מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום ינואר 2018
יוצר הערך פרופ' איה בידרמן; פרופ' שלמה וינקר; פרופ' (אמריטה) חוה טבנקין; ד"ר איתן לבון; ד"ר אלכס לוין; ד"ר ענב נוף שדה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

הקדמה

מדד איכות ברפואה הוא קריטריון המבטא באופן כמותי היבט מסוים של בריאות באוכלוסייה מוגדרת ובנקודת זמן מסוימת. מעצם הגדרתו, המדד הוא משתנה אובייקטיבי בר כימות, וניתן למדידה חוזרת. יש הסוברים כי מדידה היא הכרחית עבור כל ניסיון להעריך את תפקודה של מערכת הבריאות, ובדרך כלל המדידה מהווה חלק ממאמץ ארגוני לשפר את איכותם של שירותי הבריאות.

השימוש במדדי איכות ברפואה נמצא במגמת התרחבות מהירה ברחבי העולם, ובעיקר במדינות המפותחות. עם זאת מדידת האיכות מלווה במספר קשיים מובנים, בהם הקושי בכימות ההיבטים החיוניים למדידה אמינה (מודדים את מה שאפשר ולאו דווקא את מה שנכון למדוד); הקושי המתודולוגי לתקנן את מצבם הבריאותי והסוציו־אקונומי של המטופלים; יצירת תמריץ לברירת מטופלים; יצירת תמריץ למתן טיפולים מיותרים המכוונים להשפיע על שיעורי הביצוע של המדד; הקצאת משאבים ומאמץ ניהולי לפעולות הנמדדות על חשבון אלה שאינן נמדדות.

כמו כן קיימת בעיה אתית בהסטת משאבים מהרפואה המטפלת לרפואה מונעת ועמידה ביעדים על חשבון טיפול בכאב ובסבל, והצבת האג׳נדה של המערכת ולא של המטופל במרכז. הסטת משאבים של המערכת הרפואית והרופא לרפואה מונעת על חשבון טיפול, האופי הפטרנליסטי של יעדי טיפול אחידים, ללא תלות ברצון המטופל ופגיעה בעקרון ההסכמה מדעת של המטופל, כאשר ביצוע הבדיקות מוצג כחובה - מבלי לדון ביתרונות ובחסרונות של כל בדיקה.

תוכנית מדדי האיכות בקהילה בישראל

תוכנית מדדים לאומיים לרפואת הקהילה החלה בישראל בתחילת שנות האלפיים, מנוהלת ומיושמת על ידי המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, בשיתוף ארבע קופות החולים. משרד הבריאות אימץ תוכנית זו ב-2004.

מטרות מדידת איכות ברפואה כפי שהוגדרה על ידי תוכנית המדדים הלאומית לקהילה הן
  • מועילות הטיפול - לקדם מתן טיפול המוביל לשיפור במצב הבריאות בעקבות ההתערבות
  • בטיחות הטיפול - לשפר את בטיחות הטיפול על ידי הימנעות מפגיעה במטופלים עקב טיפול לקוי
  • ממוקדות במטופל - ההתחשבות בהעדפות, צרכים וערכים של המטופלים
  • יעילות הטיפול - מידת היעילות בניצול המשאבים הקיימים באבטחת איכות טיפול גבוהה
  • נגישות הטיפול - טיפול הניתן בזמן המתאים למטופל המתאים ולמשך הזמן המתאים
  • שוויוניות בטיפול - הבטחת טיפול שאינו משתנה באיכותו בעקבות מאפיינים אישיים כמו מין, מוצא ומעמד חברתי־כלכלי

התוכנית מקיפה עשרות מדדי תחלואה, ביצוע, ותוצאות יעדי טיפול ברמת מדדי ביניים (surrogate end points). מצדדי התוכנית מצביעים על השיפור במדדים במהלך השנים לתוכנית, ואילו מתנגדיה מצביעים על אותן חולשות בסיסיות במדידה שפורטו לעיל. ניתן לראות בדוחות התוכנית כי לא נצפה שיפור או שנצפה שיפור קל מאוד במרבית המדדים הנמדדים.

