מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

יתר לחץ דם במבוגרים צעירים - Hypertension in young adults

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



יתר לחץ דם במבוגרים צעירים
Hypertension in young adults
יוצר הערך ד"ר שוקי לשם
TopLogoR.jpg,
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםיתר לחץ דם מערכתי


ראו גםיתר לחץ דם בילדים ומתבגרים - הנחיה קלינית

יתר לחץ דם (להלן - יל"ד) הוא אחת המחלות הכרוניות השכיחות בקהילה, הנמצאת במעקב וטיפול של הרפואה הראשונית. שכיחות המחלה בארץ, כמו גם במדינות מערב אירופה וצפון אמריקה, נעה מ-10% מהאוכלוסייה בגיל 20 ועד יותר מ-35% מהאוכלוסייה מעל גיל 60.[1] ידוע גם כי קיים קשר ישיר ורציף בין העלייה בלחצי הדם הסיסטולי והדיאסטולי, לבין עלייה בהיארעות מקרי תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולריים כולל שבץ מוחי, פגיעה כלייתית, לבבית ומחלות כלי דם.[1] מאחר ששכיחות המחלה עולה עם הגיל, נוצר הרושם כי יל"ד היא מחלה של הגיל המבוגר, לאחר העשור החמישי לחיים, ופחות "שייכת" למבוגרים צעירים בני 39-18 שנים. יתרה מזאת, הופעת המחלה לפני גיל 35 מחשידה עקב היותה נדירה בגילים אלו לקיום סיבות שניוניות הגורמות להופעתה, כמו הפרשה עודפת של הורמונים או היצרות עורק כילייתי. לכן, כל ההנחיות בארץ ובעולם ממליצות לחפש אחר סיבות שניניות בגילאים הללו מאחר שהסבירות להופעת יתר לחץ דם ראשוני (תורשתי) בגילאים אלו נמוך בהשוואה למבוגרים (93% מהמקרים).[1], [2], [3], [4]

מטרת מאמר זה היא לסקור את המחקרים הקשורים ביל"ד במבוגרים צעירים ולנתח עד כמה תוצאות מחקרים אלה משקפות את הדעה והגישה המקובלות כיום.

אפידמיולוגיה

יתר לחץ דם בקרב מבוגרים צעירים, בני 39-18 שכיח יותר ממה שמקובל לחשוב. במחקרים אחדים נמצאה שכיחות של 20%-15% בגברים ו-15%-12% בנשים. הימצאות זו גבוהה יותר בחולי יתר לחץ דם בעלי עודף משקל והתופעה נמצאת במגמת עלייה.[5], [6] מחקר פורטוגלי, שכלל 229 נבדקים בני 25-21, מצא יתר לחץ דם מוכח בקרב 24.9% מהנבדקים, וערכי לחץ דם בתחום גבוה עליון בקרב 27.4% מהם. (טבלה 1).


Hypertension-t-1.jpg


בקרב בעלי היתר לחץ דם, היו פי 4 גברים ופי 2 שסבלו מהשמנת יתר לעומת הנורמוטנסיביים.[7] במחקרים אלו, כמו גם בניתוח נתוני המלצות החברה האירופית ליתר לחץ דם,[8] יותר מ-90% מהם אובחנו כבעלי יתר לחץ דם ראשוני, ובעצם, מהעשור השני לחיים, יתר לחץ דם ראשוני הוא הסיבה השכיחה והמובילה בהתפתחות יתר לחץ דם. גם כאן, יתר לחץ דם במבוגרים צעירים מנבא התפתחות והיארעות גבוהה יותר של אירועים קרדיו-וסקולריים בשלב מאוחר יותר בחיים, ומציב אותם בסיכון גבוה יותר לפתח מחלה כלייתית, אירועים מוחיים, לבביים ותמותה מוקדמת.[9], [5], [10], [11] שיעור סיבוכים אלה גבוה עוד יותר בקרב אלה שיש להם גם סוכרת.[12] למרות השיפור שחל בשנים האחרונות במספר מאוזני יתר לחץ דם בקרב אוכלוסיית המבוגרים, שיעור איזון לחץ הדם בקרב אוכלוסיית המבוגרים הצעירים נותר ללא שינוי. כ-38% בלבד בהשוואה ל-54% בקרב בני 59-40 ו-53% בבני 60 ומעלה.[13], [14]

אבחנה

מספר החולים המאובחנים כלוקים ביתר לחץ דם בקרב מבוגרים צעירים נמוך משמעותית בהשוואה למבוגרים בני 40 ומעלה ומוערך ב-52% בלבד לעומת 70% בהתאמה.[14], [15] במחקר שפורסם, נמצא כי למבוגרים צעירים יש קצב אבחון לחץ דם נמוך משמעותית בהשוואה לבני 40 ומעלה. לאחר מעקב של 24 חודשים, אובחן יתר לחץ דם רק בקרב 39% מהנבדקים בני 24-18 הלוקים במחלה, 43% בבני 31-25, 49% בבני 39-32, לעומת 56% בקרב מבוגרים בני 40 ומעלה.[16] פער זה נותר גם לאחר 48 חודשי מעקב: 56%, 62%, 68% ו-73% בהתאמה. במילים אחרות - יותר מ-40% מאלו בעלי יתר לחץ דם בני 39-18 אינם מאובחנים גם לאחר ארבע שנות מעקב!

מחקרים מספר ניסו לזהות גורמים התורמים לאבחון מהיר יותר של יתר לחץ דם בקרב מבוגרים צעירים, לעומת גורמים המעכבים את האבחנה. מחקרים אלו, חילקו את שתי קבוצות הגורמים לשתי תת-קבוצות נוספות: א’ תרומת החולה והמחלה ו-ב’ תרומת הסביבה הרפואית.[16], [17]

טבלה 2 מסכמת את ממצאי המחקרים הללו:


Hypertension-t-2.jpg


אך חשוב לזכור כי בקרב מבוגרים צעירים, לאחר ביצוע ניטור לחץ דם - 24 שעות, שיעור היתר לחץ דם מסוג "חלוק לבן" גבוה יותר בהשוואה למבוגרים. במחקר שבוצע בקרב 3,352 חיילים, בני 23-18 בסינגפור, נמצאו ערכי לחץ דם גבוהים מ-140 ממ"כ סיסטולי ו/או 90 ממ"כ דיאסטולי, בקרב 13.6% מהנבדקים. 46.2% מהם לא אובחנו קודם לכן, אך לאחר בדיקת ניטור לחץ הדם, נמצא יתר לחץ דם מסוג "חלוק לבן" (מעל 140/90 ממ"כ במדידות מרפאתיות, פחות מ-135/85 ממ"כ ממוצע לחצי הדם בשעות הערנות בניטור) בקרב 55.5% מהנבדקים! יותר ממחציתם! יתר לחץ דם מוכח במחקר זה נמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב בעלי סיפור משפחתי חיובי, ובסובלים מהשמנת יתר. לעומת זאת, בקרב בעלי יתר לחץ דם מסוג "חלוק לבן", נמצא שיעור גבוה של דופק מהיר במנוחה (מעל 80 לדקה).[18]

מאפיינים קליניים

האם בחולי יתר לחץ דם, מבוגרים-צעירים, נוכל לזהות מאפיינים קליניים אופייניים, בהשוואה לאלו בעלי לחץ דם בגדר הנורמה באותה קבוצת גיל? במחקרים שבוצעו בקרב אוכלוסיית מבוגרים בעלי יתר לחץ דם, נמצא כי בקרב המבוגרים הצעירים, בני 39-18, שיעור גבוה יותר של מגדר זכר,[7], [19], [17], [6] מעשנים, [18], [7], [17] סובלים מחרדה ודיכאון,[7], [17] עודף משקל והשמנת יתר,[18], [7], [19], [17] בהשוואה לנורמוטנסיביים באותם גילאים. נוסף למאפיינים הללו, נמצאו במחקרים אחרים גם שיעור גבוה יותר של חולים בעלי רקע משפחתי חיובי של יתר לחץ דם,[18], [7], [19] סוכרת,[6] עודף שומני דם,[6] רמת אינסולין גבוהה[6] ונטייה לעליה בשכיחות יתר לחץ דם עם הגיל.[6] בקרב הנשים נמצא שיעור גבוה יותר של יתר לחץ דם בקרב אלו הנוטלות גלולות למניעת היריון.[7] (ראו טבלה 3)


