מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כולאנגיטיס - היבטים כירורגיים - Cholangitis - surgical aspects

מתוך ויקירפואה

כותרתמרה.jpg
עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
 


מחלה זו מאופיינת בטריאדה של Charcot, הכוללת חום, צמרמורות וצהבת. סימנים אלו נובעים מזיהום חיידקי של דרכי המרה. זיהום כזה ייתכן רק במקרים שבהם יש חסימה חלקית או שלמה של דרכי המרה. החיידקים מגיעים לדרכי המרה דרך הלימפה והדם, או בהתפשטות ישירה ממערכת העיכול. החסימות יכולות להיגרם על-ידי:

  • אבנים - במרבית המקרים.
  • היצרויות.
  • שאתות.
  • לייפת (פיברוזיס) של הפפילה.
  • טפילים.
  • אנומליות מולדות או דלקת הלבלב.
  • גופים זרים - בשנים האחרונות נעשה נפוץ השימוש בתותבים למערכת דרכי המרה, דבר המאפשר לחיידקים להתיישב על התותבים ולגרום לכולאנגיטיס.

החיידקים השכיחים ביותר הגורמים לכולאנגיטיס הם חיידקי מעיים גרם שליליים כמו: קולי, קלבסיאלה או סטרפטוקוקוס פקליס, וכן חיידקים אנאירוביים, כגון קלוסטרידיה וסטרפטוקוקוס פקליס. החיידקים עולים מדרכי המרה אל הסינוסואידים בכבד ויכולים לגרום למורסות בכבד. אם דרכי המרה חסומות לגמרי, החיידקים מתרבים במהירות וגורמים לכולאנגיטיס חסימתית חדה (Acute obstructive cholangitis), שבה נמצא מרה מוגלתית. כאשר הלחץ בדרכי המרה עולה, הנוזל המזוהם חודר לכלי הדם וגורם לאלח-דם ולהלם אלחי, ולחדירת הזיהום לכבד ולמורסות מרובות בו.

תסמינים קליניים

  • צהבת חסימתית - חומרת הצהבת אינה ביחס ישיר לחומרת מצבו של החולה.
  • חום אלחי וצמרמורות.
  • בלבול, תגובה ירודה של החולה.
  • הלם - לרוב משני לאלח-דם גרם שלילי ונגרם על-ידי אנדוטוקסינים. ההלם מוחמר עקב איבוד נוזלים, הקאות, חום וחוסר שתייה.
  • הבטן רגישה, תפוחה ומלווה בסימנים צפקיים.

בדיקות מעבדה

לויקוציטוזיס ניכרת, עלייה בבילירובין, עלייה בפוספטאזה הבסיסית (אלקלית), בעמילזה וטרנסאמינזות ותרביות דם חיוביות.

טיפול

הטיפול חייב להיות מהיר ככל האפשר. הוא כולל מתן נוזלים אלקטרוליטיים ואנטיביוטיקה רחבת טווח בצורה מסיבית לווריד, תוך כדי מעקב רצוף ואינטנסיבי. רוב החולים יגיבו לטיפול האנטיביוטי ויירפאו מהכולאנגיטיס. בחולים שלא יגיבו לטיפול ואלח-הדם יתמיד בהם, יש לנקוט בפעולה לשחרור החסימה בדרכי המרה.

האפשרויות הן
  1. ERCP ופפילוטומיה ובתוך כך הוצאת הגורם החוסם - אבן או גוף זר (תותב). אם אין אפשרות להוציא את גורם החסימה (שאת, אבן תקועה וכיוצא בזה), יש להכניס תותב מעל לחסימה ומתחתיה כדי לנקז את דרכי המרה. ניסיון מוצלח בטיפול זה מאפשר להביא את החולה לטיפול הדפיניטיבי בפחות סיכונים לסיבוכים ולתמותה, בהשוואה לחולים המנותחים במצב החד.
  2. PTD-PTC הדגמת דרכי המרה וניקוזן בגישה מלעורית דרך הכבד, זו גישה מקובלת, המאפשרת הן ניקוז והן סילוק הגורם החוסם.

כ- 60% מהחולים בכולאנגיטיס שמצבם לא השתפר בטיפול שמרני ייהנו משיפור במצבם לאחר טיפולים אלו. רק כ- 40% יזדקקו לניתוח. אם נכשל שחרור דרכי המרה, יש לנתח את החולה בדחיפות. השהיית הניתוח רק תחמיר את הסיבוכים האלחיים ותגביר את שיעורי התחלואה והתמותה. בניתוח נמצא פיברין מרובה סביב דרכי המרה וכיס המרה. הכולדוכוס מעובה, דלקתי, מורחב ומכיל מרה מוגלתית סמיכה. בחולים אלו יש לנקז את הכולדוכוס על-ידי הכנסת נקז-T ולהשלים את הניתוח על-ידי כולציסטקטומיה. לאחר הניתוח יש להמשיך את הטיפול בעזרת נוזלים ואנטיביוטיקה.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)