מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

יתר לחץ דם בשל מחלה בעורקי הכליות - Renovascular hypertension

מתוך ויקירפואה

Grade 1 hypertension.jpg

יתר לחץ דם - הנחיה קלינית
מאת ד"ר סוהיר אסדי, פרופסור עדי לייבה, ד"ר שוקי לשם, פרופסור אהוד גרוסמן

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
יתר לחץ דם – אבחנה, טיפול ואיזון
פרק 13: יתר לחץ דם בשל מחלה בעורקי הכליות - Renovascular hypertension
Grade 1 hypertension.jpg
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם; החברה ליתר לחץ דם בישראל; האיגוד הישראלי לרפואה פנימית; האיגוד הקרדיולוגי בישראל; האיגוד הישראלי למחלות ילדים; איגוד רופאי המשפחה בישראל; האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה
עריכה ד"ר גיא מילוא וד"ר סוהיר אסדי
תחום נפרולוגיה ויתר לחץ דם
תאריך פרסום ינואר 2019
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – יתר לחץ דם מערכתי, פגיעה כלייתית

מבוא

היצרות של עורקי הכליה - RAS ‏(Renal artery stenosis) מהווה סיבה חשובה ליתר לחץ דם שניוני הנקרא RVH ‏(Renovascular hypertension).

באוכלוסייה הכללית, RAS נמצא ב-1–5 אחוז מחולים הסובלים מיתר לחץ דם, אך שיעור התופעה בקרב חולים המופנים עם חשד ליתר לחץ דם שניוני או עמיד יכול להגיע עד 35%.

ההיצרות יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. בגיל המבוגר (מעל 50 שנים) הסיבה העיקרית לכך היא טרשת עורקים (Atherosclerosis) שלרוב מתרחשת יחד עם מחלת כלי דם פריפרית או כלילית[1]. התהליך מתקדם ממחלה אסימפטומטית ועד ליתר לחץ דם רנווסקולרי ואסכמיה כלייתית. לעומת זאת בגיל צעיר, הסיבה השכיחה ביותר היא Fibromuscular dysplasia (להלן FMD). בין הסיבות הנוספות בשכיחות נמוכה: דיסקציה של עורק כלייתי למשל מטראומה, וסקוליטיס (כגון Takayasu's), קרינה וחסימה מתומכן או שתל באאורטה[2]. טבלה מס' 1 מראה את ההבדלים העיקריים בהתייצגות קלינית ותגובה לטיפול בין RAS מטרשת עורקים לבין FMD.

הפתופזיולוגיה של RVH מערבת מספר מנגנונים. העיקרי שביניהם הוא תת-זילוח לכליה עם היצרות קריטית אשר מגביר הפרשת רנין והפעלת ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון שבתורו משפעל מסלולים מרובים, לרבות מערכת סימפטטית, אנדותילין, וזוקונסטריקציה, אגירת נתרן, או דלקת.

טבלה מס' 1 - היצרות של עורקי הכליה - טרשת עורקים לעומת FMD
  טרשת עורקים FMD
גיל בהופעת המחלה מעל 50 35-45
מגדר גברים < נשים נשים < גברים
שכיחות גבוהה נמוכה
מיקום בכלי הדם מוצא עורק, בדרך כלל היצרות בודדת פריפרי, בדרך כלל מספר היצרויות
התקדמות לאי ספיקת כליות סופנית שכיחה נדירה
התערבות פולשנית יעילה (כשיש הוריה) אנגיופלסטיה עם תומכן אנגיופלסטיה ללא תומכן
ריפוי יתר לחץ דם לא סביר עד 74% אחרי שנה

הסתמנות קלינית שמעלה חשד ל-RAS ומועד הבירור

RAS חד צדדי, דו צדדי או חד צדדי בכליה בודדת, עשוי להתבטא כאחת או יותר מהתסמונות הקליניות המופיעות בטבלה 2. השאלה שנשאלת, האם קיים צורך לברר כל חולה שעולה אצלו חשד ל-RAS? מכיוון שניתן לאזן מטופלים עם RVH על ידי טיפול תרופתי שמרני, מומלץ לבצע בירור מלא במקרים של כישלון טיפולי או אם יש הוריה לפעולה פולשנית כגון percutaneous transluminal renal angioplasty (להלן PTRA). בחולים צעירים עם FMD הסיכון מ-PTRA נמוך וההצלחה בפתיחת העורק תמנע צורך בנטילת תרופות לאורך שנים (טבלה מס' 1). לכן ההתלבטות הקשה היא בחולים מבוגרים עם אתרוסקלרוזיס.

