מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

לקטאט דהידרוגנאזה - Lactic dehydrogenase

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
לקטאט דהידרוגנאזה
Lactic dehydrogenase
 שמות אחרים  LDH
מעבדה כימיה בדם, ובדיקת נוזל השדרה
Covers bdikot.jpg
יחידות מדידה יחידות לליטר, IU/L
 
טווח ערכים תקין ערכי LDH מראים שונוּת ניכרת בין המעבדות, בתלות בשיטת הבדיקה. כאשר נמדדת פעילות LDH בהפיכת לקטאט לפירובאט תחום הערכים בגברים הוא 63-155 יחידות לליטר, ובנשים תחום ערכי האנזים 62-131 יחידות לליטר. בתינוקות בני יום עד 10 ימים ניתן למצוא ערכים מוגברים משמעותי בתחום של 400-1,300 יחידות לליטר, מגיל שבועיים עד שנתיים ערכי LDH יהיו 130-390 יחידות לליטר, מגיל שנתיים עד גיל 12 שנה, ערכי LDH הם בתחום של 101-270 יחידות לליטר, ומעל גיל 12 הערכים הם כמו בבוגרים. לעומת זאת אם LDH נמדד על בסיס הפיכת פירובאט ללקטאט, הערכים בדרך כלל גבוהים יותר: 90 עד 320 בגברים, ו-84 עד 295 בנשים. חשוב שכל מעבדה תקבע את ערכי הנורמה שלה על פי שיטת הבדיקה והקיט המשמש אותה, במדידה של פעילות LDH במדגם של מספר מאות גברים ונשים בבריאות מלאה, כדי להגיע לערכי נורמה המקובלים באותה מעבדה. בנוזל עמוד השדרה (CSF) נחשבים לתקינים ערכי LDH שמתחת ל-20 יחידות לליטר
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

לעתים קרובות מודדים רמת LDH לברור נזק רקמתי. האנזים נפוץ ברקמות גוף רבות כמו הלב, כבד, כליות, שריר השלד, מוח, ריאות ותאי-דם. בשגרת העשייה הרפואית נמדדת רמת LDH לאבחון נזק לכבד, תסחיף ריאתי ואוטם בריאות, וכן מעקב אחר תוצאות טיפול כימותרפי בגידולים מסוימים. מבצעים בדיקת LDH לנטר נזק הנגרם בגין טראומה לשריר או אף לזהות מצבי אנמיה המוליטית, ואנמיה ממאירה או מגלובלסטית. הרס ניכר של כדוריות דם אדומה יגביר בהרבה את רמת LDH, שכן רמת אנזים זה בתוך הכדוריות גבוה פי-100 לערך מרמתו בפלזמה. מדידת חמשת האיזואנזימים של LDH מתבצעת לאבחנה מבדלת כדי לסייע בזיהוי האברים או הרקמות הפגועים. כאשר מזוהה מפגע כרוני או חריף, רמת LDH עשויה לשמש במעקב אחר החמרת המפגע או התפוגגותו. הדרישה למדידת רמת LDH ב-CSF עשויה לסייע באבחנה מבדלת בין דלקת קרום המוח (מנינגיטיס) חיידקתית או נגיפית, או מצב של אנצפליטיס. בעבר שימשה מדידת LDH והאיזואנזימים שלו להערכת מצבים של אוטם שריר הלב, אך בדיקה זו פינתה מקומה למדדים קרדיאליים ספציפיים דוגמת טרופונין.

בסיס פיזיולוגי

LDH הוא אנזים ציטופלזמתי שנמצא בכל תאי הגוף כולל כדוריות דם אדומות. משקלו המולקולארי 140,000, והוא טטרמר המורכב מ-4 תת-יחידות שכל אחת מהן מכילה 330 חומצות אמיניות. התפקיד הקטליטי של LDH הוא במעבר מפירובאט ללקטאט ולהיפך, כאשר +NADH ו +NAD, משמשים לקליטת או מסירת פרוטון, בהתאמה. LDH הופך פירובאט שהוא תוצר הקצה של תהליך הגליקוליזה ללקטאט, בתנאים אנארוביים של חוסר חמצן, והוא מבצע את הריאציה ההפוכה כחלק ממעגל Cori בכבד. בריכוזים גבוהים של לקטאט, LDH מעכב על ידי משוב (feedback) את הפיכת פירובאט ללקטאט. הפיכת לקטאט המצטבר בשריר בעת מאמץ לפירובאט חיוני ליצירת אנרגיה בשריר.

איזואנזימים או איזופורמים של LDH: לאנזים זה יש 5 איזואנזימים שהמבנה שלהם הוא של טטרמרים המורכבים כל אחד מ-4 תת-יחידות M או-H המקודדות על ידי הגנים LDHA ו-LDHB, בהתאמה: LDH-1 מורכב מ-4 יחידות H והוא נמצא בלב ובכדוריות דם אדומות; LDH-2 המורכב מ-3 יחידות H, ויחידה אחת M, נמצא במערכת הרטיקולואנדותליאלית, בכליות ובאריתרוציטים; LDH-3 מורכב מ-2 יחידות H ו-2יחידות M שנמצא בעיקר בריאות; LDH-4 שמורכב מיחידת H אחת ו-3 יחידות M, נמצא בכבד ובשריר אך גם בכליות, בשליה ובבלוטת הלבלב; LDH-5 המורכב מ-4 יחידות M, נמצא בכבד ובשריר מחוספס.