לאור משך השנים בהם קיימת תוכנית המדדים בקהילה ניתן להצביע על מגמה ברורה של שיפור משמעותי בתוצאות המדידה בתקופה הראשונה, ולאחריה במרבית המדדים הגעה ל"רוויה" למשך שנים ארוכות והגעה ל"תקרת זכוכית" שלא ניתן לחצות מסיבות רבות. תוכנית המדדים בקהילה אינה דינמית באופן שאינה מסירה מדדים ב"רוויה", ומוסיפה במקומם מדדים חדשים לצורך שיפור האיכות בתחומי טיפול אחרים - חשובים לא פחות - מהתחומים הנמדדים. משמעות התנהלות זו היא השקעת משאבים משמעותיים בשיפור הביצועים במדדים קיימים ביעילות שולית קטנה, ופגיעה חוזרת במשאבים המושקעים בטיפול בתחומים שאינם נמדדים.

נוסיף כי בדו"ח התוכנית אין התייחסות ל
  • תוצאות end point של תוכנית המדידה (ירידה בתחלואה ובתמותה)
  • עלות כלכלית למערכת הבריאות, כולל הערכת של עלות־תועלת של התוכנית בכללותה ושל כל מדד בנפרד (הערכת המשאבים הניהוליים המושקעים בקופות במדידה, ובאבחון ובטיפול יתר כתוצאה מהמדידה)
  • עלות אלטרנטיבית כתוצאה מהסטת משאבים, כולל זמן רופא ומטפלים אחרים, לטובת המדידה
  • הערכת השפעת תוכנית המדדים על כוח אדם רפואי - כולל רפואה וסיעוד (מעמד המקצוע, שחיקה, שינויים ברמת מקצועיות מטפלים עקב הסטת והגבלת תשומת הלב המקצועית לנמדד, ואף שינויים בהעדפת בחירת מקצוע להתמחות לרעת רפואת המשפחה והסיעוד בקהילה)

לסיום נציין ביקורת על התוכנית בבחירת מדדים באופן שאינו תואם את הקריטריונים המקובלים בעולם למדד איכות ברפואה, ואף לא את מטרות המדדים כפי שמגדירה התוכנית עצמה (לדוגמה: מדדי תחלואה).

המדידה בארגוני הבריאות בארץ

לא ניתן יותר להתעלם מהעובדה כי המדדים בקהילה בארץ הפכו למטרה בפני עצמה, ואיבדו את מקומם ככלי, אחד מני רבים בארגז הכלים הרפואי, לשיפור איכות הטיפול.

המציאות בישראל היא כי המדדים הם הדרך בה מרבית הארגונים מעריכים את כלל איכות הטיפול הרפואי הניתן - מרמת הרופא הבודד ועד רמת מנהלי המרפאות, מרחבים ומחוזות. המדדים משמשים למרבית הארגונים מנוף לתחרות הפנים ארגונית (אף יותר מהתחרות הרצויה הבין ארגונית), להערכת הצלחת בעל תפקיד זה או אחר ואף כמנוף לקידומו, כאשר כל אחד מאלו מקבל "ציון" והערכה עבור הגעה למקום הראשון במדדי האיכות (גם אם הוא "מוביל" בשברי אחוזים מהמקום אחריו).

כמו כן קיים שונות במדידה בין ארגוני הבריאות השונים ובינם לבין תוכנית המדדים הלאומית. מרבית הארגונים בונים לעצמם תוכנית מדדים משל עצמם המוסיפה מדדים מעבר לתוכנית הלאומית. אין פיקוח על קביעת התוכנית בכל קופה והאופן בו התוכנית מוצאת אל הפועל.

התפתחו נורמות עבודה פסולות בחלק מהמקומות סביב המדידה במטרה לייפות את הביצועים. נורמות אלו אינן זוכות לבחינה מעמיקה, לגינוי ואף לפסילת תוצאות דיווח מדידה בגינן.

מרבית המדדים הקיימים ברפואת הקהילה מוכוונים לאחריות רופאי המשפחה. שונה הדבר מהותית מתוכנית המדידה בבתי החולים, בה קיימת חלוקה מחושבת מראש של "עומס" המדידה על המחלקות השונות.

נזקי מדידת הרופא הבודד

בחלק מהארגונים בארץ מופעל לחץ ישיר אישי על רופאי המשפחה ברמה היומיומית עם מתן ציונים והשוואת הביצועים בין רופאים בודדים או בין מרפאות בהן יש רופא בודד (כך שגם אם ההשוואה היא בין מרפאות הרופא מזוהה). ידוע לנו על מקרים של התעמרות ברופאים, כולל התניית מתן חופשות, שעות נוספות וקידום בשיפור הביצועים במדדים.

