מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כאבים בחזה - גישה - Approach to chest pain

מתוך ויקירפואה

המידע בעמוד זה אינו מלא.
אם הינך רופא/ה, אנחנו מזמינים אותך לשפר את הערך ולהוסיף את המידע הדרוש להשלמתו. אם אין לך הרשאות עריכה ניתן לבקש זאת (קבלת הרשאות), וללמוד כיצד לערוך (עריכה בוויקירפואה).


גישה לכאבים בחזה
Approach to chest pain
Heart Attack Chest Pain.png
ICD-10 Chapter R 07.
ICD-9 786.5
MeSH D002637
יוצר הערך
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב

אבחנה מבדלת

Chest Wall

Muscular disorders

  • Muscle spasm (precordial catch syndrome)
  • Pleurodynia
  • Muscle strain

Skeletal disorders

Neurologic disorders

  • Herpes zoster infection or postherpetic pain
  • Nerve root compression

Cardiopulmonary

Cardiac disorders

Pleuropulmonary disorders

Aortic

Gastrointestinal

Esophageal disorders

Others

Psychogenic

אנמנזה

  • תיאור הכאב - משך זמן, גורמים מחמירים וגורמים מפסיקים הם המשמעותיים להבדלה בין סוגי האטיולוגיות (Etiologies). סוג הכאב, מיקום, הקרנה ועוצמתו הם בלתי ספציפיים.
    אם הכאב נמשך יותר מ-20 דקות, הולך ומחמיר באופיו, מופיע בלילה או במנוחה, כאב חדש ומספיק חמור להפריע לפעילות או מלווה בקוצר נשימה - יש לפנות את המטופל לבית חולים באמבולנס
  • היסטוריה רפואית - גורמי סיכון כולל סיפור משפחתי
  • דיסקציית אאורטה (Aortic dissection) - הופעה פתאומית, כאב מקסימלי מיד מההתחלה (תחושת קריעה). הקרנה לבין השכמות, צוואר גב רגליים
  • כאב פלאוריטי (Pleuritic pain) - מוגבר בנשימה עמוקה או שיעול
    • פנאומוטורקס (Pneumothorax) - כאב פתאומי, מלווה בקוצר נשימה, מופיע בצעירים עם סיפור דומה בעבר
    • אמפיזמה (Emphysema) - מצב כרוני
    • פריקרדיטיס (Pericarditis) - כאב מוחמר בשכיבה אבל מוקל בישיבה ורכינה קדימה
    • תסחיף ריאתי - אירוע פתאומי של קוצר נשימה, כאב פלאוריטי, Hemoptysis, בצקת בגפיים תחתונות או כאב חד צדדי, וגורמי סיכון לטרומבואמבוליזם (Thromboembolism)
Table 20.2 Estimation of the Pretest Probability of Pulmonary Embolism—The Wells Score
Clinical Feature Score
Clinical signs and symptoms of DVT (Deep Vein Thrombosis) (objectively measured leg swelling and pain with palpation in the deep-vein system) 3.0
Heart rate >100 beats/min 1.5
Immobilization for 3 or more consecutive days (bed rest except to go to the bathroom) or surgery in previous 4 weeks 1.5
Previous objectively diagnosed pulmonary embolism or DVT 1.5
Hemoptysis 1.0
Cancer (with treatment within last 6 mo or palliative treatment) 1.0
Pulmonary embolism likely or more likely than alternative diagnoses (based on history, physical examination, chest x-ray, ECG, and O2 level) 3.0

Pretest Probability

  • Low: <2.0
  • Intermediate: 2.0–6.0
  • High: >6.0

בדיקה פיזיקלית

החלטה על אשפוז אפשר לבצע על סמך אנמנזה בלבד.

  • מצב כללי, סימנים חיוניים (דופק, נשימות, לחץ דם). טכיפניאה (Tachypnea) וטכיקרדיה (Tachycardia) עם כאב פלאוריטי - PE, לחץ דם - הבדל בין הידיים (דיסקציית אאורטה), צבע עור, Fundus, דופק קרוטידי (Carotid), גודש ורידי צוואר, פריחה על בית החזה (הרפס זוסטר)
  • האזנה לריאות- שפשוף פלאורלי [קונסולידציה (Consolidation) ותפליט] מיקום טרכיאה, הדיות, חרחורים
  • בדיקת הלב- הולם חוד הלב (Hypertrophy) סימני איסכמיה מיוקרדיאלית (העדר פיצול קול שני, S4, S3) איוושה סיסטולית (Systolic)‏ [AS,‏(Aortic Stenosis)‏ MR‏ (Mitral Regurgitation)], קליק אמצע סיסטולי (MVP) שפשוף פרקורדיאלי (Precordial) (פריקרדיטיס).
  • בדיקת הבטן - כאב אפיגסטרי (Epigastric), גושים, כאב ברביע ימני עליון
  • בדיקת הרגליים- בצקות, כאב חד צדדי,
  • דפקים פריפריים בכל התחנות
  • מישוש עוד השדרה לזיהוי רגישות
  • בדיקה נוירולוגית לזיהוי קיפוח (דיסקציה, Dissection)

בדיקות

לא לעכב מצבי חירום בשביל בדיקות- תעוקה בלתי יציבה, PE, דיסקציית אאורטה או פנאומוטורקס גדול. אפשר גם לוותר על אקג.