Hypertension-t-3.jpg

סוגי יתר לחץ דם

במחקר שנערך על ידי NHANES בשנים 2004-1999 בקרב 5,685 מבוגרים צעירים בני 39-18, ההימצאות של יתר לחץ דם דיאסטולי בודד הייתה 2.66%, של יתר לחץ דם סיסטולי בודד 1.57% ושל יתר לחץ דם סיסטולי-דיאסטולי - 0.93% בלבד. עם זאת ההימצאות של יתר לחץ דם סיסטולי בודד נמצאה במגמת עלייה מתמדת לאורך שנות המחקר.[13] בהשוואה של המאפיינים הקליניים נמצאו שיעור גבוה יותר של מעשנים, עודף משקל, השמנת יתר, מגדר זכר, עקה נפשית, שלמדו פחות שנות לימוד בקרב חולי יתר לחץ דם סיסטולי בודד לעומת קבוצות יתר לחץ דם אחרות או בעלי לחץ דם תקין.

מאפיינים המודינמיים

השינויים ההמודינמיים בקרב חולי יתר לחץ דם מבוגרים צעירים באים לידי ביטוי כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. במחקר שנערך בקרב מבוגרים צעירים (39-18 שנים), עם ערכי לחץ דם בתחום "נורמלי-גבוה" (139-130 ממ"כ סיסטולי ו/או 89-85 ממ"כ דיאסטולי), וסיפור משפחתי חיובי של יתר לחץ דם, מצאו הפרעה בגמישות העורקים הקטנים ועלייה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים (להלן - "PVR")‏[20] בשני מחקרים נוספים נמצא בקרב חולי יתר לחץ דם מבוגרים צעירים קצב לב מהיר יותר, (להלן - "H.R"), תפוקת לב גבוהה יותר (להלן - "CO"), מהירות גל דופק גבוהה יותר (להלן -"PWV") מדד שבר הזרקה גבוה יותר (להלן - "SVI") ולחץ דופק גבוה יותר (להלן - "PP")‏[19], [6] לעומת נבדקים בעלי ערכי לחץ דם בגדר הנורמה בקבוצת גילאים זו.

במחקר ENIGMA, שכלל 1,668 נבדקים, נמצאו ערכי לחץ דם "גבוה-נורמלי" בקרב 285 מהנבדקים (17%), יתר לחץ דם סיסטולי בודד בקרב 150 מהנבדקים (8%), יתר לחץ דם דיאסטולי בודד או סיסטולי-דיאסטולי בקרב 78 מהנבדקים (4%) בהשוואה ל-1,175 (70%) נורמוטנסיביים. במחקר זה שיעור חולי יתר לחץ דם סיסטולי בודד בקרב מבוגרים צעירים היה פי שניים בהשוואה לבעלי יתר לחץ דם דיאסטולי בודד וסיסטולי דיאסטולי.[21] בהשוואת המדדים ההמודינמיים בין בעלי יתר לחץ דם סיסטולי בודד לבין השאר, נמצא שיעור גבוה יותר של PP, PWV, CO, SV, בקרב בעלי יתר לחץ דם סיסטולי בודד. לעומת זאת, בקרב בעלי יתר לחץ דם דיאסטולי בודד או סיסטולי-דיאסטולי. נמצאו ערכים גבוהים יותר של PVR. לא נמצא הבדל מובהק בערכי HR בין הקבוצות.24 (ראו טבלה 4).