טבלה מס' 2
  הסתמנות קלינית הערות
1 אבחנה חדשה של יתר לחץ דם לחשוד בחולים עם:
א. איוושה בטנית
ב. מעל גיל 55
ג. ריכוז קריאטנין עולה בנסיוב יותר מ 50% לאחר התחלת חוסמי ACE או הקולטן לאנגיוטנסין (II (ARB
2 יתר לחץ דם עמיד לטיפול נוכחות מחלה טרשתית באזור אחר בגוף
3 מחלת כליות כרונית החשד לנפרופתיה אסכמית עולה כאשר התפקוד הכלייתי מדרדר באופן הדרגתי, עם משקע שתן תקין או פרוטאינוריה מינימלית, היסטוריה של יתר לחץ דם קשה לאיזון, טרשת עורקים באיברים נוספים בגוף והעדר סיבה אחרת.


בהדמיה תיתכן ירידה פרוגרסיבית בגודל אחת הכליות או שתיהן.

4 החמרה באי ספיקת לב הפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין גורמת לספיגה מוגברת של נתרן

ההסתמנות בדרך כלל היא של אירועים חוזרים של Flash pulmonary edema או Cardiac destabilization syndrome ויתר לחץ דם קשה לאיזון

5 שבץ מוח יציאה מאיזון יתר לחץ דם ופגיעה באיבר מטרה

הנחיה: בחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם וטרשת עורקים מומלץ לברר RAS כאשר קיימת הדרדרות מהירה בתפקוד כליות במיוחד תחת טיפול בחוסם ACE או ARB ושיפור עם הפסקתם, כליה יחידה מתפקדת, אירועים חוזרים של בצקת ראות "Flash pulmonary edema" ויתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי. מציעים לבחור בקפידה את החולים ש-PTRA יכול להטיב עימם בשיקול של סיכון מול תועלת.

בבואנו לדון בהנחיה, יש לסקור בקצרה את הידוע על טיפול שמרני-תרופתי, אל מול טיפול פולשני, כלומר PTRA. הנושא נבדק ב-15 מחקרים כאשר שישה מהם (randomized controlled trials (RCTs. מתוכם שתי עבודות כללו למעלה מ-400 משתתפים: (ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions‏[3] ו-CORAL ‏ (Cardiovascular Outcomes With Renal Artery Lesions}‏[4][5][6].

במחקר ה ASTRAL השתתפו 806 חולים עם 60% > RAS. התחלקו לשתי זרועות מחקר: טיפול תרופתי בלבד או טיפול תרופתי עם רוסקולריזציה על ידי PTRA עם או בלי תומכן. בסיום המחקר, לא היה הבדל באיזון לחץ דם, תפקוד כלייתי או תמותה בין שתי הקבוצות. לאור ביקורת רבות על ה ASTRAL, מחקר עוקב CORALS השתתפו 947 מטופלים עם יתר לחץ דם ומחלת כליות כרונית, 80%> RAS (או 60-80% עם גרדיינט לחץ). בהשוואה בין טיפול תרופתי (שכלל חוסם ACE או ARB)‏[7] לבין טיפול תרופתי יחד עם PTRA ותומכן, היה שיפור ב-2 ממ"כ בלבד בלחץ דם בקבוצת התומכן (מטרת לחץ דם ב CORAL הייתה פחות מ־130/80 ממ"כ). כמו כן לא היה הבדל בהיארעות של תמותה מכל סיבה או אירועים כלייתיים או קרדיוסקולרים. טיפול פולשני טומן בחובו סיבוכים.

על כן סקירה לנוכחות היצרות קריטית תבוצע בהיעדר תגובה או תגובה חלקית לטיפול תרופתי או בקיום סיכון לאברי מטרה כמתואר לעיל (כליה או לב-ראה). חולים קשים אלה לא נכללו ברוב ה-RCTs והפרוגנוזה שלהם עשויה להשתפר לאחר רווסקולרזציה[8].

בדיקות ההדמיה הזמינות לאבחון RAS וחומרתו

  • אולטרסאונד דופלר של הכליות[9]
  • בדיקה שאינה פולשנית, תלויה בניסיון המבצע ומקובלת כבדיקת סקירה ראשונה בבירור
  • שיא מהירות סיסטולית (PSV-peak systolic velocity) יותר מ-200 ס"מ/שנייה מנבא היצרות < 50% ומעל 260 ס"מ/שנייה מצביע בצורה עקיפה על היצרות משמעותית
  • מהירות גבוהה בחלק הפרוקסימאלי של העורק (הרחוק מהכליה) או בהתפצלות מאבי העורקים, מצביעה על מחלה אתרוסקלרוטית. הפרעה דומה בחלק הדיסטאלי של העורק (הקרוב לכליה) יכולה להתאים ל-FMD
  • תנגודת לזרימה תוך כלייתית - resistive index - מעל 0.8 מצביע על כך שהמחלה מערבת עורקים תוך כלייתים. יש חילוקי דעות בספרות לגבי החשיבות ואם ממצא זה הוא הוריית נגד ל-PTRA
  • יחס המהירות המקסימלית בעורק הכליה למהירות הזרימה באאורטה (renal aortic ratio-RAR) - יחס מעל 3.5 תומך בהיצרות משמעותית
  • CT אנגיוגרפיה - מדגימה אנטומיה של העורקים. שימוש בחומר ניגוד עלול לפגוע בתפקוד כליית בחולים עם מחלת כליות כרונית
  • MR אנגיוגרפיה - מדגימה אנטומיה של העורקים. קיים סיכון ^nephrogenic systemic fibrosis בהזרקת גאדוליניום בנוכחות אי ספיקת כליות מתקדמת
  • אנגיוגרפיה - מהווה Gold Standard, פעולה פולשנית עם סיכון
  • בדיקות נוספות שעדיין אינן בשימוש קליני נפוץ:
Blood oxygen level-dependent MR
Contrast enhanced ultrasonography

