מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כף רגל סוכרתית - טיפול על ידי כירורגיה של כלי דם - Diabetic foot - vascular surgery treatment

מתוך ויקירפואה

כף רגל סוכרתית - טיפול על ידי כירורגיה של כלי דם
Diabetic foot - vascular surgery treatment
יוצר הערך ד"ר איתן הלדנברג, פרופ' אריה בס
TopLogoR.jpg
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםכף רגל סוכרתית

קטיעת הגפיים התחתונות היא סכנה אמיתית המרחפת מעל ראשם של חולי הסוכרת. המניעה היא המרכיב המרכזי בטיפול בכף הרגל הסוכרתית, אך אם נכשלה המניעה, חובה לבצע הערכה מדויקת של דרגת האיסכמיה (Ischemia) באמצעות בדיקות לא פולשניות של כלי הדם. בחולים בעלי איסכמיה מסכנת גף, יש לבצע הדגמה מדויקת של החסימות כדי לבחור בטיפול המיטבי לחולה. יש לזכור כי כאשר על כפות המאזניים מונחות הצלת הגף המעורב מחד גיסא והצלת חייו של החולה מאידך גיסא – אזי אין מנוס מקטיעה. בחולים הזקוקים להליך משחזר של זרימת הדם, אפשר לבחור בהליך תוך-כלי (Endovascular) או בהליך ניתוחי. כיום הולך וגדל היקף ההליכים התוך-כליים המבוצעים בחולים אלו.

אפידמיולוגיה

מרבית הקטיעות של הגפיים התחתונות, בעולם ובארץ, מבוצעות בחולי סוכרת. חלק גדול מחולי הסוכרת (כ-25%) ילקו בפתולוגיות (Pathologies) משמעותיות בכפות רגליהם במשך חייהם. ידוע כי כ-10% מחולי הסוכרת ילקו בכיבים ברגליים ושכ-5% מהאוכלוסייה שמעל גיל 50 סובלת מפגיעה מתמשכת באספקת הדם לרגליים (גם ללא מחלת הסוכרת), שהיא כשלעצמה מעלה את שיעור הפגיעה המתואר. לפיכך ללא טיפול וללא השגחה הולמים יאבד אחד מכל 1,000 חולים את רגלו.

מניעת כף רגל סכרתית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחבכף רגל סוכרתית והטיפול בה#הטיפול הרב תחומי


מניעה היא המרכיב הטיפולי המרכזי בחולי הסוכרת. אמצעים פשוטים כגון הקפדה על ניקיון הרגליים, טיפול בזיהום פטרייתי, הקפדה על נעילת נעליים מתאימות, מעקב מסודר על ידי פודיאטר וסריקה יום יומית של כפות הרגליים בחיפוש אחר סדקים וכיבים – עשויים למנוע את הופעת הפצעים וכן למנוע התפשטות זיהום אם הופיע – וכך להקטין את הסכנה לאובדן הרגל.

חולה סוכרת חסר מודעות רוכש זוג נעליים חדשות ולוקה בשפשוף, שבו אינו חש (בשל הנוירופתיה), אך השפשוף הופך לכיב מזוהם, ובהמשך החולה מגיע לחדר מיון עם כף רגל מזוהמת (Septic foot). זהו תרחיש שכיח אך אינו גזרה משמים. הניסיון שהצטבר ברחבי העולם מוכיח כי אפשר למנוע כ-70% מהקטיעות באמצעות הקפדה על המדדים המתוארים לעיל.

מן הראוי לציין כי כאשר כירורג כלי הדם נקרא לסייע בטיפול בחולה, רגלו של החולה נתונה כבר בסכנת קטיעה. לפיכך ברור כי המערכת, שאמורה הייתה למנוע ולטפל בשלבים המוקדמים יותר, כשלה. המטרה העיקרית היא שיפור אספקת הדם לרגל החולה. כאשר נמוש דופק בכף הרגל, כעדות לאספקת דם תקינה, והמנגנון החיסוני תקין – סכנת הקטיעה היא קטנה והטיפול נתון בידי האורתופד של כפות הרגלים, הפודיאטר, הסנדלר האורטופדי ומומחה הסוכרת.

איבחון חולים עם אספקת דם לקויה לגפיים

השלב הראשון הוא להעריך את דרגת הפגיעה באספקת הדם. הערכה זו מבוססת בראש ובראשונה על הבדיקה הגופנית ועל מדידת היחס בין לחץ הדם בקרסול ללחץ הדם בזרוע, בעזרת מכשיר דופלר (Doppler) ידני קטן.