Hypertension-t-4.jpg


כאשר בוחנים את קבוצת החולים שלהם יתר לחץ דם סיסטולי בודד, נוכל לחלק אותם לפי המאפיינים ההמודינמיים בארבע תת-קבוצות נפרדות:

  1. תת-קבוצה א‘: 28% מהחולים מתאפיינים ב-SV, CO, HR גבוהים, בעוד ה-PVR וה-PWV בגדר הנורמה עד נמוך (היפר-דינמיים).
  2. תת-קבוצה ב‘: 41% מהחולים מתאפיינים ב-HR, SV, CO גבוהים, כמו בקבוצה הקודמת, אך עם PWV גבוה ו-PVR בגדר הנורמה.
  3. תת-קבוצה ג‘: 20% מהחולים מתאפיינים ב-PWV גבוה ו-SV נורמלי. כאשר HR נורמלי או מעט גבוה.
  4. תת-קבוצה ד‘: 11% מהחולים מתאפיינים ב-PWV נמוך, CO, PVR ו-SV נורמליים. (ראו סיכום טבלה 5).


Hypertension-t-5.jpg


שתי תת-הקבוצות הראשונות (א‘ ו-ב‘) יכולות עם הזמן להתפתח ליתר לחץ דם דיאסטולי-סיסטולי, עם עלייה ב-PVR וירידה ב-SV. קבוצה ג‘ לעומת זאת תפתח עם הזמן תמונה אופיינית של יתר לחץ דם סיסטולי בודד של הגיל המבוגר.[21]

פגיעה באיברי מטרה

במחקר שכלל 1,940 משתתפים בני 39-15 נמצא לחץ דם "נורמלי-גבוה" בקרב 675 נבדקים (35%) ויתר לחץ דם בקרב 294 מהם (15%). בשתי הקבוצות הללו נמצא עיבוי רב יותר של דופן החדר שמאלי של שריר הלב. פי 3-2 בהשוואה לנורמוטנסיביים.[6] באותו מחקר נמצאה גם הפרשה מוגברת יותר של מיקרואלבומין בקרב בעלי היתר לחץ דם לעומת הנורמוטנסיביים.

טיפול

במבוגרים צעירים עם אבחנה של יתר לחץ דם, שיעור התחלת הטיפול התקופתי להורדת לחץ הדם נמצא נמוך משמעותית בהשוואה לגילאים מבוגרים יותר: 49% בלבד, לעומת 73% בבני 59-40, ו-81% בבני 60 ומעלה, גם לאחר שינוי אורח החיים.[22], [23] במחקר נוסף שנערך בקרב 10,022 חולי יתר לחץ דם בני 18 שנים ומעלה, אשר השווה את פרק הזמן בין אבחנת יתר לחץ דם להתחלת הטיפול התרופתי, נמצא, כי קצב התחלת הטיפול התרופתי בבני 39-18 היה נמוך ב-44% בהשוואה לגילאים מבוגרים יותר.[17] רק ב-34% מהם, שהיו עם אבחנת יתר לחץ דם, התחילו טיפול תרופתי בהשוואה ל-44% בבני 59-40, ו-56% החלו בגיל 60 ומעלה.[17] לכן, למדידות תכופות יותר של ערכי לחץ הדם בגילים הללו, תכנון ביקורים יזומים יותר במרפאה או מדידת לחץ דם בכל ביקור מזדמן במרפאה, יש חשיבות רבה באיתור מוקדם של חולי יתר לחץ דם.

מאחר שאורח חיים יושבני, צריכת כמות גדולה של מלח, אלכוהול, עישון והשמנת יתר עקב צריכה מוגזמת של קלוריות, מהווים גורמי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם בבני 39-18, יש מקום להקפיד על שינוי אורח החיים אצלם, בעיקר באלה שלהם סיפור משפחתי חיובי. יש לעודד בנוסף פעילות אירובית, הפחתה במשקל, צמצום צריכת מלח ואלכוהול והפסקת עישון במסגרת סדנאות תמיכה, כחלק בלתי נפרד מתוכנית הטיפול בחולים אלה.