סיכום

על סמך הידע שהצטבר, הגישה האבחונית והטיפולית ביתר לחץ דם רנווסקולרי עם או בלי ירידה בתפקוד כלייתי, בחולים מבוגרים עם טרשת עורקים היא כדלקמן:

  • איזון יתר לחץ דם לערכי מטרה. מומלץ להתחיל עם חוסם ACE או ARB תוך מעקב אחרי תפקוד כלייתי וריכוז אשלגן
  • איזון גורמי סיכון לטרשת עורקים לרבות שינויי באורחות חיים וטיפול בדיסליפידמיה
  • אם לחץ דם מאוזן ותפקוד כלייתי יציב יש לבצע מעקב קליני כל 3–6 חודשים
  • אם מתקיימות הוריות ל-PTRA, יש להשלים בירור ל-RAS, ראשית על ידי US כליות ודופלר של עורקי הכליה. אם היצרות < 60-70% -260 < PSV ס"מ/שנייה, יש להתקדם לאנגיוגרפיה
  • בהיעדר היצרות משמעותית (180> PSV ס"מ/שנייה) יש להמשיך בטיפול תרופתי בלבד
  • במקרים לא ברורים וחשד גבוה ניתן לבצע בדיקת הדמיה נוספת למשל CT אנגיוגרפיה או MR אנגיוגרפיה
  • לאחר רווסקולריזציה, מומלץ המשך מעקב קליני והדמייתי להערכת תגובה או הישנות של ההיצרות. תדירות המעקב תהיה מותאמת לחולה בהתחשב בהסתמנות הקלינית, גודל כליה/יות ותפקודן, מחלות רקע וגורמי סיכון

בצעירים עם RAS קריטי, RVH וחשד ל-FMD, יש להתקדם להדמיה של כל עורקי הגוף מאחר שמדובר במחלה ססטמית[10][11]. בהיעדר הורית נגד, הטיפול המומלץ לאיזון לחץ דם הוא רווסקולרזציה מלעורית של העורק הכלייתי. מעקב לאחר ההתערבות כמתואר בסעיף 7.

ביבליוגרפיה

  1. de Mast Q, and Beutler JJ: The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens 27: 1333-1340, 2009.
  2. Herrmann SM, and Textor SC: Current Concepts in the Treatment of Renovascular Hypertension. Am J Hypertens 31: 139-149, 2018.
  3. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al: Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 361: 1953-1962, 2009.
  4. Murphy TP, Cooper CJ, Pencina KM, et al: Relationship of Albuminuria and Renal Artery Stent Outcomes: Results From the CORAL Randomized Clinical Trial (Cardiovascular Outcomes With Renal Artery Lesions). Hypertension 68: 1145-1152, 2016.
  5. Tuttle KR, Dworkin LD, Henrich W, et al: Effects of Stenting for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis on eGFR and Predictors of Clinical Events in the CORAL Trial. Clin J Am Soc Nephrol 11: 1180-1188, 2016.
  6. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370: 13-22, 2014.
  7. Evans KL, Tuttle KR, Folt DA, et al: Use of renin-angiotensin inhibitors in people with renal artery stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 9: 1199-1206, 2014.
  8. Ritchie J, Green D, Chrysochou C, et al: High-risk clinical presentations in atherosclerotic renovascular disease: prognosis and response to renal artery revascularization. Am J Kidney Dis 63: 186-197, 2014.
  9. Schaberle W, Leyerer L, Schierling W, et al: Ultrasound diagnostics of renal artery stenosis: Stenosis criteria, CEUS and recurrent in-stent stenosis. Gefasschirurgie 21: 4-13, 2016.
  10. Olin JW, and Kadian-Dodov D: Fibromuscular Dysplasia: Looking Beyond the "String of Beads". JACC Cardiovasc Imaging 10: 562-564, 2017.
  11. Plouin PF, Baguet JP, Thony F, et al: High Prevalence of Multiple Arterial Bed Lesions in Patients With Fibromuscular Dysplasia: The ARCADIA Registry (Assessment of Renal and Cervical Artery Dysplasia). Hypertension 70: 652-658, 2017.