מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור - Headaches - red flags requiring investigation

מתוך ויקירפואה

כאבי ראש - דגלים אדומים המצריכים בירור
Headaches - red flags requiring investigation
יוצר הערך ד“ר גל איפרגן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכאב ראש

כאב ראש הוא תסמין שכיח. הרוב המוחלט של החולים הסובלים מכאב ראש סובלים מהפרעות כאב ראש ראשוניות, כאשר מיגרנה, כאב ראש מתחי (Tension type headache) וכאב ראש מקבצי (Cluster headache) הן השכיחות בהן. יחד עם זאת, מצבים פתולוגיים שונים עלולים להסתמן בצורת כאב ראש משני. מצבים אלה כוללים מחלות תוך-מוחיות מסכנות חיים.

מציאת המחט בערמת השחת היא משימה לא פשוטה. לא קיים אלגוריתם שימנע כשל באבחנת תהליך מוחי, אך אנמנזה ובדיקה נוירולוגית, תוך הקפדה על זיהוי דגלים אדומים, תאפשרנה תהליך אבחנתי מיטבי.

אפידמיולוגיה

רוב מקרי כאב הראש בקהילה נגרמים עקב מחלה זיהומית בו-זמנית או תסמונת כאב ראש ראשונית, בעוד גידולי מוח אחראים רק ל 0.1% ממקרי כאב הראש[1].

אבחנה

הבעיה הקלינית היא לזהות מי מבין החולים סובל מכאב ראש משני (אולי אף למצב מסכן חיים) ומי סובל מתסמונת כאב ראש ראשונית. יש להחליט למי מבין החולים הסובלים מכאב ראש יש לבצע בירור הדמייתי או אחר, אך אין מסקנה מחקרית מוצקה באשר להחלטה זו, היות שלא בוצעו מעולם מחקרים מבוקרים בנושא. תכנונו של מחקר כזה יציב בפני המבצעים בעיות אתיות רבות. לפיכך, ההחלטה תמיד תהיה קלינית ומבוססת על ניסיון מצטבר ועל עדויות נסיבתיות ולא על מידע חד משמעי.

קיימים מספר "דגלים אדומים"[2] המצריכים בירור (שהוא בעיקרו הדמייתי). הדגלים האדומים המשמעותיים מפורטים להלן:

  • כאב ראש פתאומי או כאב ראש הכי חזק בחיים - התקף כאב ראש אשר מופיע בבת אחת, ללא התפתחות הדרגתית, חייב לעורר חשד לדמם תת עכבישי (Subarachnoid hemorrhage) קטן, ממקור מפרצת של עורק תוך גולגולתי או ממקור אחר. תלונה כזו מחייבת בירור מהיר של טומוגרפיה ממוחשבת (CT - Computed tomography) של המוח, ואם היא תקינה - דיקור מתני לשלילת דמם כזה. המקום המתאים לבירור מעין זה הוא חדר המיון.
  • כאב ראש תת-חריף פרוגרסיבי: כאב ראש חדש, הנמשך תקופה של מספר שבועות, עם מהלך של החמרה הדרגתית, צריך לעורר חשד לתהליך תופס מקום כלשהו. הדמיה מוחית היא בדיקת הבחירה. חשוב לזכור, כי גם אם חולה סובל מהפרעת כאב ראש ראשונית, הרי שכאשר החולה מדווח כי כעת יש כאבי ראש חדשים, או שינוי בתבניתו של כאב הראש, יש להתייחס אליהם כאל פרוגרסיביים.
  • כאב ראש עם מאפיינים של יתר לחץ תוך-גולגלתי - כאב ראש המעיר משינה, כאב ראש בעל עצמה מירבית בשעות הבוקר, כאב המחמיר במאמץ או וולסלבה (Valsalva maneuver), מחייבים בירור מתאים. הבירור יתחיל בהדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום. כאשר היא תקינה, יש לשקול ביצוע דיקור מתני בשאלה של תהליך מנינגיאלי או יתר לחץ תוך-גולגלתי אידיופטי (פסאודוטומור צרברי, Idiopathic intracranial hypertension), שעל פי עדויות הולכות ומתרבות, עשוי להתקיים גם ללא נוכחותה של בצקת פטמות (פפילאדמה).
  • כאב ראש המלווה בתסמינים נוספים - חום, סימני גירוי מנינגיאלי, פרכוסים, שינויי התנהגות, כפל ראייה מחייב כמובן בירור מתאים, הכול בהתאם להקשר הקליני.
  • כאב ראש אצל חולה המציג בצקת פטמות (פפילאדמה) או חסר נוירולוגי אשר הופיע בתקופה האחרונה.
  • כאב ראש חדש באוכלוסיה בסיכון