המתודולוגיה של הצגת הנתונים משרתת את הצורך המערכתי במדידה והשוואה, אך אינה משרתת את הרופא, ופעמים רבות גם לא את המטופל. להשוואות מסוג זה אין בסיס סטטיסטי ואין כל משמעות מבחינה רפואית. "חוק המספרים הקטנים": לדוגמה: שני מטופלים עם אי ספיקת לב, אחד לא מאוזן 50%= חוסר איזון, אם מעט מטופלים מאושפזים בשנה (מצב רצוי) המטופל שמתאשפז באופן חוזר מהווה אחוז גבוה מסך המאושפזים והצוות מקבל התראות חוזרות ונשנות לגביו. ולעומתו "חוק המספרים הגדולים": האם שיפור ביעד איזון של אחוז או שניים ברמת המרפאה הבודדת אכן משפרים תחלואה ותמותה?

בכדי להעריך ברמת המרפאה יש לבצע תקנון mix-case לפני השוואה למרפאות אחרות. מאחר שבקהילה לא קיים תקנון במערכות המדידה, בבואנו להשוות בין רופא לרופא אנו משווים למעשה בין תפוחים לתפוזים.

רופאים, אחיות, רוקחים ובעלי תפקידים אחרים בצוותי הרפואה, רובם ככולם בחרו במודע במקצוע שירותי וטיפולי מיוחד זה, לא לצורך תחרותי. אין לרופאים, בהיגד כללי, חיישנים מפותחים לתחרות בשדות אלה. מדד החמלה, לו היה קיים, או כזה המגדיר את "חוויית המטופל" שבמרכזה היחס למטופל, היה הרבה יותר "מדבר" אליהם מאשר מדדים דוגמת רישום גובה ומשקל ואחרים. העובדה שהעיסוק הגובר והולך במדדי איכות איננו מתגמל כלכלית את הרופאים, איננו מהווה לעניות דעתנו גורם מעכב או דוחה ברצון הרופאים לעסוק בכך.

במובנים אלו המדדים גורמים נזק של ממש.

וועדת מדדי איכות ברפואת המשפחה - מכון האיכות של הר"י

המכון לאיכות של הר"י אמון על שיפור האיכות בתחומי הרפואה השונים, ועובד בשיתוף עם האיגודים המדעיים להוצאת הנחיות קליניות וניירות עמדה. המכון הקים וועדה מייעצת להערכת תוכנית המדדים הקליניים ברפואת הקהילה.

משתתפי הוועדה בדקו לעומק את הנושא, תוך התייחסות לנעשה במדינות אחרות בעולם, ובעקבות דיונים אלו הוצא מסמך מסכם זה. הוועדה בחנה מדדים קליניים לאימוץ ברפואת הקהילה כאינדיקטורים לאיכות הטיפול בתחום הנמדד.

מאחר שמרבית המדדים הקיימים בקהילה הם מדדי תהליך, הוועדה בחרה לאמץ את הקריטריונים למדדי איכות תהליך תקפים אשר הוגדרו ב-2010 על ידי Chassin וחבריו:

  • A measure must be based on a strong foundation of research showing that the process addressed by the measure, when performed correctly, leads to improved clinical outcomes
קיימת עדות מדעית חזקה כי התהליך הנמדד, כאשר מבוצע נכון, מוביל לשיפור תוצאות קליניות
  • The measurement strategy must accurately capture whether the evidence־based care has been delivered
המדד מעריך באופן מדויק האם התהליך אכן בוצע באופן הנכון
  • The measure should address a process quite proximate to the desired outcome, with relatively few intervening processes
התהליך הנמדד קשור ישירות לתוצאים ולא תלוי בתהליכים אחרים (העדפת מדד תוצאות טיפול (outcome) על מדד תוצאת ביניים ((surrogate end points).
  • The measure should have minimal or no unintended adverse consequences
יישום המדד אינו גורם לתופעות שליליות, או לכל היותר גורם לתופעות שליליות מינימליות
מדד אשר יעמוד בקריטריונים לעיל, לא ייכנס לתוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, אלא לאחר שנבחן בהתאם לעקרונות הבאים
  • המדד יעבור תיקוף מדעי בשיתוף האיגודים המדעיים הרלוונטיים בדגש על איגוד רופאי המשפחה וכוח המשימה הישראלי לרפואה מונעת של איגוד רופאי המשפחה
  • המדד מקובל ברפואת המשפחה ורפואה ראשונית (Primary Care) בעולם, באופן שניתן לבחון תוצאות דיווח ממדינות שונות, כולל השפעת עצם המדידה על תוצאות הטיפול
  • הוועדה המייעצת של המכון לאיכות ברפואה של הר"י למדדי רפואת הקהילה בחנה את המדד ואישרה הכנסתו לתוכנית הלאומית