  • חשד לאיסכמיה קורונרית סבירות גבוהה לתעוקה בלתי יציבה (תעוקה בלתי יציבה- כאב חדש בחודשיים האחרונים שמפריע לפעילות, כאב ישן שמחמיר, כאב במנוחה או בלילה) - אקג במנוחה. אם קיימים שינויי ST-T שמצביעים על איסכמיה - לשקול טיפול מיידי - טרומבוליטי (Thrombolytic) או רה-וסקולריזציה (Revascularization). אם אקג תקין- בדיקות דם- CPK-MB מתחיל לעלות 4 שעות אחרי איסכמיה (Ischemia), חיובי כמעט תמיד אחרי 12–24 שעות ואז מתחיל לרדת. רגישות גבוהה, סגוליות פחות. טרופונין (Troponin) ‏(T, I) רגישות גבוהה וגם ספציפיות אחרי 6 שעות מתחילת הכאב במטופלים עם אקג תקין. יורד אחרי ימים- פחות מתאים להערכת אוטם חוזר. סבירות גבוהה לתעוקה יציבה- מטרת הבדיקות להעריך דרגת האיסכמיה – בדיקת מאמץ. סבירות בינונית לתעוקה בלתי יציבה- כמו בסבירות גבוהה סבירות בינונית לתעוקה יציבה- מבחן מאמץ עם אקג. סבירות נמוכה- אין צורך בבדיקות, אולי אקג ל-Reassurence.

CT‏ (Computer Tomography) של העורקים הקורונריים- יש צורך במחקרים נוספים

Table 20.3 Sensitivity, Specificity, and Costs of Stress Tests for the Detection of Coronary Disease
Test Type Sensitivity Specificity Sensitivity for Three-Vessel Left-Main Disease Relative Cost
Electrocardiographic 0.68 0.77 0.86 1.0
Echocardiographic 0.76 0.88 0.94 2.5
Thallium imaging, planar only 0.79 0.73 0.93 2.0
SPECT scanning 0.88 0.77 0.98 4.0
PET scanning 0.91 0.82 ? 14.0
PET, positron emission tomography; SPECT, single-photon emission computed tomography.

From Garber AM, Solomon NA. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease. Ann Intern Med 1999;130:719, with permission.

בחשד למחלת הושט - בירור בהתאם.

בחשד ל-PE - (גורמי סיכון - אירוע טרומבואמבולי קודם, סיפור משפחתי, נייחות לאחרונה, ממאירות, שיתוק גפיים תחתונות) - צילום חזה אינו ספציפי אבל לרוב יש ממצאים כגון נוזל פלאורלי חד צדדי ואטלקטזיס (Atelectasis). אקג לא ספציפי - סימני עומס ימני - S1Q3T3‏, RBBB‏ (Right Bundle Branch Block) חדש, T שלילי ב V1-4.

מד סטורציה - תיתכן היפוקסיה (Hypoxia).

בסבירות נמוכה - לבצע בדיקת D-dimer. תשובה שלילית מורידה את הסיכוי של PE לפחות ממחצית האחוז. אם ישנה תשובה חיובית יש צורך בהמשך בירור. לא ספציפי - Acute phase reactant. סבירות בינונית - CT אנגיו (CT angiography, CTA), מיפוי ריאות ודופלר (Doppler) ורידי רגליים סבירות גבוהה - אשפוז וטיפול בהפרין, ביצוע הבדיקות כנזכר לעיל. אנגיוגרפיה (ANgiography) ריאתית היא ה-Gold standard לאבחנת PE.

Table 20.4 Revised Geneva Score for the Pretest Probability of Pulmonary Embolism
Variable Points
Risk factors
Age >65 yr 1
Previous DVT or PE 3
Surgery under general anesthesia or fracture of lower limb within 1 mo 2
Active malignant condition 2
Symptoms
Unilateral lower-limb pain 3
Hemoptysis 2
Clinical signs Heart rate 74–94 beats/min 3
Heart rate >94 beats/min 5
Pain on lower-limb deep venous palpation and unilateral edema 4
Clinical Probability
Low 0–3 total
Intermediate 4–10 total
High >10 total

זיהום ריאתי - צילום חזה, כיח לצביעת גרם (Gram stain) ובדיקת שחפת.

פריקרדיטיס - שינויי אקג- עליות ST, צניחות מקטע PR. אקו לב.

דיסקצית אאורטה - צילום חזה [הרחבת מדיאסטינום (Mediastunim)]. אם יש חשד קליני- אנגיוגרפיה דחופה.

10-15 אחוזים מהמקרים נותרים ללא אבחנה.

חשוב ללמד להכיר תסמינים של איסכמיה (כאב יותר מ 20 דקות, כאב חדש במנוחה, הזעה, בחילות) ולהסביר להזמין אמבולנס מיד.

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים