מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

כרומוגרנין - Chromogranin - A

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף כרומוגרנין - chromogranin - A לדף הנוכחי.

     מדריך בדיקות מעבדה      
כרומוגרנין A
chromogranin A
 שמות אחרים  CgA, parathyroid secretory protein 1
מעבדה כימיה בדם או אימונוכימיה בדם
תחום גילוי וכימות של מטבוליט של גידולים סרטניים
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין כיוון שלא קיים קיט או שיטה סטנדרטית שאושרה על ידי ה-FDA למדידת CgA, מעבדות קליניות שונות מבצעות את הבדיקה בקיטים שונים, ובהתאם טווחי הנורמה שונים משמעותית. להלן דוגמאות לטווחי נורמה במעבדות קליניות מוכרות בארה"ב:
מעבדת ARUP - בשיטת electroimmunoassay - טווח תקין של CgA הוא 0-50 ננוגגרם למ"ל; Interscience Institute בשיטת ELISA - רמת CgA היא 6-40 ננוגרם למ"ל; מעבדת LabCorp - בשיטת radio-immunoassay - הטווח התקין 0-245 ננוגרם למ"ל; מעבדות Mayo Medical - בשיטת ICMA או immunochemluminomtric assay - טווח תקין פחות מ-225 ננוגרם למ"ל; מעבדת Quest Diagnostics - בשיטת ECL או electrochemluminiscence - פחות מ-36.4 ננוגרם למ"ל.
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

הבדיקה מתבצעת כאשר מתעורר חשד שתסמיני המטופל נגרמים מגידול קרצינואיד, מפיאוכרומוציטומה או מגידול נוירו-אנדוקריני אחר. תסמינים אלה יכולים לכלול הסמקה ללא-הזעה של הפנים והצוואר שיכולה להופיע באופן פתאומי בצבע אדום חזק, וכן גם שלשולים (בעיקר בלילה במקרה של קרצינואיד), בחילה או הקאות, קצב לב מהיר, נשימה שורקנית (wheezing), שיעול, וקשיי נשימה. בדיקת CgA יכולה להיות נדרשת ביחד עם בדיקת 5HIAA (או 5-הידרוקסי-אינדול-חומצה אצטית) כדי לנסות לאבחן גידולים קרצינואידים, ביחד עם קטכולאמינים, לאבחון וניטור של pheochromocytoma. ניתן להשתמש במדד CgA לגלות נוכחות של גידולים נוירו-אנדוקריניים אחרים, גם כאלה שאינם מפרישים הורמונים. למדידת CgA יש גם ערך פרוגנוסטי, ורמתו בנסיוב יכולה לנטר את מידת ההתקדמות או הנסיגה של של גידולים נוירו-אנדוקריניים לאחר התערבות ניתוחית, או טיפול תרופתי. ניתן להשתמש במדידת CgA להערכת שלבים מתקדמים של סרטן הערמונית.

בסיס פיזיולוגי

כרומוגרנין A (להלן CgA) הוא חלבון הפרשתי המורכב מ-439 חומצות אמיניות, במשקל מולקולארי של 48 עד 60 אלף דלטון, בהתאם לדרגת הגליקוזילציה והזרחון שלו. CgA נמצא בריכוז גבוה בבועיות גדולות הממוקמות בתאים נוירואנדוקריניים או תאי עצב. הוא שייך למשפחת ה-granins, הכוללת גם את כרומוגרנין B, כרומוגרנין C, וכן את secretogranin II. הכרומוגרנינים ניתנים לזיהוי לא רק בגרנולות המפרישות של המערכת הנוירו-אנדוקרינית, אלא גם בנוירונים במערכת העצבים המרכזית וההיקפית.

חלבון CgA מכיל מספר נקודות ביקוע בהן נתרחש חיתוך פרוטאוליטי על ידי convertase, ליצירה של מספר רב של פפטידים פעילים ביולוגית כגון vasostatin I ,vasostatin II ,pancreastatin ,catestatin ,parastatin ו-serpinin. פפטידים אלה בדרך כלל מדכאים את ההשפעה האוטוקרינית או הפאראקרינית של תאים מפרישי הורמונים. פפטידים נוספים הנוצרים מביקוע CgA הם chromostatin כמו גם WE-14 ו-GE-25, אך פעילותם של אלה אינה ברורה.

יש לציין שמספר גידולים שאינם נגזרים מרקמות אנדוקריניות או נוירואנדוקריניות קלאסיות, אך מכילים תאים התמיינות נוירואנדוקרינית חלקית, כגון קרצינומת התאים הקטנים בריאה או קרצינומה של הערמונית, יגרמו להפרשה ולהגברת CgA בנסיוב. מדידת CgA אינה מוגדרת היטב בגידולים האחרונים, פרט לאפשרות לנטר בעזרת רמה זו שלבים מתקדמים של קרצינומה של הערמונית. נוכחות רקמתית של CgA: דוגמאות לתאים מייצרים CgA הם תאי chromaffin בליבת האדרנל, ב-paraganglia, בתאי בטא או בתאים דמויי-אנטרוכרומאפין בלבלב.

CgA מאוחסן בדרך כלל עם נוירופפטיד, והוא מגלה פעילות אוטוקרינית ופאראקרינית של התאים הנוירואנדורינים. יש ראיות לכך שתוצרי הביקוע הפפטידיים של CgA, כרוכים בפעילויות מגוונות כמו וויסות לחץ דם (catestatin), מטבוליזם של גלוקוזה (pancreastatin ,catestatin), הגנה על תאי עצב (serpinin) ואנגיוגניות של גידולים סרטניים (vasostatin I ,vasostatin II).

תפקידם של גראנינים בתוך בועיות התאים (granules) הוא לשמר ולווסת את הפרשתם של חומרים בעלי משמעות מאותתת-אנדוקרינית מבועיות אלה. בין האחרונים נכללים הורמונים ונירוטרנסמיטורים שהפרשתם תלויה ברמת סידן או ב-pH, וכן נוירופפטידים והורמונים פפטידיים ששיפעולם נעשה על ידי פעילות האנזים convertase ברמת ה-prohormone.

בשל היותו כה נפוץ ברקמות נוירואנדוקריניות, CgA יכול להיות שימושי כסמן אבחוני לגידולים נוירואנדוקריניים כולל קרצינואידים, פיאוכרומוציטומות, נוירובלסטומות, קרצינומה מדולארית של התירואיד (MTC), מספר גידולים ביותרת המוח. כמו כן יש משמעות לגילוי CgA בהקשר של גידולים של islet cells בלבלב, וכן גידולי APUD, של תאים אנדוקריניים שמצטיינים בתכולה גבוהה של Amine, בספיגה ניכרת של Amine Precursors, ותכולה גבוהה של האנזים Decarboxylase.

גידול קרצינואיד באופן מיוחד מפריש כמעט תמיד CgA בדרך כלל ביחד עם אמינים ספציפיים בעיקר סרוטונין (5hydroxytryptamine ופפטידים אחדים. גידולי קרצינואיד מתחלקים בחלוקה משנית לכאלה של קדמת המעי (foregut carcinoids) הנובעים מהקיבה, לבלב ותריסריון (כ-15% מכלל הקרצינואידים), כאלה של המעי התיכון (midgut carcinoids) המתרחשים ב-jejunum, ב-ileum או בתוספתן (כ-70% מהמקרים), וקרצינואידים שמקורם במעי האחורי (hindgut carcinoids), במעי הגס ובחלחולת (כ-15% מהמקרים).

לקרצינואידים יש מגוון רחב של אגרסיביות כאשר אין קו מפריד ברור בין כאלה שהם ממאירים או שפירים. בגידולי קרצינואיד מתקדמים התמותה נמצאת במתאם לריכוזי האמינים הביוגנים והורמונים הפפטידים המופרשים, כמו גם למידת פיזורם הסמוך או המרוחק מן הגידול של חומרים מופרשים אלה. רמת CgA ו-5HIAA, נחשבים סמני הקו-הראשון הביוכימיים השימושיים ביותר של מעקב בחולים עם גידולי קרצינואיד. רמת 5HIAA בשתן וזו של CgA בנסיוב גדלה פרופורציונית למסת גידול קרצינואיד, ומכן גם המשמעות הפרוגנוסטית של מדידות אלה.

רוב הגידולים של המעי התיכון והאחורי מפרישים CgA גם אם אלה אינם מייצרים כמויות גדולות של סרוטונין או של 5HIAA. ההנחיות המקובלות ממליצות על 3-12 מדידות חודשיות של CgA או של 5HIAA כמעקב אחר קרצינואידים של המעי התיכון. מטופלים עם קרצינואיד ממקור של המעי הקדמי, אמורים אף הם להיות מנוטרים על ידי מדידת CgA או 5HIAA, אם הם נמצאים בעלי רמות מוגברות של השניים באבחנה המקורית של המצא הסרטני. גידולי קרצינואיד של המעי האחורי אינם מפרישים סרוטונין, וכתוצאה מכך מומלצת בהם רק מדידת CgA. שינוי ברמת CgA בנסיוב של 40-50% נחשב שינוי משמעותי בהערכת התקדמות או נסיגה של הגידול.

פענוח ממצאי מדידת רמת CgA

גידולים נוירואנדוקריניים ממקור מעי-לבלב-קיבה הנצבעים היסטוכימית באופן חיובי ל-CgA, הם: גידולי קרצינואיד, גסטרינומה, אינסולינומה, גלוקגונומה, VIPoma ו-somatostatinoma.

גידולי בלוטת התריס (תירואיד) או יותרת בלוטת התריס (פאראתירואיד) הנצבעים היסטוכימית באופן חיובי ל-CgA, הם: medullary thyroid cancer או MTC, וגידולים של ה-parathyroid.

גידולים במערכת העצבים הנצבעים היסטוכימית באופן חיוב ל-CgA, הם: נוירובלסטומה, מדולובלסטומה, גנגליונוירומה ו-ganglioneuroblastoma, pituitary adenoma.

גידולים של מערכת האדרנל הנצבעים היסטוכימית באופן חיובי ל-CgA, הם: פיאוכרומוציטומה וגדולים בריאות כולל small cell cancer.

עליה ברמת CgA בנסיוב, נמצאת במתאם עם גודלו דרגת הממאירות וההיסטופתולוגיה של השאת הנוירואנדוקרינית, כאשר רמתו גבוהה יותר בגידולים ממאירים בדרגת התמיינות (דיפרנציאיציה) גבוהה. מדידת CgA בדרך כלל נדרשת לגלות שאת מסוג carcinoid, פיאוכרומוציטומה, נוירובלסטומה, paraganglioma, medullary thyroid cancer (MTC), parathyroid adenomas ולעתים גם בבירור של small cell lung cancer. CgA יכול להיות מוגבר גם בשלבים מתקדמים של אדנוקרצינומה של בלוטת הערמונית, אך לעתים גם במצבי יתר לחץ-דם, מחלה דלקתית של המעי, chronic atrophic gastritis, כשל או ממאירות של הכבד, במצבי אי-ספיקת לב, בסוכרת, בדלקת מפרקים שגרונית (RA), או בצריכה של תכשירי PPI. כיוון ש- CgA מפונה מהגוף על ידי הכליות, רמתו גבוהה בדרך כלל במצבי אי ספיקת כליות. CgA יכול להיות גבוה בשאתות של יותרת המוח, או ב- incidentaloma של יותרת הכליה.

מדד CgA לסיוע בהערכת גידול קרצינואידי

CgA נמצא מוגבר בערך ב-90% ממטופלים עם גידול קרצינואידי תסמיני או מתקדם בשלב ה- carcinoid syndrome, בדרך כלל ברמות הגבוהות פי כמה מרמת הנורמה. מדידות CgA בנסיוב מתאימות במיוחד לאבחון גידולי מעי אחורי, שכן במקרים אלה CgA מוגבר כמעט בכל המקרים גם אם רמות סרוטונין או 5-HIAA תקינות. CgA נמצא מוגבר גם ב-80 עד 90% מהמטופלים עם גידולים תסמיניים של המעי התיכון או המעי הקדמי.

כדי להשיג רגישות מרבית באבחון הראשוני של גידול קרצינואיד חשוד, כדאי למדוד רמתCgA בנסיוב ורמת 5-HIAA בשתן, ואם הדבר מתאפשר גם את רמת סרוטונין בנסיוב. ברוב המקרים, אם אף לא אחד ממדדים אלה נמצא מוגבר, ניתן לשלול קרצינואיד, אם כי במקרים מסוימים תידרש גם מדידת סרוטונין בשתן. כדוגמה ניתן להביא גידול של המעי התיכון, שאינו מפריש CgA ומייצר רק 5-hydroxytryptophan במקום סרוטונין. במקרה כזה רמות של CgA וסרוטונין בנסיוב, ואלה של 5-HIAA בשתן לא תהיינה מוגברות. עם זאת, הכליות יכולות להסב 5-hydroxytryptophan לסרוטונין, ולהביא לרמת סרוטונין גבוהה בשתן.

