מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כלבת - Rabies

מתוך ויקירפואה

כלבת
Rabies
יוצר הערך ד"ר דליה נבות-מינצר, ד"ר ביבאנה חזן
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםרפואת מטיילים

כלבת היא מחלה זיהומית של מערכת העצבים המרכזית. למרות האופטימיות שבגילוי החיסון ופיתוח תרכיבי חיסון מתקדמים, יעילים ומעוטי תופעות לוואי, איום הכלבת עדיין לא חלף מהעולם, ומתברר שגם לא מישראל. הסיכוי של אדם או חיה שחלו לשרוד נותר קרוב לאפס, ועצירת ההפצה של המחלה תלויה גם במדיניות בין-ארצית ובין-לאומית. הדרך היחידה למנוע מקרי כלבת היא חיסון מערכתי של חיות הבר, חיסון של בעלי החיים הביתיים, ערנות גבוהה לגבי תחלואה בחיות, חיסון שלפני חשיפה לאנשים המצויים בסיכון, וחיסון שלאחר חשיפה לכל אדם שאולי נחשף לנגיף.

אפידמיולוגיה

מדי שנה מדווחים בעולם כ- 55,000 מקרי מוות מכלבת, 99% מהם בשל נשיכה על ידי כלבים ביתיים ומרביתם בהודו ובאפריקה. בעשורים האחרונים המחלה נדירה במדינות מפותחות בעיקר עקב מדיניות חיסון מערכתית של חיות הבית וחיות הבר. בשנה וחצי האחרונות (נכון לאפריל 2010) הפך המצב בישראל למדאיג. לפני נתוני הלשכה הווטרינרית, ב- 2006 היו בישראל 9 מקרי כלבת בחיות, ב- 2007 היו 15, ב- 2008 היו 12 מקרים, אך ב- 2009 השתנתה המגמה, וממדי המחלה הפכו משמעותיים ביותר ובעיקר באזור הצפון. בשנת 2009 התגלו 58 מקרי כלבת בישראל, 55 מתוכם בצפון הארץ (32 בכלבים), ובמחצית הראשונה של 2009 הייתה חשיפה וצורך במתן חיסון לכ- 400 אנשים.

אטיולוגיה

הכלבת מועברת לאדם מבעלי חיים בעלי דם חם, במרבית המקרים נגיף הכלבת מועבר על ידי חשיפה לרוק של יונק חולה בנשיכה או בשריטה (אצל חיה או אדם חולה הנגיף נמצא ברוק, ברקמת המוח ובנוזל השדרה). נגיף הכלבת מגיע למערכת העצבים המרכזית דרך העצבים הפריפריים. בהגיעו למערכת העצבים המרכזית הוא משתכפל ומתפשט במהירות.

מוכרים מספר זנים של נגיף הכלבת, V1-V7. נוסף על כך, מוכרות שתי צורות אפידמיולוגיות, צורה עירונית (אורבנית) שבה הכלב הוא המאגר לנגיף, וצורת הבר שבה חיות הבר הן המאגר לנגיף. בישראל הייתה נפוצה הכלבת העירונית בשנים 1960-1930. עם החלת חוק חיסון חובה לכלבים והרעלה מסיבית של תנים בתחילת שנות ה- 60 נעלמה הכלבת העירונית. משנות ה- 70 השתנה מאגר הנגיף בישראל, הופיעה צורת הבר, והשועל הוא המאגר העיקרי של הנגיף. ב- 1998 החלה ישראל בהליך חיסון פומי של חיות הבר שכוון בעיקר לשועלים ולתנים בשטחה ובשטח הרשות הפלסטינאית, פעולה שהביאה לצמצום משמעותי בהיארעות מקרי הכלבת בישראל. להבדיל מהמצב באזורים אחרים בעולם, למשל מאירופה שם מדינות באזור גאוגראפי משותף מקיימות אותה מדיניות חיסון, ישראל היא המדינה היחידה במזרח התיכון המשתמשת בחיסון פומי לחיות בר, ולכן ממשיך מעבר של כלבת מגבולות המדינה.

