מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה - Alzheimer's disease - diagnostic criteria

מתוך ויקירפואה

מחלת אלצהיימר - קריטריונים לאבחנה
Alzheimer's disease - diagnostic criteria
ICD-10 Chapter G 30., Chapter F 00.
ICD-9 331.0

, 290.1

MeSH D000544
יוצר הערך ד"ר אלי ורטמן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםשיטיון

מחלת אלצהיימר (AD, Alzheimer's disease), היא צורת השיטיון (Dementia) השכיחה ביותר בגיל הקשיש. שיטיון בכלל ומחלת אלצהיימר בפרט גורמות סבל רב לחולה עד לאובדן עצמאותו השכלית ולתלות מלאה בסובבים אותו. המחלה גורמת לעומס חברתי וכלכלי כבד בהיותה המחלה הכרונית הכרוכה בעלות הגבוהה ביותר מבין המחלות הכרוניות בגיל הזקנה[1]. בהתחשב בכך שצפויה עלייה משמעותית בתוחלת החיים עד שנת 2050, עם עלייה משמעותית יותר בקרב קשישים[2], הרי שמובן הצורך לזהות, לטפל ועדיף יותר - למנוע את המחלה. לשם הזיהוי הוגדרו מספר מערכות קריטריונים. מערכת הקריטריונים המקובלת ביותר הייתה זו של NINCDS-ADRDA‏ (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) מ-1984‏[3]. מחלת אלצהיימר הוגדרה שם על פי ההסתמנות הקלינית, אך האישור להגדרה יכל היה להינתן רק לפי ממצאי הבדיקה הפתולוגית, דבר שהקשה על תהליך האבחנה[3],[4]. מטרת הקריטריונים האבחנתיים הייתה להגיע לרמה של מתאם גבוה בין האבחנות בחיים לבין ממצאי הפתולוגיה. התאמה זו הושגה רק בחלקה[5]. לאור זאת ולאור הידע וההבנה של המחלה כפי שעולה מן המחקר הרב שהצטבר, כולל האפשרויות הפוטנציאליות לאבחנה טובה יותר, לטיפול בה ולמניעתה, נוצר צורך להציע קריטריונים חדשים ומעודכנים לאבחנה הקלינית של מחלת אלצהיימר. בתחילת 2011 פורסמו הקריטריונים של NIA-AA‏ (Alzheimer's Association-‏National Institute on Aging)[6],[7],[8].

הרקע להגדרת "זהות" מחלת אלצהיימר

ההגדרות השונות של מחלת אלצהיימר התפתחו במקביל להתפתחות התפיסה של השיטיון ושיטיון הזקנה (SD, Senile dementia) ולהבנת "הזהות" הפתולוגית והקלינית של מחלת אלצהיימר[9]. רקע זה חשוב להבנת הקריטריונים של מחלת אלצהיימר.

התפיסה של שיטיון כירידה אינטלקטואלית עד לאובדן יכולת תפקוד עצמאי המהווה חלק בלתי נמנע של תהליך ההזדקנות היתה מקובלת כבר לפני אלפי שנים[10]. בסוף המאה ה-18 ובמחצית הראשונה של המאה ה-19, הוכרה תסמונת השיטיון כאחת מ-4 קטגוריות של המחלות המנטאליות[11],[12] והוחל בראייתה כחלק מעולם הרפואה. במחצית השנייה של המאה ה-19, בהקשר להתפתחות המודל הקליני-אנטומי[13], נעשו מאמצים לזהות פתולוגיה מוחית נפרדת לחולים עם שיטיון הזקנה ללא מחלה מנטאלית קודמת[14]. ‏Blocq ו-Marinescu ב-1892 ו-Redlich ב-1898‏[9] היו הראשונים לזהות פלאקים סניליים (Senile plaques) בקורטקס (Cortex) של חולים. Fisher ב-1907, היה הראשון להראות התאמה בין עוצמת הירידה בזיכרון ומידת שכיחות הפלאקים בחולים אלה. מחלת אלצהיימר תוארה על ידי ד"ר אלואיז אלצהיימר ב-1907 בחולה אוגוסטה דייטר אשר החלה לסבול מההפרעה המנטאלית בגיל 51 ונפטרה בגיל 56. בבדיקה לאחר המוות נמצאו במוחה סבכים נוירופיברילריים (Neurofibrillary tangles) בקורטקס ומשקעי עמילואיד (Amyloid). אלצהיימר קבע כי ממצאים אלה אופייניים לשיטיון פרה-סנילי. הפסיכיאטר אמיל קרפלין נתן למחלה את השם מחלת אלצהיימר. אלצהיימר עצמו חשב שפלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים קורים רק בשיטיון פרה-סנילי. לדעתו, גורם שיטיון הזקנה העיקרי היה טרשת עורקים.

בין השנים 1927‏[15] ו-1933‏[16] הלך והתברר כי פלאקים סניליים וסבכים נוירופיברילריים שכיחים גם בשיטיון הזקנה ולא רק בשיטיון פרה-סנילי. כמו כן נמצא כי מצבים של טרשת עורקים חוץ גלגלתית אינם תואמים למצבי שיטיון הזקנה‏[17]. בנוסף, נמצא כי בחולי שיטיון הזקנה קיימת התאמה בין כמות הפלאקים הסניליים וסבכים נוירופיברילריים לבין חומרת הפגיעה הקוגניטיבית[18],[19],[20],[21]. הדמיון בין ההסתמנות הקלינית, כולל מרכיביה, מהלכה והממצאים הפתולוגיים, כולל ברמה האולטרא-סטרוקטוראלית (Ultrastructure), בחולי שיטיון הזקנה ובחולי אלצהיימר פרה-סנילי הביא למסקנה כי שני התהליכים הינם למעשה תהליך אחד[22],[23]. כתוצאה מכך מחלת אלצהיימר, אשר נחשבה כמחלה נדירה המופיעה רק בתקופה הפרה-סנילית, הפכה למחלה שכיחה ביותר, עקב הארעותה הגבוהה בגיל הקשיש[22],[24]. בספרות הרפואית העדכנית ההתייחסות לשיטיון הזקנה הינה לרוב להסתמנות של שיטיון בקרב הציבור הקשיש, בעוד שההתייחסות למחלת אלצהיימר היא כאחד מהגורמים האטיולוגיים לשיטיון זה. מובן כי קיימת חשיבות רבה לדיוק בשימוש במונחים מחלת אלצהיימר לעומת שיטיון הזקנה.

קריטריוני מחלת אלצהיימר בשנים 1980-1985

עם הצטברות הידע וההבנה של המאפיינים הפתולוגיים העיקריים של מחלה אלצהיימר[25] ומהלכה הקליני, עלה הצורך בקריטריונים המאפשרים את ההגדרה הקלינית והפתולוגית. הסיבה העיקרית לכך הייתה הצורך לזהות את התהליך הפתוגנטי (Pathogenetic) של המחלה על מנת להגיע לאפשרות טיפול או מניעת התפתחותה[25]. הצורך הודגש מאד לאור עליית תוחלת החיים במהלך המאה ה-20‏[1] והמשמעות התפקודית והסוציואקונומית הכבדה שנלוות למחלה[26]. מספר תצפיות ושאלות חיזקו את הרצון להגדיר קריטריונים קליניים ובהם בסיס ספציפי למחלת קרויצפלד-יעקב (Creuzfeldt-jakobd disease), זיהוי גורמים טיפוליים לשיטיון כגון הידרוצפלוס נורמוטנסיבי (Normal pressure hydrocephalus), אבחנה לא נכונה של מחלת אלצהיימר בשיעור של 10-30% בקהילה[27], הגדרת מוסכמה אודות חשיבות זיהוי גורמים הפיכים על ידי ה-National Institute of Aging והשאלה אם שינויי מחלת אלצהיימר נגרמים על ידי האצת שינויים של הזקנה הנורמלית[26]. הקריטריונים נדרשו להיות מוסכמים ולאפשר יצירת קשר בין הקלינאים והחוקרים על מנת לאפשר שיתוף פעולה במחקרי רוחב הן ברמת המחקר הקליני והן ברמת המחקר הביולוגי (לצורך אימות סטטיסטי, השוואת ממצאים קליניים והתאמת שיטות המחקר הביולוגי-פאתוגנטי). על הקריטריונים הקליניים היה להתחשב בתופעות התנהגותיות נלוות (כגון דיכאון או מצב בלבולי ממושך) ובמצב הרפואי-סיסטמי (כגון הפרעות אנדוקריניות) השכיחים בקרב חולים אלה ומחייבים דיוק רב באבחנה הקלינית.

כתוצאה מכך, פותחו בין השנים 1980-1985 מספר מערכות קריטריונים להגדרת מחלת אלצהיימר. מבין המערכות השונות התבלטו הגדרת ה-DSM III-IV ‏(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) מ-1980 ומ-1994 על גרסותיהם המעודכנות[28],[29] והגדרת ה-NINCDS-ADRDA‏ מ-1984‏[3].

בעיקרן, התבססו הגדרות אלו על קיום שני מרכיבים בהסתמנות הקלינית - שיטיון ופרופיל קליני המתאים למחלת אלצהיימר ושלילה של מצבים אחרים העלולים להראות דמויי מחלת אלצהיימר. מרכיב השיטיון הוגדר על פי ירידת זיכרון ותפקוד קוגניטיבי נוסף בהשוואה לרמה הרגילה הקודמת, ירידה בתפקוד כולל תפקוד חברתי ומקצועי מהרמה הבסיסית ועדות לירידה הקוגניטיבית בבדיקת תפקודים אלה. שיטיון יכול להיות מוגדר רק לאחר שלילת מצבים העלולים למסך את קיומה או לייצג מצבים התנהגותיים אחרים כגון בלבול, ירידת עירנות, דיכאון, מצבי חסר סנסורי ועוד. קיום מחלת אלצהיימר לפי קריטריונים אלה יכולה לחול רק לאחר הגדרת השיטיון ובנוכחותה בלבד, ובדרך כלל דרושה החמרה איטית בחסר הקוגניטיבי, התארעות בין גילאי 40 ל-90, ושלילת מצב מוחי או סיסטמי אחר שיכול להסביר את התמונה הקלינית. ההגדרה הוכרחה להיות על בסיס קליני של הערכת ההתנהגות באופן ישיר, כיון שאין כל כלי עזר, כולל הדמיה מוחית, בדיקות מעבדה או EEG ‏(Electroencephalogram) המסוגל להגדיר תסמונת קלינית. המירב שכלי כזה יכול לעשות, כמקובל בעולם הרפואה, הוא להצביע על האטיולוגיה לאחר שהוגדרה התסמונת הקלינית[3]. קריטריוני NINCDS-ADRDA הוצגו כקריטריונים טנטטיביים והמחברים הדגישו כי דרוש אישוש שלהם[3]. מקור הקושי היה ריבוי מצבי תחלואה התנהגותית נוספת והעדר ודאות כי התסמונת הקלינית, In vivo, מבטאת את הבסיס הפתולוגי שהוגדר כמחלת אלצהיימר. בשל כך הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית הייתה הסתברותית (Probable clinical, Possible clinical) ואילו ההגדרה של Definite AD נשמרה למצבים שבהם התמלאו הקריטריונים ל-Probable clinical AD והאבחנה אושרה בבדיקה פתולוגית[3]. הקריטריונים של 1980-1985 עברו עדכון במערכת ה-DSM IV ב-1994‏[29] וה-DSM-IV-TR בשנת 2000‏[30], אך למעשה נותרו בעיקרם ללא שינויים.

כתוצאה מהתקבלות הגדרת מחלת אלצהיימר בקהילת הרופאים העוסקים בשיטיון הזקנה, התעמקה ההבנה של התהליכים הפאתוגנטיים שבבסיס המחלת אלצהיימר וחלה התקדמות רבה בכיוון השגת המטרות שתוארו לעיל. חלה עלייה רבה במחקר הקליני פנומנולוגי, רוחבי ובמחקר הביולוגי של המחלה, ובפרסומים המדעיים אודות מחלת אלצהיימר. הוקמו שיתופי פעולה לחקר המחלה כגון ה-CERAD‏ (Consortium to Establish Registries for Alzheimer's Disease) ב-1987, ה-ADCS ‏(Alzheimer's Disease Cooperative Study) ב-1991 וה-ADNI ‏(Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative) ב-2004. בין התוצאות הרבות המשקפות התקדמות זו יש לציין הגדרה פנומנולוגית קלינית עם ספציפיות יחסית טובה יותר, הגדרת מתאם קליני-פתולוגי למחלה, התקדמות בפיתוח כלי מדידה התנהגותיים, הבנה טובה יותר של הפתוגנזה המולקולרית (Molecular) ואף נסיונות תרופתיים לטיפול במחלת אלצהיימר.

הצורך בעדכון קריטריוני מחלת אלצהיימר

למרות שקריטריוני NINCDS-ADRDA התקבלו מאוד ואפשרו התקדמות רבה, הלך והתאסף ידע מחקרי אשר בעקבותיו התבררו מגבלותיהם. המגבלות הן בעיקר בשני תחומים עיקריים - כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי והאפשרות לזיהוי מוקדם של המחלה.

