מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כלור - Chloride

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
כלור
Chloride
 שמות אחרים  Cl
מעבדה כימיה בדם, כימיה בשתן
תחום הערכת מאזן נוזלים ואלקטרוליטים בגוף
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה מילימול' לליטר או mEq/L.
 
טווח ערכים תקין בדם: 96-mEq/L 108 (אין הבדלים בריכוזי כלור מהלידה עד לגיל בוגר).
בשתן: ביילודים - mEq/24h 2-10; בילדים עד גיל 6 שנים-15-40 mEq/24h; בבנים מגיל 6 עד 10 שנים-36-110 mEq/24h; בבנות מגיל 6 עד גיל 10 שנים-18-74 mEq/24h, בבנים מגיל 10 עד 14 שנים- mEq/24h 64-176; בבנות בגיל 10 עד 14 שנים-36-173 mEq/24h; במבוגרים עד גיל 60 שנה mEq/24h110-250; במבוגרים מעל גיל 60 שנה mEq/24h 95-195.
בשתן ערכי כלור משתנים מאוד בהתאם למזון הנצרך.
בזיעה: ערך תקין mEq/L 5-35; ערכים גבוליים - mEq/L 30-70; ב-cystic fibrosis (לייפת כיסתית) - 60-200 mEq/L. ב-CSF (נוזל עמוד שדרה)- 118-132 mEq/L.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםאלקטרוליטים

מטרת הבדיקה

בדיקת כלור לעולם לא מתבקשת כבדיקה בודדה, אלא כחלק מפנל אלקטרוליטים, או פנל מטבולי להערכת מאזן בסיס/חומצה. בדיקות אלה מתבצעות בדרך כלל כחלק מבדיקות שגרה, או במצבים בהם קיים חשד לחמצת או לבססת, או במצבים התייבשות, מחלות לב, מחלת כבד או מחלת כליה, יתר לחץ-דם, הקאות או שלשולים ממושכים, עייפות וחולשה, מצוקה נשימתית.

בסיס פיזיולוגי

כלוריד הוא האניון העיקרי בנוזל החוץ-תאי, כאשר באדם בוגר בריא כמות הכלור בגוף היא בערך 30 מילימול לק"ג משקל גוף. מתוך כמות זו כ-88% מהכלוריד הוא חוץ תאי, ו-12% מהכלוריד תוך תאי. כ-14% מכלל הכלוריד בגוף נמצא בפלזמת הדם, ו-27% מהכלוריד נמצא בנוזל החוץ וסקולארי והוא זמין באופן מיידי לזלוג לפלזמה. בנוזל החוץ-תאי של רקמת החיבור ובסחוס של הגוף מוצאים 17% מכלל הכלוריד, ועוד 15% נמצא בעצמות. נתונים אלה מבדילים בין כלוריד לבין נתרן ואשלגן, שריכוזם בתוך הפלזמה גדול מזה שברקמה החוץ-וסקולארית. הבדלים אלה נגרמים על ידי Gibbs-Donnan equilibrium, והעובדה שכלוריד יכול לעבור באופן פסיבי דרך ממברנת התאים. ריכוז כלוריד בתוך תאים ומחוצה להם נקבע על פי הבדלי פוטנציאל חשמלי דרך הממברנה: כיוון שתוך התאים טעון יותר שלילית מאשר חוצה להם, הריכוז של כלוריד מחוץ לתאים גבוה יותר מאשר בתוכם.

כמות כלוריד בגוף משקף את האיזון בין כמות הכלוריד המגיע מהמזון, וזו האובדת מהגוף. תכולת הכלוריד ברוב סוגי המזון, מקבילה לזו של נתרן, כאשר בתנאים נורמאליים אדם בוגר מקבל מדי יום בין 1.75 עד 7.0 גרם כלוריד, בעוד כלוריד מופרש בצואה, דרך העור בזיעה, וכמובן בשתן. באופן נורמאלי כמות הכלוריד המופרשת בצואה קטנה ביותר, 35 עד 70 מיליגרם ביממה, אם כי במצבים של שלשולים חמורים כמות הכלוריד המופרשת בצואה יכולה להגיע ל-3.5 גרם ביום.