טיפול תרופתי

אין די מחקרים רפואיים שבדקו את סוג הטיפול התרופתי בקרב מבוגרים צעירים. גם כל ההנחיות הקיימות לטיפול ביתר לחץ דם לא מקצות סעיף ייחודי לקבוצה זו. עם זאת, לאור השונות הפתופיזיולוגית הקיימת בקרב חולי יתר לחץ דם אלה יש מקום להניח (בהיעדר מחקרים המבוססים בנושא), כי כל תת-קבוצה תיהנה מגישה טיפולית תרופתית שונה. מאחר שחולי יתר לחץ דם דיאסטולי בודד או סיסטולי-דיאסטולי מתאפיינים ברמות גבוהות של PVR, הם ייהנו מהתחלת טיפול בתרופות החוסמות את מערכת הרנין אנגיוטנסין. מורכבת יותר היא הגישה הטיפולית לחולי יתר לחץ דם סיסטולי בודד, כאן אנו מבחינים בארבע תת-קבוצות הנבדלות זו מזו בתכונות ההמודינמיות שלהן אך לא במאפייניהן הקליניים. הערכת המדדים ההמודינמית אינה מעשית נכון להיום בקהילה. בדיקת אקו-לב יכולה לענות על מדדי ה-SV וה-CO אך לא על מדדי ה-PWV. מטופלי יתר לחץ דם עם CO ו-SV נורמלי ייהנו מטיפול בתרופות מקבוצת חוסמי תעלות סידן ומשתנים (בהנחה שיש להם PWV גבוה). בבעלי CO ו-SV גבוהים תרופת הבחירה צריכה להיות מסוג חוסמי בטא אדרנרגי עם או ללא חוסמי אלפא אדרנרגיים. בעלי PWV גבוה יזדקקו כנראה לתוספת של תרופות מקבוצת חוסמי תעלות הסידן.