עד סוף שנות ה- 90 היו מוכרים בישראל בעיקר זני כלבת V1-V4 בפיזור גאוגרפי אופייני לכל אחד מהם. מתחילת שנות ה- 2000 הופיעו זנים חדשים V5-V6, ומשנת 2004 החל להופיע באזור הצפון זן חדש V7. זן זה חדר לישראל מרמת הגולן והגליל העליון וככל הנראה הגיע מטורקיה דרך סוריה. בניגוד לזני הכלבת שהיו בארץ משנות ה- 70, מדובר בכלבת עירונית, והכלב הוא המאכסן והמעביר העיקרי של זן הכלבת החדש V7.
מכיוון שהזן הנפוץ כעת הוא V7 והמאגר העיקרי הוא כלבים לא מחוסנים, ובעיקר כלבים משוטטים (כאלה שנזרקו על ידי בעליהם), נעשה ניסיון למתן חיסון פומי לכלבים. הגישה כשלה מכיוון שנמצא שרק 28% מהכלבים המשוטטים אוכלים את החיסון הפומי.

קליניקה

תקופת הדגירה של כלבת מהחשיפה עד להתפרצות המחלה היא לרוב מספר שבועות עד מספר חודשים, בטווח הזמן שבין 5 ימים ועד ליותר משנה. משך תקופת הדגירה תלוי בכמות המדביקה של הנגיף (Viral inoculum), מידת העצבוב של מקום החדירה ובעיקר המרחק בין מקום החדירה של הנגיף למערכת העצבים המרכזית. המחלה מאופיינת בחום, עייפות וכאבי ראש המתקדמים לדלקת מוח (Encephalitis), שינוי התנהגותי, הידרופוביה, היפראקטיביות או שיתוק, פרכוסים, קומה ומוות תוך 7 ימים, לרוב כתוצאה מאי ספיקה נשימתית (עד 2009 דווחו בעולם 8 מקרים שבהם אנשים שרדו אחרי המחלה, עם פגיעות נוירולוגיות שאריתיות חמורות). מרגע שהופיעו התסמינים אין טיפול למחלה, גם לא חיסון.

אבחנה

טיפול

בעלי חיים ביתיים

חוק חיסון כלבים בישראל מחייב חיסון כל הכלבים נגד כלבת מדי שנה, עם זאת רבים מבעלי הכלבים לא מקפידים על החיסונים, חלקם מאמינים שהחיסון טוב לשלוש שנים וחלקם חוסכים את העלות. בעבר דיווחו בעולם על מקרים נדירים שבהם חלו חיות שחוסנו. שני החיסונים הקיימים בשוק לחיסון בעלי חיים נחשבים ליעילים נגד כל זני הכלבת. במהלך 2010 חלו במושב בצפון שתי כלבות בוקסר ביתיות שחוסנו באופן מסודר, אך ככל הנראה סבלו מחסר חיסוני. מקרה נוסף במרץ של אותה שנה היה כלב ביתי בצפת שחוסן פעם אחת בחייו, שנה וחמישה חודשים לפני שחלה.

הנתונים לגבי 2010 מדאיגים. קצב הופעת המקרים, אם יימשך, יגיע ל- 70-60 במהלך השנה. מספר משמעותי מהמקרים הוא בכלבים ביתיים, מחוסנים לכאורה. נראה כי הדרך העיקרית להתמודד עם המצב ולמנוע מקרי כלבת באדם היא שיפור מודעות הציבור להתנהגות נכונה, לדיווח לרשויות, לייעוץ וטרינרי רשותי במקרי מוות של בעלי חיים ולחשיבות חיסון הכלבים מדי שנה.

בחודש פברואר 2010 דווח על שני גורי כלבים שאומצו על ידי ילדים באזור פוריה (טבריה) שהובאו לביר אל מכסור. לאחר שהגורים גילו התנהגות תוקפנית ואף נשכו אנשים, נזרקו ליער על ידי בעליהם. אחד מהם אותר ואובחן מעבדתית כסובל מכלבת. השני שסביר ביותר שסבל מכלבת לא אותר כלל. מחלת הכלבת הורגת אנשים, והטיפול היחיד הוא מתן חיסון (סביל ופעיל) לכל אדם שנחשף לחיה שחשודה כחולת כלבת.