רמת הכלוריד בזיעה היא כ-40 מילימול' בליטר, והיא יכולה לקטון בהשפעת אלדוסטרון, או לגדול מאוד באלה עם cystic fibrosis. בתנאים של הזעה מרובה כמות הכלוריד האובדת דרך העור יכולה להגיע עד 7 גרם ביום, אך בתנאים רגילים רק כמות קטנה של כלוריד מופרשת מהגוף דרך העור. באופן טבעי רוב הכלוריד מופרש דרך השתן, ובממוצע למעלה מ-5 גרם ביממה.

מפגעים של מאזן כלוריד בגוף:

  1. עודף כלוריד-ברוב המקרים אצירת כלוריד בגוף תיגרם מאותם הגורמים האחראיים לאצירת נתרן בגוף, לכן הפתו-פיזיולוגיה של עודף כלוריד דומה לרוב לזו של עודף נתרן דהיינו אי ספיקת לב, מחלת כבד, תסמונת נפרוטית, הפרשת יתר של אלדוסטרון והריון. יחד עם זאת, יש תרחיש קליני אחד בו עודף כלוריד אינו הולך בד בבד עם עודף נתרן: בסוגים מסוימים של חמצת מטבולית. שני האניונים החוץ-תאיים העיקריים הם כלוריד וביקרבונאט. במצבי חמצת מטבולית, הביקרבונאט החוץ-תאי מנוצל על ידי שהוא מגיב עם יוני מימן הנמצאים בעודף. אם אין יצירה של חומצות אורגניות עם +H, נדרשים יוני כלוריד לבוא במקום יוני הביקרבונאט על מנת לשמור על מטען חשמלי ניטראלי. העלייה בריכוז כלוריד, נגרמת על ידי ספיגה מחדש של כלוריד ונתרן מאשר זו של ביקרבונאט באבוביות הכליה.
  2. חסר בכלוריד-מתרחש כאשר הפרשתו גדולה מקליטתו בגוף. ברוב המקרים, הסיבות לחסר כלוריד דומות לאלה הגורמות לחסר נתרן: הקאות ושלשולים, פיסטולות, הזעת-יתר מפעילות גופנית מוגזמת, חום גוף גבוה ומזג אוויר חם במיוחד, מחלת כליות, חסר בהפרשת אלדוסטרון, טיפול בתרופות מְשַתנוֹת, כוויות, וכן בתסמונת ההפרשה הבלתי תואמת של ההורמון ADH. אך יש תרחיש אחד, של בּסֶסֶת (alkalosis) מטבולית היפוכלורמית, שיכולה להתרחש ללא מצב מקביל של חסר נתרן, בעיקר במצב של איבוד בלתי תקין של נוזל קיבה. היפוכלורמיה יכולה להיות כרוכה עם מפגעים אחרים בהם יש אצירת ביקרבונאט, כמו במצב של חמצת נשימתית כרונית.

אי-סדירות של רמות כלוריד בפלזמה: ברוב המקרים, הגורמים להיפוכלורמיה ולהיפרכלורמיה הם אלה הגורמים להיפונתרמיה ולהיפרנתרמיה. היוצאים מהכלל לגבי הקביעה הקודמת הם המצבים של חמצת מטבולית בה היפרכלורמיה אינה בהכרח כרוכה במצב מקביל של היפרנתרמיה, ומצב של בססת מטבולית בו היפוכלורמיה אינו הולך בד בבד עם היפונתרמיה. לפיכך, גם התסמינים הקליניים אינם בהכרח מיוחסים להיפכלורמיה ולהיפרכלורמיה, אלא דווקא לחריגות המקבילות ברמת נתרן, או ל-pH של הנסיוב.

מעניין לציין שכאשר משווים את ריכוזי האניונים והקטיונים בפלזמה במצב נורמאלי בהשוואה למצבי חמצת או בססת מטבולית, מסתבר שהשינויים ברמת הכלוריד הם המשמעותיים ביותר בהשוואה לכל האניונים והקטיונים האחרים כאשר בכל שלושת המצבים נשמר בהקפדה מאזן שווה של אניונים וקטיונים:

במצב נורמלי רמות הקטיונים בפלזמה מבוטאים ב-mEq/L הם: נתרן-142; סידן-5; מגנזיום-2; אשלגן-4, ובסך הכול: mEq/L 153. רמות האניונים בפלזמה מבוטאים ב-mEq/L הם: כלוריד-103; ביקרבונאט-28; חומצות אורגניות-3; פוספאט וסולפאט-2; חלבון-17, ובסך הכול: mEq/L 153. ב. בחמצת מטבולית השינויים היחידים בכל האניונים שפורטו למעלה הם ירידה של mEq/L 10 ברמת ביקרבונאט, עליה של mEq/L 10 ברמת כלוריד, לעומת עליה זעירה ברמת האשלגן מ-2 ל-4 mEq/L , וירידה זעירה ברמת הנתרן מ-142 ל-140 mEq/L ג. בבססת מטבולית השינויים היחידים באניונים שפורטו למעלה כוללים ירידה של mEq/L 8 ברמת הכלור לעומת עליה של mEq/L 8 ברמת ביקבונאט. בין הקטיונים עליה זעירה של 1 mEq/L ברמת נתרן, וירידה של 1 mEq/L ברמת אשלגן.

רמות כלוריד בשתן: באופן נורמאלי הכלור המופרש בשתן דומה לכמות הכלור הנצרך במזון. רמת כלור בשתן חשובה לאבחנה מבדלת של בססת מטבולית, בה רמת הכלור נמוכה מ- mEq/L 15.

פענוח תוצאות הבדיקה

רמה נמוכה של כלור בדם נמצא במצבים הבאים: נפרופתיה של איבוד מלחים, תסמונת SIADH, הזעת יתר יוצאת דופן, הקאות מרובות או שלשולים, כוויות, חמצת נשימתית, היפואלדוסטרוניזם, ואי ספיקת לב, נטילת מְשתנים, קטו-אצידוזיס סוכרתית, בססת מטבולית.

נטילת תרופות ביקרבונאטים, קורטיקוטרופין, furosemide, מניטול, תיאזיד,triamterene , חומרים משלשלים, ותאופילין, יפחיתו רמת כלור בדם.

רמה מוגברת כלור בדם נמצא במצבים הבאים: התייבשות, חמצת טובולארית כלייתית, אי ספיקת כליות חריפה, היפר-ונטילציה כרונית, רעלת הריון, הפרש יתר של אלדוסטרון, חמצת מטבולית מלווה בשלשולים ממושכים ואיבוד ביקרבונאט, בססת נשימתית, במקרים אחדים של היפר-פרתירואידיזם ראשונית. נטילת תרופות דוגמת phenylbutazone, מתילדופה, אסטרוגנים, acetazolamide, cholestyramine ו-diazoxide יגרמו לרמות מוגברות של כלוריד בדם.

רמה נמוכה של כלור בשתן נמצא במצבים הבאים: הקאות, אי-ספיקת כליות כרונית, חמצת טובולארית כלייתית, פיסטולה במעי, שלשולים מרובים, הזעה מרובה, פעילות יתר של האדרנל. נטילת אפינפרין, קוטיקוסטרואידים, clopamide , acetazolamide, diazoxide.

רמה מוגברת של כלור בשתן: אי-ספיקה של קליפת האדרנל, בדיאטות דלות אשלגן, בנפריטיס עם איבוד מלחים, השתנה מרובה מסיבה כלשהי, תסמונת Bartter. תרופות ממשפחת הדיגיטאליס, isosorbide, viomycin, ומשתנים דוגמת ספירונולקטון, תיאזיד, triamterene, furosemide, amiloride, chlorthalidone.

בזיעה מוגברת רמת כלור ב-98% מהמאובחנים בלייפת כיסתית. גם באי-ספיקה בלתי מטופלת של האדרנל, בהיפו-פרתיאודיזם משפחתית, בהיפו-תירואידיזם, בסוכרת אינסיפידוס נפרוגנית, בחסר G6PD, בדלקת לבלב אלכוהולית, נקבל רמות מוגברות של כלור בזיעה אך לא באותו סדר גודל כפי שנמצא ב-CF.

הוראות לביצוע הבדיקה

דגימת דם נלקחת במבחנה כימית רגילה (פקק אדום או צהוב). רצוי להיות בצום, כיוון שתוצאת כלור הדם עולה מעט לאחר ארוחה. דגימת שתן נלקחת כשתן שני הבוקר, אם כי יש להעדיף איסוף 24 שעות בכלי פלסטיק.

ראו גם