סיכום

בניגוד לדעה המקובלת, יתר לחץ דם היא מחלה שכיחה בקרב מבוגרים צעירים בני 39-18 ולה שיעורי היארעות של 20%-15% מהאוכלוסייה בגילאים הללו. ב-90% מהמקרים הסיבה היא תורשתית, קרי, יתר לחץ דם ראשוני, ולא עקב סיבות שניוניות כפי שנוטים לחשוב. שכיחות יתר לחץ דם גבוהה יותר בקרב גברים מעשנים בעלי מאפיינים של התסמונת המטבולית (עודף משקל, הפרעה באיזון הסוכרים וסימני הדם, ופעילות סימפתטית מוגברת) ובאלה שלהם סיפור משפחתי חיובי של יתר לחץ דם. קצב אבחון לחץ הדם בגילאים הללו נמוך משמעותית לעומת בני 40 ומעלה. בין הסיבות לכך נוכל למנות: מיעוט ביקורים במרפאה, ביקורים בעיקר עקב בעיות חריפות, והעדר תוכנית מכוונת מתאימה לאיתור מוקדם של גורמי סיכון (רפואה מונעת). כמו כן קיים שיעור גבוה של יתר לחץ דם מרפאתי ("חלוק לבן") בקבוצת גיל זו, המצדיק ביסוס האבחנה בעזרת ניטור לחץ דם 24 שעות. בקרב קבוצת גיל זו נוכל למצוא את כל סוגי היתר לחץ דם המוכרים: סיסטולי בודד, דיאסטולי בודד וסיסטולי-דיאסטולי. קיימת שונות במאפיינים ההמודינמיים בקרב סוגי היתר לחץ דם השונים, בעיקר בין סיסטולי בודד לבין דיאסטולי בודד וסיסטולי-דיאסטולי. זיהוי המאפיינים ההמודינמיים במטופל נתון יכול לאפשר בחירה נכונה ומתאימה יותר של קבוצות התרופות להורדת לחץ הדם, המתאימות למטופל זה. נכון להיום, ביצוע בדיקות של מדדים המודינמיים אפשרית במסגרת רפואה שלישונית בלבד (מכונים במרכזים רפואיים). שינוי אורח חיים, כולל הפסקת עישון, צמצום צריכת מלח ואלכוהול בדיאטה, ירידה במשקל ופעילות אירובית סדירה, נותרו הבסיס המשמעותי והחשוב בטיפול בקרב החולים בקבוצת גיל זו.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  • Regina C. Grebla et al., Prevalence and Determinants of Isolated Systolic Hypertension among Young Adults the 1999-2004 U.S. National Health and Nutrition Examination Survey. J Hype tens 2010, 28(1):15-23
  1. 1.0 1.1 1.2 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Mancia. et. al., normal journal of hypertension 2013 31;1281.
  2. Israeli Guidelines for the detection and management of arterial. Israeli Society of hypertension. 2014
  3. Clinical management of primary hypertension adults – Nice clinical guidelines – 2011
  4. 2014 Evidence based guidelines for the management of high blood pressure in adults – JNC 8 James et al. JAMA 2013
  5. 5.0 5.1 Tran CL, Ehrmann BJ, Messer KL, Herreshoff E, Kroeker A, Wickman L, et. al., Recent trends in healthcare utilization among children and adolescents with hypertension in the United States. Hypertension2012; 60:296–302
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 Jennifer S. Drukteinis et al. Cardiac and Systemic Hemodynamic Characteristics of Hypertension and Prehypertension in Adolescents and Young Adults. The Strong Heart Study. (Circulation. 2007; 115:221-227).
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Helder Dores et al. Tensao arterial em jovens adulto, Rev Port Cardiol 2010 ;29(10); 1495-1508
  8. Management of high blood pressure in children and adolescents recommendation of THE European society of hypertension LUBE et al. Journal of Hypertension 2009, 27I 1719-1742
  9. Vasan RS, Massaro JM, Wilson PW, Seshadri S, Wolf PA, Levy D, D’Agostino RB. Antecedent blood pressure and risk of cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2002;105:48-53
  10. Crews DC, Plantinga LC, Miller ER, 3rd, Saran R, Hedgeman E, Saydah SH, et al. Prevalence of chronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in the United States. Hypertension 2010;55:1102–1109
  11. Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O, et al. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population. Neurology 2012; 79:1781–1787
  12. Relationship of Blood Pressure to 25- Year Mortality Due to Coronary Heart Disease, and ALL Causes in Young Adult Men. The Chicago Heart Association Detection Project Miura et al., Arch Imeterm Med. 2001, 161(12): 1501- 1508
  13. 13.0 13.1 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics – 2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013; 127:e6–e245
  14. 14.0 14.1 Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303:2043–2050
  15. Daugherty SL, Masoudi FA, Ellis JL, Ho PM, Schmittdiel JA, Tavel HM, et al. Age-dependent gender differences in hypertension management. J Hypertens 2011; 29:1005
  16. 16.0 16.1 Undiagnosed hypertension among young adults with regular primary care use. Heather M Johnson.
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 Antihypertensive Medication Initiation among Young Adults with Regular Primary Care Use. Heather M. Johnson et al. J Gem Imterm Med 723-731.
  18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hypertension in Young Adults – An Under-Estimated Problem. S K E Gan; CY Loh; B Seet.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Cardiovascular Characteristics in America Youth with Prehypertension. Haidong Zhu et al. Am Hypertens 2007: 20:10511057
  20. Joseph P.Noon et al. Impaired Microvascular Dilatation and Capillary Rarefaction in Young Adults with a Predisposition to High Blood Pressure. J. Clim Imvest 1997 , 99: 1873-1879
  21. 21.0 21.1 Increased Stroke Volume and Aortic Stiffness Contribute to Isolated Systolic Hypertension in Young Adults. Carmel M. McEniery, (Hypertension. 2005;46:221-226)
  22. Centers for disease control and prevention. vital signs: prevalence. Treatment. And control of hypertension – United States. 1999-2002 and 2005-2008. MMWR Morb Mortal Weekly Rep. 2011:60:103-8.
  23. Campbell NR; So L. Amankwah E. Guan H; Maxwell C. Characteristic of hypertension Canadians not receiving drug therapy; Can J Cardiol. 200;24:485-90

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שוקי לשם - יועץ יתר לחץ דם בלאומית שירותי בריאות ובמכבי שירותי בריאות, מחוז חיפה והצפון (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2015, גיליון מס' 184, מדיקל מדיה