מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

לידה מכשירנית - Assisted delivery

מתוך ויקירפואה

לידה מכשירנית
Assisted delivery
[[File:|250px]]
Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
יוצר הערך דר' מאור ממן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםלידה

לידה מכשירנית הנה לידה שבה נעשה שימוש במלקחיים (2 כפות מצטלבות) או בואקום, כאשר יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, וניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה. השימוש במלקחיים נעשה על ידי הכנסה של הלהב השמאלי ואחריו של הלהב הימני. הכנסת הלהב מתבצעת לאורך הקוטר העורפי-סנטרי (Occipito-mental) של ראש העובר. השימוש בואקום מתבצע על ידי מיקום מרכז הגביע (Cup) מעל תֶּפֶר הַחֵץ (Sagittal suture), כ-3 ס"מ (סנטימטר) לפני המרפס (Fontanelle) האחורי. השימוש בשיטות אלה לצורך סיום הלידה נושא בחובו סיבוכים ועלייה בתחלואה אימהית ועוברית.

מלקחיים

מלקחיים הנן 2 כפות מצטלבות. לכל כף ישנם 4 חלקים: להב/כף (Blade), שוק (Shank), מנעול (Lock), וידית (Handle). לכל כף ישנן 2 עקומות: עקומת אגן (Pelvic curve) ועקומת ראש (Cephalic curve).

  • במלקחי Simpson עקומת האגן רחבה והשוקיים מקבילים
  • במלקחי Tucker-McLane השוקיים מצטלבים והלהב שלם ללא חור
  • במלקחי Kielland הסוגר הוא מסוג מנעול הזזה (Sliding lock)

Tucker-McLane משמשים כשהראש עגול [אופייני לולדניות (Multipara)] ו-Simpson לראשים בעלי תבנית (Molded) שמאפיינים נשים שלא ילדו מעולם (Nullipara).

סיווג לפי איגוד רופאי הנשים האמריקאי (ACOG 2000) תחנה וסיבוב (Station and rotation)
  • מוצא (Outlet): הראש לוחץ על חיץ הנקבים (Perineum) ונראה במְבוֹא הַנַּרְתִּיק (Introitus) מבלי להפריד את השפתיים, סיבוב <45°
  • נמוך (Low): מיקום הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, 45° < סיבוב
  • אמצע האגן (Midpelvis): הראש גבוה מ- 2+ ס"מ, לא בשימוש

הרדמה אפידורלית (Epidural) יכולה להאט את השלב השני של הלידה ולהפריע לסיבוב ראש העובר למַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי (OP, ‏Occiput Posterior).

מַצַּב עֹרֶף אֲחוֹרָנִי מַתְמִיד (POP, ‏Persistent Occiput Posterior) נמצא ב-27% מהלידות עם הרדמה אפידורלית לעומת 8% מהלידות בלי הרדמה אפידורלית. במחקר מפורטלנד נמצאה שכיחות של פי 2 שימוש במלקחיים בקרב יולדות עם הרדמה אפידורלית.

התוויות אימהיות:

  1. שלב שני מוארך (Prolonged second stage):
    • מבכירה: חוסר התקדמות הלידה במשך 3 שעות (עם הרדמה אפידורלית) או שעתיים (ללא הרדמה אפידורלית)
    • ולדנית: חוסר התקדמות הלידה במשך שעתיים (עם הרדמה אפידורלית) או שעה (ללא הרדמה אפידורלית)
  2. בעיות בריאותיות: מחלת לב, אסתמה, אוטם שריר הלב, בעיות נוירולוגיות
  3. תשישות, חוסר שיתוף פעולה

התוויות עובריות:

  1. ניטור
  2. צניחת חבל הטבור
  3. היפרדות שליה
טכניקה

מכניסים את הלהב השמאלי ואחריו את הלהב הימני. הכנסת הלהב היא לאורך הקוטר העורפי-סנטרי של ראש העובר.

ניתן לסיים את הלידה באמצעות התמרון על שם Ritgen.

סיבוב ידני (Manual rotation) של הראש למצב עורף אחורני: כשהראש במצב עורף אחורני ימני, משתמשים ביד שמאל ובסיבוב כנגד כיוון השעון. כשהראש במצב עורף אחורני שמאלי, משתמשים ביד ימין והסיבוב יתבצע בכיוון השעון. אגן שטוח (Platypelloid pelvis) יכול להיות קשור למצב עורף אחורני מתמיד עקב הפרעה לסיבוב.

לידת מלקחיים במצב עורף אחורני: המשיכה מתבצעת בצורה ישרה עד שבסיס האף מגיע מתחת למאחה עצמות החיק (Symphysis pubis), לאחר מכן יש לבצע משיכה איטית כלפי מעלה, עד שהעורף מופיע בגבול הקדמי של חיץ הנקבים, ואז שוב משיכה כלפי מטה עד יציאת הראש. מצב עורף אחורני גורם להרחבה גדולה יותר של הפות, ויתכן ויהיה צורך בחיתוך חיץ (Episiotomy) גדול יותר.

בעורף אחורני מתמיד, שעור הקרעים החמורים של חיץ הנקבים גדול יותר, ובקרב קבוצת הנשים שעברו לידת מלקחיים, הוא גדול אף יותר. בנוסף, לתינוקות שנולדו במצב עורף אחורני מתמיד, היה שיעור גבוה יותר (1%) של פגיעה במקלעת הברכיאלית בילודים (Erb's palsy) ושל שיתוק עצב הפנים (Facial nerve palsy)‏ (2%). שלושת סוגי המלקחיים משמשים לסיבוב של הראש במצב עורף אחורני אלכסוני (Occiput oblique posterior). ניתן לסובב ב- 45° למצב עורף אחורני או ב- 135° למצב עורף קדמי (OA, ‏Occiput anterior). אם משתמשים ב- Simpson או ב- Tucker-McLane, הראש חייב להיות בכיפוף (Flexion). תנאי זה אינו נחוץ אם משתמשים ב- Kielland בעלי עקומת האגן הישרה.

אם בוצע סיבוב למצב עורף קדמי בשימוש ב- Simpson או ב- Tucker McLane, בסיום הסיבוב המלקחיים ימצאו כאשר עקומת האגן נוטה כלפי מטה. לכן מומלץ להוציא את המלקחיים ולהכניסם שוב בכיוון הנכון. מלקחי Kielland משמשים לסיבוב כשהראש במצב עורף רוחבי (OT, ‏Occiput transverse).

שימוש במלקחיים במצג פנים יעשה רק כשהמצג הנו סנטר קדמי (Mento-anterior). מושכים למטה עד שהסנטר מתחת למאחה עצמות החיק ואז מושכים כלפי מעלה.

תחלואה אימהית

בלידת מלקחיים מסוג מוצא (Outlet forceps) עם צורך בסיבוב של עד 45°, אין עליה בתחלואה אימהית.

בלידת מלקחיים מסוג נמוך (Low forceps) עם סיבוב של יותר מ- 45°, ישנה עליה משמעותית בתחלואה אימהית.

הצורך במתן עירוי דם עולה בלידה מכשירנית (ואקום-6.1%, מלקחיים-4.2%) לעומת ניתוח קיסרי (1.4%).

קרעים בנרתיק: שיעור הקרעים מדרגה IV/III הנו גבוה בלידת מלקחיים. 13% בלידת מלקחיים מסוג מוצא, 22% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב קטן מ- 45°, 44% בלידת מלקחיים מסוג נמוך עם סיבוב גדול מ- 45° ו-37% בלידת מלקחיים מסוג אמצע האגן.

בשנים האחרונות יש ירידה בחיתוכי החיץ בשימוש בואקום ובמלקחיים, מלווה בירידה בקרעים מדרגה IV, אך ללא שינוי בקרעים מדרגה III.