אוכלוסיות בסיכון

אצל חולים השייכים לקבוצות סיכון יש צורך בבירור כאשר מופיע כאב ראש 'חדש. קבוצות אלה הן:

  • בני למעלה מ-50 - כאבי ראש ראשוניים אינם נדירים בקבוצה זו. יחד עם זאת, מדובר בדרך כלל בכאבי ראש שהחלו בגיל צעיר יותר. פחות שכיחה הופעה של תסמונת כאב ראש ראשונית חדשה מעל גיל 50. כאבי ראש חדשים מעל גיל זה מחייבים ביצוע בדיקת הדמיה בשאלה של תהליך תופס מקום.
  • חולים הסובלים ממחלה ממארת - אצל חולים כאלה השאלה המרכזית היא פיזור גרורתי של הגידול עם מעורבות מוחית. כאבי ראש חדשים באוכלוסיה זו מחייבים בירור הדמייתי.
  • חולים הסובלים מכשל חיסוני משמעותי - מדובר בחולים הסובלים מתסמונת כשל חיסוני נרכש (AIDS - Acquired immunodeficiency syndrome) או תחת טיפול מדכא חיסון. בקבוצה זו החשש הוא מתהליכים תופסי מקום, כמו לימפומה או תהליכים זיהומיים, במערכת העצבים המרכזית.
  • נשים בתקופת משכב הלידה - תקופה זו מתאפיינת במספר גורמים לכאבי ראש, דוגמת התלקחות של מיגרנה לאחר ההיריון, כאב לאחר ניקור קרום הדורה (לאחר הרדמה אפידוראלית) אך החשש האמיתי הוא מפקקת של הסינוסים הוורידיים המוחים (Cerebral sinus vein thrombosis). כאב ראש בתקופה זו, גם אם אינו מלווה בסימנים נוירולוגיים, מחייב לשקול ביצוע הדמיה מתאימה, המדגימה את המערכת הוורידית - טומוגרופיה ממוחשבת של הורידים, או דימות תהודה מגנטית של הורידים (CT Venography או MR Venography).

הדמיה

מובן שכאשר הבדיקה הנוירולוגית היא פתולוגית, או כאשר ישנם דגלים אדומים, יש להפנות את המטופל לבדיקת הדמיה. יחד עם זאת, מוערך כי ביצוע בדיקת הדמיה לחולה עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה, עם בדיקה נוירולוגית תקינה וללא דגלים אדומים, תאבחן פתולוגיות ברות טיפול בכ-2% מהמקרים. אין תשובה לשאלה האם כדאי לאמץ זאת ככלל, אך כדאי לקחת זאת בחשבון בהערכה הקלינית של החולה.

סיכוייה של בדיקת הדמיה בחולה המציג קליניקה אופיינית למיגרנה ועונה על הקריטריונים האבחנתיים של ה-IHS ‏(International Headache Society)‏[3] לזהות סיבה משנית לכאב ראש קלושים ביותר. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של 897 חולים כאלה, הייתה פתולוגית רק בארבעה מקרים[4]. בשניים ממקרים אלה סבל החולה גם מפרכוסים (כך שקלינאי הנאמן לשיטת הדגלים האדומים היה מבצע אצלם בדיקת הדמיה בכל מקרה). לעומת זאת, בדיקת הדמיה אצל 1,825 חולים עם כאב ראש שאינו בעל מאפייני מיגרנה ובדיקה נוירולוגית תקינה הייתה פתולוגית ב-40 מקרים, מתוכם אובחן גידול ב-21 מקרים.

לעתים מתבצעת בדיקת הדמיה רק כדי להרגיע את המטופל[5]. חשוב לזכור כי המטופל מעוניין באבחנה, ויש להסביר למטופל, עוד לפני ביצוע הבדיקה, כי מטרתה לשלול סיבה משנית, ואם הבדיקה תהיה תקינה (ומירב הסיכויים הם כאלה) הרי שהוא סובל מתסמונת כאב ראשונית מאובחנת.

ביבליוגרפיה

  1. Rasmussen BK. Epidemology of headache. Cephalalgia 1995;15:45-68
  2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002
  3. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders (second edition). Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160
  4. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44:1353-1354
  5. Goadsby PJ. To scan or not to scan in headache. BMJ 2004;28;329

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר גל איפרגן - סגן מנהל מחלקה נוירולוגית, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "כאב", יולי 2008, גיליון מס' 16, מדיקל מדיה