כישלון הנחת המתאם הקליני-פתולוגי במחלת אלצהיימר

קריטריוני ADRDA-NINCDS התבססו על התפיסה כי מחלת אלצהיימר היא יחידה קלינית-פתולוגית. המחשבה הייתה כי בדומה למחלות מוח אחרות, תהיה התאמה בין ההסתמנות הקלינית לפתולוגיה האחראית לה. בדומה, הצפייה הייתה כי בחולים אשר ממלאים את קריטריוני ההגדרה הקלינית, תמצא הפתולוגיה המתאימה למחלת אלצהיימר אם יגיעו לבדיקה פתולוגית[31]. האישוש של קריטריוני NINCDS-ADRDA כנגד "Neuropathological gold standards" הייתה ברמת דיוק של 65-95%[32],[33]. הספציפיות של קריטריונים אלה ביחס לסוגי שיטיון אחרים היה רק 23-88%[34],[35]. ההסבר לרמה הנמוכה של המתאם הקליני-פתולוגי ושל הספציפיות האבחנתית נמצא בידע מתקדם ובתובנות חדשות העולות מן המחקר העדכני. בין אלו:

  1. קיום פתולוגית מחלת אלצהיימר, ואף פתולוגיה נרחבת למרות היעדר תסמונת קלינית[36]
  2. הפתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר המתבטאת לרוב בהסתמנות תואמת קריטריוני NINCDS-ADRDA, עלולה להופיע בצורות לא טיפוסיות כגון Logopenic primary progressive aphasia‏[37], Posterior cortical atrophy‏[38] ועוד
  3. רוב הפתולוגיה בחולים עם Probable clinical AD היא מעורבת (Mixed pathology), לרוב מחלת אלצהיימר ואוטמים מוחיים[39]. התהליך הקליני איננו מגדיר בדרך כלל את הפרופיל הקליני של התסמונות הווסקולריות[40] ולרב איננו מאפשר, בשל בעיות תקציביות, ביצוע בדיקת תהודה מגנטית (MRI, Magnetic Resonance Imaging) בכל חולי השיטיון. יתרה מזאת, פתולוגיה מיקרווסקולרית קורטיקלית (Cortical) לעתים קרובות איננה מזוהה בבדיקות הדמיה, וברוב המקרים גם לא נבדקת פתולוגית, למרות שכיחותה הגבוהה[41]. בחלק מהחולים קיים שילוב עם שיטיון אחר, כגון שיטיון עם גופיפי לואי (Lewy body dementia)‏[42], ‏Argyrophilic grain disease[43] ועוד
  4. הקריטריונים מכוונים למחלת אלצהיימר בלבד ואינם כוללים מצבי שיטיון אשר לא הוכרו בצורה אופטימאלית בעת קביעת קריטריונים אלה. מצבים אלה כוללים תסמונות כגון שיטיון פרונטו טמפורלי (Frontotemporal lobar degeneration)‏[44],[45],[46], ניוון קורטיק-בזאלי (Corticobasal degeneration)[47],[48], שיטיון עם גופיפי לואי[49], צורות אחרות של שיטיון הקשור במחלת פרקינסון[50]‏, שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית (Subcortical ischemic vascular dementia)‏[38] ועוד. לתסמונות אלו הוצעו קריטריונים אבחנתיים בדרגות רגישות וספציפיות שונות. חלקם עשויים להיות מאובחנים כתסמונת (אשר תעבור הגדרה אטיולוגית) עוד לפני שלב השיטיון [כגון אפזיה ראשונית פרוגרסיבית (Primary progressive aphasia)]. לעתים קרובות הגבולות הקליניים בין תסמונות השיטיון הקליניות איננו ברור. לגבי חלקן נמצא כי הקריטריונים הקליניים שלהם עלולים למלא את קריטריוני NINCDS-ADRDA על אף שאינם מחלת אלצהיימר ועל כן דורשים מאמץ נוסף להגדרה קלינית
  5. קריטריוני NINCDS-ADRDA, מגדירים גם מצב של Possible clinical AD‏[3]. במצב זה, בין השאר, עלול להיות גורם סיסטמי אשר איננו נראה כגורם העיקרי לשיטיון. הידע הקיים מצביע על כך שגורמי סיכון וסקולריים, שבזמנו לא נחשבו קשורים למחלת אלצהיימר, הינם בעלי השפעה משמעותית על התפתחות התסמונת בכלל[51] ועלולים להיות גורמים לתסמונת קלינית דמוית מחלת אלצהיימר[52]. אין מנוס מקשירתם לתהליך ולכן נראה כי יש תת-שימוש בהגדרת ה-Possible clinical AD. התוצאה היא העדר זיהוי גורמים לתסמונת דמוית מחלת אלצהיימר אשר אינם זהים לפתופיזיולוגיה המקובלת של מחלת אלצהיימר או לפחות תורמים לה. בנוסף - קטגורית ה-Possible clinical AD היא הטרוגנית ביותר ועלולה להכיל גם חולים אשר היום ניתן לאבחנם כהפרעה קוגניטיבית קלה (MCI, Mild Cognitive Impairment)
  6. קיימת וריאביליות בתמונת השיטיון בגיל הקשיש ביותר (Oldest old)‏[53],[54], קבוצה אשר בה שכיחות השיטיון גבוהה במיוחד[55] ואשר דורשת לכן התאמה טובה יותר של הקריטריונים

במשך השנים מאז פרסום קריטריוני NINCDS-ADRDA זוהו סמנים ביולוגיים (Biological markers) לפתולוגית מחלת אלצהיימר. סמנים ביולוגיים הינם חומרים, תרכובות או מצבים בגוף הקורים באופן עצמוני, הנמדדים בחיים, אשר יכולים להצביע באופן מהימן על נוכחות או העדר מחלה או סיכון לפתחה בעתיד[31]. סמנים אלה מאפשרים לעתים קרובות לקבל מושג אודות הפתופיזיולוגיה והפתולוגיה המוחית ולאפשר ניבוי של פתולוגית מחלת אלצהיימר בחיים. הצטבר ידע משמעותי אודות סמנים הקשורים בהדמיה מוחית [מבנית, כמו תהודה מגנטית ותפקודית, כמו FDG-PET‏ (Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography)] וסמנים נוירוכימיים בנוזל השדרה (CSF, Cerebrospinal Fluid). סמני ההדמיה המוחית כוללים, בין השאר, מדדי נפח הקורטקס ההיפוקמפלי (Hippocampal) והאנתורינאלי (Entorhinal), שינויי אות בגרעיני ה-Basal forebrain [בגרעינים הלטרלי (Lateral) והמדאלי (Medial) של הגרעין ע"ש Meynert), עובי הקורטקס, קונקטיביות מבנית ואפקטיבית, הדמיה תפקודית והדמית שקיעת עמילואיד ביתא במוח על ידי PET Amyloid imaging‏[56],[57]. הסמנים הנוירוכימיים בנוזל השדרה כוללים, בין השאר, A beta 42, Total tau, Phosphrylated tau, BACE1 ועוד[56],[58]. סמנים אלה עוברים במצבי הפרעה קוגניטיבית קלה וcמחלת אלצהיימר שינוי יחסית להתבטאותם במצב נורמלי. לסמנים אלה, בתנאים קליניים מסוימים, יש ערך בניבוי פתולוגית מחלת אלצהיימר ולכן באבחנה מוקדמת של המחלה, דבר שהינו בעל משמעות במחקר הפתופיזיולוגיה ובאפשרויות טיפול מניעתי[59].

זיהוי מוקדם של המחלה

בתחילת המאה ה-21 התברר כי ניתן לזהות שלבים מוקדמים בהסתמנויות הקלינית, הפתולוגית ובנוכחות סמנים ביולוגיים, בהתפתחותה הכרונית של מחלת אלצהיימר. ההסתמנות הקלינית המוקדמת מופיעה בהסתמנות של הפרעה קוגניטיבית קלה, העלולה להופיע 7 שנים ואף יותר לפני השיטיון[3]. ההסתמנות הפתולוגית כולל סימנים המופיעים אף לפני שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה‏[60],[61]. למרות שהשאלה האם מחלת אלצהיימר נגרמת על ידי האצת תהליכי הזדקנות עדיין מרחפת, יש הוכחות כי הופעת מחלת אלצהיימר, גם בשלביה המוקדמים, מהווה מצב שונה מהזדקנות מואצת, דהיינו מצב פתולוגי הנפרד בהדרגה ובאיטיות מהזקנה המוחית הנורמאלית[62]. לאור זאת, קביעת קריטריונים לזיהוי מוקדם ביותר של שלבי מחלת אלצהיימר המקדימים שיטיון היא דרישה שלא ניתן להגזים בחשיבותה.

הקריטריוני ה-NIA-AA למחלת אלצהיימר

התצפיות והתובנות אשר נצברו במהלך השנים מאז פרסום קריטריוני ה-NINCDS-ADRDA מחייבות שקלולן למערכת קריטריונים מתקדמת של מחלת אלצהיימר. ב-2011 פורסמו המלצות לקריטריונים חדשים שעובדו על ידי צוות משותף של ה-NIA ‏(National Institute of Aging) ושל ה-Alzheimer's Association) AA). המלצות אלו מעמיקות את ההגדרה של מחלת אלצהיימר, על ידי התייחסות לתצפיות ולתובנות שנצברו. העיקרון הבסיסי העומד בבסיס הגדרות ה-2011 NIA-AA הוא ראיית מחלת אלצהיימר כמחלה המתפתחת לאורך רצף זמן (Continuum). לאור זאת, גובשו הגדרות לשלשה שלבים - שלב השיטיון - בשלב זה קיימת התבטאות קלינית של תסמונת השיטיון המוכרת לנו; השלב התסמיני הפרה-שיטיון, אליו מתייחסים לעתים קרובות כהפרעה קוגניטיבית קלה והשלב האסימפטומטי הפרה-קליני, אשר בו ניתן לראות שינויים פתופיזיולוגיים אך לא קיימת הסתמנות קלינית המעידה על המחלה.

הגדרות השלבים - השיטיון והשלב התסמיני הפרה-שיטיון מכוונות בעיקר לשדה הקליני, האבחנתי, הטיפולי והמחקרי. הכוונה היא לשיפור היכולת של הרפואה הראשונית (באמצעות ניסיון להגדיר את המחלה כך שניתן יהיה להשתמש בהגדרה ללא צורך בהערכה נוירופסיכולוגית, הדמיה מתקדמת ובדיקות נוזל השדרה) ושל המומחים בתחום לבצע את הגדרת המחלה, כל אחד לפי יכולתו ורמת הכשרתו ולפי מידת הצורך בוודאות האבחנתית. לדוגמה, מצבים בהם יש לשלול מחלה מוחית מתקדמת יחייבו יעוץ נוירולוגי, לעומת מצבי זיהוי הפרעה קוגניטיבית קלה המתפתח לאיטו, אשר ניתן לבצעם בקהילה לאחר הכשרה מתאימה. לעומת זאת, הגדרת השלב האסימפטומטי הפרה-קליני מכוונת לשימוש בעיקר על ידי החוקרים בתחום.

הקריטריונים כוללים שני מרכיבים - מרכיב הגדרת השיטיון ומרכיב הגדרת שיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר[6]. הקריטריונים מובאים בפירוט המופיע בפרסומים הרפואיים בהם הופיעו[6], [7],[8].

קריטריוני הליבה הקליניים של שיטיון (מכל סיבה):

ניתן לאבחן שיטיון כאשר קיימים תסמינים קוגניטיביים או התנהגותיים (נוירופסיכיאטריים) אשר:
  • מפריעים ליכולת התפקוד בעבודה או בפעילויות רגילות
ובנוסף:
  • מהווים ירידה מהרמה התפקודית הקודמת
ובנוסף:
  • אינם מוסברים על ידי מצב של דליריום (Delirium) או הפרעה נפשית משמעותית
  • הפרעה קוגניטיבית מזוהה על ידי שילוב של:
    1. אנמנזה מהחולה או ממלווה המכיר את מצבו
    2. הערכה קוגניטיבית אובייקטיבית על ידי בדיקת המצב המנטאלי ליד מיטת החולה או על ידי הערכה נוירופסיכולוגית. הערכה נוירופסיכולוגית צריכה להיעשות כאשר האנמנזה ובדיקת המצב המנטאלי אינם מאפשרים אבחנה בטוחה של הירידה הקוגניטיבית
  • ההפרעה הקוגניטיבית וההתנהגותית מערבת שתיים מההפרעות הבאות לפחות:
    1. הפרעה ביכולת ללמוד ולזכור מידע חדש. התסמינים כוללים חזרה על שאלות או על שיחות, הנחת חפצים אישיים במקומות לא נכונים, שכיחת אירועים ופגישות, אי התמצאות בסביבה מוכרת
    2. הפרעה ביכולת חשיבה הגיונית, טיפול במטלות מורכבות ושיפוט ירוד. התסמינים כוללים הבנה ירודה של סיכונים בטיחותיים, קושי בטיפול בכספים ובנושאים פיננסיים, קושי בקבלת החלטות, קושי בתכנון פעולות מורכבות או עוקבות
    3. הפרעה ביכולת ויזואו-מרחבית. התסמינים כוללים קושי בזיהוי פנים מוכרות או חפצים מוכרים, קושי במציאת חפצים במבט ממוקד למרות חדות ראיה תקינה, קושי להפעיל מכשירים פשוטים או לכוון בגדים לגוף בזמן התלבשות
    4. הפרעה בתפקודי השפה (דיבור, קריאה, כתיבה). התסמינים כוללים קושי והיסוס במציאת מלים שכיחות בזמן שיחה, שגיאות בדיבור, בכתיבה ובכתיב
    5. שינויי אישיות, התנהגות או ההתנהלות. התסמינים כוללים פלוקטואציות (Fluctuation) רגשיות לא אופייניות כגון אגיטציה (Agitation), הפרעת מוטיבציה, ירידה ביזימה, אפתיה, אובדן דחפים, הסתגרות חברתית, ירידת עניין בפעילויות הקודמות, איבוד יכולת אמפתיה, התנהגויות אובססיביות או כפייתיות והתנהגויות שאינן מקובלות חברתית