מדד CgA לסיוע באבחון גידולים נוירו-אנדוקריניים אחרים

בנבדקים עם גידולים נחשדים שאינם קרצינואיד, רמת CgA בדרך כלל מוגברת במקביל לרמת אמינים ספציפיים, הורמונים פפטידיים ונוירוטרנסמיטורים שיכולים להיווצר. העלייה ברמת CgA פחות בולטת במקרים אלה מאשר זו שבגידול קרצינואיד, לכן יש חשיבות לגילוי של תוצרים אחרים של הגידול הנחשד. עם זאת, מדידת CgA יכול לעתים לסייע באבחון של גידולים אלה אם המדידה של הורמונים ספציפיים מתקבלת בלתי-פסקנית. זהו המקרה בעיקר עם פיאוכרומוציטומה או נוירובלסטומה, בהם רמות CgA יכולות להיות מוגברות משמעותית, ולכן היא יכולה לתרום מידע אבחוני לאישוש הממצא נוסף למדידה של הורמונים ספציפיים. במיוחד יכולה מדידת CgA לספק מידע אבחוני חיוני במטופלים עם עליה מתונה בקטכולאמינים או ב-metanephrins. עליה מתונה כזו מייצגת לעתים קרובות תוצאות שהן false-positive.


מקראה:
MTC - medullary thyroid carcinoma;
NSE - neuronal-specific enolase;
PD - poorly differentiated;
PP-pancreatic polypeptide;
NET - neuro-endocrine tumor.

מדד CgA להערכה ומעקב במקרים של סרטן הערמונית

גידולים של סרטן הערמונית מכילים לעתים קרובות תאים עם התמיינות נוירו-אנדוקרינית חלקית. תאים אלה מפרישים CgA, אם כי הכמויות המופרשות ברוב המקרים אינן מספיקות שניתן יהיה להתבסס עליהן לאבחון של סרטן הערמונית. עם זאת, במטופלים במצב מתקדם של סרטן הערמונית, ניתן למצוא רמות מוגברות של CgA, מה שמוכיח שגידולים אלה מכילים כמות משמעותית של אוכלוסיית תאים נוירו-אנדוקריניים. גידולים אלה בדרך כלל עמידים לטיפול בגישה אנטי-אנדרוגנית, ויש להם פרוגנוזה גרועה.

סיבות לרמה מוגברת של CgA שאינן נובעות מגידול קרצינואידי או מגידולים נוירואנדוקריניים

  • תכשירים מעכבים של משאבת המימן (Proton pump inhibitors): תרופות המעודדות הפרשה של תאים נוירואנדוקריניים יכולים לתת תוצאה מוגברת כזובה במיוחד של CgA. תכשירי PPI דוגמת omeprazole, לטיפול בחומציות הוושט והקיבה או בכיבים של הקיבה-תריסריון, גורמים לעליה משמעותית ברמות CgA בנסיוב, שהיא לעתים פי כמה יותר גבוהה מרמתו התקינה של CgA. נתוני מחקר שהתבצע בלמעלה מ-1,700 דגימות דם הראתה תוצאה ממוצעת של 790 ננוגרם למ"ל (כאשר רמה ממוצעת תקינה של CgA באותה מעבדה נקבעה כ-53 ננוגרם למ"ל). לכן מקובל להפסיק טיפול ב-PPI לפחות שבועיים לפני מדידת CgA במטופל. אם הטיפול לנטרול חומציות הקיבה חיוני ביותר, ניתן לטפל בפרק זמן זה באנטגוניסטים של הקולטן H2 במינון מתון.
גם atrophic gastritis ואנמיה ממאירה יכולים לגרום לרמות מוגברות של CgA באותו מנגנון שבו נגרמת עליה זו על ידי PPI, דהינו אי העיכוב על ידי משוב של יצירת ההורמון gastrin כתוצאה מחומציות שאינה מספקת של הקיבה (gastric achlorhydia).
  • פגיעה בתפקוד הכבד או הכליה: פינוי של CgA או של הפפטידים תוצרי הפירוק שלו מהגוף, נעשה במשולב על ידי מטבוליזם של תוצרים אלה בכבד והפרשתם על ידי הכליות. השפעת כשל של הכבד היא יחסית קטנה בהקשר זה בהיעדר קרצינומה הפאטו-צלולארית, או בכשל דוהר של הכבד. לעומת זאת, גם פגיעה מתונה בתפקוד כליות יכולה להגביר רמת CgA, ובנבדקים עם אי ספיקה סופנית של הכליות יימצאו רמות CgA ברמה הדומה לזו המתקבלת בטיפול עם PPIs.
  • גידולים לא נוירו-אנדוקריניים: לעתים תתקבל עליה מתונה ברמת CgA בנסיוב, במקרים של גידולים שאינם ממקור נוירו-אנדרוריני. כדוגמה ניתן להביא את סרטן האשכים, בו יש דיווחים על רמה ממוצעת של 210 ננוגרם למ"ל, או פי-4 מרמת הנורמה של סמן זה.

