האנרגטית חולקה לשלישונים. נמצא כי בשלישון העליון של ההוצאה האנרגטית (רמת פעילות גבוהה) אחוז גבוה יותר דיווח על תיאבון טוב, 92%, 82% בשלישון השני ו-81% בשלישון התחתון של ההוצאה האנרגטית. ממצא זה היה משמעותי סטטיסטית והוא מעיד על כך שרמת התיאבון בקרב קשישים פעילים טובה יותר מאשר בקשישים פחות פעילים, אולם במקרה זה קשה לומר אם הפעילות הגופנית היא הגורם לתיאבון התקין או התוצאה שלו. רמת ציטוקינים פרו-דלקתיים הייתה נמוכה יותר בקרב הקשישים הפעילים, אך לא ברור כיוון הקשר הסיבתי בין שני הממצאים. ציטוקינים פרו-דלקתיים ברמות גבוהות משפיעים ישירות על ירידה בתיאבון ואף תורמים להגעה למצבים של כיחשון (Cachexia). כאשר נבחנה ההשפעה של איכות התזונה ורמת התיאבון על תמותה לאחר 9 שנות מעקב, נמצא ממצא מרתק. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך לתמותה, גם בתקנון למדדי הוצאה אנרגטית, איכות התזונה ומצב בריאות. קשישים אשר דיווחו על תיאבון תקין היו בסיכון נמוך ב-70% לתמותה מאלו המדווחים על תיאבון בלתי תקין. כלומר, מדד סובייקטיבי המעריך את תאבונו של הקשיש מסוגל לנבא את הסיכון של הקשיש לתמותה [7].

הערכת תיאבון כמדד פרוגנוסטי ברפואת המשפחה

ראו גםMNA-SF - Mini Nutritional Assessment Short form


מבחינה מעשית, אנו רואים שהדיווח הסובייקטיבי על תיאבון ירוד או על תיאבון מתדרדר משקף בעצם תהליך של התדרדרות במצב הבריאותי והפיזי ומכאן חשיבותו של איתור מוקדם של תהליך זה. המשמעות העיקרית היא שניתן לאתר סיכון תזונתי בגיל המבוגר גם באמצעות שאלה או שתיים לגבי מצב התיאבון העכשווי ושינויים במצב התיאבון בתקופה האחרונה. בעקבות שאלה כזו ניתן לאתר אם הקשיש נמצא בסיכון להתדרדרות תזונתית ובריאותית ולהפנותו להמשך הערכה וטיפול רפואי ובמקביל לטיפול תזונתי אצל דיאטנית על מנת שתסייע לו להיכנס למצב של עצירת ההתדרדרות התזונתית. בעידן העכשווי, שבו זמן הטיפול הרפואי מוגבל עד מאוד, יש חשיבות רבה לאמצעי הערכה פשוטים ומהירים אשר יאתרו אוכלוסייה הנמצאת בסיכון וימקדו את כל האמצעים האפשריים למניעת המשך ההידרדרות.

השאלות המומלצות
  1. בחודש האחרון, האם היית מגדיר את תאבונך כמצוין, טוב מאוד, טוב, ירוד או מאוד ירוד?
  2. האם חל שינוי בתאבונך בשנה האחרונה?

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Lee JS, Kritchevsky SB, Tylavsky F, et al. Factors Associated with Impaired Appetite in Well-Functioning Community-Dwelling Older Adults. J Nutr Elder 2006;26(1-2):27-43
  2. 2.0 2.1 Shahar DR, Shai I, Vardi H, et al. Dietary Intake and Eating Patterns of Elderly People in Israel: Who is at Nutritional Risk? Eur J Clin Nutr 2003; 57(1):18-25
  3. Feldblum I, German L, Castel H, et al. Fraser D, Shahar DR. Characteristics of Undernourished Older Medical Patients and The Identification of Predictors for Undernutrition Status. Nutr J 2007 2;6(1):37
  4. Morley JE. Anorexia, Sarcopenia, and Aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663
  5. Shahar DR, Schulz R, Shahar A, et al. The Effect of Widowhood on Weight Change, Dietary Intake and Eating Behavior in The Elderly Population. J Aging and Health 2001;13(2):186-199
  6. Castel H, Shahar D, Harman-Boehm I. Gender Differences in Factors Associated with Nutritional Status of Older Medical Patients. J Am Coll Nutr 2006;25(2):128-134
  7. 7.0 7.1 Shahar DR, Yu B, Houston DK, et al. for The Health, Aging and Body Composition Study. Dietary Factors in Relation to Daily Activity Energy Expenditure and Mortality Among Older Adults. J Nutr Health and Aging. 2008; in Press

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דנית שחר, דיאטנית קלינית וחוקרת, המרכז הבין-לאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל, המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 145, מדיקל מדיה