הגדרת השיטיון הנגרמת על ידי מחלת אלצהיימר. ההגדרות כוללות את קבוצות המחלת אלצהיימר הבאות:

  • שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable
    ניתן לאבחן שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר (Probable) כאשר חולה ממלא את הקריטריונים הנ"ל להגדרת שיטיון ובנוסף, קיימים המאפיינים הבאים:
  • התחלה איטית - הסימפטומים החלו באופן הדרגתי משך חדשים עד שנים, ולא במהלך פתאומי בן שעות או ימים
  • אנמנזה ברורה של החמרה בתפקוד הקוגניטיבי הנמסרת בדיווח או נצפית
  • החסרים הקוגניטיביים ההתחלתיים והבולטים ביותר באנמנזה ובבדיקה הם באחת מהקטגוריות הבאות:
  • פרזנטציה אמנסטית (Amnestic presentation): ההופעה השכיחה ביותר של מחלת אלצהיימר. החסרים צריכים לכלול הפרעה בלמידה וזכירת חומר שנלמד לאחרונה. יש צורך בהוכחה להפרעה קוגניטיבית נוספת
  • פרזנטציה לא אמנסטית:
פרזנטציה שפתית: ההפרעה הבולטת ביותר היא קושי במציאת מלים. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
פרזנטציה ויזואו-מרחבית: החסרים הקוגניטיביים הבולטים ביותר הינם בתחום הקוגניציה המרחבית כולל אגנוזיה (Agnosia) לחפצים, הפרעה בזיהוי פנים, סימולטאגנוזיה (Simultagnosia) ואלקסיה (Alexia). חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
פרזנטציה ניהולית: ההפרעות הבולטות ביתור הינן הפרעות בחשיבה הגיונית, שיפוט ופתרון בעיות. חייבות להיות הפרעות קוגניטיביות נוספות
  • האבחנה של מחלת אלצהיימר Probable לא תנתן כאשר ישנה הוכחה ל-
  • מחלה צרברווסקולארית משמעותית מלווה, המוגדרת על ידי אנמנזה של אירוע שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אוטמים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
  • מרכיבי ליבה של שיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמו
  • תכונות בולטות של הוריאנט ההתנהגותי של שיטיון פרונטו טמפורלי
  • תכונות בולטות של הווריאנט הסמנטי או הנון-פלואנטי/אגרמטי של אפזיה ראשונית פרוגרסיבית
  • הוכחה לנוכחות בו-זמנית (Comorbidity) של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית
הערה: ההגדרות מציעות עוד שני סוגי מחלת אלצהיימר (Probable) הנחשבים ברמת ודאות גבוהה (בקרב חולים שקיימת אצלם האבחנה של מחלת אלצהיימר (Probable):
  • מחלת אלצהיימר (Probable) עם תיעוד של הירידה הקוגניטיבית:
  • התיעוד מחזק הרושם כי מדובר בתהליך פעיל, אך איננו גורם להעלאת דרגת הודאות באבחנה
  • האבחנה מתבססת על תיעוד של ירידה קוגניטיבית לאורך המעקב הקליני, לפי מידע הנמסר על ידי המלווים ומאושר בבדיקת מצב מנטאלי או בדיקה נוירופסיכולוגית
  • מחלת אלצהיימר (Probable) בנשא של מוטציה גנטית הגורמת מחלת אלצהיימר:
  • נשאות מוטציה גנטית הקשורה בגרימת מחלת אלצהיימר (APP ,PSEN2 ,PSEN1) מחזקת את ודאות האבחנה
  • נשאות אלל APOE4 איננה ספציפית דיה להיכלל בקבוצה זו
  • שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible
    אבחנה זו תינתן במצבים הבאים:
  • מהלך לא טיפוסי:
    פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר. המהלך לא טיפוסי - פתאומי או חסר פירוט אנמנסטי ותיעוד אובייקטיבי לירידה הדרגתית
  • פרזנטציה עם אטיולוגיה מעורבת:
    פרופיל הליבה של החסר הקוגניטיבי מתאים למחלת אלצהיימר אך קיימת הוכחה ל:
  • שבץ מוח הקשור מבחינת זמן התארעותו להתחלת או החמרת ההפרעה הקוגניטיבית; או לנוכחות אטמים מוחיים מרובים או נרחבים או פגיעת חומר לבן קשה
  • מאפיינים המתאימים לשיטיון עם גופיפי לואי מעבר לשיטיון עצמה
  • נוכחות בו-זמנית של מחלה נוירולוגית פעילה או מחלה רפואית לא נוירולוגית או שימוש בתרופות שעלולות לגרום להפרעה קוגניטיבית משמעותית
  • שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Probable עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר
    אבחנה זו מכוונת למצבים בהם הפרופיל הקליני ניתן להגדרה כמחלת אלצהיימר (Probable) ובנוסף, קיימת תמיכה בקיום פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על בסיס נוכחות סמנים ביולוגיים. עד כה זוהו מספר רב יחסית של סמנים ביולוגיים, אך רק לגבי חלקם מצטבר ידע וניסיון ההופך אותם לבעלי פוטנציאל למשמעות קלינית[6],[63],[56]. הסמנים בעלי המשמעות הקלינית במחלת אלצהיימר (Core biomarkers) הם משתי קבוצות עיקריות: סמני השקעת עמילואיד ביתא (רמת bA42 בנוזל השדרה; Amyloid PET imaging) וסמני הרס או ניוון נוירונלי (רמת Phosphorated-tau-total בנוזל השדרה ;FDG-PET בעיקר באזור טמפורופריאטלי (temporoparietal); אטרופיה בתהודה מגנטית - בפיזור טמפוראלי ופריאטלי[31]). לכאורה, נוכחות סמנים ביולוגיים בחולה שיטיון אמורה להיות ספציפית דיה לקביעת האבחנה ובכך להצטרף כקריטריון פתוגנומוני למחלת אלצהיימר ולקבל רמת הגדרת Definite AD in-vivo ללא צורך בניתוח לאחר המוות. למעשה הסתמכות מלאה על סמנים אלה עדיין אינה אפשרית בשל מספר סיבות. בין סיבות אלו ניתן לציין כי עדיין נדרשת עבודת מחקר רבה לצורך אישרור של אפשרות השימוש בסמנים הביולוגיים ככלי עזר אבחנתיים - כולל סטנדרטיזציה של הסמנים הנבחרים, התאמתם לקריטריונים הקליניים ועוד[6].
    לאור זאת, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי על מנת שהאבחנה של מחלת אלצהיימר תוכל להסתייע בסמנים הביולוגיים, יש בראש ובראשונה לאשר כי הקריטריונים הקליניים ימולאו. על רקע זה, קובעים קריטריוני ה-NIA-AA כי רמת הודאות של אבחנת פתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר על פי בדיקות הסמנים הביולוגיים תנוע בין שלוש קטגוריות: חיובי ברור (Clearly positive), שלילי ברור (Clearly negative) ולא משמעותי (Indeterminate). בטבלה 1 מובאת המלצת ה-NIA-AA אודות ההשפעה של שילובי תוצאות בדיקות הסמנים הביולוגיים על הגדרת מחלת אלצהיימר. לבסוף, בגיל הקשיש גם תמונה קלינית הנראית כמחלת אלצהיימר (Probable) עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר, עלולה להגרם על ידי גורמים רפואיים אחרים ממחלת אלצהיימר, בחלקם, גורמים שניתן לטפל בהם.
  • שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר - Possible עם הוכחה לתהליך פתופיזיולוגי של מחלת אלצהיימר
    קטגוריה זו כוללת מצבי שיטיון שאינם מחלת אלצהיימר על-פי הקריטריונים הקליניים (כגון שיטיון עם גופיפי לואי) אך נמצאה בחולים אלה הוכחה לקיום של פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר או עקב המצאות סמני מחלת אלצהיימר או בעקבות בדיקה פתולוגית שממצאיה ממלאים אחרי הקריטריונים של מחלת אלצהיימר[64]
  • מחלת אלצהיימר עם פתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מוכחת
    בקטגוריה זו נכללים חולים עם שיטיון שמאפייניה הקליניים ממלאים את הגדרת מחלת אלצהיימר הקלינית ובנוסף הוכחה מחלתם[64] באופן פתולוגי לפי קריטריונים מקובלים[64]
טבלה 1. קריטריונים להגדרת שיטיון של מחלת אלצהיימר בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים[6]
קטגוריה אבחנתית הסתברות מחלת אצלהיימר לפי הסמנים הביולוגיים BetaA (PET/CSF) הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, MRI מבני)
Probable AD
מבוסס על קריטריונים קליניים לא אינפורמטיבי לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים
בינונית לא מוצג לא בוצע חיובי
בינונית חיובי לא מוצג לא בוצע
גבוהה חיובי חיובי
(פרזנציה לא טיפוסית) Possible AD
מבוסס על קריטריונים קליניים לא אינפורמטיבי לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית לא מוצג לא נקבע ודאות בינונית
רמות הסתברות אבחנתית בשילוב הסמנים הביולוגיים גבוהה אך לא נשללה אפשרות אבחנתית אחרת חיובי חיובי
שיטיון שקרוב לוודאי איננה בשל מחלת אלצהיימר נמוכה ביותר שלילי שלילי


  • שיטיון אשר קרוב לודאי איננה מחלת אלצהיימר (Dementia unlikely to be due to AD)
  • השיטיון איננו ממלא את הקריטריונים הקליניים של מחלת אלצהיימר
  • ללא קשר למידת התאמת הקריטריונים הקליניים למחלת אלצהיימר Probable או Possible, קיימת הוכחה מספקת לאבחנה אלטרנטיבית כגון שיטיון שנגרם מ-HIV ‏(Human Immunodeficiency Virus) אשר איננה מקובלת כמחלה הקורית בשילוב עם מחלת אלצהיימר או קורית כך באופן נדיר

קריטריוני הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר

הפרעה קוגניטיבית קלה הינה הופעה הדרגתית של תסמינים קוגניטיביים קליניים אשר אינם אופייניים לגיל ואשר אינם שיטיון. הפרעה קוגניטיבית קלה הנגרמת על ידי פתולוגית מחלת אלצהיימר (MCI due to AD), מתקדמת עקב הצטברות שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר. לאור ההתקדמות האיטית של פתולוגית מחלת אלצהיימר, קיים קושי לזהות נקודות מעבר ברורות בין השלב האסימפטומטי הפרה-קליני לבין שלב ההפרעה הקוגניטיבית הקלה, השלב הסימפטומטי הפרה-שיטיון, ובין שלב זה לבין שלב השיטיון. בנוסף, אי הוודאות האבחנתית גדולה יותר ככל שהשלב במחלה מוקדם יותר[7].

אבחנת הפרעה קוגניטיבית קלה משנית למחלת אלצהיימר, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, איננה יכולה להישען על בדיקות מעבדה. האבחנה, לכן, בדומה לאבחנת מחלת אלצהיימר, היא בראש ובראשונה אבחנה קלינית הדורשת הגדרת מהלך טיפוסי[65] ושלילת או קביעת אתיולוגיות נוספות הגורמות בלבדית או תורמות לתמונת ההפרעה הקוגניטיבית הקלה. קריטריוני ה-NIA-AA קובעים על כן שני סוגי הגדרות עיקריים. הסוג הראשון - קריטריוני ליבה קליניים, המניחים כי ניתן להגדיר באופן קליני פתופיזיולוגית מחלת האלצהיימר כגורם הראשוני של החסר הקוגניטיבי המתקדם[66],[67],[68]. הסוג השני - קריטריוני מחקר קליניים, אשר לוקחים בחשבון את הסמנים הביולוגיים כחלק מהאבחנה, ואשר מתאימים כיום רק למחקרים. זאת כאמור בשל הצורך במחקר נוסף לוודאות אבחנתית, העדר סטנדרטיזציה ונקודות חתך (Cut off points) אבחנתיות, ובשל היות הזמינות של בדיקות הסמנים הביולוגיים מוגבלת.