הטֶטרָמֶר של תת-יחידות H המרכיב את LDH-1, הוא בעל זיקה לפירובאט הקטנה פי-10, מאשר זיקת LDH-5, טטרמר של תת-יחידות M, לפירובאט. לכן, LDH-1 מקטלז באופן מועדף את הפיכת לקטאט לפירובאט. ההנחה היא שבגין תכונותיו הקינטיות, האיזואנזים LDH-1 שולט ברקמות המקבלות אספקת חמצן עשירה, כגון רקמת הלב, כיוון שרקמות אלה עוברת מטבוליזם חימצוני שאינו מביא בדרך כלל להצטברות לקטאט, כיוון שרקמות אלה מסוגלות לנצל לקטאט כדלק. לעומת זאת, איזואנזים LDH-5, הוא הצורה השלטת בשרירי השלד, התלויים יותר בגליקוליזה אנארובית ובהם מצטבר פירובאט בתנאים אלה. תאי שריר, בהם שולט LDH-5, מסוגלים טוב יותר להפוך פירובאט ללקטאט, ולייצר +NAD, ובכך לאפשר את הריאקציות יוצרות האנרגיה (ATP) של מעגל הגליקוליזה.

שתי תת היחידות M ו-H מקודדות על ידי 2 גנים שונים: תת היחידה M מקודדת על ידי הגן LDHA הממוקם על כרומוזום 11 (11q15.4), ואילו תת יחידה H מקודדת על ידי הגן LDHB הממוקם על כרומוזום 12 (12q12.2). איזואנזים ששי LDHC או LDHX, מתבטא רק באשכים והגן שלו כנראה נגזר מהגן LDHA, שכן מיקומו של האחרון על כרומוזום 12 (12q15.5-12q15.3), חופף או משיק למיקומו של הגן LDHA. איזואנזים נוסף תואר, LDH-6, שמקורו כנראה בכבד, המופיע באלקטרופורזה בעמדה קטודית ל-LDH-5, כאשר הפרוגנוזה גרועה. אך בהמשך התברר שמדובר כנראה באנזים אלכוהול דהידרוגנאזה.

LDH-1 מהווה 17-28% מסךLDH ;LDH-2 מהווה 32-40% מסך LDH; LDH-3 מהווה 18-27% מסך LDH; LDH-4 מהווה 6-16% מסך LDH; LDH-5 מהווה4-12% מסך מדידת LDH.

בדרך כלל האיזואנזים השולט בנסיוב הוא LDH-2, כאשר היחס LDH-1/LDH-2 אינו עולה על 0.76. כאשר רמת LDH-1 עולה על זו של LDH-2, מה שנהוג לכנות "flipped pattern", מעיד הדבר על אוטם שריר לב שהרי LHD-1 מופיע בלעדית ברקמת הלב. כיום כבר לא נהוג כבעבר להשתמש ביחס בין LDH-1/LDH-2 לצורך אבחון אוטם שריר הלב, אם כי יתרון מסוים שיש למדד האחרון על פני מדידת רמת CPK-MB, הוא בכך ששיא היפוך היחס בין שני איזואנזימים אלה מתרחש 3-4 ימים לאחר אירוע האוטם, והוא עשוי לסייע במקרה של נבדק המגיע לרופא עם תלונות על כאבים החזה שהחלו לפני ימים אחדים. ידוע שרמת LDH-2 מתחילה לעלות כ-12 שעות לאחר האוטם, וחוזרת לתחום הנורמה שלה רק כעבור 8-10 ימים.

לעתים יש משמעות לבדיקה של רמת חמשת האיזואנזימים גם אם רמת סך LDH היא בתחום הנורמה, אלא שמדידת האיזואנזימים יכולה להצביע על רמה מוגברת של מי מהם שעשויה לסייע באבחון מפגע או נזק לאחד האיברים שרמת האיזואנזים של LDH המיוחסת לאיבר זה, נמצאת גבוהה.

מדידת רמת LDH בנוזל שנשאב מתפליט פלאורלי או מתפליט של הפריקרד, עשויה לסייע באבחנה מבדלת בין נוזלי אקסוּדט (exudate) המופרשים בצורה אקטיבית כתוצאה מתהליך דלקתי, לבין טרנסוּדט (transudate), המופרש באופן פסיבי כתוצאה מלחץ הידרוסטאטי גבוה או מלחץ אוסמוטי נמוך. הקריטריון הוא בדרך כלל שאם רמת LDH הנמדדת בנוזל התפליט גבוהה יותר מ-66% של רמת LDH הנמדדת בנסיוב של הנבדק, מדובר על אקסודט, ואילו רמת LDH נמוכה מ-66% תעיד על טרנסודט. במצבים של empyema, רמות LDH הנמדדות עלולות להימצא גבוהות מ-1,000 יחידות לליטר.