הערך המתקבל, מדד קרסול זרוע (ABI, ‏Ankle Brachial Index), הוא מדד אמין למדי לסיכויי החלמה של הכיב שבו לוקה החולה. ערך המדד קרסול זרוע בנבדקים בעלי זילוח עורקי תקין הוא 1.1-1.0. כל ערך הנמוך מזה, מעיד על הפרעה בזילוח העורקי לרגל. מקובל כי מדד קרסול זרוע מעל 0.6 מעיד על סיכוי גבוה להחלמת הפצע ללא התערבות פולשנית (תוך-כלית או ניתוחית), וכי ערך מדד קרסול זרוע מתחת ל-0.4 הוא הוריה להתערבות משחזרת של זרימת הדם לגף המעורב, ואין סכנה אמיתית לקטיעה.

חובה לזכור כי בחלק מחולי הסוכרת העורקים מסוידים מאוד ולכן אי אפשר ללחוץ עליהם (Non сompressible vessels). במצב זה אין אפשרות למדוד את ערך המדד קרסול זרוע. בחולים אלה קיימת חשיבות מרכזית למדידת הלחץ בבוהן או לרישום גל הפעימה של הדופלר או של פלטיסמוגרף (Plethismograph) במעבדת כלי דם. מן האמור לעיל נהיר כי אפשר להגיע לאבחנה של איסכמיה קריטית (Critical) של הגף ללא בדיקות פולשניות ולתכנן את המשך הטיפול בהתאם. הספרות מלמדת שכ-70% מהחולים הלוקים בכיב מזוהם ושערך המדד קרסול זרוע שלהם הוא פחות מ-0.4 – יאבדו את הרגל תוך שנה מיום האבחנה ללא התערבות משחזרת של זרימת הדם.

נתונים אלו טומנים בחובם שני מסרים מרכזיים: 1. הסכנה לחָיות הגף היא אמיתית ומידית. 2. כשליש מהחולים "יסתדרו" בלי כירורג כלי דם. למרחב זה חודרים לאחרונה, חדשים לבקרים, מרפאים שונים ומשונים המתהדרים בהצלת רגליים אבודות תוך ניצול מצוקת החולים, לרוב במחיר כלכלי גבוה ולעתים קרובות – בהחמצת חלון ההזדמנויות הצר שבו קיים סיכוי לעזרה של ממש לחולים אלו.

אם נתוני מעבדת כלי הדם מראים כי החולה לוקה באיסכמיה קריטית מסכנת גף (Critical limb ischemia) – יש לבצע בדיקת דימות המבוססת על הזרקת חומר ניגוד, שמטרתה היא הדגמת העץ העורקי כדי לזהות במדויק את מיקום הפתולוגיה העורקית ואת היקפה. כך אפשר יהיה להתאים לכל חולה את דרך הטיפול המיטבית לו. הבדיקה הנפוצה והיעילה ביותר לתכלית זו היא צנתור ברירני של כלי הדם (Digital substraction angiography). בדיקה זו מבוצעת ביחידת הצנתורים, בגישה דרך עורק הירך המשותף (Common femoral artery), או דרך עורק הזרוע (Brachial artery).

סיבוכיה של בדיקה זו הם מזעריים. הסיכון המרכזי לחולים אלו היא נזק לכליה שנגרם על ידי חומר הניגוד המוזרק (Contrast induced nephropathy). גם חומרי הניגוד החדשים- כדוגמת Imeron, שהוא בעל רעילות מזערית – עדיין טומנים בחובם סיכון של פגיעה משמעותית בתפקוד הכליה, בעיקר בחולה הלוקה בנפרופתיה סוכרתית ושערכי הקראטינין שלו בעלייה.

כאשר ערכי הקראטינין נמוכים (2-1.5) מומלץ להערות לגופו כמות של כ-500 -1,000 מ"ל נוזלים לפני הבדיקה, וכן להוסיף מנות Siran‏ (N Acetyl Cysteine), המוריד את העקה החמצונית של הכליה וכך מגן עליה. כאשר ערכי הקראטינין גבוהים יותר מקובל לצמצם את כמות חומר הניגוד למינימום (30-20 סמ"ק) ולעתים משתמש המצנתר בחומרי ניגוד חליפיים, כדוגמת Gadolinium או פחמן דו-חמצני, אם כי יעילותם והמגבלות שבצדם אינם בטלים בשישים.