  • קריטריוני הליבה הקליניים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר (MCI-core clinical criteria):
  • הקריטריונים הקליניים והקוגניטיביים של ההסתמנות הקלינית
  • חשש משינוי קוגניטיבי
  • בהשוואה לרמה הקוגניטיבית הקודמת
  • הוכחה לחשש זה מהנבדק עצמו
  • הוכחה לחשש זה מבן-לוויה המכיר את הנבדק היטב (חשיבות רבה נודעת לתמיכה זו בתלונות הנבדק)
  • הוכחה לחשש זה מתצפית על ידי איש מקצוע קליני בעל הכשרה בתחום
  • הוכחה אובייקטיבית להפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר
  • הפרעה בתחום קוגניטיבי אחד או יותר גדולה יותר מהצפוי לגיל הנבדק או רקעו ההשכלתי
  • בתחומים הכוללים הפרעת זיכרון (זיכרון אפיזודי-טיפוסי להפרעה קוגניטיבית קלה שממחלת אלצהיימר), או תפקודים ניהוליים, תפקודי קשב, שפה וכישורים ויזואו-מרחביים
  • ההפרעה נצפית באופן אוביקטיבי (בדיקה מנטלית-קוגניטיבית או נוירופסיכולוגית של התחומים הקוגניטיביים השונים:
הוכחה אובייקטיבית
  • במקרי הפרעה קוגניטיבית קלה: יהיה לרוב צורך בהערכה נוירופסיכולוגית שתקיף כל התחומים הקוגניטיביים הרלוונטיים
  • לרוב - הירידה תהיה מעבר ל-1-1.5 סטיות תקן מהממוצע המקובל לגיל, להשכלה ולרקע התרבותי של הנבדק
  • יש להדגיש כי אין המדובר ב-Cut-off scores והתצפית הקלינית היא זו שתגבר על המבדקים הנוירופסיכולוגיים אם קיימת אי-התאמה בין שני מקורות אלו
  • יש להדגיש את הצורך בזהירות בפירוש המבדקים בקבוצות אשר לגביהן אין אישרור מלא - כגון קבוצת הזקנים מגיל 90 ומעלה (Oldest old) ואוכלוסיות עם שונות תרבותית
מבדקים פורמליים:
  • זיכרון אפיזודי (היכולת ללמוד ולשמור מידע חדש) הוא תחום הפגיעה השכיח ביותר בהפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר. קיימים מבדקי זיכרון רבים[7] הנבדלים במידת מורכבותם, דרישות הקשב שלהם ומטלות הזיכרון הנבדקות על ידם (כגון Immediate and delayed recall) ועוד. יש צורך לבחור המבדק לפי הקשר ההערכה
  • תחומים קוגניטיביים נוספים עלולים להיות מעורבים בהפרעה קוגניטיבית קלה באופן בלתי אופייני, כגון תפקודים ניהוליים, שפה, כישורים ויזואו-מרחביים, בקרה קשבית ועוד[69]. בטריית המבדקים צריכה לכלול מבדקים המעריכים כל התחומים הרלוונטיים
הערכה קלינית לא פורמלית:
  • אם אין אפשרות להערכה נוירופסיכולוגית פורמאלית - יהיה צורך להעריך את התפקודים הקוגניטיביים על ידי בדיקות לא-פורמאליות פשוטות (כגון זכירת כתובת שנלמדת לפי הוראת הבודק, או זיכרון מרחבי לחפצים המוחבאים במקומות שונים)[70]. יש לציין כי בדיקות אלו תהיינה פחות רגישות לשינויים קלים
  • מהלך -
  • ישנה חשיבות להוכחת המהלך הפרוגרסיבי (בדיקה או אנמנזה)
  • מהלך איטי מתקדם אופייני להפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
  • שימור עצמאות ביכולת התפקודית:
  • אפשרית ירידה במטלות תפקודיות מורכבות יחסית לעבר, כגון תשלום חשבונות, הכנת ארוחה, קניות. הירידה מתבטאת לרוב באיטיות, בהפחתת יעילות ובהופעת שגיאות, על אף שנשמרת עצמאותם עם אמצעי עזר או עזרה מינימאליים
הערות להגדרת הליבה הקלינית של הפרעה קוגניטיבית קלה:
  • יש צורך בידע מפורט אודות תפקודו הבסיסי של הנבדק
  • ידע זה נחוץ גם לשם הגדרת השיטיון במידה ותתפתח, ועל כן אין מנוס מהשגתו
  • הערכה סדרתית - אופטימאלית לצורך קביעת מהלך התפקוד
  • במצבים של הערכה חד-פעמית - יש להסתמך על אנמנזה ו/או על הוכחה שהירידה הקוגניטיבית הינה מעבר לצפוי לנבדק האינדיבידואלי
  • הגדרה אטיולוגית של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
  • שלילת אטיולוגיה סיסטמית או מוחית אחרת כגורם להפרעה קוגניטיבית קלה באופן הדומה לקריטריון המתאים באבחנת שיטיון מטיפוס מחלת אלצהיימר כגון שיטיון עם גופיפי לואי (לפי פרקינסוניזם, הזיות ראיה בולטות, הפרעות שינת REM וכיוצא בזה)
  • שינויים קוגניטיביים וסקולריים
  • שינויי התנהגות קשורי שיטיון פרונטו טמפורלי
  • מהלך התפתחות מהיר - שבועות עד חדשים - אשר דורש הערכת גורמי שיטיון מהיר[71]
  • תשומת לב למהלך התקדמות ארוך ואיטי ככל האפשר
  • דיווח אודות גורמים גנטיים קשורי מחלת אלצהיימר (כגון מוטציות ב-PS2 APP PS1), בעיקר מתחת לגיל 65
  • קריטריונים מחקריים של הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר
    קבוצות הגדרה אלו תצבענה על קבוצות הפרעה קוגניטיבית קלה קשורות מחלת אלצהיימר לפי מידת הוודאות העולה מן הסמנים הביולוגיים שנמצאו בהן (ראה הגדרות הקבוצות המקבילות בשיטיון).
    הגדרת הקבוצות הללו מופיעה בטבלה 2 וכוללת:
  • הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות בינונית
  • הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
  • בנוכחות סמן חיובי אחד מבין סמני השקעת העמילואיד או הרס הנוירונלי
  • קבוצה זו כוללת גם מצב שבו נבדקה רק בדיקה אחת מהשתיים:
  • הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות גבוהה
  • הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
  • בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי חיוביים
  • הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר - התכנות לא נראית
  • הפרעה קוגניטיבית קלה משני למחלת אלצהיימר - על פי קריטריוני ליבה קליניים
  • בנוכחות סמני השקעת העמילואיד והרס הנוירונלי שליליים