אחת לשנתיים תתכנס הוועדה המייעצת של המכון לאיכות ברפואה של הר"י למדדי רפואת הקהילה לדון במדדי איכות קלינית ברפואת הקהילה. הוועדה תפעל בשיתוף איגודים מדעיים רלוונטיים בקהילה ובשיתוף פעולה עם ארגוני הרופאים בקהילה (למשל - איגוד רופאי המשפחה, חיפ"א ברפואת הילדים). הוועדה תקבע בהתאם לעקרונות הנ"ל הוספת ו/או גריעת מדדים לאיכות הטיפול ברפואה ראשונית בקהילה.

כמו כן קובעת הוועדה המייעצת אמות מידה להתנהלות המדידה בקהילה כלפי הצוות המטפל
  • המדד ישקף את עבודת הצוות כולו ואת הארגון הנמדד ולא את הרופא הבודד. הגוף המינימלי הנמדד לצורך השוואה יהיה מינהלת-אזור / מחוז / קופה, ולא תהיה כל מדידה עם ציון המשויכת ישירות לרופא בודד
  • מדדי איכות לא ישמשו לצורך בקרה על איכות הטיפול של הרופא הבודד
  • מדדי האיכות לא ישמשו למטרות קידום רופאים או ענישת רופאים
  • מדדי האיכות לא ישמשו לתחרות בין רופאים, קבוצות רופאים, או כל גוף הקטן יותר ממנהלת/ אזור/ מרחב
רשימת המדדים המומלצת על ידי הוועדה המייעצת
  • תיעוד עישון והמלצה על הפסקת עישון
  • חיסון שפעת
  • איתור מוקדם סרטן מעי גס
  • איתור מוקדם סרטן צוואר הרחם
  • איתור מוקדם סרטן השד
  • היפרליפידמיה מניעה שניונית חולי לב וסכרת
  • מדידה ואיזון של HbAic (ערכי המטרה ייקבעו בהתאם לגיל, שנות מחלה וסיבוכים)
  • בדיקת קרקעית העיניים בחולה סוכרת
  • איזון יל"ד בסוכרתיים ובחולים במחלת לב

ביבליוגרפיה

  • איכות רפואית ומדדיה - קריאה לחשיבה ערכית מחודשת? מנחם פישר, עודד וגנר טליה קינר ועידו שולט הרפואה, ספטמבר 5ו20, עמי 584–588
  • מסמך מדדי איכות ברפואה - לקראת דיוניה של ועדת קידום רמת הרפואה, בטיחות הטיפול ואיכותו, הר"י 3ו20
  • Mark R. Chassin, M.D., M.P.P., M.P.H., Jerod M. Loeb, Ph.D., Stephen P. .3 Schmaltz, Ph.D., and Robert M. Wachter, M.D. Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement. N Engl J Med 2010; 363:683-688August 12, 2010DOI: 10.1056/NEJMsb1002320
  • Shani M, Nakar S, Azuri Y [Family physicians attitude towards quality .4 .indicator program.Harefuah. 2012 Oct;151(10):589-91, 604. Hebrew
  • Gannot, Bruce Rosen and and The Quality Monitoring-Rachel Nissanholtz .5 Study Group. Monitoring quality in Israeli primary care: The primary care physicians' perspective. Israel Journal of Health Policy Research 2012;1:26


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איה בידרמן - רופאת משפחה במרפאת נוה זאב, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום. יו"ר החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. חברת נשיאות בהסתדרות הרפואית בישראל; פרופ' שלמה וינקר - יו"ר איגוד רופאי המשפחה, ראש חטיבת רפואה, לאומית שירותי בריאות, סגן דיקן וראש החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל אביב; פרופ' (אמרינוה) חוה טבנקין - אוניברסיטת בן גוריון בנגב, חברת המועצה הלאומית לבריאות בקהילה; ד"ר איתן לבון - נציג איגוד רופאי המשפחה; ד"ר אלכס לוין - יו"ר חטיבת קהילה בארגון רופאים - שירותי בריאות כללית. סגן יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל; ד"ר ענב נוף שדה - מנהלת תחום רפואת המשפחה, אגף רפואה, מכבי שירותי בריאות. (יוצר\י הערך)