בחולים הלוקים באי ספיקת כליות משמעותית מקובל להימנע מהזרקת Gadolinium בשל תגובה לחומר ניגוד זה (NSF‏, Nephrogenic Systemic Fibrosis). לצורך אבחנה מקובל לבצע בקבוצת חולים זו תהודה מגנטית של כלי דם (MRA, ‏ Magnetic Resonance Angiography) ללא Gadolinium. במקרי קיצון אפשר להסתמך על תוצאות דופלקס (Duplex) לשם הערכה ראשונית של העץ העורקי לצורך חידוש זרימת הדם (שבמקרים אלו תהא ניתוחית). בחולים כאלה מומלץ להתחיל את הניתוח בחשיפת כלי הדם בשוֹק, לרוב עורק בית הברך (Popliteal artery), במדידת לחץ הדם בעורק המזין ובצילום העורקים הרחיקניים "על השולחן". כך אפשר להקטין את כמות חומר הניגוד המוזרק לערך זניח. כ-30% מהחולים יֵצאו נשכרים מהליך זה, וקטיעת רגלם תימנע.

קבלת החלטה טיפולית

עם קבלת "מפת הדרכים" מגיע הרופא המטפל לפרשת דרכים. ההחלטה בשלב זה תלויה בשני משתנים: 1. האם ניתן טכנית לבצע תיקון של כלי הדם. 2. האם החולה הוא מועמד מתאים לתיקון כזה.

קביעת המשתנה הראשון היא קלה יחסית על פי רוב, ולמעשה אפשר לסכמה באמרה הידועה: "דע מאין אתה בא ולאן אתה הולך". תיקון של כלי דם מחייב מקור זילוח מזין טוב (Inflow) ו"ערוגת השקיה" פתוחה (Outflow tract). לדוגמה, כאשר עורק הירך השטחי (SFA,‏ Superficial Femoral Artery) חסום, אבל עורק בית הברך וכל עורקי השוק פתוחים – יהיה עורק הירך המשותף העורק המזין ועורק בית הברך (מעל/מתחת לברך) יהיה עורק היעד למעקף.

נהיר לכל בר דעת כי השקה לעורק הירך המשותף, כאשר הוותין הרחיקני או עורקי הכסל בצד הנדון חסומים, וכן השקה לעורק בית הברך כאשר כל עץ השוקה (Tibial) חסום – הן בבחינת מעשה שלא ייעשה.

מרכיב נוסף שחשיבותו ניכרת הוא הצינור המוביל (Conduit). השתל המיטבי, על פי נתוני הספרות, הוא הווריד הספון הגדול. כאשר וריד זה אינו זמין אפשר לנצל את הווריד הספון הקטן או את ורידי הידיים כערוצי הולכה חליפיים. בהיעדר ורידים זמינים מקובל להשתמש בשתל מלאכותי כתחליף – לרוב בשתל המבוסס על PTFE ‏(Poly Tetra Fluroethylene). יש הנוהגים להוסיף באזור ההשקה הרחיקנית מקטע ורידי קטן (Venous cuff) כדי להקטין את הפער בהיענות דופן העורק לבין היענות המוליך המלאכותי. אמנם יעילות שתלים אלו פחותה מהשתלים הוורידיים, אך חלופה זו – גם עם דרגת פתיחות קטנה יחסית לשתל הוורידי – עדיפה לרוב פי כמה על קטיעה. יש לזכור כי המעקף אינו יעד אלא אמצעי לריפוי הפצע, כלומר שתל שתפקד כשנה וסייע להחלמת הפצע וכך מנע את הקטיעה, הוא בבחינת שתל שהשלים בהצלחה את משימתו, גם אם נסתם בתום השנה האמורה.

קביעת המשתנה השני קשה בהרבה. מרבית החולים שבהם דנים אינם "בריאים". מרביתם לוקים במחלת לב איסכמית, בפגיעה כלייתית בדרגה כזאת או אחרת, ביתר לחץ דם. מרביתם אף מעשנים, לרוב פעילים, ובעלי פגיעה ריאתית משנית, ומשום כך מצויים בדרגת סיכון גבוהה לכל הליך פולשני.

האתגר הטיפולי הוא להעצים ככל האפשר את סיכויי הצלת הגף המעורב, בסיכון מזערי. כלל חשוב הוא, כי בבחירה בין הצלת הרגל ובין הצלת החיים, עומדת קדושת החיים מעל לכול. חובה על הרופא המטפל להעריך מהי יכולת השימוש העתידי ברגל המטופלת לאחר הניתוח. לא יהא מושכל לסכן את חיי החולה בניתוח ארוך, מסובך ומסוכן אם החולה יהיה מרותק למיטתו או לכיסא גלגלים, לאחר אירוע מוחי וברגל משותקת; או כאשר החולה לוקה בשיטיון, מרותק למיטתו במשך שנים רבות וממילא אינו משתמש ברגליו כלל. עם זאת חשוב לזכור שקטיעה מעל הברך היא פעולה ניתוחית נרחבת בעלת אחוז תמותה לא מבוטל (15%-5%), איכות חיים נמוכה ותוחלת חיים קצרה (הישרדות ל-5 שנים של כ-30%). חשוב לזכור כי סיכוייו של חולה בן 75 הלוקה במחלת לב להשתקם וללכת בעזרת תותב לאחר קטיעה מעל לברך הם כ-15% בלבד. קטיעות מתחת לברך הן בעלות צפי החלמה טוב יותר, אך אין מדובר בשוני מהותי. חלק ניכר מהחולים שלא יעברו הליך משחזר כלשהו (תוך-כלי או ניתוחי) של זרימת הדם לרגלם יגיעו לקטיעה מעל לגובה הברך.