פענוח תוצאות הבדיקה

רמה מוגברת של LDH בנסיוב נמצא במצבים הבאים: מצבים המוליטיים, אנמיה המוליטית, אנמיה ממאירה (מגלובלסטית), נזק לשרירי שלד, muscular dystrophy, במכת חום קיצונית, מצבי היפוקסיה, מחלת כבד (צמקת, הפאטיטיס נגיפית חריפה וצהבת חסימתית), פנקראטיטיס חדה, ואוטם בקליפת הכליה. רמת LDH מוגברת בתסחיף ריאתי עם אוטם או נמק בריאות, בחסימת מעי, בלחץ-דם נמוך, מצבי הלם, שברי עצם ונמק רקמה. ממאירות נכרכת אף היא עם עליה ברמת LDH, הן בקרצינומות מפושטות, אך יותר מכך בלויקמיה חריפה או לימפומה. עליות ב-LDH-1 מוצאים במיוחד בסרטן תאי נבט (germ cells), כמו טֶרָאטוֹמה, סֶמינומה של האשכים, ודיסגרמינומה של השחלות. אירוע מוחי, מנינגיטיס ואנצפאליטיס יביאו להגברת רמת LDH, כמו גם אוטם שריר הלב.

עליות ברמת האיזואנזימים LDH-2, LDH-3 ו-LDH-4, מופיעות במצבים בהם יש הרס מוגבר של טסיות דם, כמו תסחיף ריאתי, או לאחר עירויי דם, וכן במצבים בהם המערכת הלימפתית מעורבת כמו infectious mononucleosis, לימפומה, או לויקמיה לימפוציטית, וכן במצבי נזק לרקמת שריר השלד. במצב בריאות תקין, היחס בין LDH-5/LDH-4 הוא 1.3, ושינוי בולט ביחס זה עלול להעיד על מחלת שריר או כבד שיש לבררה.

מדידת LDH יכולה לסייע באבחון מצבים מסוימים, לדוגמה מצב של infectious mononucleosis, בו LDH בדרך כלל מוגבר יותר מאשר אנזים הכבד AST או SGOT, לעומת הפאטיטיס נגיפי לדוגמה, מצב בו אנזימי הכבד SGOT ו-GGPT מוגברים פי-3 יותר מאשר LDH.

רמת LDH בנוזל שדרה תקין היא בערך 10-15% מרמת האנזים בנסיוב, כאשר רמה גבוהה של LDH בנוזל השדרה המשתווה לזו שבנסיוב, מעידה בדרך כלל על מצבי דלקת. רמה גבוהה במיוחד של LDH בנוזל שדרה, היא מדד למנינגיטיס בקטריאלי, ואילו במקרה של רמת LDH גבוהה במנינגיטיס נגיפי, מעיד הדבר בדרך כלל על נוכחות אנצפליטיס, עם פרוגנוזה גרועה. רמת LDH ב-CSF מוגברת גם בקרצינומה מוחית, ובמציאות בקרומי המוח של תאי לויקמיה, או לימפוסרקומה, וכן במצבים של שטף-דם תת-עכבישי (SAH) או באירוע מוחי (CVA). כאשר מדידת LDH נעשית במקביל למדידת CPK-BB ו-SGOT , ניתן להיעזר בנתונים כדי להבדיל בין שבץ קורטיקאלי ללקונארי. שלוש האנזימים האמורים יעלו משמעותי בשבץ קורטיקאלי, כאשר רק LDH יהיה מוגבר באופן מתון בשבץ לקונארי.

תוצאות מוגברות של LDH, יכולות להתקבל תוך שימוש במשככי כאבים נרקוטיים כמורפיום, אך גם אספירין, clofibrate, סמי הרדמה, אלכוהול, mitramycin ו-procainamide. תרופות נוספות שהשימוש בהן מגביר רמת LDH בדם הן: acebutolol, azlocillin, צפלוספורינים, dicumarol, פלורואורציל ומתוטרקסאט, הפארין, imipramine, אינטרפרון, isotretunoin, labetalol, metroprolol, nitrofurantoin, תרופות ממשפחת NSAID, פניצילאמין, piperacillin, plicamycin, quinidine, סולפונאמידים, וחומצה ולפרואית.

פעילות גופנית בעצימות גבוהה סמוך למועד לקיחת הדם תביא גם כן לתוצאות LDH מוגברות. ספירה גבוהה של טסיות בדם (תרומבוציטוזיס) יכולה להביא לרמה מוגברת כזובה של LDH. רמות נמוכות של LDH תתקבלנה בצריכה של כמויות גדולות של ויטמין C.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום או בהכנה מיוחדת, ויש לקחת את הדם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת הפארין (פקק ירוק). חשוב באופן מיוחד שהטיפול בהוצאת הדם, הסרכוז ןהעברת הדם למעבדה ייעשו במהירות האפשרית, כיוון שהמוליזה קלה, תביא לתוצאה מוגברת כזובה של האנזים, שרמתו בתוך אריתרוציטים גבוהה במיוחד.

ראו גם