אי נקיטת שתן (Urinary incontinence) ואי נקיטת צואה (Fecal incontinence) - קשורים ללידות עם חיתוכי חיץ גדולים וקרעים מדרגה IV/III ששכיחות יותר במלקחיים. אצירת שתן בנשים אחרי לידת מלקחיים יכולה להיות ארוכה יותר יחסית לואקום או ללידה רגילה. גם אי ספיקה של הסוגר האנאלי שכיחה יותר אחרי לידת מלקחיים. Sultan תאר הפרעות צְאִיָּה (Defecation) ב- 38% מהנשים אחרי לידת מלקחיים, ב- 12% מהנשים אחרי לידת ואקום לעומת 4% בלידה נרתיקית. חצי מהנשים עם קרע מדרגה III סבלו מאי נקיטת צואה.

פגיעה בסוגר האנאלי נצפתה בבדיקת על-שמע (US, ‏Ultrasound) ב-85% מהנשים עם קרע מדרגה III, לעומת 33% ללא קרע. הפגיעה בשריר גורמת לרוב הפגיעות בסוגר אם כי גם נזק לעצב הָעֶרְוָה (Pudendal nerve) יכול להיות הגורם. למרות הפגיעות הללו, כנראה שלטווח ארוך אין שוני בשכיחות אי נקיטת הצואה בהשוואת לידת מלקחיים, לידת ואקום או לידה נרתיקית.

דלקת הרחם (Metritis): שכיחה יותר דווקא אחרי ניתוח קיסרי יחסית ללידה רגילה או מכשירנית.

תחלואה עוברית
  1. דימום תוך גולגולתי (ICH ,‏Intracranial Hemorrhage): שכיחות גבוהה יותר בקרב לידות מלקחיים
  2. פגיעה בעצב הפנים (לרוב זמנית)
  3. פגיעה במקלעת הברכיאלית פי 3.4 בלידת במלקחיים, ופי 2.7 בלידת ואקום
  4. שכיחות גבוהה של צְרוֹר דָּם בָּרֹאשׁ (Cephalohematoma), עליית בילירובין, דימומים ברשתית
  5. אין שוני באינטליגנציה בהשוואת צורות הלידה השונות

ואקום

יתרונות הואקום נעוצים בכך שאין צורך להכניס להבי מתכת לתוך תעלת הלידה, ניתן לסובב את ראש העובר מבלי לגרום נזקים לתעלת הלידה, הלחץ התוך גולגולתי נמוך יותר ממלקחיים, והגביע ישתחרר לרוב לפני שייוצר לחץ במשיכה שיכול לגרום לנזק לעובר, ודורש פחות מיומנות.

בהשוואת הגביע המתכתי עם הסילסטי (Silastic)- אין הבדל בשיעור הטראומה לתעלת הלידה, טראומה לקרקפת העובר או מדד אפגר (Apgar). גם שיעור הפשיטות (Extensions) של חיתוך החיץ דומה. הגביע הסילסטי תופס יותר שטח פנים על הקרקפת אך נוטה להישמט יותר.

מחקר אחר מצא שיעור כישלון גבוה יותר בגביע הסילסטי שמלווה בשיעור נמוך יותר של פציעות קרקפת.

התוויות נגד:

  • חוסר ניסיון של המיילד
  • ראש במיקום גבוה באגן
  • חשד לאִי-הַתְאָמָה שֶׁל רֹאשׁ וְאַגָּן (Cephalopelvic disproportion)

התוויות נגד יחסיות:

מיקום הגביע: מרכז הגביע מעל תֶּפֶר הַחֵץ, כ-3 ס"מ לפני המרפס האחורי. מיקום קדמי יותר יגרום לפשיטה של הצוואר של העובר.

בגביע מתכתי: העלאת לחץ בקצב של 0.2 ק"ג (קילוגרם)/ס"מ^2 כל 2 דקות, עד לחץ של 0.8 ק"ג/ס"מ^2 (או 600 מילימטר כספית).

בגביע סילסטי ניתן להגיע ללחץ סופי תוך דקה.

סיבוכים עובריים: יותר פציעות קרקפת בגביע המתכתי, יותר דימומים ויתר בילירובין בדם. פרע כתפיים (Shoulder dystocia) וצרור דם בראש מתרחשים פי 2 בלידת ואקום בהשוואה ללידת מלקחיים. דמום רשתית גם כן מתרחש יותר בלידת ואקום.

ביבליוגרפיה

  • Williams

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון (יוצר\י הערך)