כיום הגישה התוך-כלית היא השיטה המועדפת לטיפול בסתימות קצרות ומבודדות בוותין הרחיקני, בעורקי הכסל ובעורק הירך השטחי. בחולים שאינם מיועדים להליך ניתוחי, בשל מקדם הסיכון הגבוה, נדחקים גבולות המעטפת ומבוצעים הליכים תוך-כליים נרחבים בעורק הירך השטחי ואף בעורקי השוק.

הודות לשכלול היכולות התוך-כליות אפשר כיום לשחזר את הזרימה לעורקי כף הרגל. במקרים שבהם נדרש הדבר מקובל כיום לבצע טיפול ניתוחי משולב, כלומר מעקף לעורק קריבני יחסית ופעולה תוך-כלית, דרך מעקף זה, לעץ העורקי הרחיקני. ניתוחים משולבים כאלה מחייבים חדרי ניתוח ייעודיים אשר אפשר לבצע בהם פעולות תוך-כליות מתקדמות.

בקבוצת החולים הקטנה, שבה אי אפשר לטפל תוך-כלית או ניתוחית, קיימות שלוש אפשרויות טיפול שיעילותן הוכחה, אם כי בשיעור נמוך, לעומת תיקון ישיר של זרימת הדם:

  1. שימוש בעירוי של פרוסטציקלין מלאכותי Ventavis‏ (Ilomedin). עירוי זה עשוי לסייע בהקטנת הכאב ובריפוי של פצעים שטחיים בקצות הבהונות, אולם בנוכחותם של נמק ושל זיהום משני יעילותו אפסית. החומר מוזלף לתוך הווריד וסכנותיו אינן מבוטלות. מקובל להתחיל את הטיפול במסגרת אשפוז, תוך ניטור מדויק של תגובותיו הפיזיולוגיות של החולה. אם לאחר שלושה או ארבעה ימי טיפול אין מאובחן שיפור בהסתמנות הקלינית, או שתופעות הלוואי משמעותיות – עדיף להפסיק את הטיפול לחלוטין. אם הטיפול עוזר אפשר להמשיכו במסגרת אשפוז יום. פרק הזמן המומלץ הוא עד 28 ימים.
  2. שימוש במגפיים מכניים מסוג Artassist, המייצרים גל לחץ הנודד מהבהונות לכיוון הברך בצורה מעגלית. מכשור זה פותח על ידי פרופ' ניקולאיידס ומבוסס על ריקון המיטה הוורידית מדם, על העלאת הפרש הלחצים בין הנימים העורקיים והוורידיים כדי להעלות את כמות הדם הכללית המגיעה לכף הרגל. הטיפול אינו פולשני, והחולה יכול לבצעו בעצמו בביתו. במקרים רבים מקל הטיפול על הכאב, ואף דווח – כפי שגם נראה מניסיון (לא מבוקר) – כי הוא עשוי לרפא נגעים איסכמיים קטנים.
  3. שימוש בחמצן בעל-לחץ (Hyper baric oxygen) אפשרי בחולים היכולים לשהות בתא לחץ ואשר בנשימת חמצן נקי מעלים את לחץ החמצן החלקי ברקמה באופן משמעותי (TCPO2, ‏Transcutaneous Oxygen Pressure). בטיפול זה ניתן להשיג ריפוי של כיבים איסכמיים באחוזים ניכרים, אך עם זאת יש לזכור כי מדובר בטיפול ארוך שאינו קל לחולה. 30-20 טיפולים ללא שיפור ניכר הם סיבה מספקת לחפש פתרון אחר. יעילות הטיפולים של מתן חמצן מקומי או אוזון דרך שקיות פלסטיק העוטפות את הרגל, לוטה בערפל.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתן הלדנברג ופרופ' אריה בס, המחלקה לכירורגיה של כלי דם, בית חולים אסף הרופא, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב (יוצר\י הערך)


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2012, גיליון מס' 167, מדיקל מדיה