הערות טכניות כלליות על המבדק של CgA

  • נכון לשנת 2012 לא קיים מדד כיול אוניברסאלי למדידת CgA בנסיוב, המתבצעת בשיטה של immuno-assay. בנוסף, שיטות או מכלולים שונים למדידה זו, עושים שימוש בנוגדנים שונים המכוונים כנגד CgA, ואלה מגיבים באופן שונה כלפי חלבון זה או כלפי מקטעים פפטידיים שלו הנמצאים בנסיוב. לכן, מדידת CgA באותה דגימת דם עלולה לתת תוצאות שונות משמעותית במעבדות שונות המשתמשות בקיטים שונים. לכן חיוני שמדידות מחזוריות של CgA בפרקי זמן שונים באותו נבדק יתבצעו במעבדה אחת.
  • הפרעה כתוצאה מנוגדנים הטרופיליים: כמו בכל שיטת המדידה האימונומטריות יש תמיד אפשרות נמוכה, אם כי בהחלט קיימת, של תוצאה כזובה-חיובית (false positive) בנבדקים עם רמה משמעותית של נוגדנים הטרופיליים. נוגדנים אלה מצויים רק לעתים נדירות באוכלוסיה בריאה, אך מציאותם מוכרת בקצב הולך וגדל בנבדקים עם מחלות אוטו-אימוניות או כאלה לאחר שעברו תהליך ריגוש (sensitization) לחלבונים של מכרסמים (דהינו מטופלים שהוזרקו עם נוגדנים חד-שבטיים ממקור עכבר למטרות אבחוניות או טיפוליות או שעברו חשיפה אחרת לחלבוני חיות מסיבה כלשהי).
ייתכן גם מצב של שפעול מערכת החיסון שלהם כתוצאה מהדבקה בפתוגן זר, במחלה אוטואימונית, או אף בחולים מסוימים עם מחלות ממאירות. ניתן להפחית את ההסתברות של הפרעה בביצוע מדידת CgA על ידי נוגדנים הטרופיליים על ידי הוספת ריאגנטים החוסמים השפעה זו.
  • מקטעים (פרגמנטים) של CgA שעלולים להפריע להערכה נכונה של רמת CgA: לעתים דגימות הנבדקים מכילות תערובת של מקטעי CgA כתוצאה מביקוע פרוטאוליטי של החלבון. מקטעים אלה עלולים לתת תוצאות מוגברות כזובות בפרט בדגימות עם רמות CgA גבוהות יחסית שיש צורך למהול אותן כדי שהתוצאה המתקבלת תהיה בתחום הלינארי של הבדיקה.

הוראות לביצוע הבדיקה

למרות שרוב המעבדות אינן ממליצות על צום של 8-12 שעות לפני הבדיקה, מצטברות ראיות לפיהן אכילה בטווח זמן של 2-3 שעות לפני נטילת דגימת הדם, עלולה להשפיע על תוצאות הבדיקה, לכן מומלץ אמנם להיות בצום. איסוף הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת ג'ל, כאשר יש לפסול דגימת דם המוליטית במיוחד (+++). לאחר הפרדת הנסיוב מהתאים, יש לאחסן את הנסיוב בקירור (יציב עד שבועיים) או בהקפאה (יציב עד 6 חודשים).

ראו גם