המלצות כלליות

  • לדווח לרשות הווטרינרית על כל מקרה של זיהוי של חיה (במיוחד כלב) עם התנהגות מוזרה או תוקפנית.
  • להתייעץ עם וטרינר או עם השירות הווטרינרי הרשותי לגבי כל מקרה מוות של יונק מסיבה לא ידועה, גם אם החיה ביתית ומחוסנת, כדי להחליט על הצורך בבדיקת החיה לכלבת, ולהסביר לציבור שבשום אופן לא מומלץ לאמץ כלבים משוטטים מבלי לבדוק את מצב בריאותם, ואין להשליך גופות בשטח או לשחרר חיות שהחלו להתנהג מוזר.
  • לדווח למשרד הבריאות על כל אירוע של חשיפה אפשרית: נשיכה או שריטה משמעותית של יונק, במיוחד כלב (אך גם חתול, עטלף או כל יונק אחר).
  • להפנות כל מטופל באופן מיידי לחדר מיון אם הפצע משמעותי או האירוע מתרחש בשעות הערב-לילה, ונוסף על כך, למשרד הבריאות כדי להחליט על צורך בתחילת סדרה של חיסונים (סביל + פעיל). יש להפנות מטופל גם אם הכלב מחוסן או מוכר. משרד הבריאות הוא הסמכות המחליטה על מתן טיפול נגד כלבת.
  • הפניית המטופל חייבת להיעשות ללא דיחוי, היות ויעילות הטיפול תלויה במשך הזמן שחולף מהחשיפה למנה ראשונה של החיסון.

טיפול ראשוני בפצע

  • שטיפה במים וסבון
  • הטריה של רקמות נמקיות
  • מתן חיסון (דחף) של טטנוס טוקסואיד (אם חלפו יותר מ-5 שנים מהמנה האחרונה)
  • מתן אנטיביוטיקה (Augmentin או Doxycycline אם קיימת רגישות ל- Penicillin, ל-5-3 ימים)
  • להשתדל לא לתפור את הפצע, מקסימום לקרב שוליים

חיסוני כלבת: המלצות לבני אדם

  • לאחר חשיפה משוערת, מקובל לתת:
    • חיסון סביל - הזרקה סביב מקום הנשיכה, ואת החומר הנותר בזריקה לתוך השריר
    • חיסון פעיל - 5 זריקות, בימים: 0, 3, 7, 14, 28. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) הוציא הנחיה שעל פיה מספיקות 4 זריקות בלבד בימים: 0, 3, 7, 14 (למדוכאי חיסון עדין מומלץ חיסון הכולל 5)
  • ההחלטה על מתן חיסון לאחר חשיפה משוערת (כל נשיכה או שריטה של יונק, חשיפה משמעותית להפרשות עטלפים) היא בסמכות משרד הבריאות בלבד
  • חיסון לפני חשיפה, מקובל לתת לבעלי התפקידים הבאים:
    • וטרינרים
    • אנשים העובדים באופן קבוע עם בעלי חיים (כלבנים, מאלפים, פקחים הבאים במגע עם חיות בר, חוקרי מערות)
    • עובדי מעבדות הבודקות כלבת
    • מטיילים למדינות שבהן קיים סיכון גבוהה יחסית להיחשף לכלבת, מי שנוסעים לתקופה ממושכת או כאלה המתכננים לבקר במקומות מרוחקים בהם מרחק ההגעה לשירות רפואי עולה על 3 ימים.
      חיסון הבסיס כולל 3 זריקות בימים: 0, 7, 28/21. חיסון זה לא מונע את הצורך במתן השלמה של שתי זריקות חיסון לאחר חשיפה (בימים 0, 3), אך הוא מונע את הצורך במתן החיסון הסביל ומאריך את משך הזמן המינימלי המומלץ מהחשיפה האפשרית ועד לתחילת מתן החיסון.
    • חיסון חוזר (דחף - Booster) מומלץ:
      • לאנשים המצויים בסיכון גבוהה במיוחד (חוקרי וירוס הכלבת, לדוגמה). מומלץ לבצע בדיקה של טיטר נוגדנים מדי 6 חודשים, ולתת דחף (זריקה אחת) כאשר רמת הנוגדנים נמוכה מ-0.5IU/mL.
      • לאנשים המצויים בסיכון גבוה (וטרינרים, פקחים העובדים עם חיות בר וכדומה) מומלץ לבצע בדיקה של רמת הנוגדנים מדי שנתיים, ולתת דחף (זריקה אחת) לפי הצורך.
      • לאנשים בסיכון לא גבוה (מטיילים, וטרינרים באזורים שבהם כלבת נדירה) לא מומלצת בדיקת ביקורת לרמת הנוגדנים או מתן דחף שגרתי.

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה


קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דליה נבות-מינצר, ד"ר ביבאנה חזן (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אפריל 2010, גיליון מס' 154, מדיקל מדיה