טבלה 2. קריטריונים להגדרת הפרעה קוגניטיבית קלה בשילוב תוצאות בדיקת סמנים ביולוגיים[7]
קטגוריה אבחנתית הסתברות מחלת אלצהיימר לפי הסמנים הביולוגיים BetaA (PET/CSF) הרס נוירונלי (CSF tau, FDG-PET, ,MRI מבני)
הפרעה קוגניטיבית קלה - גרעין הליבה הקליני לא אינפורמטיבי תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק תוצאות סותרות לא נקבע לא נבדק
הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות בינונית בינונית חיובי
לא נבדק
לא נבדק
חיובי
הפרעה קוגניטיבית קלה בשל מחלת אלצהיימר ודאות גבוהה גבוהה מאד חיובי חיובי
הפרעה קוגניטיבית קלה שאיננו נגרם בשל מחלת אלצהיימר נמוכה מאד שלילי שלילי


חשוב לשים לב כי הקריטריונים מבטאים מאמץ להגיע לאבחנת מחלת אלצהיימר על בסיס המהלך הקליני, המצאות סמנים ביולוגיים הקשורים בבסיסם בעמילואיד ביתא במוח ושלילת גורם אחר. המאמץ נעשה תוך תקווה שכתוצאה מהדיוק של הגדרת מחלת אלצהיימר לשלביה השונים ימצא הגורם לה, אליו יהיה ניתן לכוון טיפול מונע. מחלת אלצהיימר נדרשת למאמץ זה בהיותה המחלה השכיחה ביותר הגורמת לשיטיון. אין ספק שמצבי שיטיון עם שינויים פתולוגיים של מחלת אלצהיימר אכן שכיחים ביותר. עם זאת, הנחת מחלת אלצהיימר כגורם שבאבחנתו הושלם תהליך אבחנת השינוי הקוגניטיבי איננה מחויבת המציאות. זאת לאור התובנות החדשות המציגות אפשרויות נוספות לפתופיזיולוגית מחלת אלצהיימר מעבר להנחת העמילואיד ביתא[72],[73],[74], לאור ההבנה כי למחלות נלוות של גיל הזקנה תפקיד בהתפתחות מחלת אלצהיימר[75],[76] כולל תחלואה וסקולרית ופגיעת כלי הדם הקטנים במוח, נראה כי לפחות בהערכה הקלינית חייב להיות מאמץ מודע לזיהוי מלא של כל גורם אטיולוגי לשיטיון אשר ניתן לטיפול. בת-קול לגישה זו היא קבוצת ההגדרה של Possible AD. שכיחות קבוצה זו בקרב האבחנות במרפאות הקהילה נמוכה וקרוב לוודאי שהדבר משקף צורך בהעמקת המאמץ לזיהוי גורמי תחלואה התורמים להתפתחות השיטיון מעבר למחלת אלצהיימר

בין האמצעים שראוי לנקוט בהם לצורך הגברת שכיחות זיהויים של גורמים טיפוליים לתהליך ניתן למנות:

  1. תהליך קליני מפורט ומובנה (כגון ה-Guidelines מקליפורניה[77])
  2. תשומת לב מרובה למרכיבים קליניים כגון גיל ההופעה (Old vs oldest old), קצב (מהיר או איטי), תסמונות נוירוהתנהגותיות ספציפיות (כגון מאפייני האנומיה והפרעת הזיכרון), מאפייני ההפרעות הנפשיות המלוות (כגון דיכאון, בלבול) ופרופילי מקבץ ההפרעות הקוגניטיביות והנוירופסיכיאטריות (כגון תסמונת שיטיון על רקע איסכמיה סאב-קורטירלית), הרקע והממצאים הנוירולוגיים והרקע והממצאים הסיסטמיים

ביבליוגרפיה

רשימת מקורות שמורה במערכת


  1. 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941
  2. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943
  4. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944
  5. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947
  8. 8.0 8.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948
  9. 9.0 9.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949
  10. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410
  11. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413
  14. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414
  15. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415
  16. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416
  17. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417
  18. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418
  19. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419
  20. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420
  21. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421
  22. 22.0 22.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422
  23. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423
  24. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424
  25. 25.0 25.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425
  26. 26.0 26.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426
  27. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427
  28. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428
  29. 29.0 29.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429
  30. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430
  31. 31.0 31.1 31.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431
  32. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432
  33. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433
  34. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9434
  35. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9435
  36. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9436
  37. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9437
  38. 38.0 38.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9438
  39. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9439
  40. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9440
  41. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441
  42. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442
  43. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9443
  44. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444
  45. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445
  46. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446
  47. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447
  48. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448
  49. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449
  50. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9450
  51. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9451
  52. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9452
  53. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9453
  54. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9454
  55. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9455
  56. 56.0 56.1 56.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9456
  57. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9457
  58. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9458
  59. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9459
  60. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9460
  61. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9461
  62. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9462
  63. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.A2.D7.A8.D7.947
  64. 64.0 64.1 64.2 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9463
  65. הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
    {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

    שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

    {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
    שימו לב לתוספת "1=".
  66. הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
    {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

    שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

    {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
    שימו לב לתוספת "1=".
  67. הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
    {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

    שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

    {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
    שימו לב לתוספת "1=".
  68. הוספת הערת שוליים נעשית באופן הבא:
    {{הערה|יש להזין הערת שוליים כאן}}

    שימו לב: אם הערת השוליים כוללת סימן שווה (=), יש להגדיר את הערת השוליים באופן הבא:

    {{הערה|1=יש להזין הערת שוליים שכוללת סימן שווה כאן}}
    שימו לב לתוספת "1=".
  69. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9468
  70. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9469
  71. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9472
  72. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9476
  73. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9477
  74. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9478
  75. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9479
  76. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9480
  77. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם .D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9481

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלי ורטמן, מנהל מרפאות "מרחב" להפרעות זיכרון והתנהגות ומניעת שיטיון, תל אביב, בית הספר לרפואה, הדסה והמגמה לנוירופסיכולוגיה, האוניברסיטה העברית ירושלים (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, דצמבר 2011, גיליון מסי 8